Recomendaciones sobre Profilaxis de la Transmisión Vertical del VIH y Terapia Antirretroviral para Gestantes

Transcripción

1 Ministerio de Salud Secretaría de Vigilancia de Salud Programa Nacional de ITS y SIDA Recomendaciones sobre Profilaxis de la Transmisión Vertical del VIH y Terapia Antirretroviral para Gestantes Brasilia DF 2006

2 SUMARIO I. Introducción II. Transmisión Vertical del VIH Principios Generales II. a) Tamizaje Serológico y Consejería III. Uso de Antirretrovirales en Gestantes III. a) Consideraciones III. b) Observaciones sobre el Uso de Antirretrovirales y Manejo de la Gestante Infectada por el VIH III. c) TARV en Gestantes Criterios para Selección del Esquema Antirretroviral III. d) Agente Terapéutico / Presentación y Posología / Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad Asociados a la Terapia Antirretroviral (TARV) IV. Exámenes Laboratoriales de la Gestante Infectada por el VIH V. Esquema de Vacunación para Gestantes Portadoras del VIH Adultas y Adolescentes V. a) Consideraciones Generales V. b) Inmunizaciones Comúnmente Recomendadas V. c) Parámetros Inmunológicos para Toma de Decisión sobre Inmunizaciones con Vacunas de Bacterias o Virus Vivos en Pacientes Portadoras de VIH mayores de 13 años de edad V. d) Recomendaciones para Vacunación Contra Fiebre Amarilla de Adultos y Adolescentes Infectados por el VIH de 13 años o más de edad, de acuerdo con la Cantidad de Linfocitos T-CD4+ y Regiones de Riesgo VI. Quimioprofilaxis Antirretroviral al Momento del Parto VII. Quimioprofilaxis Antirretroviral del Recién Nacido VIII. a) Esquema Vacunal para el Recién Nacido Expuesto al VIH, en la Maternidad VIII. b) Inmunobiológicos de Uso Eventual en la Unidad Neonatal VIII. c) Niños Menores de Un Año de Edad con Sospecha Clínica o con Diagnóstico Definitivo de Infección por el VIH

3 IX. Vía de Parto IX. a) Consideraciones Generales IX. b) Vía de Parto Criterios para su Elección IX. c) Operación Cesárea Electiva Consideraciones para su Manejo Adecuado IX. d) Parto Vaginal Consideraciones para su Manejo Adecuado X. Manejo de la Ruptura de Membranas en el Contexto de la Prematuridad XI. Cuidados con el Recién Nacido XII. Recomendaciones para el Puerperio XIII. ANEXOS XIII. a) Anexo 1. Profilaxis de la Transmisión Vertical del VIH: Esquema del PACTG 076 XIII. b) Anexo 2. Precauciones Básicas y Universales XIII. c) Anexo 3. Vigilancia Epidemiológica del VIH en Gestantes y Niños Expuestos XIV. Referencias Bibliográficas XV. Comité Asesor de las Recomendaciones sobre Profilaxis de la Transmisión Vertical del VIH y Terapia Antirretroviral para Gestantes 2006 XVI. Textos Complementarios Consejería Pre y Post-Examen Anti-VIH en Gestantes, Parturientas y Puérperas Exámenes Rápidos Anti-VIH: Consideraciones Generales para su Uso enfatizando la Recomendación de Terapia Antirretroviral en Situaciones de Emergencia Planificación Reproductiva para Parejas que Conviven con el VIH Política Nacional de Atención Integral sobre Reproducción Humana Asistida/Adopción

4 I. Introducción En noviembre de 2005, el Ministerio de Salud (MS), por medio del Programa Nacional de ITS y Sida reunió al Comité Asesor para Recomendaciones de Profilaxis de la Transmisión Vertical del VIH y Terapia Antirretroviral para Gestantes, que revisó las Recomendaciones de Terapia Antirretroviral (TARV) y las demás conductas relacionadas con la profilaxis de la transmisión vertical del VIH. Las recomendaciones que están en este documento se basan en el conocimiento científico disponible y en la experiencia de especialistas del área, considerando siempre las condiciones de implementación de las recomendaciones en el Sistema Único de Salud. La tasa de transmisión vertical del VIH, sin ninguna intervención, se sitúa en torno del 25,5% (16). Mientras tanto, diversos estudios publicados en la literatura médica demuestran una reducción de la transmisión vertical del VIH a niveles entre cero y 2%, a través de intervenciones preventivas, como: el uso de antirretrovirales combinados (promoviendo la caída de la carga viral materna a menos de copias/ml al final de la gestación), el parto por cirugía cesárea electiva, el uso de quimioprofilaxis con el AZT en la parturienta y en el recién nacido, y el no amamantamiento. En los países desarrollados, la amplia implementación de estas intervenciones significó una reducción significativa de la incidencia de casos de sida en niños (13). En Brasil, aunque esas intervenciones estén disponibles para toda la población de gestantes infectadas por el VIH y sus hijos, las dificultades de la red para proveer el diagnóstico laboratorial de la infección por VIH, la cobertura insuficiente de mujeres con exámenes realizados en el prenatal, principalmente en las poblaciones más vulnerables al VIH y la calidad del prenatal y de la asistencia al parto aún distante de lo deseable, significan que la administración de zidovudina inyectable se de en menos del 60% de los partos sobre el total de mujeres estimadas/año por el MS, como estando infectadas por el VIH. No obstante y a pesar de todas esas dificultades, en los últimos años, la incidencia de casos de sida en niños viene decreciendo progresivamente en nuestro País (1). Según el Estudio Centinela-Parturientas, del año 2004, la prevalencia de VIH en esta población se mantuvo inferior al 1% en todo el territorio nacional, presentando variaciones entre las regiones brasileras. En la Región Norte fue observada una prevalencia del 0,152%, en la Región Nordeste del 0,225%, en la Región Centro-Oeste del 0,425%, en la Región Sur del 0,510%, y en la Región Sudeste del 0,537%. Para todo Brasil esa estimativa fue del 0,413% (IC 95% 0,294-0,533), lo que se traduce a una estimativa/año de cerca de gestantes/parturientas portadoras del VIH/niños expuestos. El Estudio Centinela-Parturientas también mostró que, en Brasil, la cobertura de serología para el VIH en la gestación, considerándose todas las etapas antes del parto (por lo menos una consulta de prenatal; solicitud de serología para el VIH; acuerdo de la gestante para realizarlo; y conocimiento del resultado de esa prueba antes del parto), fue estimada en un 63%. Y que, una vez más, las desigualdades regionales quedaron evidenciadas, observándose una

