PROTOCOLO DE ATENCION A PACIENTES VIH (+) Y VHB (+) EN EL AREA DE ODONTOLOGIA

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1 Página 1 de 29 CDS-IDM PROTOCOLO DE ATENCION A PACIENTES VIH (+) Y VHB (+) EN EL AREA DE ODONTOLOGIA ABRIL 2010

2 Página 2 de 29 CDS-IDM TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCION 1. MARCO LEGAL 2. BIOSEGURIDAD 2.1. PRINCIPIOS BASICOS DE BIOSEGURIDAD 2.2. TRASNMISIÓN DE MICROORGANISMOS 2.3. PRECAUCIONES UNIVERSALES 2.4. NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD 2.5. MEDIDAS A TENER EN CUENTA EN BIOSEGURIDAD 2.6. MANEJO DE ELEMENTOS CORTOPUNZANTES 2.7. RESTRICCION EN LOS TRABNAJADORES DE LA SALUD 2.8. PRECAUCIONES ESPECÍFICAS EN EL AREA DE ODONTOLOGIA. 3. LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACION DEL INSTRUMENTAL 3.1. LIMPIEZA 3.2. DESINFECCION, ALTO NIVEL NIVEL INTERMEDIO BAJO NIVEL 3.3. ESTERILIZACION CLASIFICACION DEL INSTRUMENTAL QUE ENTRA EN CONTACTO METODOS DE ESTERLIZACIÓN 4. ACCIDENTE OCUPACIONAL 4.1 CLASIFICACION DE LA EXPOSICION EXPOSICION CLASE I EXPOPSICION CLASE II EXPOSICIÓN CLASE III 4.2. PROCEDIMIENTO A SEGUIR DESPUES ACCIDENTE 4.3. REPORTE DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 4.4. MANEJO DE LA EXPOSICION BIBLIIOGRAFIA.

3 Página 3 de 29 CDS-IDM INTRODUCCION Ante el alarmante comportamiento epidemiológico de la infección por el virus de Inmunodeficiencia humana en Colombia, y del Virus de la Hepatitis B es imperioso, que no solo se conozcan y adopten avances médicos en cuanto a Diagnóstico y tratamiento. En la misma medida se presenta la necesidad de estructurar programas que promuevan la protección de trabajadores de la salud y pacientes frente al riesgo de adquirir o transmitir el virus de la inmunodeficiencia Humana, virus de la Hepatitis B y otros patógenos durante los procesos que se desarrollan en las etapas de diagnóstico y tratamiento, un porcentaje bajo pero existente. Es por esto que se requiere promover en Colombiana de Salud S.A. la implementación de los sistemas de precaución universal y específicos para líquidos y procedimientos en los que se trabaja en el servicio de odontología de Colombiana de Salud. Para el desarrollo e implementación de estos modelos preventivo/asistenciales se requiere de equipos interdisciplinarios e intersectoriales que sean capaces de abordar las múltiples facetas del SIDA, y otros patógenos, en el área de bioseguridad; y que efectúen el desarrollo de estos programas por medio de la educación, implementación de normas y dotación de insumos, ya que estas son las mejores y más oportunas estrategias para su propagación. Esto hará que muchos profesionales de la Salud trabajen de manera cómoda, en las condiciones de trabajo adecuado y con los elementos de seguridad, esenciales para brindar una atención médica oportuna y de la mejor calidad.

4 Página 4 de 29 CDS-IDM MARCO LEGAL Ley 09 de Código Sanitario Nacional: en sus artículos 22 al 35 establecer los aspectos generales del manejo de residuos y recolección de basuras. Ley 100 de 1993 El artículo 26 de la Ley 100 dice: que en las instituciones salud, donde se manipule material biológico de origen humano, se debe proveer a los trabajadores de elementos y medios necesarios para garantizar las medidas de seguridad y que los empleados conozcan y cumplan estas normas de bioseguridad. Decreto Ley 1295 de 1994 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Socia: que determina la organización y administración del Sistema General de Riesgos Profesionales. Decreto 2240 de 1996: Condiciones sanitarias que deben cumplir las instituciones prestadoras de servicios de salud. Decreto 2676 de 2000: por el cual se dictan normas para la gestión de residuos hospitalarios. Resolución 1164 de 2002: por el cual se expide el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares en Colombia. Resolución 4445 de 1996: por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Titulo IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.

5 Página 5 de 29 CDS-IDM BIOSEGURIDAD 2.1 PRINCIPIOS BASICOS DE BIOSEGURIDAD Los Principios de la Bioseguridad, tiene tres pilares que sustentan y dan origen a las Precauciones Universales. Estos son: Universalidad, Barreras de protección y Medidas de eliminación. Universalidad: De este principio nace el concepto de potencialidad, es decir, que sin importar si se conoce o no la serología de un individuo, el estrato social, sexo, religión, etc., uno debe seguir las precauciones universales ya que potencialmente puede portar y transmitir microorganismos patógenos. Barreras: Son los elementos que protegen al auxiliador de la transmisión de infecciones. Se clasifican en dos grandes grupos, la inmunización activa (vacunas) y el uso de barreras físicas, ejemplo guantes., Protectores respiratorios, Bata, Etc. Barreras físicas: Guantes. Protección Vía respiratoria. - Indicación de uso: Cuando se prevea la formación de aerosoles, manejo de pacientes que tengan hemorragias en boca o nariz al toser o estornudar pueden formar aerosoles. Gafas: Protección en la mucosa del ojo. Las Indicaciones de uso: cuando se prevea la formación de aerosoles y en todo proceso referido a la manipulación de sangre o fluidos corporales. Vacunas: La vacunación contra la hepatitis B, se realiza al personal del Instituto por cuanto la hepatitis B es una enfermedad transmitida por sangre, producida por un virus 100 veces más infectante que el virus HIV. Así mismo, en el Programa de Salud Ocupacional se realiza al personal que ingresa la verificación de titulación de Acs. Hepatitis B y vacunación si estos títulos no son positivos. Por otra parte, el trabajador que posterior a un accidente de trabajo con riesgo biológico requiera vacunación se le realiza desde la ARP ó directamente desde el Grupo de Salud Ocupacional. En la accidentalidad con riesgo biológico, se tiene en cuenta la importancia de la vacunación contra la Hepatitis B, debido a que frente a un accidente punzante con aguja contaminada con sangre infectada con HIV, la probabilidad de contagio es de alrededor del 0,4%, mientras que si lo mismo ocurre con un elemento contaminado con virus de hepatitis B, es del 30%. Por otra parte, los pacientes con hepatitis B tienen la probabilidad de transformarse en portadores crónicos (10%)

