Atención Primaria Protocolo VIH

Transcripción

1 Atención Primaria Protocolo VIH Mª Jesús Sancho Llopis Centro de Salud de Castellón-Rafalafena

2 PROTOCOLO PACIENTES CON VIH. En los últimos años, la creación de unidades hospitalarias de información y de atención a las personas afectas de SIDA o con VIH + han provocado una menor implicación del personal de Atención Primaria en el seguimiento de estos pacientes. Sin embargo, aún hay aspectos en los que se debe mejorar y en los que la Atención Primaria se puede considerar clave. 1. CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA REALIZACIÓN DE LA SEROLOGÍA FRENTE AL VIH? El test del VIH siempre debe realizarse previo consentimiento informado y los profesionales sanitarios debemos garantizar la confidencialidad de los resultados del mismo. El consentimiento puede ser oral o escrito y la comunicación de los resultados debe realizarla el mismo profesional que se entrevistó con la persona y solicitó el test, directamente al afectado. Sin embargo, hay excepciones al consentimiento en que el paciente no puede ejercer su autonomía como: a. Situaciones de urgencia vital que requieran una actuación médica inmediata sin que se pueda comunicar con el paciente. b. Situaciones de incapacidad del paciente: el consentimiento informado (VER PROTOCOLO CORRESPONDIENTE). c. Grave riesgo para la salud pública. d. Por imperativo legal o judicial. e. Situaciones de privilegio terapéutico. Las indicaciones para la realización de la serología son: 1.1.Detección de conductas de riesgo Relaciones sexuales sin protección con una persona seropositiva. Consumo de drogas vía parenteral: por compartir el material de inyección para inyectarse drogas. Relaciones sexuales sin protección con una persona que sea consumidor de drogas por vía parenteral. Relaciones sexuales sin protección, esporádicas o no, con personas de las que se desconoce el estado serológico. Personas que ejercen la prostitución o hacen uso de ella. 1.2.Sospecha clínica Infecciones de transmisión sexual, incluyendo la enfermedad pélvica inflamatoria. Lesiones mucocutáneas severas o recurrentes (dermatitis seborreica, herpes simple, herpes zóster, condilomas acuminados, leucoplasia oral vellosa, candidiasis (oral y vulvovaginal persistente o con mala respuesta al tratamiento...). Tuberculosis. Fiebre prolongada; sudor nocturno; pérdida de peso inexplicable. Linfadenopatía generalizada persistente. Displasia cervical moderada/grave o carcinoma in situ.

3 Neumonía bacteriana de repetición. Diarrea persistente. Alteraciones hematológicas no explicables por otras causas. 1.3.Otras situaciones Mujer gestante o con deseo de embarazo y a su pareja. Por iniciativa del paciente: aunque no se identifique una indicación clara para solicitarla (la petición de la prueba puede deberse a una conducta de riesgo no expresada por el paciente). Parejas que no quieren utilizar métodos barrera. Postexposición. Valorar la indicación en pacientes que provienen de áreas con elevada prevalencia. Bancos de sangre y/o donación órganos. 2. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE: 2.1. VALORACIÓN INICIAL: Recogeremos datos que expondremos en los correspondientes lugares de la historia de salud: - Vía probable de contagio: - Fecha de diagnóstico - Prácticas de riesgo actuales - Consumo pasado o actual de drogas y su dosis - Viajes a países con alta prevalencia de VIH - Antecedentes personales de:.enfermedades infectocontagiosas y su tratamiento (hepatitis B, C o delta, TBC, candidiasis, herpes zóster o simple).enfermedades de transmisión sexual (sífilis, uretritis, herpes genital)..antecedentes vacunales (calendario vacunal, vacunas de adulto de gripe, tétanos, neumococo y hepatitis).donaciones (sangre, semen, órganos) ANAMNESIS POR ÓRGANOS Y SISTEMAS: Generales: fiebre, sudoración, astenia, anorexia, pérdida de peso. Neurológicos: cefalea inusual, alteraciones de los pares craneales, convulsiones, alteraciones del comportamiento, alteraciones motoras o sensitivas. Respiratorios: tos, disnea, expectoración, síntomas de sinusitis. Digestivos: disfagia, odinofagia, dolor abdominal, lesiones anales, ictericia, acolia, coluria. Alteraciones cutáneas: dermatitis seborreica, psoriasis, nodulaciones. Oftalmológicos: disminución de la visión. Ginecológicos: amenorrea, leucorrea, lesiones genitales Psiquiátricos: transtornos adaptativos, ansiedad, depresión, insomnio EXPLORACIÓN FÍSICA:

4 -.Somatometría: peso, talla e índice de masa corporal -.Estado general: piel, aspecto general. -.Exploración cardiorrespiratoria -.Exploración abdominal -.Ganglios linfáticos -.Mucosas: cavidad oral, nasal, anal y genital -.Fondo de ojo -.Exploración neurológica y neuropsicológica PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: -. Hemograma con recuento, fórmula y VSG. Recuento plaquetario. -. Prueba de protrombina. -. Bioquímica: enzimas hepáticos, proteínas totales y albúmina, creatinina. -. Subpoblaciones linfocitarias -. Carga viral: debe solicitarse en dos ocasiones. -.Estudio serológico: hepatitis B, C y delta, sífilis, citomegalovirus, toxoplasma, leishmania, etc. -. Prueba de la TBC (Mantoux). -. Radiografía de tórax -. Citología cervicovaginal -. Parásitos y cultivo de heces VALORACIÓN PSICOSOCIAL: Se debe considerar la remisión del paciente al servicio de Trabajo Social, aunque sería conveniente, para facilitar su función cumplimentar de la historia los apartados que se relacionen con:.situación laboral y económica.medio y dinámica familiar.grupos de referencia.situación judicial, si procede 3. CRITERIOS DE SIDA Y CLASIFICACIÓN: Actualmente se sigue utilizando la clasificación de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes según los datos clínicos (categoría clínica) y el número de linfocitos CD4 (categoría inmunológica). No se considera la carga viral (dada la antigüedad de la clasificación), a pesar de ser un parámetro importante tanto para el pronóstico, como para el inicio y seguimiento del tratamiento antirretroviral. (Ver ANEXO 1) Clasificación mixta (clínica e inmunológica) de los pacientes en VIH/SIDA. Categorías clínicas Categorías inmunológicas A B C 1. > 500 CD4 ó CD4 > 29 % A1 B1 C CD4 ó CD % A2 B2 C2 3. < 200 CD4 ó CD4 < 14 % A3 B3 C3

5 Todas las categorías son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la más avanzada posible. En amarillo las categorías consideradas como sida en Europa. En USA además de éstas se considera sida a las categorías A3 y B3. 4. PLAN DE CUIDADOS: El plan debe incluir aportaciones de diferentes profesionales y de familiares que se adapten al papel de cuidador principal y secundarios Derivación a Especialista para evaluar de forma definitiva al paciente y colaborar en su clasificación, así como en el inicio del tratamiento y pautas de seguimiento por el servicio especializado correspondiente Establecer pautas de apoyo social en colaboración con la familia, trabajo social y equipo de médico/enfermería Contacto con el equipo de deshabituación a drogodependencias si es preciso Plan de seguimiento clínico personalizado, con participación del equipo de médico, enfermería y trabajo social: El plan debe considerar revisiones periódicas con la realización de anamnesis, exploración física completa y valoración del estado inmunológico cada 6 meses. EXPLORACIÓN Peso Temperatura Cavidad oral Exploración ginecológica y citología Fondo de ojo y campo visual Ganglios linfáticos Abdomen Piel FRECUENCIA En cada visita En cada visita En cada visita Cada 12 meses Cada 12 meses En cada visita En cada visita En cada visita. Siempre con especial atención a una serie de síntomas como son : fiebre, alteraciones de la piel, disnea o tos productiva, diarrea persistente, sangrado inusual, cefalea persistente, alteraciones motoras o sensitivas, alteraciones del equilibrio, convulsiones, pérdida de conciencia, alteraciones visuales, o cambios en la esfera psicológica. 5. VACUNACIONES EN EL PACIENTE CON VIH +