5 cobertura del 35% en la Región Norte, del 31% en la Región Nordeste, y proporciones superiores al 75% en las Regiones Centro-Oeste, Sur y Sudeste (36). Al hacer el diagnóstico de infección por el VIH durante la gestación, la paciente, preferentemente, deberá ser derivada al Servicio de Asistencia Especializado (SAE) que hará su seguimiento clínico, como portadora del VIH. El seguimiento prenatal también deberá hacerse en un servicio de referencia durante toda la gestación e igualmente deberá existir una referencia formalizada para el parto y post-parto (incluyendo el servicio de planificación familiar). II. Transmisión Vertical del VIH Principios Generales Destacamos los datos de algunos estudios que fueron consultados por el comité asesor para hacer las recomendaciones que constan en este documento: - En, 1994, los resultados del Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) evidenciaron una reducción del 67,5% en la transmisión vertical con el uso de la zidovudina (el AZT) durante la gestación, en el trabajo de parto y en el parto propiamente dicho, y por los recién nacidos que fueron alimentados exclusivamente con fórmula infantil (16) (anexo 1, pp.34 a 36). - Después de ese estudio, varios otros realizados en los Estados Unidos, Europa, África y Asia confirmaron la eficacia de la zidovudina en la reducción de la transmisión vertical (19, 20, 61, 69, 73, 83), inclusive cuando la intervención con zidovudina se realiza tardíamente en la gestación y aún cuando es administrada sólo al recién nacido posterior a su nacimiento (82). - La reducción de la transmisión vertical del VIH con el uso de zidovudina es independiente del nivel de carga viral; estudios analizando el PACTG 076 mostraron esa reducción incluso cuando la carga viral era inferior a copias/ml (38, 70). - La mayor parte de los casos de transmisión vertical del VIH (cerca del 65%) ocurre durante el trabajo de parto y en el parto propiamente dicho, y los 35% restantes ocurren intra-útero, principalmente en las últimas semanas de gestación (4, 44, 65), teniendo también un riesgo adicional de transmisión post-parto por medio del amamantamiento materno (22). - El amamantamiento materno representa riesgos adicionales de transmisión, que se renuevan en cada exposición del niño al pecho, y se sitúa entre el 7% al 22%. Este riesgo se eleva, siendo de aproximadamente 30%, cuando la infección de la madre ocurre durante el período de amamantamiento (5, 22, 34, 60, 76). Por ese motivo, el amamantamiento materno y el amamantamiento cruzado (amamantamiento del niño por otra mujer) están contraindicados.

6 - La patogénesis de la transmisión vertical del VIH está relacionada a múltiples factores. Entre ellos se destacan: a) factores virales, como la carga viral, genotipo y fenotipo viral; b) factores maternos, incluyendo estado clínico e inmunológico, presencia de ITS y otras coinfecciones, el estado nutricional de la mujer, y el tiempo de uso de antirretrovirales durante la gestación (41, 48) ; c) factores comportamentales, como el uso de drogas y práctica sexual desprotegida; d) factores obstétricos, como la duración de la ruptura de las membranas amnióticas, la vía de parto y la presencia de hemorragia intra-parto; e) factores inherentes al recién nacido, como prematuridad y bajo peso al nacer; y f) factores relacionados con el amamantamiento materno. - La carga viral elevada y la ruptura prolongada de las membranas amnióticas son reconocidas como los principales factores asociados a la transmisión vertical del VIH (10, 11, 15, 31, 33, 51, 56, 57, 62, 68, 73, 74, 80). La carga viral en las secreciones cérvico-vaginales y en la leche materna se han mostrado como un importante determinante de riesgo de transmisión intra-parto y a través del amamantamiento (14, 43, 50). - Está ampliamente comprobado que el uso de terapia antirretroviral combinada es capaz de reducir significativamente la carga viral plasmática del VIH a niveles indetectables (45, 53, 79). - Datos de estudios epidemiológicos y de ensayos clínicos sugieren que las mujeres que reciben TARV combinada potente presentan tasas bien bajas de transmisión (54, 79). - Estudios randomizados, observacionales y de meta-análisis, mostraron que la cirugía cesárea, cuando es electiva, se constituye en un factor protector de la transmisión vertical del VIH (23, 31, 37, 45, 47, 52, 53, 64). - La carga viral elevada, asociada a la larga duración de la monoterapia, ha sido asociada con la mayor incidencia de mutaciones que confieren resistencia a la zidovudina (63, 72). - En el protocolo 076 del Pediatrics Aids Clinical Trials Group, el desarrollo de resistencia viral a la zidovudina fue observada en aproximadamente el 2,7% de las pacientes que hicieron uso de esa droga en la monoterapia (24). - En comparación con otros antirretrovirales, la resistencia a la zidovudina se desarrolla lentamente, principalmente cuando está asociada a una elevada carga viral. Ésta no se verificó en mujeres que hicieron uso de esquemas acotados de estas drogas para la prevención de la transmisión vertical del VIH (2, 25). - A pesar de la comprobada eficacia de la nevirapina (NVP) para la reducción de la transmisión vertical, en estudios que evaluaron su utilización con la monoterapia en adultos y en la prevención de la transmisión vertical de mujeres y recién nacidos se evidenció, con el uso de esa droga, el desarrollo de mutaciones asociadas con la resistencia viral a los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (26, 39, 40).