6 Página 6 de 29 CDS-IDM y posteriormente, padecer cirrosis. Lo más grave aún es que los pacientes con cirrosis relacionada con hepatitis B tienen un riesgo 247 veces mayor de contraer cáncer hepático que la población en general. El cáncer hepático es el único cáncer que se previene con una vacuna. La vacuna doble adultos, cuya aplicación se recomienda cada 10 años en la población general, también es indispensable para los trabajadores de la salud. Otras vacuna especial es la antigripal, para el personal que atiende a pacientes de alto riesgo. Medidas de eliminación: mediante este principio se establece la manera de descartar los elementos de riesgo patológico protegiendo a los individuos y al medioambiente. Podemos dividir los elementos a descartar en: Objetos cortopunzantes. En un medio hospitalario son eliminados en contenedores rígidos (Guardianes). Las agujas deben ser descartadas, con guantes, no se deben doblar, romper o reencapuchar. Objetos no cortopunzantes. Su segregación se hará en los contenedores dispuestos en los servicios de color rojo. LIQUIDOS DE PRECAUCION UNIVERSAL Los líquidos que se consideran como potencialmente infectantes son: Sangre Semen Secreción vaginal Leche materna Líquido cefalorraquídeo Líquido sinovial Líquido pleural Líquido amniótico Líquido peritoneal Líquido pericárdico

7 Página 7 de 29 CDS-IDM Cualquier otro líquido contaminado con sangre Las heces, orina, secreción nasal, esputo, vómito y saliva, no se consideran líquidos potencialmente infectantes, excepto si están visiblemente contaminados con sangre. Para que la transmisión del VIH pueda ser efectiva partículas virales libres y de células infectadas deben entrar en contacto con los tejidos de una persona a través de una solución de continuidad de la piel (cómo úlceras, dermatitis, excoriaciones y traumatismos con elementos cortopunzantes) o contacto directo con las mucosas. El Virus de la Hepatitis B posee una mayor capacidad de infección que el VIH; se estima que un contacto con el virus a través de los mecanismos de transmisión ocupacional, pinchazos con agujas contaminadas con sangre de pacientes portadores, desarrollan la infección hasta un 30-40% de los individuos expuestos, mientras que con el VIH es menor del 1% el riesgo ocupacional. Sin embargo, el riesgo de adquirir accidentalmente y desarrollar la enfermedad con el VIH y el VHB existe TRANSMISION DE MICROORGANISMOS Los microorganismos viven parcial o total o parcialmente en hospedadores humanos, animales o vegetales. Para que puedan pasar de un hospedador a otro se requiere: 1. Puerta de salida: Vías respiratorias, secreciones glandulares, vía sexual, excretas o secreciones ano réctales. 2. Mecanismos de transmisión: Gotas de saliva, agua o alimentos contaminados, objetos llevados a la boca, conjuntivas o genitales, pinchazo, cortadura o salpicadura, contacto directo. 3. Puerta de entrada: Boca, conjuntiva, genitales, vías respiratorias y piel. FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICO Son todos los seres vivos de origen animal o vegetal y todas las sustancias derivadas de los mismos, que al estar presentes en el puesto de trabajo pueden generar procesos infecciosos, tóxicos o alérgicos en la salud del trabajador. Otro factor de riesgo es la posibilidad de adquirir enfermedades por el contacto con microorganismos patógenos o residuos contaminados con materia orgánica. Situaciones de Exposición Contacto con fluidos y secreciones corporales (sangre, saliva, sudor. etc.) Salpicaduras y derrames. Inoculación accidental por pinchazos, accidentes con material cortopunzante.

8 Página 8 de 29 CDS-IDM Contacto y/o lesiones con equipos contaminados. Contacto con saliva, secreciones corporales. Laceraciones de piel y mucosas. Mordeduras y lesiones por uñas de los pacientes. Desperfecto o ruptura de recipientes, generando contacto accidental con fluidos. Inadecuada disposición de desechos. Uso inadecuado de EPP (elementos de protección personal). Técnica inadecuada de preparación de soluciones desinfectantes. Inadecuado manejo de normas de bioseguridad PRECAUCIONES UNIVERSALES El sistema de precauciones universales fue establecido por el Centro de Control de Enfermedades (C.D.C) de Atlanta, en 1987, a través de un grupo de expertos quienes desarrollaron guías para prevenir la transmisión y control de la infección por VIH y otros patógenos provenientes de la sangre hacia los trabajadores de la salud y sus pacientes, en el cual se recomendó que todas las Instituciones de Salud adoptaran una política de control de la infección, que denominaron Precauciones Universales. Las precauciones universales parten del siguiente principio: Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico de ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clínica, deberán ser considerados como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisión. Es así que el trabajador, debe asumir que cualquier paciente puede estar infectado por algún agente transmisible por sangre y que por tanto, debe protegerse con los medios adecuados. Evitar el contacto de la piel o mucosas con la sangre y otros líquidos de precaución universal, en todos los pacientes, y no solamente con aquellos que tengan diagnóstico de enfermedad. Por lo tanto se debe implementar el uso de barreras (Elementos de protección personal), con el objeto de prevenir la exposición de la piel y mucosas a sangre o líquidos corporales de cualquier paciente o material potencialmente infeccioso.

