DIABETES MELLITUS EN DIÁLISIS COMPLICACIONES. Dra Maria Eugenia Sanhueza V Nefrología Hospital clinico U.Chile

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1 DIABETES MELLITUS EN DIÁLISIS COMPLICACIONES Dra Maria Eugenia Sanhueza V Nefrología Hospital clinico U.Chile

2 Prevalencia La diabetes es la causa más frecuente de ERC-5 en el mundo. ERC 2º a diabetes : Chile 33,5 % USA 35.1 % Europa UK 24%

3 Incidencia y prevalencia de la Enfermedad renal crónica Incidencia de ESRD por diagnos6co Prevalencia ESRD por diagnos6co USRDS 2011

4 Sobrevida diabetes Mellitus en diálisis La ERC 2º DM tiene elevada mortalidad, sobrevida 28% a 3 años El desarrollo de DM durante la diálisis se asocia a un incremento de la mortalidad HR 1.2 en 3 años Sobrevida Tiempo ( años ) NDT( 2010 ) 25: 892

5 Sobrevida DM en Hemodiálisis Año Año Tiempo ( meses ) USRDS 2008

6 Sobrevida de diabé;cos en hemodiálisis Universidad de Chile Fallecidos 1º año: 16% 4 años : 57,8% M.E.Sanhueza,M.Alvo,G.Lopez,A.Cotera Revista medica de Chile

7 Causas de muerte en pacientes diabéticos en hemodiálisis Diges6vas Desconocidas 6% 6% Quirùrgicas 6% Infecciones 28% Cardiovasculares 35% Hipoglicemia 11% Neoplasias 8% M.E.Sanhueza,M.Alvo Rev med chile

8 Control metabólico Diabetes sin ERC: Rol de control metabólico en reducción de complicaciones Solo minoría logra control Diabetes con ERC Datos limitados de rol de control metabólico Existe riesgo con niveles extremos de HBA1c Guías no señalan marcador ideal y metas del control

9 Control glicémico y pronostico Diabetes Mellitus y ERC etapa 3-4 Nº con VFG < 60 ml/min HbA1c 6.9 % 11 % > 9% % HbA1c Shurraw et al.arch. Intern. Med. 171, (2011).

10 Riesgo de eventos cardiovasculares y control metabólico Estudio DCCT/EDIC Incidencia Años The New England Journal of medicine 353; 2005

11 Sobrevida y control metabólico en diabetes ;po 2 antes de ingreso a hemodiálisis Sobrevida HbA1c 6.9 % HbA1c 10% Tiempo NDT (1997) 12:2105

12 Complicaciones y control metabólico

13 Sobrevida en diálisis y control metabólico Sobrevida Años Diabetes Care May 2001 vol. 24 no

14 Mortalidad en hemodiálisis y niveles de Hba1c HR todas las causas de muerte HR 1,4-1,7 Frecuencia Hemoglobina A1c (%) Diabetes Care Vol30 Nº

15 Control glicémico y sobrevida en pacientes diabéticos en peritoneodiálisis HR,HbA1c > 10% 1,53 Glicemia > 300 mg/dl N : 2798 Duong U et al. CJASN 2011;6:

16 Control metabólico Control glicémico adecuado en diálisis : Glicemia en ayunas < 140 mg/dl Glicemia 1 hora postprandial < 200 mg/dl Niveles de HbA1c no< de 7%

17 Otras proteínas glicosiladas en el control metabólico La hemoglobina A1c (Hb) subestima el control metabólico en diálisis Otros marcadores Albúmina glicada (GA) Fructosamina Ventajas : indica control glicémico de 2-3 semanas, no están influidas por sobrevida de glóbulo rojo, uso de EPO

18 Fructosamina y control metabólico Es una proteína glicada, se forma por la reacción de la fructuosa y un grupo amino Niveles de fructosamina se relacionan la cc de glucosa promedio y HbA1c Refleja la concentración de glucosa a corto plazo, 3 semanas.

19 Correlación entre glicemias promedio,hba1c y fructosamina en los pacientes diabéticos en hemodiàlisis Universidad de Chile HbA1c G.Lopez,M.E.Sanhueza,M.Alvo 2012 Hospital clinico Universidad de Chile

20 Complicaciones de la diabetes Re;nopa_a Nefropa_a Neuropa_a RR Albuminuria % Hemoglobina Glicosilada

21 COMORBILIDAD AVE Amputados 7.0% 12.3% C.Coronaria Claudicación Hipotensión 24.0% 31.6% 35.1% Impotencia Retinopatía 80.3% 85.1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

22 Estudio de diabetes en Chile Número de pacientes 57 Diabetes Mellitus I 03(5,3%) Diabetes Mellitus II 54(94,7%) Tiempo de diabetes 17,9 años Tiempo de conocimiento de nefropatía 10,7 meses Control en programa diabetes prediálisis 49,1% Cardiopatía coronaria 24,6% Ambliopía 66% Amaurosis 12% Amputaciones 12% Ingresa de urgencia a diálisis 73% M.E.Sanhueza,G.Lopez,M.Alvo