6 En los pacientes VIH positivos es una medida profiláctica esencial, aunque la inmunodepresión que presentan puede disminuir su eficacia pudiendo desarrollar un menor número de anticuerpos. Además puede aumentar el riesgo de episodios adversos graves en especial con las de organismos vivos que están por ello contraindicadas salvo en casos muy concretos. También sabemos que la magnitud de la respuesta de los anticuerpos se correlaciona con los niveles de CD4 y que los títulos de anticuerpos desaparecen antes que en los no infectados. Además algunas vacunas (gripe y hepatitis B) pueden producir aumento de la carga viral. Con respecto a las personas que conviven con un paciente VIH positivo hay que hacer también algunas consideraciones: por una parte los convivientes pueden estar expuestos a algunos peligros y por otra parte algunas vacunas que se le administren pueden provocar problemas al paciente seropositivo. Los convivientes pueden recibir cualquier vacuna excepto la polio oral y se recomienda su vacunación anual contra la gripe. También las parejas de seropositivos que sean portadores del virus de la hepatitis B deben vacunarse frente a la misma. Vacunas recomendadas en adultos VIH positivos. Vacuna CD4 < 200 /m CD4 > 200 /ml Tétanos difteria Primovacunación ( meses) 1 dosis recuerdo cada 10 años Triple vírica 1 o 2 dosis* Varicela 2 dosis (0-4-8 semanas) Gripe 1 dosis anual Neumococo 1 o 2 dosis anual ** Hepatitis B 3 dosis ( 0-1 y 6 meses) *** Hepatitis A 2 dosis (0 y 6-12 meses) **** Haemophilus Influenzae Polio Vacunación rutinaria Utilizar la parenteral (también a los convivientes) BCG * Indicada si historia desconocida frente a estas enfermedades y sin antecedentes de vacunación. La 2ª dosis en adultos involucrados en brotes o viajeros internacionales. ** la segunda dosis se administra en pacientes vacunados antes de los 65 años si la anterior dosis se puso hace más de 5 años. *** Indicada si HBsAg y anti-hbc negativos no vacunados previamente. **** Indicada en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C (mayor riesgo de hepatitis A fulminante) y en los pacientes IgG anti-vha negativo con CD4 > 200 En España el PAPPS hace las siguientes consideraciones:

7 5.1.Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria inferior a las vacunas que los sujetos normales, aunque la vacuna puede ser beneficiosa para la prevención de algunas infecciones que en ellos revisten mayor gravedad. 5.2.Las vacunas con gérmenes inactivos, toxoides y vacunas de polisacáridos no implican ningún riesgo. 5.3.En el paciente VIH positivo están contraindicadas las vacunas siguientes: BCG, fiebre tifoidea oral, cólera oral y fiebre amarilla. Se pueden administrar en caso de que estén indicadas las vacunas del cólera parenteral, fiebre tifoidea parenteral y la rabia. Vacunaciones en personas infectadas por el VIH (PAPPS 2007). Difteria-Tetanos Gripe inactivada Neumococo Triple vírica * Polio parenteral (inactivada) Hepatitis B Hepatitis A Meningococo Varicela * Recomendada Recomendada Recomendada H. influenzae B Gripe atenuada ** BCG Polio oral Fiebre tifoidea oral Cólera oral Fiebre amarilla * La triple vírica y la varicela pueden utilizarse excepto si: a. CD4 < 750 en niños menores de 1 año ; CD4 < 500 de 1 a 5 años ; CD4 < 200 en mayores de 6 años b. Porcentaje de CD4 < 15% en menores de 13 años y < 14% en mayores de 13 años ** No comercializada en España Nota: algunas vacunas (gripe y hepatitis B) pueden ocasionar un aumento transitorio de la carga viral. 6. CRITERIOS DE DERIVACIÓN: A lo largo de la evolución del paciente portador del VIH, en numerosas ocasiones se presentan oportunidades de derivación Manifestaciones clínicas: RESPIRATORIAS:. Tuberculosis pulmonar, sospecha clínica o radiológica de infección por Pneumocistis carinii, neumonías y ante todo proceso broncopulmonar con patrón difuso en la Rx de tórax, y/o disnea, fiebre o mal estado general.