9 Página 9 de 29 CDS-IDM El elemento de protección personal, será considerado apropiado solamente si impide que la sangre y otro material potencialmente infeccioso alcance y pase a través de las ropas (el uniforme del empleado, ropa de calle), la piel, los ojos, la boca y otras membranas mucosas NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD Mantener el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo No es permitido fumar en el sitio de trabajo. No es permitido la preparación y consumo de alimentos en las áreas asistenciales y administrativas. No guardar alimentos en las neveras ni en los equipos de refrigeración de sustancias contaminantes o químicos. Manejar todo paciente como potencialmente infectado. Las normas universales deben aplicarse con todos los pacientes independientemente del diagnóstico, por lo que se hace innecesario la clasificación específica de sangre y otros líquidos corporales como infectada o no infectada. Lavado de las manos antes y después de cada procedimiento e igualmente si se tiene contacto con material patógeno. Utilizar en forma sistemática guantes de látex en procedimientos que conlleven manipulación de elementos biológicos y cuando maneje instrumental o equipo contaminado en la atención de pacientes. Hacer lavado previo antes de quitárselos y al terminar el procedimiento. Abstenerse e de tocar con las manos enguantadas alguna parte de su cuerpo y de manipular objetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento. Utilizar la mascarilla y protectores oculares durante procedimientos que puedan generar salpicaduras o gotitas aerosoles de sangre u otros líquidos corporales. Usar delantal en aquellos procedimientos en que se esperen salpicaduras, aerosoles o derrames importantes de sangre u otros líquidos orgánicos. No deambular con los elementos de protección personal fuera de su área de trabajo. Mantener sus elementos de protección personal en óptimas condiciones de aseo, en un lugar seguro y de fácil acceso. Evitar la atención directa de pacientes si usted presenta lesiones exudativas o dermatitis serosas, hasta tanto éstas hayan desaparecido. Consultar a la EPS o al Grupo de Salud Ocupacional. Si presenta alguna herida, por pequeña que sea debe estar cubierta.

10 Página 10 de 29 CDS-IDM Mantener actualizado su esquema de vacunación contra Hepatitis B. Aplicar en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia necesarias. Utilizar las técnicas correctas en la realización de todo procedimiento. Manejar con estricta precaución los elementos cortopunzantes y deséchelos en los guardianes ubicados en cada servicio. No cambie elementos cortopunzantes de un recipiente a otro. Abstenerse de doblar o partir manualmente la hoja de bisturí, cuchillas, agujas o cualquier otro material cortopunzante. Evite reutilizar el material contaminado como agujas, jeringas y hojas de bisturí. Todo equipo que requiera reparación técnica debe ser llevado a mantenimiento, previa desinfección y limpieza por parte del personal encargado del mismo. El personal del área de mantenimiento debe cumplir las normas universales de prevención y control del factor de riesgo Biológico. Tener en cuenta el proceso de desinfección y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, descrito de acuerdo al protocolo de limpieza, aseo y desinfección. En caso de derrame o contaminación accidental de sangre u otros líquidos corporales sobre superficies de trabajo. En caso de ruptura del material de vidrio contaminado con sangre u otro líquido corporal los vidrios se deben recoger con escoba y recogedor; nunca con las manos. Se restringe el ingreso a las áreas de alto riesgo biológico al personal no autorizado, al que no utilice los elementos de protección personal necesarios y a los niños. La ropa contaminada con sangre, líquidos corporales u otro material orgánico debe ser enviado a la lavandería en bolsa plástica roja. La segregación de los residuos biosanitarios se realizará teniendo en cuenta el código de colores en bolsas de color rojo, rotulándolas con el símbolo de riesgo biológico. En caso de accidente de trabajo con material cortopunzante hacer el Reporte inmediato del presunto accidente de trabajo con riesgo biológico.

11 Página 11 de 29 CDS-IDM MEDIDAS DE PREVENCIÓN A TENER EN CUENTA EN BIOSEGURIDAD Lavado de las Manos Es la forma más eficaz de prevenir la infección cruzada entre paciente, personal hospitalario, y visitantes. Se realiza con el fin de reducir la flora normal y remover la flora transitoria para disminuir la diseminación de microorganismos infecciosos. Se debe realizar en los siguientes casos: LA INFORMACIÓN AMPLIADA ESTÁ DESCRITA EN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL BIOSEGURIDAD DE Elementos de Protección Personal Los elementos de protección personal son un complemento indispensable de los métodos de control de riesgos para proteger al trabajador colocando barreras en las puertas de entrada para evitar la transmisión de infecciones. Sin embargo debe recordarse que muchos de los elementos de protección personal en instituciones de salud no fueron diseñados para ese propósito sino para evitar la contaminación de campos quirúrgicos y la transmisión de microorganismos de paciente a paciente a través del personal de salud, por lo cual tienen esa doble función. Es claro que el uso de los elementos de protección personal (EPP), ayudan a proteger al trabajador, frente a los riesgos presentes en los diferentes tipos y lugares de trabajo, no obstante se hacen las siguientes recomendaciones para el uso y mantenimiento adecuado de los EPP: Deben ser guardados en lugares seguros, de fácil acceso y protegidos contra la humedad y el polvo. Las gafas de seguridad, respiradores y caretas deben permanecer guardadas en su empaque original. Los EPP son de uso personal e intransferible. La ropa de trabajo (bata, uniforme, etc.) deben ser lavados por separado. En caso de daño o deterioro de los mismos, la reposición se lleva a cabo desde el Grupo de Salud Ocupacional. De acuerdo con el procedimiento a realizar, se determina el uso de elementos de protección específicos tales como: - Uso de mascarilla y protectores oculares: en los procedimientos que se generen gotas de sangre o líquidos corporales. Con esta medida se previene la exposición de mucosas de boca, nariz y ojos, evitando que se reciban inóculos infectados.

12 Página 12 de 29 CDS-IDM Uso de Tapabocas: protege de eventuales contaminaciones con saliva, sangre o vómito, que pudieran salir del paciente y caer en la cavidad oral y nasal del trabajador. Al mismo tiempo, la mascarilla impide que gotitas de saliva o secreciones nasales del personal de salud contaminen al paciente, debe usarse en los pacientes en los cuales se halla definido un plan de aislamiento de gotas. - Uso de guantes: Reducen el riesgo de contaminación por fluidos en las manos, pero no evitan las cortaduras ni el pinchazo. Es importante anotar que el empleo de guantes tiene por objeto proteger y no sustituir las prácticas apropiadas de 18 control de infecciones, en particular el lavado correcto de las manos. Los guantes deben ser de látex bien ceñidos para facilitar la ejecución de los procedimientos. Si se rompen deben ser retirados, luego proceder al lavado de las manos y al cambio inmediato de estos. Si el procedimiento a realizar es invasivo de alta exposición, se debe utilizando doble guante. Indicaciones Uso de los Elementos de Protección Guantes El guante está diseñado para impedir la transmisión de microorganismos por parte del personal de salud a través de las manos; por tal motivo cuando se tengan los guantes puestos deben conservarse las normas de asepsia y antisepsia. Es importante anotar que los guantes nunca son un sustituto del lavado de manos, dado que el látex o Nitrilo, no está fabricado para ser lavado y reutilizado, debido a tiende a formar microporos cuando es expuesto a actividades tales como, stress físico, líquidos utilizados en la práctica diaria, desinfectantes líquidos e inclusive el jabón de manos, por lo tanto estos microporos permiten la diseminación cruzada de gérmenes. Son una barrera protectora para prevenir la contaminación de las manos cuando se toca sangre, fluidos corporales (excepto el sudor), secreciones, membranas mucosas y piel no intacta (erosiones, eczemas, etc.). Se utilizan para reducir la probabilidad de que los microorganismos presentes en las manos del personal se transmitan a los pacientes durante los procedimientos invasivos (catéteres centrales y periféricos, catéteres vesicales, etc.). Los guantes se utilizan para reducir la probabilidad de que las manos del personal contaminadas con microorganismos de un paciente puedan transmitirlos a otros pacientes (infecciones cruzadas. Ej.: pacientes colonizados con bacterias multirresistentes o cualquier otro tipo de aislamiento de contacto). Se debe usar guantes para todo procedimiento que implique contacto con:

13 Página 13 de 29 CDS-IDM Sangre y otros fluidos corporales, considerados de precaución universal. Piel no intacta, membranas mucosas o superficies contaminadas con sangre. Debe usarse guantes para la realización de punciones venosas (y otros procedimientos que así lo requieran) y demás procedimientos quirúrgicos, desinfección y limpieza. Recomendaciones: Una vez colocados los guantes, no tocar superficies ni áreas corporales que no estén libres de desinfección. Los guantes deben cambiarse entre pacientes, puesto que una vez utilizados, se convierten en fuente de contaminación externa y ambiental. Por lo tanto no se debe tocar ni manipular los elementos y equipos del área de trabajo, que no sean necesarios en el procedimiento. El utilizar doble guante es una medida eficaz en la prevención del contacto de las manos con sangre y fluidos de precaución universal. Aunque no evita la inoculación por pinchazo o laceración, disminuye el riesgo de infección ocupacional en un 25%. Al presentarse punción o ruptura en los guantes, estos deben ser cambiados. Es importante el uso de guantes con la talla adecuada, dado que el uso de guantes estrechos o laxos favorece la ruptura y accidentes laborales. Guantes industriales Para el personal de aseo así como el personal encargado de realizar la ruta sanitaria. El mantenimiento de estos elementos de protección será así: Lavado con agua y jabón. En las áreas contaminadas se sumergen en Hipoclorito. Enjuagar y secar al aire libre. Mascarillas y Tapabocas Su uso está indicado a todo el personal expuesto a factores de riesgo biológico. Es un elemento de protección personal y desechable. Protege desde el puente nasal hasta el inicio del cuello; especial para cubrir la barba. Debe mantenerse alejada de líquidos inflamables y ácidos porque el roce con estas sustancias o la humedad, puede deteriorar la mascarilla.

14 Página 14 de 29 CDS-IDM La mascarilla específica para manejo de paciente con diagnóstico de TBC debe tener las siguientes características: Filtro tipo Referencia 1860/ N95, Resistente a los fluidos. Para usarse en concentraciones que no superen la concentración de 10X. Con esta medida se previene la exposición de las membranas mucosas de la boca, la nariz y los ojos, a líquidos potencialmente infectados. Se indica en: Procedimientos en donde se manipulen sangre o líquidos corporales. Cuando exista la posibilidad de salpicaduras (aerosoles) o expulsión de líquidos contaminados con sangre. Recomendaciones: Las mascarillas y los tapabocas, deben tener una capa repelente de fluidos y estar elaborados en un material con alta eficiencia de filtración, para disminuir la diseminación de gérmenes a través de estos durante la respiración, al hablar y al toser. Las mascarillas deben tener el grosor y la calidad adecuada. Los tapabocas que no cumplan con la calidad óptima, deben usarse dobles. Los tapabocas de gasa o de tela no ofrecen protección adecuada. Si el uso de mascarilla o tapabocas está indicado, su colocación debe ser la primera maniobra que se realice para comenzar el procedimiento. Después de colocar o manipular la mascarilla o el tapabocas, siempre se deben lavar las manos. El visor de las mascarillas deberán ser desinfectadas o renovadas entre pacientes o cuando se presenten signos evidentes de contaminación. Sino se dispone de mascarillas, se indica el uso de gafas de protección y tapabocas. Las gafas de protección deberán tener barreras laterales de protección. Personal de aseo que manipula los residuos hospitalarios debe utilizar Tapabocas Protección Ocular Monogafas de seguridad. Características de las monogafas:

15 Página 15 de 29 CDS-IDM Poseer Ventilación indirecta mediante rejillas laterales, lo que las hace antiempañantes. - Permitir el uso de anteojos prescritos. - Absorber los rayos ultravioleta. - Tener lentes resistentes al impacto. Mantenimiento: - Lavar los protectores oculares con agua y jabón de tocador. - Utilizar un pañuelo facial para secador; no emplear otro tipo de tela o material abrasivo, tampoco frotarlas con las manos. - Evitar dejar caer las monogafas o colocarlas con los lentes hacia abajo porque se pueden rayar fácilmente. - En lo posible deben ser guardadas en el estuche respectivo. - Almacenarla en un lugar seguro y en óptimas condiciones de aseo. - No utilizar soluciones cáusticas para su lavado o desgerminación. - No esterilice las monogafas en autoclave. Caretas. Características de la Careta: Bajo peso, Neutralidad óptica, Resistente al impacto, Visor recambiable, Graduable al tamaño de la cabeza Mantenimiento: - Lavar el visor después de cada uso con agua tibia y solución jabonosa. - No secar el visor con toallas o materiales abrasivos; utilizar pañuelos faciales. - Evitar caídas al colocarlas con el visor hacia abajo. - En lo posible, debe ser guardada en el estuche respectivo. Protección de Cuerpo y Extremidades Uniforme quirúrgico.

