Morbilidad atendida por grandes causas, Santander

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1 3 Juan Carlos Uribe Caputi, MD, MSc.* Morbilidad atendida por grandes, Santander En este artículo se presenta un análisis descriptivo de la morbilidad atendida en el departamento de Santander durante los años 2006 a 2010, empleando una agrupación de los diagnósticos registrados como causa principal de la atención en cinco grandes grupos, los tres primeros de acuerdo con la etiología del diagnóstico: «s, perinatales, maternos o nutricionales», «no transmisibles» y «externalidades»; un grupo correspondiente a diagnósticos inespecíficos o sintomáticos y otro a diagnósticos relacionados con actividades de promoción de la salud y prevención primaria. La fuente de información (secundaria) fueron los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), recibidos y validados por el Observatorio de Salud Pública de Santander (OSPS) y suministrados por las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) que funcionan en el departamento. En el análisis se tuvieron en cuenta las variables: sexo, edad de acuerdo con grupos trazadores en salud pública, sitio de residencia de acuerdo con la conformación en núcleos de desarrollo provincial, tipo de servicio y condición de afiliación al sistema general de seguridad social en salud. Antecedentes En el año 2000, el gobierno nacional a través del entonces Ministerio de la Protección Social creó el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) mediante la Resolución 3374, como parte del subsistema de información del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), definiéndolo como «el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de la venta del servicio» 1. Este registro aporta datos importantes para la administración en salud, puesto que representa el soporte de las atenciones brindadas, así como de la población atendida y los eventos en salud. Aunque la obligatoriedad del registro se gesta dentro del SGSSS como una necesidad para soportar los servicios prestados y las transacciones de pago de los mismos, una gran utilidad del registro radica en su importancia para determinar y consolidar el perfil de morbilidad atendida de la población. Sin embargo, la importancia dada a los soportes administrativos de las atenciones brindadas ha conllevado al deterioro de la calidad de la información consignada en los RIPS, en especial, de aquellas variables que por su característica de no ser relevantes para soportar una cuenta de cobro, caen en el desuso (datos faltantes) o en incongruencias que dificultan la elaboración de informes confiables sobre la situación de salud de la población. No obstante, el RIPS es una de las principales fuentes de información del Observatorio de Salud Pública de Santander (OSPS) dado que este está conformado por variables sociodemográficas, administrativas y clínicas, constituyendo así una fuente importante de datos para establecer la morbilidad atendida y realizar procesos de *Epidemiólogo, Observatorio de Salud Pública de Santander

2 4 Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander Año 8 Número 1 enero - abril 2013 seguimiento y control de diferentes aspectos de la prestación de los servicios. Desde su creación, el OSPS emprendió la tarea de gestionar, recolectar y analizar periódicamente dicha información generada en el departamento, con el fin de visibilizarla y consolidarla como una fuente útil para la gestión y el seguimiento del sector salud. A partir del año 2005 y de manera ininterrumpida, el OSPS ha realizado y publicado anualmente estudios sobre morbilidad y mortalidad de la población santandereana (en dos oportunidades como parte del diagnóstico de salud del departamento), incluyendo en la actualización del perfil de salud de la población el análisis de fuentes secundarias como el RIPS 2-6 ; esta experiencia adquirida por el OSPS, además de su participación en el módulo de recolección y análisis de RIPS de la Encuesta Nacional de Salud 2007, ha llevado incluso a hacer propuestas para mejorar su estructura y facilitar la gestión de datos con el fin de mejorar su calidad 7. En esta ocasión, se presenta un análisis de la morbilidad atendida en el departamento correspondiente al período , el cual es posible debido precisamente al proceso continuo e ininterrumpido de gestión, consolidación y custodia del RIPS generado por las EAPB que funcionan en el territorio departamental, llevado a cabo por la Secretaría de Salud del Departamento a través del OSPS. Materiales y Métodos Se realizó un análisis descriptivo de la morbilidad atendida en el departamento a residentes del departamento de Santander durante los años 2006 a 2010, con base en los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) aportados por las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) con sede en el departamento y por los municipios (descentralizados y no descentralizados). El análisis epidemiológico se centró en la información contenida en las tablas de los servicios de consultas (consulta externa y urgencias), urgencias (urgencias con observación) y hospitalización, y en los datos de la tabla de usuarios, a partir de los cuales se obtuvieron los datos necesarios para la elaboración de los perfiles de morbilidad. En primer lugar se realizó un proceso de validación informática, con base en una serie de indicadores definidos en el OSPS que permiten controlar el buen estado de la información recopilada desde el punto de vista de existencia del dato, de conformidad con la reglamentación establecida para el mismo y la concordancia con valores lógicos 8. En este proceso se excluyeron del análisis los registros de atención con diagnóstico principal vacío o erróneo de acuerdo con la estructura alfanumérica de la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) 9, los registros de usuarios con dato erróneo de sexo o sin dato, con edad incorrecta (incoherencia entre la cantidad y la