7 - En el estudio HIVNET 012, las mutaciones ocurrieron en 21 (19%) de las 111 madres y en 11 de los 24 niños que adquirieron la infección, incluyendo un niño infectado después de los 6 meses de edad (26, 39, 40). El potencial de resistencia a la nevirapina parece tener una relación con los subtipos del VIH, variando la predominancia del subtipo de acuerdo con la prevalencia regional del mismo. - En el estudio PACTG 316, la nevirapina fue administrada al inicio del trabajo de parto adicionada al esquema antirretroviral utilizado por la gestante (mono, doble o triple), no mostrando beneficios en términos de reducción de la transmisión vertical. Además, se verificó la emergencia de mutaciones asociadas con la resistencia a los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos en un 11% (5/46) de las madres con viremia detectable (> 400 copias/ml) (18, 21, 30). - Los estudios, PACTG 316 y PTN 012 indican un riesgo del 16 al 20% de resistencia a la nevirapina entre los niños nacidos de madres transmisoras (18, 21, 26, 39, 40). - El aumento del nivel de las transaminasas hepáticas (TGO, TGP), asociado al enrojecimiento de la piel o síntomas sistémicos, puede ser observado hasta la 18 a semana de tratamiento con la nevirapina. El riesgo de toxicidad hepática varía de acuerdo con el nivel de T-CD4+ de la paciente. Mujeres que inician el tratamiento con la nevirapina con el T-CD4+ >250 céls/mm 3, incluyendo las gestantes, tienen mayor riesgo de desarrollar rash (salpullido) y hepatotoxicidad relacionada a la nevirapina. - El gobierno brasileño, para formular e implementar las políticas públicas, se rige por el respeto y garantía de los derechos humanos, entre los cuales se incluyen los derechos sexuales y los derechos reproductivos. La Constitución Federal, en el Título VII del Orden Social, en su Capítulo VII, art. 226, 7ª, incluye la responsabilidad del Estado en lo que se refiere a la planificación familiar, en los siguientes términos: Fundado en los principios de la dignidad de la persona humana y de la paternidad responsable, la planificación familiar es de libre decisión de la pareja, compitiendo al Estado propiciar recursos para el ejercicio de ese derecho, vedada cualquier forma coercitiva por parte de instituciones oficiales o privadas (6). La Política Nacional de Atención Integral sobre Reproducción Humana Asistida RHA, instituida en el ámbito del Sistema Único de Salud SUS, por la Acordada nº426/gm, dl 22/03/2005, vienen a atender a este principio y, considerando que en el caso particular de parejas que conviven con el VIH, en su gran mayoría no-infértiles, esta estrategia significa esencialmente proporcionarles acceso al derecho de protección de la vida. Para esas personas, esta política de planificación reproductiva, en verdad, tiene por objetivos: disminuir la transmisión horizontal y/o vertical de ese virus, y promover el control de la enfermedad en la persona infectada, por la identificación precoz de esa condición en el(a) portador(a). Ver texto complementario en las pp.74 a En conclusión, las evidencias descriptas arriba apuntan, como principales factores que contribuyen a la reducción de la transmisión vertical del VIH, a la promoción de intervenciones que reduzcan la carga viral materna y que propicien la realización rápida

8 del parto con una adecuada asistencia para el binomio madre-hijo, reforzando que todos los encuentros con la gestante, parturienta o puérpera representen una oportunidad para ofrecer el examen anti-vih y el inicio de la terapia antirretroviral (82) (ver Textos Complementarios sobre Consejería pre y post examen... pp.52 a 58 y sobre Exámenes Rápidos anti-vih... pp. 59 a 73). II. a) Tamizaje serológico y consejería Se recomienda realizar el examen anti-vih, con consejería y consentimiento, a todas las gestantes en la primera consulta del prenatal y, siempre que fuese posible, repetir la serología para VIH al inicio del 3 trimestre, utilizando exámenes rápidos, si es necesario. Para las mujeres que, a pesar de haber realizado el examen, lleguen al momento del trabajo de parto sin el resultado de la serología realizado, aconsejar y realizar el diagnóstico en la maternidad, utilizando exámenes rápidos anti-vih. Nota: Durante el prenatal podrán ocurrir situaciones de serologías indeterminadas en el diagnóstico de la infección por el VIH. En estos casos, se torna muy importante la evaluación de la historia y del riesgo de exposición y el tamizaje serológico de la pareja. Esta es una situación donde la realización de exámenes, como el de carga viral, debe ser considerada para auxiliar en la definición de la necesidad de uso de terapia antirretroviral para la reducción de la transmisión vertical. En esta situación, la gestante deberá ser derivada hacia un servicio de referencia que pueda utilizar estrategias adecuadas para la confirmación de su estado serológico. III. Uso de Antirretrovirales en Gestantes III. a) Consideraciones Con base en la literatura científica más reciente, se optó por modificar los escenarios de la versión anterior de este documento, con relación a la utilización de antirretrovirales en la gestación, ya sea como profilaxis de la transmisión vertical o como institución del tratamiento para la salud de la mujer. Primeramente, es necesario que quede clara la diferencia entre la institución de antirretrovirales en la gestante con el objetivo de prevenir la transmisión vertical profilaxis con TARV y la institución de esa terapia por que fue recomendado, considerando el estado clínico y/o inmunológico comprometido de la mujer TARVtratamiento. A las mujeres usando antirretrovirales en la condición de profilaxis con TARV se les podrá suspender esta terapia al final de la gestación. Esta evaluación deberá ser realizada, de preferencia, en las primeras dos semanas post-parto, en un servicio especializado SAE.

9 En segundo lugar, la Guía de Tratamiento: Recomendaciones para Terapia Antirretroviral en Adultos y Adolescentes coloca, en pacientes asintomáticos, el punto de corte de T-CD4+ a 200 células/mm 3 para la recomendación de uso de TARV-tratamiento. Esta Guía de Tratamiento para las Gestantes también adopta esa recomendación. Los Escenarios 1 y 2 hablan al respecto de las gestantes que no se encuentran bajo uso de TARV. El Escenario 1 está dirigido a gestantes asintomáticas y con los niveles de T-CD4+ > 200 células/mm 3, y el Escenario 2 está dirigido para gestantes con T-CD células/mm 3 o sintomáticas. En el caso de las gestantes con T-CD4+ entre 200 y 350 células/mm 3, el médico que las atiende puede considerar instituir los antirretrovirales como TARV-tratamiento, y no como profilaxis con TARV, basado en su mejor juicio clínico. Con relación a la edad gestacional, se consideró para el Escenario 1 (mujeres asintomáticas y con T-CD4+ > 200 células/mm 3 ) el inicio de la profilaxis con TARV a partir de la 14ª semana de gestación. Para las gestantes que se encuentran bajo las condiciones que corresponden al Escenario 2, la institución de la terapia antirretroviral (TARV-tratamiento) deberá hacerse independientemente de la edad gestacional, pues postergarla puede traerle perjuicios a la mujer y al feto. El parámetro de evaluación basado en la carga viral sólo deberá ser considerado en la situación de mujeres asintomáticas, vírgenes de tratamiento, que se presenten con una Carga Viral <1.000 copias/ml, donde se tendría la opción de utilizar la monoterapia con AZT, en cambio de profilaxis con TARV. En los casos de monoterapia con AZT durante toda la gestación, todo el esfuerzo debe estar dirigido para que sea asegurada la realización de cesárea electiva en esas mujeres, promoviendo con esto la mayor reducción posible del riesgo de transmisión intra-parto del VIH. Aunque el uso de antirretrovirales durante el embarazo gravidez se esté transformando cada vez más frecuente, hay pocos datos disponibles sobre las consecuencias de la exposición fetal a esas drogas. La exposición fetal a las drogas está influenciada por diversos factores, entre ellos la concentración plasmática materna, la cinética de transferencia trasplacentaria y el metabolismo fetal y placentario. Datos de algunos estudios indican que la zidovudina (AZT), la lamivudina (3TC) y la nevirapina (NVP) presentan un excelente pasaje trasplacentario. La didanosina (ddi) también atraviesa la placenta, aunque en menor grado. También fue verificado que los inhibidores de proteasa (ver Cuadro en la p.18 y 19) alcanzan bajos niveles de concentración en el cordón umbilical. Los estudios farmacológicos que evaluaron la concentración de los inhibidores de proteasa en el parto evidenciaron que las parturientas presentan un promedio inferior de concentración de esas drogas, si son comparadas a la observada entre los demás individuos infectados por el VIH.