16 Página 16 de 29 CDS-IDM El uniforme debe tener las siguientes características: Es de bajo peso, No es desechable, fácil mantenimiento. Gorro. El cabello facilita la retención y posterior dispersión de microorganismos que flotan en el aire d (estafilococos, corinebacterias), por lo que se considera como fuente de infección y vehículo de transmisión de microorganismo. Por lo tanto antes de la colocación del vestido de cirugía, se indica el uso del gorro para prevenir la caída de partículas contaminadas en el vestido, además deberá cambiarse el gorro si accidentalmente se ensucia. Bata Comprende la bata sanitaria. Tiene por finalidad evitar la introducción de microorganismos en el área de trabajo. Asimismo, evita la contaminación de la ropa. NO debe circular con el fuera del área de trabajo. Al terminar la jornada debe ser desechada MANEJO DE ELEMENTOS CORTOPUNZANTES Durante la manipulación, limpieza y desecho de elementos cortopunzantes (agujas, bisturís u otros), el personal de salud deberá tomar rigurosas precauciones, para prevenir accidentes laborales. La mayoría de las punciones accidentales ocurren al reenfundar las agujas después de usarlas, o como resultado de desecharlas inadecuadamente (ej. en bolsas de basura). Recomendaciones: Desechar las agujas e instrumentos cortantes una vez utilizados, en recipientes de paredes duras e imperforables (guardianes), los cuales deben estar situados lo más cerca posible al área de trabajo, para su posterior desecho. Si no hay un recolector cerca, use un contenedor rígido (como una riñonera), para contener y trasladar el elemento cortopunzante. No desechar elementos cortopunzantes en bolsas de basura, cajas o contenedores que no sean resistentes a punciones. Evitar tapar, doblar o quebrar agujas, láminas de bisturí u otros elementos cortopunzantes, una vez utilizados. La aguja NO debe ser tocada con las manos para retirarla de la jeringa, doblarla, o desecharla. De igual forma no deben ser reencapsuladas para su desecho, porque de esta manera ocurren la mayoría de los accidentes.

17 Página 17 de 29 CDS-IDM RESTRICCIÓN EN TRABAJADORES DE LA SALUD Cuando el personal de salud presente abrasiones, quemaduras, laceraciones, dermatitis o cualquier solución de continuidad en la piel de manos y brazos, se deberá mantener cubierta la lesión con material adecuado y se evitará el contacto directo con fluidos, tejidos corporales y manipulación de equipos contaminados, hasta que exista curación completa de la herida. Los trabajadores pueden desarrollar procesos alérgicos, tanto al látex como a los diferentes lubricantes que tienen incorporados los guantes, ocasionando patologías en piel así: - Dermatitis de contacto irritativa. Es la dermatitis más frecuente y se caracteriza por la aparición de zonas irritadas en la piel, fundamentalmente en las manos de los portadores de guantes. Estas reacciones no inmunológicas se pueden estar asociando al efecto irritativo de lavados repetidos de manos, uso de detergentes o por el polvo añadido a los guantes. - Dermatitis alérgica de contacto. Es una reacción de hipersensibilidad retardada, que aparece uno a dos días después del contacto con el guante y desaparece después de unos días si ha desaparecido el contacto con el alergeno. Está producida por los aditivos químicos empleados comúnmente en la fabricación de los productos de látex: aceleradores de la vulcanización que facilitan la flexibilidad y elasticidad (tiuranos, carbamatos, tiurea, etc.) y antioxidantes que facilitan la resistencia del látex. En este caso, los guantes que se deben utilizar son: Sintéticos; Como los guantes de nitrilo. - Reacciones de hipersensibilidad inmediata (alergia al látex). Son reacciones inmunológicas, mediadas por IgE y producidas por las proteínas del látex. Aparecen 10 a 15 minutos después del contacto con látex y cursan con picor, enrojecimiento y habones en las zonas de contacto. La urticaria de contacto es la manifestación más frecuente y precoz de la alergia al látex, específicamente en personal de salud. Debido al aumento en el uso de guantes de látex, la urticaria de contacto aparece cada vez con mayor frecuencia. La inhalación de partículas de látex fijadas a las partículas de polvo que llevan los guantes y que pueden permanecer en suspensión, facilita la permanencia de alergenos en el ambiente y puede producir rinitis y asma en las personas sensibilizadas al látex. 30 La mayoría de estos pacientes son atópicos, con historia previa de rinitis o asma alérgico por pólenes, ácaros o epitelio de animales. Sin embargo, la rinitis y el asma por látex pueden aparecer como un fenómeno aislado en sujetos sin antecedentes alérgicos.

18 Página 18 de 29 CDS-IDM Las personas alérgicas al látex pueden presentar anafilaxia tras contacto con objetos de látex, como catéteres, preservativos, cánulas para enemas, cirugía de intervención dental, exploración ginecológica, etc. A los trabajadores identificados con sintomatología dermatológica, les serán realizadas las valoraciones desde el Grupo de Salud Ocupacional, emitiéndose recomendaciones ocupacionales con remisión a la EPS, para manejo médico y remisión ante Medicina Laboral en caso de cronicidad de los síntomas. Otras Restricciones: El trabajador con otras patologías como: Herpes, conjuntivitis, Hepatitis B, etc. Será evaluado desde el Grupo de Salud Ocupacional con el fin de solicitar valoración (soportes) a EPS y de esta manera realizar recomendaciones de tipo ocupacional temporales o permanente PRECAUCIONES ESPECIFICAS EN EL AREA DE ODONTOLOGIA 1. Indicar al paciente efectuar cepillado de dientes en con un enguaje bucal con un antiséptico durante un minuto para disminuir la flora presente 2. Cubrir con barreras aisladoras impermeables, las superficies de la unidad dental como los mangos de la lámpara, cabezote de Rayos X, testera del sillón, lámparas de fotocurado, previa desinfección con un agente de alto nivel de desinfección como el quirugel. Se debe cambiar una vez finalizada la atención odontológica. 3. La escupidera, pieza de mano, jeringa triple y demás zonas salpicadas se limpiaran utilizando agentes virucidas como el quirugel o jaón enzimático, utilizando toallas de papel absorbentes. 4. Después del uso de la pieza de alta y de baja velocidad, se realizará la evacuación de los conductos de aire manteniendo el flujo de agua en la escupidera de 3 a 5 minutos, luego lavar la parte externa con jabon enzimático o quirugel 5. Se debe reducir el nivel de microorganismos en los vapores dentales por medio de la instalación de válvulas de antiretracción, uso de tela de caucho, sistemas de succión. 6. Se debe identificar, rotular el instrumental que ha entrado en contacto con pacientes con VIH y VHB 7. Se prohíbe totalmente el rehúso de Dispositivos odontológicos. 3. LIMPIEZA Y ESTERLIZACION DE INSTRUMENTAL Todo instrumental y equipo destinado a la atención de pacientes requiere de limpieza previa, desinfección y esterilización, con el fin de prevenir el desarrollo de procesos infecciosos.