unidad de medida) o sin dato en esta variable, y los registros con tipo de régimen de afiliación no correspondiente con el identificador para determinar la condición del usuario. Los diagnósticos principales registrados en los servicios de atención fueron clasificados en cinco grandes grupos. Los tres primeros con base en la clasificación sobre carga de enfermedad propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 10, la cual define los siguientes grupos de diagnósticos: «Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales» (), «No transmisibles» () y «Externalidades» (). Debido a que esta clasificación fue diseñada para el análisis de mortalidad, en el presente análisis se incluyeron otros diagnósticos que son causa de morbilidad y que corresponden a alguno de los grupos mencionados; por ejemplo, se incluyeron en la categoría de externalidades los eventos comprendidos entre los códigos SOO a T99 de la clasificación CIE-10. Los restantes dos grupos de diagnósticos corresponden a dos capítulos de la CIE-10 cuyos diagnósticos son empleados especialmente en la atención de consulta de urgencias y consulta externa: el capítulo XVIII denominado Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio (códigos R00 a R99), que en el presente análisis es referido como el grupo de diagnósticos inespecíficos (); y el capítulo XXI denominado Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud (códigos Z00 a Z99), los cuales son entendidos en el presente reporte como diagnósticos de actividades de promoción y prevención primaria (). Al interior de cada uno de los cinco grupos, los diagnósticos CIE-10 fueron agrupados de acuerdo con la lista de morbilidad de 298 y según familias de diagnósticos CIE-10 de tres caracteres, en caso de no estar incluidos en la lista 298. Como variables de agrupación en el análisis de la morbilidad atendida se emplearon: el sexo, la edad (según grupos de edad trazadores en salud pública), el lugar de residencia, zona urbana/rural y núcleo de desarrollo provincial), el servicio de atención, la condición de afiliación al sistema general de seguridad social en salud (régimen contributivo, régimen subsidiado y sin afiliación) y el año de atención. Los diagnósticos de atención fueron ordenados de acuerdo a su frecuencia y los datos se muestran en números absolutos (cantidades de registros) y relativos (porcentajes). También se calculó la razón entre los diagnósticos no transmisibles e Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales, dividiendo dichas cantidades entre sí (es decir, diagnósticos del entre los del ), indicador previamente definido por Bernal y cols. 11 y que sirve como referencia para evaluar el predominio de alguno de estos según las variables incluidas en el análisis. Juan Carlos Uribe Caputi

3 5 Resultados Durante el período de estudio, el OSPS recolectó registros de atención en los servicios de consulta externa, de urgencias, urgencias con observación y hospitalización; 71,1% de los cuales ( ) cumplieron con los criterios establecidos en el proceso de validación informática y fueron incluidos en el presente análisis epidemiológico de la morbilidad atendida. El servicio con mayor aporte de registros para el análisis fue el de consulta externa (82,4% del total), seguido por el de consulta de urgencias (13,1%), urgencias con observación (2,4%) y hospitalización (2,1%). El año con mayor número de registros de atención recolectados fue el 2007 con y el de mayor cantidad de registros analizados fue el año 2010 con (también fue el de mayor porcentaje de registros analizados con respecto a los recolectados con 78,6%). En el servicio de consulta de urgencias se presentó la mayor proporción de registros analizados con respecto a los recolectados con 83,5% (ver figura 1). Por condición de afiliación al SGSSS, el 65,4% del total de registros correspondieron a atenciones brindadas a personas afiliadas al régimen contributivo, el 27,8% a afiliados al régimen subsidiado y el 6,8% a población no afiliada (cifra que osciló durante los años analizados entre 3,8% y 10,5%) Número de registros Recolectados Analizados - Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Figura 1. Registros individuales de prestación de servicios de salud recolectados y analizados por servicio. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander. Morbilidad por grandes según tipo de servicio Por grandes de morbilidad definidas, 53,6% (entre el 49,5% y el 57,5% en los años de estudio) del total de registros analizados correspondieron al grupo de las enfermedades no transmisibles (grupo 2), constituyendo el grupo de eventos más frecuentemente atendido en cada año de estudio; a este le siguieron las atenciones por eventos agrupados en actividades preventivas (grupo 5) con el 17,4% del total de registros (entre el 16,0% y el 19,3%), las atenciones por eventos s, perinatales, maternos y nutricionales (grupo 1) con el 15,9% (entre el 14,0% y el 17,9%) y, con menor frecuencia, las atenciones por eventos agrupados en diagnósticos inespecíficos (grupo 4) con el 9,5% del total (entre el 8,0% y el 11,7%), y las atenciones por eventos agrupados en (grupo 3) con el 3,6% del total (entre el 3,4% y el 3,9%), manteniendo un comportamiento estable durante el quinquenio analizado (ver figura 2). Morbilidad atendida por grandes, Santander