10 La terapia antirretroviral combinada es recomendada para las mujeres embarazadas que completan los criterios para el inicio del tratamiento, apuntando al control de su infección (TARV-tratamiento) y/o a la reducción de la transmisión vertical del VIH (profilaxis con TARV). III. b) Observaciones sobre el Uso de Antirretrovirales y Manejo de la Gestante Infectada por el VIH Estudios clínicos y observacionales indican que la transmisión vertical del VIH es muy baja cuando se utilizan esquemas antirretrovirales potentes, que reducen drásticamente la carga viral materna del VIH. Deben considerarse algunos preceptos básicos al iniciar la TARV en la gestación: 1. El objetivo de reducir la transmisión vertical lleva a que toda gestante infectada por el VIH sea medicada con antirretrovirales (ARV), independientemente de su estado inmunológico o virológico. Aún más, la orientación de usar la TARVtratamiento y no sólo la de profilaxis (monoterapia con AZT o profilaxis con TARV) irá a depender de criterios clínicos y laboratoriales (conteo de la cantidad de linfocitos T- CD4+ y cuantificación de la carga viral). 2. La zidovudina, siempre que fuese posible, deberá formar parte de cualquier esquema terapéutico que sea adoptado para la gestante infectada por el VIH. 3. Siempre que sea posible, antes de comenzar con la zidovudina o con una asociación de medicamentos ARV, deberá colectarse sangre de la gestante para realizar el conteo de linfocitos T-CD4+ y la cuantificación de la carga viral, a fin de posibilitar la evaluación del esquema terapéutico y si existe necesidad de administración de quimioprofilaxis para infecciones oportunistas. 4. La profilaxis con ARV (monoterapia con AZT o profilaxis con TARV) debe iniciarse a partir de la 14.ª semana de gestación y el AZT intravenoso, instituido durante el trabajo de parto y parto, deberá mantenerse hasta el clampeamiento del cordón umbilical. 5. Cuando se hubiere perdido la oportunidad de uso de ARV al inicio de la gestación, esa terapia deberá iniciarse a cualquier edad gestacional, según las recomendaciones establecidas en los Escenarios de este documento, y el AZT intravenoso deberá ser instituido al momento del parto. 6. Las mujeres que ya estaban recibiendo ARV, previo a la gestación, deben ser informadas sobre los potenciales riesgos/beneficios de la manutención, modificación o suspensión del tratamiento, en lo que atañe a la evolución de su propia enfermedad. Además de eso, deben considerarse los potenciales efectos adversos de la terapéutica

11 ARV sobre el niño. Las conductas deberán ser decididas, caso por caso, por el obstetra y el clínico/infectólogo, en conjunto con la gestante. 7. Respetando las características de organización de los servicios locales, establecer el seguimiento conjunto de la gestante por parte del clínico/infectólogo y obstetra capacitados para el manejo de mujeres infectadas por el VIH, durante todo el prenatal. 8. Monitorear a la gestante con un hemograma, plaquetas y enzimas hepáticas antes de iniciar los antirretrovirales y, a continuación, cada mes o, como máximo, cada dos meses (ver ítem IV. p.20). 9. Deberán ser discutidos y aclarados con la gestante otros aspectos como la tolerabilidad y la adherencia a los antirretrovirales, antes de iniciar la terapia y durante todo el prenatal. Los esquemas ARV-combinados utilizados durante la gestación deben contener, siempre que fuese posible, zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC), asociados a nelfinavir (NFV) o nevirapina (NVP). 10. La nevirapina deberá emplearse sólo en terapia triple, pues su administración como monoterapia significa el desarrollo de resistencia viral en los individuos expuestos. Y, a pesar de que la nevirapina atraviesa mejor la placenta, la débil barrera genética de esta droga favorece el desarrollo de mutaciones que le confieren resistencia a todo tipo de inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos. 11. Ampliamente utilizada en el pasado, el uso de la terapia doble utilizando la combinación de zidovudina y lamivudina no debe ser empleada, pues el desarrollo de un alto grado de resistencia a la lamivudina requiere apenas una única mutación (M184V) y acontece rápidamente ante la presencia de replicación viral (54). 12. En situaciones excepcionales (imposibilidad de acceso al conteo de linfocitos T-CD4+), la introducción de la terapia ARV-combinada de profilaxias primarias para infecciones oportunistas (quimioprofilaxis con sulfametoxazol + trimetoprima, con complementación de ácido fólico) debe ser considerada para pacientes con linfocitos totales de <1.000 células/mm 3 (en el hemograma), especialmente si la hemoglobina es de <13g/dl, debido a la gran probabilidad de que el conteo de linfocitos T-CD4+ sea de <200 células/mm 3 (8, 59). En estas pacientes deben ser investigadas la historia y/o la presencia de señales y síntomas relacionados con la infección por VIH que caracterizan inmunodeficiencia moderada, como: candidiasis oral, leucoplasia pilosa oral, tuberculosis pulmonar en el último año, herpes zoster, fiebre persistente sin etiología definida (intermitente o constante) por más de un mes, disnea, infecciones recurrentes del tracto respiratorio (neumonía, sinusitis), candidiasis vaginal recurrente, herpes simple, pérdida de peso 10% del peso corporal y diarrea crónica sin etiología definida, con una duración de más de un mes. 13. Ante la presencia de señales clínicas de inmunodeficiencia, como fiebre inexplicable con una duración superior a dos semanas y candidiasis oral, se impone realizar el tratamiento para neumonía por el Pneumocystis Jiroveci, con sulfametoxazol (SMX) +