23 Neuropatía diabética La prevalencia inicial es difícil de establecer depende del criterio diagnóstico 50 % de los pacientes diabéticos desarrollan ND, se relaciona con la duración de la diabetes Tipos : 1. Polineuropatía simétrica distal 2. Neuropatía autonómica : cardíaca, digestiva, via urinaria 3. Neuropatia focal Clinica: pérdida de la capacidad de sentir dolor, pérdida de la sensación de temperatura, y dolor neuropático

24 Prevalencia de la neuropatía diabética Neuropatia periferica % Duración de la diabetes Young MJ,Diabetologia 1993

25 Polineuropatía diabética Patogenia Factores metabólicos : hiperglicemia,sorbitol,ages Isquemia Compromete la parte distal de los axones sensoriales Desmielinizacion y degeneración axonal,microangiopatia endoneural,perdida de péptidos neurotropicos

26 Neuropa_a diabé;ca y pie diabé;co La comorbilidad asociada a la ND son las infecciones, ulceras y amputaciones El 10 % que ingresa a diálisis tiene antecedente de amputación La isquemia se acelera después del inicio de la diálisis la amputación es mas probable en primeros 12 meses de diálisis Nephrol Dial Transplant (2006) 21: Diab Care 2000 ; 23 : Diab care 2004 ; 27:

27 Amputaciones durante el primer año de diálisis P < Nº % 5% 4% DM HR 7,4 CV HR 2,4 URR < 58,5 % HR 2,4 Albúmina < 3,3 HR 1,8 3% 2% 1% 0% Diabè6cos en diàlisis No diabè6cos en diàlisis Diab Care 2004,vol 27 ; 2198 AJKD 2003, 41; Diabetologia (S2) 65-71

28 Impacto de la enfermedad renal crónica en la sobrevida después de amputaciones en pacientes diabéticos Nº 1043 HR 3,4 DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 11, NOVEMBER 2010

29 Tratamiento intensivo o convencional Control de la neuropatía diabética Tratamiento convencional Tratamiento intensivo % Prevención Primaria Intervención secundaria DCCT The New England Journal of medicine La aparición de la neuropatía diabética se reduce en 60 % en 10 años con un control adecuado de la glicemia.

30 Recomendaciones del manejo Prevención :control metabólico Diálisis adecuada Examen anual de los pies Control del dolor: Antidepresivos Anticonvulsivantes Terapia tópica

31 Antidepresivos en el control del dolor de neuropatía diabética Placebo Cambio de Score dolor Amitriptilina Desipramina Fluoxetina Semanas

32 Uso de Pregabalina en control del dolor de la neuropa_a diabé;ca DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 7, JULY 2008

33 Neuropatía diabética sintomática Control Glicémico Evidencia clase A Evidencia clase B Anticonvulsivantes Pregabalina 25 mg mg PM Antidepresivos Amitriptilina 25 mg PM 100 mg PM Duloxetina 30 mg -60 mg Venlafaxina : 75 mg (HD 50% ) Datos insuficientes para recomendar uno sobre otro Neurology May 17, 2011

34 Re;nopa;a Diabè;ca y diàlisis Retinopatìa es prevalente : 100 % DM1 y 2/3 DM2 Tipos de RD : no proliferativa y proliferativa Factores riesgo demostrados Duraciòn de la DM Hiperglicemia / HbA1c Dislipidemia Embarazo Nefropatia / enfermedad renal cronica Hipertensiòn arterial mal controlada

35 Efecto del control de hipertensión arterial en la re;nopa_a diabé;ca Estudio UKPDS 69: Total de pacientes DM : 1148 Terapia an;hipertensiva:ieca,bb Presión arterial < 150/85 mmhg Presión arterial < de 180 / 105 mmhg

36 Efecto del tratamiento antihipertensivo en la retinopatía diabética Presión arterial < de 150/85 mmhg: Progresión RD: reducción de riesgo 34% Agudeza visual: reducción de riesgo 47 % Requerimiento de PFC: 37% Efecto en Fondo ojo : Reducción de microaneurismas Arch Ophthalmol vol 122 (2004)

37 Frecuencia de la retinopatía diabética en pacientes que iniciaron diabetes en etapa juvenil Cualquier retinopatia % Retinopatia proliferativa Años Klein R Arch Ophthalmol 1984 ; 102

38 Re;nopa_a diabé;ca en diálisis Si los pacientes han recibido terapia con PFC completa previo a diálisis la RD tiende a permanecer estable. La complicación más común durante la diálisis es la hemorragia vítrea

39 Diabetes Mellitus Agudeza visual al ingreso a diálisis 45% 40% 39% 44% 35% 33% 30% 25% 23% 21% 24% 20% DM1 DM2 15% Nº 200 DM 2 10% 9% 7% Nº 68 DM 1 5% 0% Normal Lectura Cuenta dedos Ciego /bultos NDT 1993( 8 )