4 6 Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander Año 8 Número 1 enero - abril Urgencias con observación Consulta de urgencias Consulta externa Urgencias con observación Consulta de urgencias Consulta externa Urgencias con observación Consulta de urgencias Consulta externa Urgencias con observación Consulta de urgencias Consulta externa Urgencias con observación Consulta de urgencias Consulta externa Porcentaje (%) Figura 2. Proporción de RIPS por tipo de servicio, según grandes de morbilidad. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander. : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles; : Eventos de causa externa; : Diagnósticos sintomáticos o inespecíficos; : Actividades de promoción y prevención primaria. Por tipo de servicio, en las atenciones brindadas en el servicio de consulta externa se registraron principalmente diagnósticos correspondientes al grupo de eventos no transmisibles (53,1% a 60,9%), seguidas de las atenciones por actividades preventivas (18,4% a 22,9%); en la consulta de urgencias también prevalecieron los diagnósticos correspondientes al grupo de enfermedades no transmisibles (28,5% a 37,4%), seguidas de las atenciones por enfermedades infecciosas, perinatales, maternas y nutricionales (24,1% a 28,5%) y de las atenciones con diagnósticos inespecíficos (19,8% a 26,7%); el servicio de urgencias con observación presentó un comportamiento similar al de la consulta de urgencias con predominio de atenciones por eventos no transmisibles (29,8% a 36,5%), seguidas de las atenciones por enfermedades infecciosas, perinatales, maternas y nutricionales (21,1% a 33,8%) y de las atenciones con diagnósticos inespecíficos (22,4% a 27,0%); por último, en el servicio de hospitalización las más frecuentes fueron las atenciones por eventos no transmisibles (43,1% a 51,1%), seguidas de las atenciones por enfermedades infecciosas, perinatales, maternas y nutricionales (29,3% a 36,3%). Por grandes grupos de, las atenciones por actividades preventivas () fueron casi exclusivamente del servicio de consulta externa con una frecuencia entre el 92,0% y el 96,5% del total de estos diagnósticos; por su parte, los eventos no transmisibles () también predominaron en el servicio de consulta externa con una frecuencia alta (entre el 86,8% y el 90,2%), mientras que en el servicio de consulta de urgencias solamente alcanzaron entre un 6,8% y un 9,5%. De otro lado, las atenciones por eventos s, perinatales, maternos y nutricionales (), fueron también más frecuentes en la consulta externa con una frecuencia entre 66,3% y 76,5%, mientras que en la consulta de urgencias su frecuencia osciló entre el 16,1% y el 26,1%; las atenciones por diagnósticos inespecíficos () también fueron más frecuentes en la consulta externa (entre 54,0% y 65,2%); sin embargo, en la consulta de urgencias también fueron frecuentes (entre 28,0% y 37,4%). Por último, las atenciones por eventos de causa externa (), se repartieron de manera similar en los servicios de consulta externa (entre 42,8% y 49,6%) y consulta de urgencias (entre 38,8% y 43,8%) (ver figura 3). Juan Carlos Uribe Caputi

5 7 Porcentaje (%) Urgencias con observación Consulta de urgencias Consulta externa Figura 3. Proporción de registros por grandes de morbilidad, según tipo de servicio. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles; : Eventos de causa externa; : Diagnósticos sintomáticos o inespecíficos; : Actividades de promoción y prevención primaria. Con respecto a la razón de las atenciones por enfermedades del /, esta fue superior en todos los años en el servicio de consulta externa con un valor global de 4,3 (rango de 3,6 a 5,2), es decir, por cada atención registrada correspondiente a eventos «Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales» se registraron 4,3 por enfermedades «No transmisibles». En los demás servicios también se registraron más diagnósticos correspondientes al grupo 2, pero con un predominio menor: en el servicio de hospitalización se presentó una razón de 1,5 (entre 1,2 y 1,8) entre estos dos grupos de diagnósticos, mientras que en los servicios de consulta de urgencias y de urgencias con observación las razones fueron de 1,2 (entre 1,0 y 1,6) y de 1,1 (entre 0,9 y 1,7) respectivamente (ver figura 4). Teniendo en cuenta la lista de tabulación de morbilidad de 298, en el servicio de consulta externa dentro de los diagnósticos del grupo 2 (57,7% de los diagnósticos del servicio en los cinco años analizados), los más registrados fueron hipertensión esencial (8,9% del total en el servicio), seguido de la caries dental (4,9%), mientras que para las atenciones del grupo 1 (13,3% de los diagnósticos del servicio en los cinco años analizados), las más frecuentes fueron otras infecciones agudas de las vías respiratorias y otras helmintiasis, que apenas alcanzaron el 2,6% y el 1,9% del total de las atenciones en este servicio, respectivamente; con respecto a los eventos del grupo 3 (externalidades), el diagnóstico más frecuente (el mismo en todos los servicios) fue «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» (0,6% del total de las atenciones en este servicio); en las atenciones con diagnósticos inespecíficos (grupo 4) predominó el diagnóstico «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (4,4% del total de las atenciones en este servicio), mientras que en las actividades preventivas (grupo 5) fue «personas en contacto con los servicios de salud para» (9,5% del total de las atenciones en este servicio). En las atenciones por eventos no transmisibles (grupo 2) registradas en el servicio de consulta de urgencias predominaron los diagnósticos otras afecciones de los dientes y de sus estructuras de sostén con el 2,9% y el asma con 2,5% del total de diagnósticos del servicio, mientras que los eventos más frecuentes del grupo 1 fueron la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (4,4% del total) y otras enfermedades virales (4,3%); en las atenciones por eventos del grupo 3, el diagnóstico más frecuente fue «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» con una frecuencia de 6,8%; la fiebre de origen desconocido fue el más frecuente de los diagnósticos del grupo 4 con el 8,8% y «personas en contacto con los servicios de salud por otras razones» lo fue dentro de las atenciones del grupo 5 con el 2,7% (ver anexo 1). En el servicio de urgencias con observación, las atenciones por eventos del grupo 2 con mayor frecuencia correspondieron a asma (2,5%) y otras enfermedades del sistema urinario (2,1%), mientras que la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (5,6% del total) fue el diagnóstico más registrado del grupo 1, seguido de otras infecciones agudas de las vías respiratorias (3,6%). Dentro de las atenciones correspondientes al grupo de externalidades, el mismo diagnóstico de «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» con el 7,5% fue el más frecuente en este servicio; del grupo 4 fue el diagnóstico «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» con el 8,6% y del grupo 5 «personas en contacto con los servicios de salud por» con el 1,6%. Por último, en el servicio de hospitalización «otras enfermedades del sistema urinario» con el 3,3% y «enfermedades del apéndice» (3,0% Morbilidad atendida por grandes, Santander