12 trimetoprima (TMP), VO, en dosis de 800mg y 160mg, respectivamente; o 15mg/kg/día (TMP), tres veces por día. Estos casos deben ser derivados, inmediatamente, al servicio especializado para pacientes con VIH/sida, para su evaluación clínica y laboratorial, e inicio o reajuste de la terapia ARV en uso. 14. En caso de que sea imprescindible suspender temporariamente los antirretrovirales (por ejemplo: náuseas y vómitos que justifiquen esa medida), los mismos deberán ser suspendidos conjuntamente. 15. En el caso de las mujeres sometidas a los antirretrovirales sobre la condición de uso de profilaxis con TARV, cuyo esquema contenga la nevirapina, por causa de la larga media vida de ese medicamento, su suspensión deberá anteceder la suspensión de los nucleósidos entre tres a cinco días, con el objetivo de disminuir el riesgo de resistencia viral. 16. Es importante observar que los datos disponibles en la literatura, no aclaran totalmente aspectos relativos a la utilización de la terapia ARV, como ser: toxicidad para el feto; alteración de la historia natural de la infección por el VIH en la mujer; desarrollo de resistencia viral; eventual transmisión de cepas virales resistentes para el feto y limitación de futuras opciones terapéuticas para la mujer y para el niño infectado verticalmente. De esta manera, con base en los datos disponibles, los riesgos y beneficios deberán ser evaluados caso por caso, por el obstetra y por el clínico/infectólogo, con la participación de la mujer. 17. Toxicidad mitocondrial de los análogos nucleósidos (ver Cuadro III d): en razón de la escasez de informaciones, se recomienda monitorear a la mujer y al recién nacido en cuanto a los potenciales daños causados por el uso de ese grupo de medicamentos. 18. La acidosis láctica fetal, la esteatosis hepática y pancreatitis fueron relatadas en embarazadas que recibieron esquemas antirretrovirales, conteniendo la combinación didanosina (ddi) y estavudina (d4t). Por lo tanto, la combinación de esas dos drogas no debe ser utilizada durante la gestación. 19. El abacavir (ABC) debe ser evitado en la gestante, ya que no se estableció seguridad para su uso durante el embarazo, habiendo sido asociado a los siguientes hallazgos de estudios reproductivos en animales: edema fetal, malformaciones, reabsorción, reducción del peso corporal fetal y aumento de la incidencia de natimuertos. Hasta el presente momento no existe recomendación para utilizar el Enfurvitide (T20) en gestantes, quedando su uso admitido solamente en los casos con multirresistencia. Por este motivo, la administración de esos ARV durante el embarazo debe considerarse sólo si el beneficio para la madre fuese mayor que el riesgo para el feto. 20. Por causa de su teratogenicidad y/o efectos embriotóxicos graves, el efavirenz (EFV) y la hidroxiurea están proscriptos para su uso durante la gestación. La presentación oral del amprenavir (APV) puede inducir a la acidosis metabólica grave con riesgo fetal, a deficiencia en la osificación y a dificultad de regresión tímica, ya que contiene

13 propilenoglicol. Por este motivo también es contraindicado durante la gestación. Otro ARV contraindicado durante la gestación es el indinavir (IDV), por el riesgo elevado de hiperbilirrubinemia y nefrolitiasis. 21. Siempre que fuese posible, la reevaluación clínica/laboratorial post-parto la deberá hacer un médico experimentado (clínico/infectólogo) durante el seguimiento de pacientes infectadas por el VIH, quien realizará la suspensión o manutención de la terapéutica ARV-combinada en el período puerperal. Esa paciente debe ser reevaluada en un intervalo inferior a 30 días, contando a partir de la fecha del parto, para ajuste de la medicación. III. c) TARV para Gestantes Criterios para Selección del Esquema Antirretroviral La elección entre el nelfinavir y la nevirapina deberá tomar en consideración la edad gestacional, el grado de inmunodeficiencia materna, la magnitud de la carga viral, el potencial de adherencia al seguimiento clínico y al uso de los medicamentos. (a) El nelfinavir es el más indicado en edades gestacionales <28 semanas y para mujeres con inmunodepresión más acentuada. (b) Los siguientes aspectos deben ser tomados en cuenta al recomendar la nevirapina: El mayor riesgo de hepatotoxicidad grave, generalmente asociado a rash (salpullido), ocurre en las primeras 6 semanas de tratamiento. El uso da nevirapina en mujeres con T-CD4+ >250 cel./mm 3 ha sido asociado a un riesgo aumentado (hasta 12 veces) de toxicidad hepática sintomática, siendo comparado a las mujeres con T-CD4+ <250 cel./mm 3. En el caso de surgimiento de señales y/o síntomas de hepatitis y/o hipersensibilidad con manifestación cutánea (rash) de media a moderada, la paciente debe ser orientada a suspender inmediatamente la medicación y buscar auxilio médico. La coinfección con hepatitis B ó C está asociada al aumento del riesgo de toxicidad hepática en pacientes tratados con la nevirapina. En las situaciones donde fue recomendado el uso de la nevirapina, es obligatorio el control riguroso de la función hepática durante las primeras 18 semanas, con dosaje de las transaminasas cada 15 días. Después de ese período, se recomienda el seguimiento mensual.

14 Nevirapina: recomendaciones en casos de exantema o alteración hepática. - Rash mediano y/o moderado con ningún síntoma constitucional. - Rash presente y ningún aumento de transaminasas. - Rash severo o síntomas constitucionales o disfunción orgánica. - Rash presente y aumento de transaminasas. Continuar con la nevirapina. Interrumpir definitivamente la nevirapina Las pacientes vírgenes de tratamiento antirretroviral no deberán usar esquemas que empleen, de forma combinada, drogas pertenecientes a los tres tipos de antirretrovirales (inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos, inhibidores de transcriptasa reversa no-nucleósidos e inhibidores de proteasa). ESCENARIO 1 Edad gestacional*** A partir de la 14ª semana Uso de terapia antirretroviral No Situación clínica Asintomática Conteo de linfocitos T-CD4+ >200 células/mm 3* Recomendación terapéutica Profilaxis con TARV (AZT+3TC+NFV ó NVP) Situación clínica Asintomática Conteo de linfocitos T-CD4+ >200 células/mm 3 Carga viral <1.000 copias/ml Recomendación terapéutica Monoterapia con AZT** Nota: Ante la imposibilidad de uso del AZT (anemia grave), sustituir por d4t, sin embargo, nunca en monoterapia. * Cuando los niveles del conteo de los linfocitos T-CD4+ estuvieren entre 200 y 350 células/mm 3, considerar el uso de antirretrovirales como TARV-tratamiento. ** Cuando los niveles del conteo de los linfocitos T-CD4+ fuesen >200 células/mm 3 y la carga viral sea <1.000 copias/ml, está permitido el uso de monoterapia con la zidovudina, sin embrago, en estos casos la operación cesárea electiva deberá ser la vía de parto. *** a) En mujeres asintomáticas, donde fue establecido su diagnóstico de VIH a una edad gestacional de 28 semanas y sin tener disponible la realización del conteo de linfocitos T- CD4+ y de carga viral, iniciar TARV-combinada y, siempre que fuese posible, colectar la sangre de la gestante antes de instituir esta terapia, a fin de posibilitar la evaluación de si se trata de un caso de TARV-tratamiento o de profilaxis con TARV. *** b) En los casos de diagnóstico muy tardío ( 37 semanas), en mujeres asintomáticas y con resultados de linfocitos totales y de hemoglobina satisfactorios (linfocitos totales