40 Panfotocoagulación en el tratamiento de la Retinopatía diabética severa La panfotocoagulación en re;nopa_a diabé;ca enlentece la progresión en mas del 50 % The diabe;c re;nopathy study research.opthalmology 1981

41 Bevacizumab ( Avas;n ) Journal of Ophthalmology 3 An;cuerpo humanizado an; factor de crecimiento vascular endotelial in patients with DME has been shown to improve visual acuity (VA) and retinal thickening [12]. Cunningham and coworkers reported gains in visual acuity of 10 letters in 34% and 15 letters in 18% of patients with DME following an intravitreal pegaptanib sodium injection in a randomized, double-masked, multicenter trial with a followup of 36 Usos : months. Edema de macula We have recently reported the 24-month anatomic and BCVA response Re;nopa_a after primary diabé;ca intravitreal bevacizumab (IVB) in patients with DME [13]. We conducted a multicenter retrospective study of eyes with diffuse diabetic macular edema (DDME) treated with off-label IVB between September 2005 and July 2006 at eleven institutions in Venezuela, Colombia, Costa Rica, Brazil, Argentina, Spain, Peru, and Mexico. We reviewed the clinical records of 115 consecutive patients (139 eyes) with DDME treated with at least one intravitreal injection of 1.25 mg or 2.5 mg of bevacizumab. The dose of 1.25 mg or a dose of 2.5 mg to be used to treat a patient was determined at the discretion of the treating physician. All patients with a minimum followup of 24 months. Our patients had a mean age of 59.4 ± 11.1 years,and 51.3% were male. In that study, patients had a glycosylated hemoglobin (HbA1c) mean of 9.1 ± 1.86%. Regarding the severity of diabetic retinopathy (DR), 17 (12.2%) eyes had BCVA logmar 95% CI Baseline 1 month 3 month 6 month Figure 1: Changes in best-corrected visual acuity (BCVA) after intravitreal bevacizumab. BCVA improved at 1 month from 0.90 to 0.76 (logarithm of the minimum angle of resolution), a difference that was statistically significant (P <.001), this level of BCVA was maintained throughout 3-, 6-, 12-, and 24-months. CI: confidence interval (Reprinted with permission from [13]). VA 12 month 24 month

42 Recomendaciones Antes de ingresar a diálisis Panfotocoagulación completa y control oftalmologico el paciente no debiera tener neovasos activos antes de ingresar a diálisis Al ingresar a diálisis Si tiene RDP con neovasos :panfotocoagulación. Si tiene hemorragia vítrea o desprendimiento de retina, realizar vitrectomía. La hemodiálisis no parece tener un efecto adverso en los resultados de la vitrectomía para la hemorragia vítrea.

43 Retinopatía diabética Recomendaciones Mantener HbA1c de 7 % ( GRADO 1 B ) Mantener control de la presión arterial la HTA aumenta la progresión de la RD puede causar hemorragia retinal y vítrea. PAS < 130 mmhg RDNP severa o menos severa puede recibir terapia con fotocoagulación PFC (GRADO 1B-2B) La heparina durante HD no aumenta riesgo de complicaciones hemorrágicas Control oftalmología una vez al año

44 Neuropatía autonómica Compromiso cardiaco : taquicardia, hipotensión postural, muerte súbita Compromiso digestivo : alteración motilidad de esófago, gastroparesia,enteropatía Genitourinario : trastornos vesicales, impotencia Sudomotor : anhidrosis Todas las complicaciones autonómicas se relacionan a mal control metabólico La única forma de reducir en forma efectiva su prevalencia es lograr metas de control adecuado de la glicemia con ello se puede reducir la incidencia en mas de el 50 %

45 Neuropatía autonomica digestiva Gastroparesia diabética Se relaciona a la duración de la diabetes se presenta en el % La hiperglicemia causa hipomotilidad antral, aumento de la presión pilórica y relajación fúndica con atonía gastrica. Se presenta con vómitos

46 Gastroparesia diabé;ca en diálisis Nephron 1995

47 Gastroparesia diabé;ca diagnós;co CINTIGRAFÍA CON Tc 99 Seriada esofagogastroduodenal con comida baritada - Manometría gastroduodenal - Endoscopía diges;va alta - Electrogastrograna

48 Gastroparesia tratamiento - Control glicémico: evitar la hiperglicemia aguda - Modificación de la dieta : dieta licuada,6-8 comidas de pequeño volumen, baja en grasas - Medicamentos que aceleren el vaciamiento gástrico : Metoclopramida. - Casos severos :cirugía estimulación eléctrica gástrica

49 Control glicemico en hemodialisis y complicaciones El control metabólico reduce la complicaciones antes de ingresar a diálisis : re;nopa_a, neuropa_a y nefropa_a Es dincil interpretar resultados de control metabólico en diálisis y su rol en complicaciones crónicas Nivel de hemoglobina glicosilada > de 8% y menor de 6 % se asocia a mortalidad No hay un nivel definido de HbA1c para la población en diálisis

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