19 Página 19 de 29 CDS-IDM LIMPIEZA DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS La limpieza o descontaminación de los equipos e instrumentos, se realiza para remover organismos y suciedad, garantizando la efectividad de los procesos de esterilización y desinfección. Por lo tanto uno de los parámetros que se debe considerar en la descontaminación es la BIO-CARGA, la cual se define como la cantidad y nivel de resistencia a la contaminación microbiana de un objeto en un momento determinado, por ejemplo; la sangre, las heces y el esputo, son sustancias que producen un alto grado de bio-carga en un objeto. El personal que labora en las áreas donde se están descontaminado y reprocesando los instrumentos y equipos, deben usar ropa especial que los proteja de microorganismos y residuos potencialmente patogénicos presentes en los objetos sucios e igualmente minimizar la transferencia de microorganismos a los instrumentos y equipos. Además deben usarse guantes de caucho, aun después de la desinfección de los objetos y durante la limpieza de instrumentos sucios. Es indispensable el uso de delantales impermeables, batas de manga larga o indumentaria de limpieza quirúrgica, tapabocas, gafas o mascarillas de protección, cuando se realice limpieza manual o cuando exista una posible acción de aerosoles o de vertimiento y salpicado de líquidos. 3.2 DESINFECCION La desinfección es un proceso físico o químico que extermina o destruye la mayoría de los microorganismos patógenos y no patógenos, pero rara vez elimina las esporas. Por esto los objetos que se van a desinfectar, se les debe evaluar previamente el nivel de desinfección que requieren para lograr destruir los microorganismos que contaminan los elementos. Según el nivel de actividad antimicrobiana, la desinfección se puede definir en: Desinfección de alto nivel: ACCION: Destruye todos los microorganismos (bacterias vegetativas, bacilo tuberculoso, hongos y virus), con la excepción de las esporas. Algunos desinfectantes de alto nivel pueden aniquilar un gran número de esporas resistentes en extremas condiciones de prueba, pero el proceso requiere hasta 24 horas de exposición al desinfectante. USOS: Es aplicable para los instrumentos que entran en contacto con membranas mucosas intactas, que por lo general son reusables, por ejemplo instrumental de odontología, tubos endotraqueales, hojas de laringoscopio, entre otros. METODOS DE APLICACION: Químicos:

20 Página 20 de 29 CDS-IDM Glutaraldehídos. Comercialmente se consigue como una solución acuosa al 2%, la cual debe activarse con el diluyente indicado. Las soluciones activadas no deben usarse después de catorce (14) días de preparación. Los glutaraldehídos inactivan virus y bacterias en menos de treinta minutos, las esporas de hongos en diez horas, previa eliminación de material orgánico en los elementos. Después de la desinfección, el material debe lavarse para remover residuos tóxicos. Se emplea para la inmersión de objetos termolábiles que requieren desinfección. Por ser poco corrosivo, puede utilizarse para desinfección de instrumental, en situaciones de urgencia, es menos volátil e irritante y no presunto agente cancerígeno como el formaldehído. Hipoclorito de Sodio. El cloro es un desinfectante universal, activo contra todos los microorganismos. En general se utiliza en forma de hipoclorito sódico, excelente desinfectante, bactericida, virucida. Es inestable y disminuye su eficiencia en presencia de luz, calor y largo tiempo de preparación, por lo tanto, la presentación comercial indicada son envases oscuros y no transparentes. Peróxido de Hidrógeno. Es un potente desinfectante que actúa por liberación de oxígeno y se emplea para la inmersión de objetos contaminados. Es útil para descontaminar el equipo, pero no debe utilizarse sobre aluminio, cobre, zinc ni bronce. Se suministra en forma de solución al 30% en agua y para su uso se diluye hasta cinco veces su volumen con agua hervida. Es inestable en climas cálidos, debe protegerse siempre del calor y es muy útil para la desinfección de los lentes de los endoscopios. DESINFECCIÓN DE NIVEL INTERMEDIO: ACCION: Inactiva el Mycobacterium tuberculosis, que es significativamente más resistente a los germicidas acuosos que las demás bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de los hongos, pero no destruye necesariamente las esporas. USOS: Es aplicable para los instrumentos que entran en contacto con piel intacta pero no con mucosas y para elementos que hayan sido visiblemente contaminados con sangre o líquidos corporales. Ejemplo: estetoscopio, manómetro. AGENTES DESINFECTANTES: Alcohol etílico o isopropílico (solución al 70%). Hipoclorito en concentración baja (200 ppm). Yodoforos.Se usan en soluciones acuosas y en forma de jabón líquido y son bactericidas y virucidas. Se consiguen al 10% para preparar soluciones frescas al 2.5% es decir, una parte del yodoforo por tres partes de agua. Es corrosivo para metales pero no irritante para la piel. Se usa especialmente, para la asepsia de piel, en el lavado quirúrgico de heridas, del sitio de flebotomías, de inserción de catéteres, sondas, etc. También se emplea para la desinfección de

21 Página 21 de 29 CDS-IDM superficies como pisos, mesas, paredes y en general limpieza del área hospitalaria. Las soluciones deben prepararse cada día. No deben utilizarse sobre el aluminio y el cobre. DESINFECCIÓN DE BAJO NIVEL: ACCION: No destruye esporas, bacilo tuberculoso ni virus. Se utilizan en la práctica clínica por su rápida actividad sobre formas bacterianas vegetativas, hongos y virus lipofílicos de tamaño mediano. USOS: Estos agentes son excelentes limpiadores y pueden usarse en el mantenimiento de rutina. Es aplicable para elementos como las riñoneras, pato, bombonera, etc. AGENTES DESINFECTANTES: Clorhexidina. Compuestos de Amonio Cuaternario. Son compuestos activos, catiónicos de superficie. Son bacteriostáticos, tuberculostáticos, y fungistáticos a bajas concentraciones; son bactericidas, fungicidas y virucidas contra virus lipofílicos a concentraciones medias no son tuberculicidas ni actúan contra virus hidrofílicos a altas concentraciones. Un ejemplo de amonio cuaternario es el Cloruro de Benzalconio. Los compuestos de amonio cuaternario se recomiendan en la higiene ambiental ordinaria de superficies y áreas no críticas, como pisos, paredes y muebles. Se pueden utilizar como detergentes para instrumental metálico. Propiedades: Mayor actividad contra gram-negativos. Buena actividad fungicida. Activos contra ciertos tipos de virus. Fácil uso. Desventajas: Inactivos contra esporas, bacterias y bacilos tuberculoso Inactivados por proteínas y materia inorgánica No son soluciones esterilizantes. No están especificadas para material viviente Los hongos y virus son más resistentes que las bacterias