15 >1.000 células/mm 3 y hemoglobina >13g/dl), considerar la posibilidad de administrar la zidovudina aisladamente y considerar también la realización de la cirugía cesárea electiva, entre la 38ª y la 39ª semana de gestación (consultar ítem IX). ***c) Operación Cesárea Electiva Consideraciones para su Manejo Adecuado). Si los resultados de linfocitos totales y de hemoglobina son insatisfactorios, se establece la condición de TARV-tratamiento (ver escenario 2). ESCENARIO 2 Edad gestacional Independiente Uso de terapia antirretroviral No Situación clínica Asintomática Conteo de linfocitos T-CD4+* 200 células/mm 3 Recomendación terapéutica TARV-tratamiento (AZT+3TC+NFV ó NVP) Situación clínica Sintomática Conteo de linfocitos T-CD4+ Independiente Recomendación terapéutica TARV-tratamiento (AZT+3TC+NFV ó NVP) Nota: Para las mujeres que se encuentran sin TARV, pero con historia de uso de ARV, evaluar las drogas usadas previamente y tratar según las recomendaciones del consenso para TARV de adultos y adolescentes infectados por el VIH, observando las contraindicaciones de uso de ARV durante la gestación. * Ver conducta en situaciones excepcionales, en el ítem 12, sección III b). ESCENARIO 3 Edad Gestacional Clínica Uso de TARV Conteo de linfocitos T-CD4+ Carga Viral Recomendación terapéutica** Independiente Mujer VIH+ bajo uso de TARV* Si Independiente Independiente

16 - El esquema terapéutico en uso se mantendrá mientras continúe siendo eficaz, excepto si contuviese drogas sabidamente contraindicadas durante la gestación, como ser la hidroxiurea y el efavirenz (EFV), que deberán ser sustituidas. Otros ARV contraindicados durante la gestación son la combinación didanosina+estavudina (ddi+d4t), el indinavir (IDV), y el amprenavir (APV) vía oral (ver ítem 18 y 20, sección III b). - Siempre que fuese posible, la zidovudina deberá componer el esquema de tratamiento. La única excepción al uso completo del régimen de zidovudina durante el embarazo se aplica a las gestantes que estén usando, con éxito, esquemas terapéuticos incluyendo la estavudina (d4t) o el tenofovir (TDF). En este caso, se debe mantener el esquema terapéutico con el d4t ó TDF y administrar zidovudina intravenosa durante el trabajo de parto y parto. Y la solución vía oral para el recién nacido. - El abacavir (ABC) debe ser evitado durante la gestación (ver ítem 19, sección III b). * El diagnóstico de gestación en mujeres infectadas por el VIH, en uso de terapia antirretroviral, deberá suscitar la inmediata reevaluación inmunológica y virológica, con el objetivo de adecuar, si fuese necesario, el esquema antirretroviral. **Las nuevas drogas antirretrovirales (atazanavir, tenofovir, inhibidores de fusión) actualmente disponibles todavía son poco conocidas en lo que atañe a la seguridad y posibilidades de uso durante la gestación. De este modo, su utilización deberá ser considerada sólo para los casos de necesidad de alteración del esquema de terapia antirretroviral en uso por parte de la gestante, debido a la resistencia a otros antirretrovirales o por la situación clínica de la mujer. III. d) Agentes Terapéuticos / Presentación y Posología / Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad Asociados a la Terapia Antirretroviral (TARV) ARV - clasificación: Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de Nucleósidos (ITRNs) Agente Terapéutico / Presentación y Posología / Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad Zidovudina (AZT ó ZDV) cápsula 100mg (El AZT es metabolizado en la placenta). Posología: 300mg 2x/día, o 200mg 3x/día. En asociación, comprimido de AZT 300mg + 3TC 150mg: 1cp 2x/día. Administrar con o si alimentos. Nota: AZT+3TC (en la gestación se utiliza preferentemente esta asociación. Ver ítem 9, sección III b) p.11). Media vida plasmática = 1,1h Posología ante insuficiencia renal o hepática: Cl Creatinina (ml/min): 30-59: 300mg 2x/día. Cl Creatinina (ml/min): <10-29: 300mg 1x/día Insuficiencia Hepática: 200mg 2x/día. En asociación, comprimido de AZT 300mg + 3TC 150mg: no se recomienda la asociación en dosis fija, en caso de insuficiencia renal. Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: anemia, neutropenia, náuseas, cefalea, insomnio, dolores musculares y astenia. Zidovudina solución inyectable: frasco ampolla de 200mg con 20ml (10mg/ml) - utilizar hasta 8 horas después de la dilución a temperatura ambiente (<25ºC), y 24 horas en refrigeración. Posología: ver sección XIII a) Anexo 1, p. 34 (ítems 13.1 b 1 y 13.1 b 2 ).