6 8 Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander Año 8 Número 1 enero - abril 2013 del total del servicio) fueron los más registrados, mientras que del grupo 1 los eventos maternos, otras complicaciones del embarazo y el parto (6,8%) y parto único espontáneo (6,1%) fueron los más frecuentes. En las atenciones con diagnósticos de los otros grupos, se presentó un comportamiento similar al de urgencias con observación: dentro del grupo 3, el diagnóstico de «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» fue el más frecuente con el 2,7%; en el grupo 4, «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» con el 3,2% fue el más frecuente y del grupo 5 fue «personas en contacto con los servicios de salud por» con el 2,5% (ver anexo 1). Razón eventos grupo 2/grupo 1 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 3,6 1,6 1,2 1,5 3,9 1,2 0,9 1,2 4,9 1,3 1,7 1,8 4,0 1,4 0,9 1,5 5,2 1,0 1,4 1,6 0,0 CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H Figura 4. Razón de atenciones por diagnósticos / por tipo de servicio, Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles. CE: consulta externa; CU: consulta de urgencias; UO: urgencias con observación; H:. Morbilidad por grandes según sexo Las atenciones brindadas a mujeres constituyen el 63,6% del total, más de la mitad de estas corresponden a atenciones por eventos agrupados en la categoría de no transmisibles (grupo 2) con el 53,8%, distribución porcentual similar a la de los hombres (53,3% del total de atenciones), aunque con alrededor de dos millones y medio de registros menos que en las mujeres. En las mujeres, siguieron en orden de frecuencia las atenciones cuyo diagnóstico corresponde a actividades preventivas (19,5%), mientras que en los hombres siguieron las atenciones por eventos s, perinatales, maternos y nutricionales (grupo 1) con el 17,5%; posteriormente en las mujeres se ubicaron las atenciones por eventos transmisibles (14,9%) y en los hombres las atenciones por actividades preventivas (13,8%). Con menor frecuencia dentro del total de diagnósticos y de manera similar en ambos sexos se ubicaron el grupo de diagnósticos inespecíficos o sintomáticos (grupo 4) (9,3% en mujeres y 9,8% en hombres) y las atenciones por eventos de causa externa (grupo 3) con el 2,5% en mujeres y el 5,6% en los hombres. Por número de registros, las mujeres presentaron mayor número de registros en todos los grupos de diagnósticos excepto en las atenciones por eventos de causa externa ( registros más en hombres); las diferencias más amplias en número de registros correspondieron a las atenciones por eventos no transmisibles mencionadas anteriormente, seguida por las atenciones por actividades preventivas ( registros) y la menor diferencia fue de registros en las atenciones por diagnósticos inespecíficos (ver figuras 5 y 6). Es importante resaltar la diferencia por sexo que existe en la distribución porcentual de dos de los grupos de diagnósticos: el mayor porcentaje de atenciones por actividades preventivas relacionadas con la atención del embarazo y el parto en las mujeres (especialmente en la consulta externa), así como el mayor porcentaje de las atenciones por eventos de causa externa en los hombres, el cual doblaba al de las mujeres en todos los servicios en todos los años analizados. Aunque proporcionalmente las atenciones por eventos s, perinatales, maternos y nutricionales fueron más frecuentes en hombres (17,5% contra 14,9%), estas fueron más frecuentes en las atenciones brindadas a las mujeres en el servicio de hospitalización. Por servicios, las mujeres presentaron más atenciones en consulta externa (84,0% contra 79,7%), producto de la mayor cantidad de actividades preventivas en este servicio, mientras que los hombres demandaron más atenciones en consulta de urgencias (15,3% contra 11,8%), como consecuencia de los eventos por Juan Carlos Uribe Caputi

7 9. Las atenciones en el servicio de urgencias con observación fueron ligeramente más frecuentes en hombres (2,8% contra 2,1%), mientras que en hospitalización la proporción de atenciones registradas fue igual en ambos sexos (2,1%) (ver figuras 5 y 6) Porcentaje (%) Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Hombres Mujeres Figura 5. Proporción de registros por sexo y tipo de servicio, según grandes de morbilidad. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles; : Eventos de causa externa; : Diagnósticos sintomáticos o inespecíficos; : Actividades de promoción y prevención primaria Número de registros Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Hombres Mujeres Figura 6. Número de registros por sexo y tipo de servicio, según grandes de morbilidad definidas. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles; : Eventos de causa externa; : Diagnósticos sintomáticos o inespecíficos; : Actividades de promoción y prevención primaria. Las mujeres presentaron una razón global de atenciones por eventos del / de 3,6 superior a la de los hombres especialmente en el servicio de consulta externa (4,8 en mujeres contra 3,7 en hombres); en los hombres se presentó una razón global / de 3,0, la cual fue superior a la de las mujeres en el servicio de hospitalización (2,9 contra 1,1). En los dos servicios de urgencias (consulta y observación), las razones entre los diagnósticos del / fue cercana a 1 (lo cual implica un número semejante de diagnósticos de cada grupo), comportamiento similar en ambos sexos y a lo largo de los años analizados (ver figura 7). Según la clasificación de morbilidad de 298, no hubo grandes diferencias por sexo en los diagnósticos registrados, pero se advierten algunas diferencias en su distribución proporcional. En el servicio de consulta externa, la proporción de atenciones por eventos del grupo 2 fue similar en ambos sexos (57,5% en mujeres contra 58,2% en hombres) así como en los diagnósticos registrados, siendo la hipertensión esencial (8,2% en mujeres y 7,7% en hombres), caries dental (4,5% en mujeres y 5,7% en hombres) y otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén (3,5% en mujeres y 4,8% en hombres) los más frecuentes; sin embargo, en cuanto a las atenciones Morbilidad atendida por grandes, Santander

8 10 Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander Año 8 Número 1 enero - abril 2013 por eventos del grupo 1 sí se presentaron diferencias por sexo, la proporción en mujeres fue de 12,0% y en hombres de 15,6%. En cuanto a diagnósticos, el primer lugar fue para otras infecciones agudas de las vías respiratorias (2,3% en mujeres y 3,1% en hombres), seguida de otras helmintiasis (1,6% y 2,5%) y faringitis y amigdalitis aguda (1,2% y 1,5%); en las atenciones con diagnósticos del grupo 3, el más frecuente fue «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» (0,4% en mujeres y 1,0% en hombres), en el grupo 4 fue «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio» (4,4% en mujeres y 4,5% en hombres) y en el grupo 5 «personas en contacto con los servicios de salud para investigación y exámenes» (8,7% en mujeres y 10,9% en hombres), fueron los más frecuentes (ver anexo 2). En el servicio de consulta de urgencias, el porcentaje de atenciones por eventos del grupo 2 fue de 33,7% en mujeres y 31,6% en hombres; en este grupo, los diagnósticos otras enfermedades del sistema urinario y otras enfermedades de los dientes y de sus estructuras de sostén (2,9% cada uno) fueron los más frecuentes en mujeres y otras enfermedades de los dientes y de sus estructuras de sostén (3,0%) y asma (2,8%) lo fueron en hombres. En cuanto a los diagnósticos del grupo 1, cuya frecuencia fue de 28,2% en mujeres y 25,5% en hombres, la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (4,1%) y otras enfermedades virales (3,8%), fueron los diagnósticos más frecuentes en las mujeres mientras que en hombres también lo fueron pero en un orden inverso (4,9% y 4,8%). En las atenciones por eventos del grupo 3 ( ), el principal diagnóstico fue el mismo para ambos sexos (otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones ) pero con frecuencias muy diferentes (4,2% en mujeres y 10,2% en hombres); en cuanto a los diagnósticos del grupo 4, los más frecuentes en mujeres fueron «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» y fiebre de origen desconocido (8,2% y 7,9%), mientras que en hombres el orden se invirtió (10,1% y 8,1%). Por último, en las atenciones por eventos del grupo 5, la proporción fue de 7,5% en mujeres y 4,1% en hombres (ver anexo 2). En las atenciones por eventos del grupo 2 brindadas en el servicio de urgencias con observación, predominaron los diagnósticos otras enfermedades del sistema urinario (2,9%) y asma (2,5%) en mujeres, mientras que en hombres el asma (2,5%) y otras dorsopatías (2,2%) fueron los más frecuentes; en los eventos del grupo 1, la diarrea y gastroenteritis de presunto origen fue el más frecuente en ambos sexos (5,3% en mujeres y 6,0% en hombres), seguido por otras infecciones agudas de las vías respiratorias (3,5%) en las mujeres y por otras enfermedades virales (3,9%) en hombres. Respecto al grupo de externalidades, el principal diagnóstico fue el mismo para ambos sexos (otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones ) pero con frecuencias relativas muy diferentes (4,5% en mujeres y 11,5% en hombres); con respecto a los diagnósticos del grupo 4, el más frecuente en mujeres fue el dolor abdominal y pélvico (8,9%) y en los hombres la fiebre de origen desconocido (9,1%), seguido de «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (8,6% en ambos sexos); por último, en las atenciones por eventos del grupo 5, el diagnóstico «personas en contacto con los servicios de salud por» fue el más frecuente tanto en mujeres (2,7%) como en hombres (0,2%) (ver anexo 2). En hospitalización, los principales diagnósticos del grupo 2 en mujeres fueron otras enfermedades del sistema urinario (3,8%) y colelitiasis y colecistitis (2,5%), y en hombres enfermedades del apéndice (4,1%) y otras enfermedades del sistema urinario (2,4%); con respecto a las atenciones con diagnósticos del grupo 1, otras complicaciones del embarazo y el parto (10,8%) y parto único espontáneo (9,6%) fueron los más frecuentes en mujeres mientras que la neumonía (5,1%) y otras fiebres virales transmitidas por artrópodos y fiebres hemorrágicas virales (3,5%), lo fueron en hombres; en las atenciones por eventos del grupo 3 (causa externa), el principal diagnóstico fue el mismo para ambos (otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones del cuerpo) con frecuencias diferentes (1,3% en mujeres y 5,3% en hombres); en cuanto a los diagnósticos del grupo 4, tampoco hubo diferencias por sexo en los diagnósticos pero sí en los porcentajes de frecuencia, «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (2,7% en mujeres y 4,0% en hombres) y dolor pélvico (2,7% en mujeres y 2,6% en hombres). Por último, en las atenciones por eventos del grupo 5, el diagnóstico «personas en contacto con los servicios de salud por» fue el más frecuente tanto en mujeres (3,7%) como en hombres (0,6%), con las diferencias porcentuales anotadas (ver anexo 2). Juan Carlos Uribe Caputi