22 Página 22 de 29 CDS-IDM A dosis bajas son bacteriostáticos. DESINFECCIÓN AMBIENTAL Las superficies ambientales que se han empolvado (pisos, mesones, muebles, etc) deben limpiarse y desinfectarse usando cualquier agente limpiador o desinfectante que esté destinado al uso ambiental. Además, la desinfección ambiental requiere el uso de un sistema de aspersión o aerosolución. ASPERSION : Consiste en una lluvia fina o rocio tenue de líquido antibacteriano que va depositando la solución desinfectante en una película muy fina, llegando a lugares de díficil acceso (lámparas cialiticas, techo, paredes, etc), al igual que áreas de poca visibilidad como en la parte inferior de la mesa quirúrgica. Este sistema de aspersión economiza tiempo de trabajo púes requiere de 8-15 minutos. Se realiza por medio de una bomba de aspersión la cual imita un sistema de bomba de fumigación. 3. ESTERILIZACION Se entiende por esterilización el proceso que destruye todas las formas de microorganismos, incluso las bacterias vegetativas y las que forman esporas (Bacillus Subtilis, Clostridium Tetani, etc). los virus lipofílicos e hidrofílicos, los parásitos y hongos que se presentan en objetos inanimados CLASIFICACION DEL INSTRUMENTAL QUE ENTRA EN CONTACTO CON EL PACIENTE CRITICOS (ESTERILIZAR) SEMICRITICOS Desinfección Alto Nivel. si posee los medios, Esterilización Baja Temperatura NO CRITICOS Limpieza o Limpieza y desinfección de bajo nivel Penetran en los tejidos y cavidades estériles y en el sistema vascular: Entran en contacto con tejidos mucosos o con piel no intacta: Entran en contacto con la piel Intacta, pero no membranas mucosas:

23 Página 23 de 29 CDS-IDM Instrumental quirúrgico y Odontológico Prótesis Catéteres Equipos de Pequeña Cirugía Aparatos de Endoscopia que penetren en cavidad estéril Equipos de Terapia respiratoria Gastroscopios Broncoscopios Termómetros* (En pacientes hospitalizado, asignar un termómetro por paciente) Fonendoscopios Tensiómetros Utensilios Paciente: Vasos, Riñoneras, patos etc. Barandas de camas, mesas auxiliares de habitaciones hospitalarias Ropa de cama - Muletas - Desfibriladores 3.2 METODOS DE ESTERILIZACION ESTERILIZACION POR CALOR HUMEDO : Este es el método más sencillo, económico y práctico para esterilizar. El calor húmedo se produce en los aparatos comúnmente llamados autoclave, estos funcionan a presión conseguida con vapor. El vapor por sí mismo es un agente germicida dado que produce hidratación, coagulación e hidrólisis de las albúminas y proteínas de las bacterias. El autoclave permite la esterilización de material reutilizable y material potencialmente contaminado que vaya a ser eliminado. La temperatura para esterilizar con calor húmedo oscila entre 121 C a 132 C. La presión del vapor dentro de la cámara de esterilización debe ser de 15 libras por pulgada cuadrada. El tiempo de esterilización de acuerdo al material es: Líquidos : 15 minutos (poco usual) Materiales de caucho : 20 minutos a 124 C Instrumental y los paquetes de ropa: 30 minutos a 132 C C.

24 Página 24 de 29 CDS-IDM En la esterilización por calor húmedo no debe utilizarse en sustancias grasas, material termoestable, instrumental con piezas termosensibles y sustancias que no sean hidrosolubles. El tiempo de garantía de esterilidad estimado depende de la envoltura: Papel : 7 días. Tela : 15 días. Plástico (polipropileno) : 6 meses y más tiempo. ESTERILIZACION POR CALOR SECO. El material a esterilizar estará limpio y seco, y debe envolverse en papel de aluminio antes de introducirlo al equipo. Equipos : -Horno de Pasteur -Estufas de Pupinela Temperatura : 180ºC (350ºF) Tiempo de Exposición: 2 horas, después de finalizada la etapa de precalentamiento. No utilizarlo en : -Material textil -Material termosensible (goma, plástico, latex) -Sustancias Acuosas o alcalinas -Fármacos Orgánicos -Objetos esmaltados Eficacia : Test de esporas bacillus subtilis variedad Niger. 4. ACCIDENTE OCUPACIONAL Los trabajadores de la salud no están exentos de accidentes ocupacionales aún cuando lleven a cabo la aplicación de las normas universales y específicas de bioseguridad. Por este motivo, en los lugares de trabajo deben establecerse procedimientos para hacer frente a las situaciones en las que el trabajador de la salud se lesiona o entra en contacto con sangre en el ejercicio de sus funciones. Se define como accidente laboral con riesgo para infección con el VIH y otros patógenos, el que se presenta cuando un trabajador de la salud sufre un trauma cortopunzante (con aguja, bisturí,

25 Página 25 de 29 CDS-IDM vidrio, etc.) o tiene exposición de sus mucosas o de su piel no intacta con líquidos orgánicos de precaución universal. CLASIFICACION DE LA EXPOSICION Exposición Clase I. Exposición de membranas mucosas, piel no intacta o lesiones percutáneas a sangre o líquidos corporales potencialmente contaminados, a los cuales se les aplica precauciones universales. El riesgo de infectarse con VIH o VHB después de una exposición clase I, está bien definido, por lo cual se debe proporcionar seguimiento médico estricto, medidas necesarias y evaluaciones serológicas. Exposición Clase II. Exposición de membranas mucosas y piel no intacta a líquidos los cuales no se les aplica precauciones universales o NO están visiblemente contaminados con sangre. Exposición Clase III. Exposición de piel intacta a sangre o líquidos corporales a los cuales se les aplica precauciones universales. El riesgo de adquirir infección por VIH Y VHB, después de una exposición clase II - III es menos probable, por lo cual el manejo no justifica el procedimiento descrito en la exposición clase I, a menos que la valoración por médico lo considere. PROCEDIMIENTO A SEGUIR DESPUES DEL ACCIDENTE Lavado del Área Expuesta a. Exposición Percutánea Lave inmediatamente el área expuesta con agua y jabón germicida; si la herida está sangrando, apriétela o estimule el sangrado, siempre que el área corporal lo tolere. Posteriormente, aplique solución desinfectante después de concluido el lavado. b. Exposición en Mucosas Lave profusamente el área con agua o solución salina. c. Exposición en Piel No Intacta Lave el área profusamente con solución salina y aplique solución antiséptica. d. Exposición en Piel Intacta Lave simplemente el área con agua y jabón profusamente.