17 Zidovudina solución oral: frasco de 200ml (10mg/ml) Posología: ver sección XIII a) Anexo 1, p.35 (ítems 13.1 c 1 y 13.1 c 2 ). Lamivudina (3TC) comprimido 150mg Posología: 150mg 2x/día o 300mg 1x/día Peso <50kg: 2mg/kg 2x/día. Administrar con o sin alimentos. Media vida plasmática = 3-6h Posología ante insuficiencia renal o hepática: Cl Creatinina (ml/min): 50: dosis usual. Cl Creatinina (ml/min): 30-49: 150mg/día Cl Creatinina (ml/min): 15-29: 150mg en la primera dosis y después 100mg/día. Cl Creatinina (ml/min): 5-14: 150mg en la primera dosis y después 50mg/día. Cl Creatinina (ml/min): <5 o hemodiálisis o peritoneal (administrar después de la diálisis): 50mg en la primera dosis y después 25mg/día. Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: dolores abdominales, náuseas, diarrea, exantema y pancreatitis. Estavudina (d4t) cápsula 30 y 40mg Posología: Peso 60kg: 40mg 2x/día. Peso <60kg: 30mg 2x/día. Administrar con o sin alimentos. Nota: d4t+3tc, ningún efecto colateral adicional, en virtud de esa asociación. Media vida plasmática = 1,0h Posología ante insuficiencia renal o hepática: Cl Creatinina (ml/min): 26-49: Peso 60kg: 20mg 2x/día. Peso <60kg: 15mg 2x/día. Cl Creatinina (ml/min): 25: Peso 60kg: 20mg/día y Peso <60kg: 15mg 2x/día. Hemodiálisis (administrar después de la diálisis): Peso 60kg: 20mg/día y Peso <60kg: 15mg/día. Diálisis peritoneal: dosis desconocida. Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: neuropatía periférica, cefalea, diarrea, náuseas, insomnio, anorexia, pancreatitis, pruebas de función hepática alteradas, anemia y neutropenia. Didanosina (ddi) comprimidos tamponados de 25 y 100mg Posología: Peso 60kg: 200mg 2x/día o 400mg 1x/día. Peso <60kg: 125mg 2x/día o mg 1x/día. Debe diluirse en agua o masticarlo. Administrar 30 minutos antes o 2 horas después de la alimentación. Media vida plasmática = 1,6h Posología ante insuficiencia renal o hepática: Cl Creatinina (ml/min): 30-59: Peso 60kg: 200mg/día. Peso <60kg: 150mg/día. Cl Creatinina (ml/min): 10-29: Peso >60kg: 150mg/día. Peso <60kg: 100mg/día. Cl Creatinina (ml/min): <10 o diálisis (administrar después de la diálisis): Peso 60kg: 100mg/día. Peso <60kg: 75mg/día. Para liberación entérica (EC = enteric coated ) comprimidos revestidos de 250 y 400mg Posología: Peso 60kg: 400mg 1x/día Peso <60kg: 250mg 1x/día o 125mg 2x/día No necesita ser disuelto ni masticado. Administrar 30 minutos antes o 2 horas después de la alimentación. Media vida plasmática = 1,6h Posología ante insuficiencia renal o hepática: Cl Creatinina (ml/min): 30-59: Peso 60kg: 200mg/día. Peso <60kg: 125mg/día. Cl Creatinina (ml/min): 10-29: Peso 60kg: 125mg/día. Peso <60kg: 125mg/día. Cl Creatinina (ml/min): <10 o diálisis (administrar después de la diálisis): Peso 60kg: 125mg/día. Peso < 60kg: no usar EC.

18 Nota: la Didanosina EC, cuando es utilizada, excepcionalmente, junto con el tenofovir, puede administrarse junto con alimentos, debiendo reducir la dosis de 400mg/día para 250mg/día. Cuando la dosis preconizada ya es la de 250mg/día (peso corporal < 60kg), no existen recomendaciones disponibles que permitan orientar el reajuste de las dosis. Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: pancreatitis, acidosis láctica, neuropatía, diarrea, dolores abdominales y náuseas. Abacavir (ABC) comprimido 300mg Posología: 300mg 2x/día. Administrar con o sin alimentos. Media vida plasmática = 1,5h Posología ante insuficiencia renal o hepática: no necesita ser ajustada su posología. Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: náuseas, diarrea, anorexia, dolores abdominales, fatiga, cefalea, insomnio y reacciones de hipersensibilidad. Nota: se tiene pequeña experiencia de uso en gestantes. Tenofovir (TDF) comprimido 300mg Posología: 300mg/día Media vida plasmática = 17hs Posología ante insuficiencia renal o hepática: Cl Creatinina (ml/min): 50: dosis usual. Cl Creatinina (ml/min): 30-49: 300mg cada 48horas. Cl Creatinina (ml/min): 10-29: 300mg cada 72 horas. Cl Creatinina (ml/min): <10: no existe recomendación disponible. Hemodiálisis: 300mg cada 7 días (administrar después de la diálisis). Diálisis peritoneal: dosis desconocida (evitar uso). Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: nefrotoxicidad, náuseas, vómitos y diarrea. Reducción de peso y tamaño, osteopenia y reducción del factor de crecimiento insulina-símil en fetos de monos expuestos. Hay pocos datos en humanos. ARV - clasificación: Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos No-Nucleósidos (ITRNNs) Agente Terapéutico / Presentación y Posología / Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad Nevirapina (NVP) comprimido 200mg Posología: 200mg 2x/día. - Iniciar con 200mg/día durante 14 días, y, ante la ausencia de exantema, aumentar para dosis total. - En los casos de interrupción por un período >7 días, reiniciar con 200mg/día. Administrar con o sin alimentos. Media vida plasmática = 25-30hs Posología ante insuficiencia renal o hepática: no necesita de ajuste (no dialisable). Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: exantema (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson), fiebre, náuseas, cefalea, hepatitis, y pruebas de función hepática alteradas. La NVP ha sido usada de forma generalizada para la profilaxis perinatal. En tanto, se ha descripto: toxicidad hepática aumentada en el embarazo, por ser un ARV inductor enzimático, y causar mutación de resistencia alrededor de un 20% cuando es coadministrada 1 ó 2 x/día. ARV - clasificación: Inhibidores de Proteasa (IP) Agente Terapéutico / Presentación y Posología / Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad Nelfinavir (NFV) comprimido 250mg Posología: 1.250mg 2x/día o 750mg 3x/día (dosis menos indicada debido a su peor adherencia). Administrar con alimentos. El NFV es de uso frecuente en la gestación. Ver sección III b), ítem 9 p.11 y sección III.c), ítem (a) p.13. Media vida plasmática = 3,5 5hs. Posología ante insuficiencia renal o hepática: no necesita de ajuste (no dialisable). Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: diarrea, náuseas, dolores abdominales, astenia y exantema,