9 11 6,0 Razón eventos grupo 2/grupo 1 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 3,7 1,2 1,1 2,9 4,8 1,2 1,1 1,1 4,3 1,2 1,1 1,5 0,0 Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Hombres Mujeres Global Figura 7. Razón de atenciones por diagnósticos / por sexo y tipo de servicio. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles. Morbilidad por grandes según grupos de edad Por grupos de edad, la mayor proporción de atenciones se brindaron a personas entre los 15 a 34 años y los de 45 a 64 años (28,5% y 22,4%, respectivamente) y en menor porcentaje a menores de un año y niños de 1 a 4 años (3,2% y 8,3%, respectivamente). Las atenciones por eventos transmisibles (registradas principalmente en el servicio de consulta de urgencias) y las registradas por actividades preventivas (especialmente en consulta externa), disminuyen con la edad; por el contrario, las atenciones por diagnósticos no transmisibles (registradas principalmente en el servicio de consulta externa), se incrementan con la edad. Respecto a las atenciones por eventos de causa externa (registradas en el servicio de consulta de urgencias principalmente), aumentan con la edad hasta alcanzar su máxima proporción en el grupo de 15 a 34 años (32,8%) y luego disminuyen (ver figura 8) Porcentaje (%) CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H Menor de 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 34 años 35 a 44 años 45 a 64 años 65 y más años Figura 8. Proporción de registros por grupos etarios trazadores y tipo de servicio, según grandes de morbilidad definidas. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles; : Eventos de causa externa; : Diagnósticos sintomáticos o inespecíficos; : Actividades de promoción y prevención primaria. CE: consulta externa; CU: consulta de urgencias; UO: urgencias con observación; H: Morbilidad atendida por grandes, Santander

10 12 Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander Año 8 Número 1 enero - abril 2013 Con relación a la razón entre el número de atenciones por diagnósticos del /, también se observó un incremento progresivo con la edad, desde 0,6 y 0,7 en los menores de un año y en el grupo de 1 a 4 años respectivamente, hasta 12,4 en el grupo de 65 años y más, lo cual indica un predominio de eventos de tipo no transmisible a medida que aumenta la edad. Por tipo de servicio, las razones más altas se alcanzaron en el servicio de consulta externa en todos los grupos etarios, seguido del servicio de hospitalización; la razón por estas atenciones en los servicios de consulta de urgencias y urgencias con observación no presentan mayores diferencias en los cinco años analizados y fueron las más bajas de todos los servicios en todos los grupos etarios (ver figura 9). Por su parte, la razón por las atenciones de los eventos / por sexo y grupos de edad trazadores no mostró diferencias por sexo ni por tipo de servicio. Según la clasificación de morbilidad de 298, por grupos de edad los diagnósticos más frecuentes pertenecientes al grupo 1 en los menores de un año fueron otras infecciones agudas de las vías respiratorias (entre 0,3% y 0,6% del total de las atenciones por cada servicio) y la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (entre 0,1% y 0,5% del total de las atenciones por cada servicio) en todos los servicios excepto en hospitalización en el que predominaron en este grupo etario la neumonía (0,6%) y la bronquitis y bronquiolitis aguda (0,5%). En el grupo de edad de 1 a 4 años los diagnósticos agrupados en eventos s perinatales mayormente registrados en consulta externa fueron otras infecciones agudas de las vías respiratorias (0,6%) y otras helmintiasis (0,3%); en consulta de urgencias y urgencias con observación se destacaron la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (1,0% a 1,3%) y otras infecciones agudas de las vías respiratorias (1,0% a 1,2%); en hospitalización, nuevamente la neumonía (1,0%) y la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (0,6%). En el grupo de 5 a 14 años en consulta externa, predominaron otras helmintiasis (0,7%) y otras infecciones agudas de las vías respiratorias (0,5%), en consulta de urgencias sobresalieron otras enfermedades virales (0,9%) y otras infecciones agudas de las vías respiratorias (0,5%), en urgencias con observación, otras enfermedades virales y la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (0,6% cada uno) y en hospitalización, se destacaron otras fiebres virales transmitidas por artrópodos (0,6%) y la neumonía (0,3%). En el grupo de 15 a 34 años en consulta externa otras infecciones agudas de las vías respiratorias (0,5%) y otras helmintiasis (0,4%) fueron los diagnósticos más frecuentes; en consulta de urgencias otras complicaciones del embarazo y del parto (1,4%) y otras enfermedades virales (1,3%), en urgencias con observación sobresalieron la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (1,7%) y otras complicaciones del embarazo y del parto (1,5%); en hospitalización otras complicaciones del embarazo y del parto (5,9%) y parto único espontáneo (5,4%) fueron los más predominantes. En el grupo de edad de 35 a 44 años, en la consulta externa predominaron otras infecciones agudas de las vías respiratorias y la faringitis y amigdalitis aguda (0,2% cada uno); en urgencias (ambos servicios), la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (0,4% a 0,6%) y otras enfermedades virales (0,4%) fueron las más frecuentes; en hospitalización, los eventos en las mujeres marcaron la tendencia, ya que otras complicaciones del embarazo y del parto (0,7%) y parto único espontáneo (0,5%) fueron los más predominantes. En el grupo de 45 a 64 años, se destacaron en la consulta externa otras infecciones agudas de las vías respiratorias (0,4%) y la faringitis y amigdalitis aguda (0,2%); en urgencias (ambos servicios), la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (0,5% a 0,7%) y otras enfermedades virales (0,3 a 0,4%) fueron las más frecuentes; en hospitalización, la neumonía (0,4%) y otras fiebres