26 Página 26 de 29 CDS-IDM REPORTE DEL ACCIDENTE DE TRABAJO CON RIESGO BIOLÓGICO Reporte del evento: Todos los trabajadores de la salud deben conocer la importancia de informar inmediatamente una exposición ocupacional y tener garantías de la confidencialidad y el respeto con el cual será tratado. - Se debe dar aviso al Jefe Inmediato y Grupo de Salud Ocupacional. - El reporte se debe hacer dentro de las primeros 2 días hábiles de presentado el accidente, para así lograr identificar posterior a las pruebas serológicas si fue una seroconversión por el accidente o previa al mismo. - Diligenciar personalmente el formato establecido para ello. Los datos a registrar en el Formato de Reporte de Accidente de trabajo, consigna: Fecha de accidente. Fecha de reporte del accidente. Descripción del evento. Área expuesta y la magnitud de la exposición: Piel sana o con solución de continuidad, conjuntivas, mucosa oral, etc; si la punción fue superficial o profunda, si hubo inyección de líquido, salida exposición de sangre, etc. El trabajador en caso de no estar disponible el Grupo de Salud Ocupacional, informará telefónicamente a la ARP, quien remitirá caso para su respectiva atención a la EPS/ IPS, en donde evaluarán: Evaluación de la Exposición: La exposición debe ser evaluada para determinar la necesidad de seguimiento, detalle de la fuente de exposición, si se conocía su positividad para el VIH o VHB, si se conoce exactamente al paciente y es localizable, si se sabe el origen de la muestra, etc. Se obtendrá autorización de la persona fuente de exposición y del trabajador expuesto para la realización de las pruebas serológicas necesarias. Brindando asesoría pre-test y post-test. El manejo del evento, estará a cargo de la EPS/IPS autorizada por la ARP y los controles posteriores del trabajador se realizan teniendo en cuenta el manejo inicial que realiza el médico tratante así como el protocolo de la ARP.. La medicación e incapacidad generada por el evento, está a cargo de la ARP.

27 Página 27 de 29 CDS-IDM Por otra parte, los seguimientos serán direccionados desde la ARP, lo cual se le informa al trabajador desde el Grupo de Salud Ocupacional. Manejo de la Exposición clase 1. Se realiza el siguiente manejo de acuerdo a los resultados: FUENTE EXPOSICIÓN: VIH POSITIVO TRABAJADOR EXPUESTO: VIH NEGATIVO Brindar consejería Controles serológicos y médicos (6, 12 semanas, 6 meses, 1 año) Incrementar medidas de bioseguridad No donar sangre, ni órganos No compartir artículos personales potencialmente contaminantes No compartir agujas Sexo seguro Evitar embarazos Terapia antirretroviral: AZT 200 mg v.o. c/ 4hrs * 72 hrs y luego 100 mg c/ 4hrs *25 días Asesoría a pareja. FUENTE EXPOSICIÓN: VIH NEGATIVO TRABAJADOR EXPUESTO: VIH NEGATIVO Consejería Controles serológicos (6, 12 semanas, 6 meses después exposición) VIRUS DE LA HEPATITIS B FUENTE EXPOSICIÓN: VHB NEGATIVO TRABAJADOR EXPUESTO: VHB NEGATIVO Acs

28 Página 28 de 29 CDS-IDM Aplicar gammaglobulina Hiperinmune hrs postexposición Aplicar primera dosis de la vacuna contra hepatitis B y la segunda y tercera a los 30 y 90 días respectivamente FUENTE EXPOSICIÓN: VHB NEGATIVO TRABAJADOR EXPUESTO: VHB NEGATIVO No Vacunado Administrar esquema completo de vacunación contra Hepatitis B. FUENTE DE EXPOSICIÓN: Se rehusa a tomar las pruebas TRABAJADOR EXPUESTO: Antecedentes Hepatitis B. Acs menores a 10 UI Aplicar serie completa de vacunas No necesita inmunoglobulina. TRABAJADOR EXPUESTO: Ags de Superficie (+) No aplicar vacuna Evaluar antígeno E Aconsejar normas de bioseguridad. Manejo de la Exposición Clase II y III El riesgo de adquirir la infección por VIH VHB, después de una exposición clase II o III es menos probable, por lo cual el manejo no justifica el procedimiento descrito en las exposiciones clase I, a menos que el comité de Bioseguridad así lo considere. Lavado exhaustivo del área expuesta Reforzar normas de Bioseguridad Inmunoprevención.

29 Página 29 de 29 CDS-IDM BIBLIOGRAFIA 1. C.D.C. Recomendaciones para la Transmisión del VIH en centros de atención saniotaria. MMWR C.D.C. Guideliness for prevention of transmission of human inmunodefficeincy virus and hepatitis B. MMWR OSPINA, Estrada. Normas de bioseguridad en SIDA en : memorias primer simposio colombiano de intervención y atención integral a pacientes con SIDA Medellin O.M.S. Directrices para la asistencia de enfermería a las personas infecctadas por VIH. Serie OMS Sobre SIDA I.S.S. Guía de manejo de residuos Hospitalarios. Santafé de Bogotá MPS/Guía para el manejo del VIH/Sida Basadas en la evidencia/ Noviembre 2006, Bogotá - Colombia. 7. MPS/Modelo de gestión Programático/ Noviembre de 2006, Bogotá Colombia. 8. MPS/ Plan nacional de respuesta ante el VIH y el Sida / Enero de 2008, Bogotá -Colombia. 9. Defensoría del Pueblo, Profamilia/ Guía para la formación en Derechos Sexuales y Reproductivos, Noviembre de 2007, Bogotá Colombia