19 lipodistrofia. Ritonavir (RTV) cápsula 100mg Posología: RTV aislado (uso raro) 600mg 2x/día iniciar con dosis de 300mg 2x/día y aumentar 100mg 2x/día, cada 3 ó 4 días, hasta alcanzar 600mg, como máximo, en 14 días. Administrar, preferentemente, con alimentos para mejorar la tolerancia. Nota: es de pobre adherencia (solamente en booster baby dosis ). En asociación a otro IP: ver IP en cuestión. Media vida plasmática = 3 5hs. Posología ante insuficiencia renal o hepática: Insuficiencia renal: no necesita de ajuste (não dialisable). Insuficiencia hepática: evitar uso. Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: astenia, diarrea, náuseas, parestesia circumoral, alteraciones del apetito y aumento del colesterol y de los triglicéridos, lipodistrofia. Saquinavir (SQV) cápsula 200mg (cápsula dura o cápsula gelatinosa ). En asociación con RTV: SQV (cápsula gelatinosa o dura ) 1.000mg + RTV 100mg, 2x/día o SQV (cápsula gelatinosa o dura ) 400mg + RTV 400mg, 2x/día. En asociación con LPV: SQV (cápsula gelatinosa o dura ) 1.000mg + LPV/r 400mg/100mg (3 cápsulas), 2x/día. Cuando se asocia al RTV, no es necesario administrar con alimentos grasos. Nota: bajo nivel plasmático (solamente en booster baby dosis ). Media-vida plasmática = 1 2h. Posología ante insuficiencia renal o hepática: no necesita de ajuste (no dialisable). Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: diarrea, dolores abdominales, náuseas, hiperglicemia y pruebas de función hepática, alteradas. Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) cápsula 133,3mg/33,3mg Posología: 400mg/100mg (3 cápsulas) 2x/día. En asociación con NVP: ajustar la dosis para 533mg/133mg (4 cápsulas) 2x/día. En asociación con SQV: LPV/r 400mg/ 100mg (3 cápsulas) + SQV 1.000mg 2x/día. En cualquier situación, administrar con alimentos. Obs: Sobre dosis en el tercer trimestre del embarazo aumentar un comprimido (75). Nota: Hay poca experiencia de su uso en gestantes. Media-vida plasmática = 5-6h Posología ante insuficiencia renal o hepática: no necesita de ajuste (no dialisable). Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: diarrea, fatiga, cefalea, náuseas y aumento del colesterol y de los triglicéridos. Atazanavir (ATV) cápsulas de 150 e 200mg Posología: 400mg 1x/día dosis solamente para vírgenes de terapia. Administrar con alimentos. En asociación con RTV: ATV 300mg + RTV 100mg 1x/día (debe ser evitada con insuficiencia hepática). Media-vida plasmática = 6,5 8,0h Posología ante insuficiencia renal o hepática: no existen datos suficientes, pero la droga es eliminada primariamente por el hígado, sólo el 7% es eliminada inalterada por los riñones. Por eso, este ARV debe ser evitado ante insuficiencia hepática. Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad: hiperbilirrubinemia indirecta, hematuria microscópica. Nota: los IP son ARV de transferencia mínima por la placenta.

20 ARV - clasificación: Inhibidores de Fusión (IF) Agente Terapéutico / Presentación y Posología / Efectos Colaterales Primarios y Toxicidad Enfuvirtida (ENF ó T20) frascos descartables con 108mg para reconstitución en 1,1ml de agua. Posología: 90mg (1ml) SC, 2x/día en la parte superior del brazo, superficie anterior del muslo o en el abdomen (excepto región periumbilical). La administración es independiente de la alimentación. Media-vida plasmática = 3,8h. Posología ante insuficiencia renal o hepática: Cl Creatinina (ml/min): >35: no necesita de reajuste. Cl Creatinina (ml/min): <35: no utilizar*. Insuficiencia hepática: probablemente las dosis habituales, sin embargo, no existen datos*. * datos insuficientes para recomendar dosis en esas circunstancias. Recordando los ARV contraindicados, o con uso restricto, durante la Gestación: (a) La asociación estavudina/didanosina (ddi/d4t) no debe ser utilizada durante la gestación. (b) La hidroxiurea, el efavirenz y el amprenavir (solución oral) son antirretrovirales con contraindicación absoluta durante la gestación y, para las mujeres en edad fértil, deben utilizarse con precaución, garantizándoles acceso a métodos anticonceptivos seguros. (c) El indinavir está contraindicado para la gestante en virtud del elevado riesgo de hiperbilirrubinemia y nefrolitiasis. (d) El abacavir debe ser evitado en la gestante. (e) Existen pocos datos sobre el uso de los Inhibidores de Fusión (T20), estando admitido su uso solamente en los casos con multirresistencia. IV. Exámenes Laboratoriales en la Gestante Infectada por el VIH Edad gestacional Exámenes 1 a. Consulta Exámenes del perfil obstétrico (tipificación sanguínea; Coombs indirecto, si fuese necesario; orina tipo 1 y urocultivo; serología para sífilis; toxoplasmosis; hepatitis B y C; glicemia de ayuno y prueba de sobrecarga a la glicosis, si fuese necesario). CD4; carga viral. Perfil lipídico (colesterol y triglicéridos) y pruebas de función renal (urea y creatinina séricas). Hemograma y enzimas hepáticas con un intervalo de 15 a 60 días, de acuerdo con el esquema de TARV en uso. Reacción de Mantoux. (PPD)

21 Bacterioscopía de secreción vaginal. Investigación de clamidia y gonococo en secreción cervical. Citología oncótica del cuello del útero* semanas Serología para sífilis y toxoplasmosis. Bacterioscopía de la secreción vaginal. Glicemia de ayuno. Orina tipo 1. T-CD4+ y carga viral, para readecuar la TARV. Perfil lipídico (colesterol y triglicéridos) y pruebas de función renal (urea y creatinina séricas). 34 semanas Carga viral para definir vía de parto. OBS: la realización del hemograma y enzimas hepáticas debe ser mensual o, como máximo, cada dos meses, excepto en las situaciones de uso de la nevirapina (ver sección III c), ítem (b). * La citología oncótica del cuello de útero (examen citopatológico del cuello de útero o examen de Papanicolau) debe ser realizarse cuando sea recomendado, según las directrices del Programa de Prevención del Cáncer Cérvico-Uterino. La periodicidad recomendada para realizar un examen citopatológico es cada tres años, después de la realización de dos exámenes anuales consecutivos con resultados negativos, es decir, exámenes que no presentaron alteraciones neoplásicas malignas. Existiendo alguna anormalidad, la conducta deberá ser individualizada según las recomendaciones del Programa de Prevención del Cáncer Cérvico-Uterino. V. Esquema de Vacunación para Gestantes Portadoras del VIH Adultas y Adolescentes (9) V. a) Consideraciones Generales 1. En gestantes portadoras del VIH, la inmunización debe ser considerada: cuando el riesgo de exposición a determinado patógeno fuese considerado alto; cuando el riesgo de infección tanto para la madre cuanto para su recién nacido fuere alto; cuando se sepa que la vacuna disponible no cause daños a la salud de la madre y a la salud de su recién nacido. 2. Como regla, las vacunas de virus vivo o bacterias vivas están contraindicadas para personas portadoras del VIH, estando condicionado su empleo en esa población a un