virales transmitidas por artrópodos (0,3%). Por último, en el grupo de 65 años y más en la consulta externa prevalecieron otras infecciones agudas de las vías respiratorias y otras helmintiasis (0,1% cada uno); en consulta de urgencias, la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (0,3%) y otras enfermedades virales (0,2%); en urgencias con observación, la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (0,4%) y la neumonía (0,2%) y en hospitalización, la neumonía (0,9%) y diarrea y gastroenteritis de presunto origen (0,2%) fueron los más frecuentes (ver anexo 3). En cuanto a los eventos atendidos con diagnósticos del grupo 2, en los menores de un año en la consulta externa predominó el diagnóstico otras enfermedades de la piel y el tejido celular subcutáneo (0,1%), en los demás servicios se destacaron el asma (0,1%) y otras enfermedades del sistema urinario (0,1% a 0,2%). En el grupo de 1 a 4 años en consulta externa la caries dental (0,3%) y otras enfermedades de la piel y el tejido celular subcutáneo (0,2%) y en los demás servicios el asma (0,3% a 0,5%) y otras enfermedades del sistema urinario (0,2% a 0,4%). En el grupo de 5 a 14 años, se destacaron en la consulta externa la caries dental (1,0%) y «otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén» (0,7%); en urgencias el asma (0,7%) y otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén (0,1% a 0,4%); en hospitalización, las enfermedades del apéndice (0,6%) y el asma (0,3%). En el grupo de 15 a 34 años, sobresalieron en consulta externa la caries dental (2,0%) y otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén (1,5%); en consulta de urgencias, «otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén» (1,2%) y otras enfermedades del sistema urinario principalmente en mujeres (0,8%); en urgencias con observación, se destacaron la gastritis y Juan Carlos Uribe Caputi

11 13 duodenitis (0,9%) y otras enfermedades del sistema urinario a expensas de las mujeres (0,8%) y en hospitalización, enfermedades del apéndice (1,5%) y otras enfermedades del sistema urinario en mujeres (0,8%). En el grupo de 35 a 44 años sobresalieron en consulta externa la caries dental (0,8%) y otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén (0,7%); en la consulta de urgencias, otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén (0,5%) y otras dorsopatías principalmente en hombres (0,4%), en urgencias con observación, otras dorsopatías (0,5%) y la litiasis urinaria (0,4%) ambas en hombres; en hospitalización, se destacaron la colecistitis y colelitiasis y las enfermedades del apéndice (0,4% para cada uno). En el grupo de edad de 45 a 64 años en consulta externa prevalecieron la hipertensión esencial (primaria) con el 3,5% y otros trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos (1,2%); en la consulta de urgencias otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén y otras dorsopatías (0,6%), en urgencias con observación, hipertensión esencial y otras dorsopatías (0,6% cada uno); en hospitalización predominaron la colecistitis y colelitiasis (0,8%) y otras enfermedades del sistema urinario (0,5%). En el grupo de 65 años y más en consulta externa se destacaron la hipertensión esencial (3,9%) y la diabetes mellitus (0,7%); en urgencias la bronquitis, enfisema y otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (0,7% a 0,8%) y la hipertensión esencial (0,5% a 0,7%) y en hospitalización la bronquitis, enfisema y otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (1,1%) y la insuficiencia cardiaca (0,9%) (ver anexo 3). Con respecto a las atenciones por eventos del grupo 3, es importante destacar el diagnóstico «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones», el más frecuente en prácticamente todos los grupos de edad y con frecuencias más altas en hombres en todos los servicios; en los menores de un año en consulta externa, el más frecuente fue complicaciones de la atención médica y quirúrgica (0,009%) seguido de otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones del cuerpo (0,007%); en los servicios de urgencias el segundo lugar fue para otros efectos y los no especificados de (0,01 a 0,02%); y en hospitalización el segundo lugar lo ocupó la fractura de otros huesos de los miembros con 0,01%. En el grupo de 1 a 4 años, otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones fue el más frecuente (0,03% a 0,6%), seguido en la consulta externa de las complicaciones de la atención médica y quirúrgica (0,03%), en los demás servicios le siguió la fractura de otros huesos de los miembros (0,06% a 0,08%). En el grupo de 5 a 14 años «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» fue el más frecuente en todos los servicios excepto en hospitalización (0,07% a 1,2%); el segundo diagnóstico fue la fractura de otros huesos de los miembros (0,06% a 0,41%), aclarando que fue el más frecuente en hospitalización. En el grupo de 15 a 34 años, el diagnóstico más frecuente fue «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» (0,2% a 2,8%), seguido de luxaciones, esguinces y desgarros de regiones especificadas y de múltiples regiones en consulta externa y los servicios de urgencias (0,1% a 0,3%); mientras que en hospitalización, el segundo lugar fue para las fracturas de otros huesos de los miembros (0,5%). En el grupo de 35 a 44 años el diagnóstico «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» (0,1% a 1,0%) fue también el más frecuente en todos los servicios, seguido en la consulta externa, urgencias con observación y hospitalización por la fractura en otros huesos de los miembros (0,04 a 0,24%) y en la consulta de urgencias por el diagnóstico efecto de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural (0,1%). Entre los 45 y 64 años, en todos los servicios se mantuvo el diagnóstico «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones del cuerpo» (0,15% a 1,24%), seguido de fractura de otros huesos de los miembros (0,1% a 