8 DIGESTIVAS: candidiasis oral en VIH no controlado, candidiasis esofágica y síndrome diarreico: si precisamos diagnóstico etiológico. o sea de mayor duración a 1 mes, sin respuesta al tratamiento o sospecha de virus, cryptospora o isospora SÍNDROME FEBRIL PERSISTENTE DERMATOLÓGICAS: Herpes simple mucocutáneo crónico de duración mayor de 1 mes, sarcoma de Kaposi, leucoplasia oral vellosa y dermatitis seborreica, sospecha o diagnóstico de sífilis SÍNDROME CONSTITUCIONAL ALTERACIONES DE LA VISIÓN: descartar retinitis por citomegalovirus ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES NEUROLÓGICAS Criterios analíticos: Trombopenia severa, anemia o neutropenias severas, serología positiva a lúes 6.3. Criterios inmunológicos: Todo paciente VIH + debe tener determinaciones de su carga viral y cuantificación de las subpoblaciones linfocitarias si no es posible obtenerla en A.P. deberá ser derivado Pacientes con < 200 CD4 para iniciar profilaxis de infecciones oportunistas, siempre que el profesional de AP no esté familiarizado con su prescripción y control Descenso rápido de CD Anergia cutánea Otros criterios: Efectos secundarios o adversos a fármacos Abandono del tratamiento o profilaxis Pacientes VIH embarazadas para valorar el tratamiento con ZDV. etc Derivación a Salud Mental, trabajador social, centros de atención a adicciones, 7. REGISTRO EN HISTORIAS: En la historia de salud electrónica se registrará en el apartado de problemas la situación del paciente en su momento adecuado, según el máximo grado de conocimiento de su situación:

9 V65.44: Admisión para asesoramiento, educación o instrucción sanitaria sobre virus de inmunodeficiencia humana V65.44: Consejo sobre el virus de la inmunodeficiencia humana V72.6: prueba virus de inmunodeficiencia humana V08: Positivo cultivo por virus de la inmunodeficiencia humana 042: enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana : infección por virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 8. INDICADORES CLÍNICOS: 8.1.Pacientes VIH + con vacunas recomendadas/ total pacientes VIH+ 8.2.Pacientes VIH + con exploración física completa en el último año / total de pacientes con VIH Pacientes con VIH+ con analítica recomendada en el último año / total de pacientes con VIH+. BIBLIOGRAFÍA: Aguado C, Fransi L. Los principales problemas de salud: virus de la inmunodeficiencia humana. AMF 2006;2(5): Antela López, A et al. Infección por VIH y Atención Primaria. Madrid: Ergón; European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. [Internet]. EACS; october 2007 [acceso 3/5/2008]. Disponible en:

10 ANEXO 1. Categorías clínicas Categoría A: Se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente (LGP). Categoría B: Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por VIH. Como ejemplo podemos tener las siguientes patologías: 1. Angiomatosis bacilar. 2. Candidiasis oral (muguet). 3. Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ. 5. Fiebre (>38,5ºC) o diarrea de más de un mes de evolución. 6. Leucoplasia oral vellosa. 7. Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a mas de un dermatoma). 8. Púrpura trombocitopénica idiopática. 9. Listeriosis. 10.Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovárico. 11.Neuropatía periférica. 12.Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1. Categoría C: Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA cuando el paciente tiene una infección por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla: 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Candidiasis esofágica. 3. Carcinoma de cérvix invasivo. 4. Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares). 5. Criptococosis extrapulmonar. 6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes. 7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos en un paciente de más de un mes de edad. 8. Retinitis por citomegalovirus. 9. Encefalopatía por VIH. 10.Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que afecten a pacientes de más de un mes de edad. 11.Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares). 12.Isosporidiasis crónica (más de un mes). 13.Sarcoma de Kaposi.

11 14.Linfoma de Burkitt o equivalente. 15.Linfoma inmunoblástico o equivalente. 16.Linfoma cerebral primario. 17.Infección por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonar. 18.Tuberculosis pulmonar. 19.Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 20.Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar. 21.Neumonía por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii). 22.Neumonía recurrente. 23.Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 24.Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphy. 25.Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad. 26.Wasting Syndrome. Categorías inmunológicas Categoría 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en número absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%. Categoría 2. Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%. Categoría 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%. En nuestro medio se considera afectos de sida a los pacientes incluidos en las categorías C1, C2 y C3. Las categorías A3 y B3 no han sido aceptadas por la OMS para Europa como sida.