0,4%). En el grupo de 65 años y más «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» fue el más frecuente en la consulta externa y en los dos servicios de urgencias (0,1% a 0,6%), seguido de fractura de otros huesos de los miembros (0,04% a 0,13%), mientras que en el servicio de hospitalización predominó la fractura de fémur con 0,35%, principalmente en mujeres, seguido de «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» con 0,29% (ver anexo 3). En relación a las atenciones por eventos con diagnósticos del grupo 4, en los menores de un año en todos los servicios resultaron más frecuentes la fiebre de origen desconocido (0,07% a 0,95%) y «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (0,07% a 0,29%); en el grupo de 1 a 4 años, en la consulta externa se invierten estos diagnósticos, pasando a ser primero «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (0,22%) y segundo la fiebre de origen desconocido (0,21%); en los demás servicios se mantuvo la fiebre de origen desconocido en primer lugar (0,5% a 2,4%) y «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (0,3% a 0,9%) en segundo lugar. En el grupo de 5 a 14 años, figuró «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (0,53%), seguido de la fiebre de origen desconocido (0,23%); en la consulta de urgencias los mismos diagnósticos en forma inversa, fiebre de origen desconocido (1,9%), seguido de otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos Morbilidad atendida por grandes, Santander

12 14 Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander Año 8 Número 1 enero - abril 2013 y de laboratorio, no clasificados en otra parte (0,9%), en urgencias con observación predominó la fiebre de origen desconocido (1,6%) seguido del dolor abdominal y pélvico a expensas de las mujeres (0,9%), en hospitalización el dolor abdominal y pélvico (en mujeres) y la fiebre de origen desconocido (0,3% cada uno). En el grupo de 15 a 34 años, en la consulta externa ocupó el primer lugar «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (1,2%), seguido del dolor abdominal y pélvico principalmente en mujeres (0,5%), en los demás servicios predominó el dolor abdominal y pélvico (0,9% a 3,3%) sobre «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (0,6% a 2,5%). En los de 35 a 44 años, en las consultas externa y de urgencias sobresalió el diagnóstico «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (0,7% y 1,1%, respectivamente) seguido del dolor abdominal y pélvico (0,3% y 0,8%, respectivamente), mientras que en urgencias con observación y hospitalización se invirtieron, siendo primero el dolor abdominal y pélvico (1,1% y 0,4%, respectivamente) y segundo «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (1,1% y 0,3%, respectivamente). En los grupos de 45 a 64 años y en los de 65 años y más, en todos los servicios el orden fue «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (0,5% a 1,8%), seguido del dolor abdominal y pélvico (0,1% a 1,3%) (ver anexo 3). Finalmente, con respecto a las atenciones por eventos del grupo 5, no hubo grandes diferencias por grupos de edad ni tipo de servicio; en los primeros tres grupos etarios (hasta 14 años), en todos los servicios predominaron los eventos «personas en contacto con los servicios de salud para» (0,01% a 2,25%) y «personas en contacto con los servicios de salud por» (0,03% a 0,90%); sin embargo, en hospitalización también sobresalió el evento «personas en contacto con los servicios de salud para procedimientos específicos y atención de la salud» (0,02% a 0,03%); en el grupo de 15 a 34 años en la consulta externa se destacaron pesquisa prenatal y otra supervisión del embarazo (2,21%) y atención para la anticoncepción (2,09%); en los servicios de consulta de urgencias, urgencias con observación y hospitalización sobresalieron «personas en contacto con los servicios de salud por» (1,5%, 1,3%, 1,9%), seguido de pesquisa prenatal y otra supervisión del embarazo (0,86%, 0,51% y 0,36%, respectivamente). De 35 a 44 años en la consulta externa predominaron «personas en contacto con los servicios de salud para» (0,54%), seguido de atención para la anticoncepción (0,41%); en la consulta de urgencias «personas en contacto con los servicios de salud por» (0,29%) y «personas en contacto con los servicios de salud para» (0,26%); en urgencias con observación «personas en contacto con los servicios de salud por» (0,13%) y pesquisa prenatal y otra supervisión del embarazo (0,06%); en hospitalización, los más frecuentes fueron «personas en contacto con los servicios de salud por» (0,25%), seguido de atención para la anticoncepción (0,10%). De 45 años en adelante, nuevamente en todos los servicios sobresalieron los eventos «personas en contacto con los servicios de salud para» (0,02% a 1,44%) y «personas en contacto con los servicios de salud por» (0,03% a 0,40%) (ver anexo 3). 18,0 Razón eventos grupo 2/grupo 1 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 15,3 10,0 8,4 7,3 5,9 3,7 4,4 4,1 3,2 2,6 1,8 1,6 2,1 1,5 2,0 0,8 0,9 0,8 0,8 0,6 1,0 0,8 0,3 0,3 0,3 0,4 0,3 0,5 CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H Menor de 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 34 años 35 a 44 años 45 a 64 años 65 y más años Figura 9. Razón de atenciones por diagnósticos / por grupos etarios y tipo de servicio. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles. CE: consulta externa; CU: consulta de urgencias; UO: urgencias con observación; H: Juan Carlos Uribe Caputi

13 15 La distribución proporcional de las atenciones por grandes definidas mostró algunas diferencias importantes por sexo y grupo de edad de los atendidos. En cuanto a las atenciones por actividades preventivas (grupo 5), se observaron grandes diferencias en el grupo de edad de 15 a 44 años, con mayor número de actividades preventivas en mujeres que en hombres, en relación con la atención por diagnósticos relacionados con el embarazo, el parto y el puerperio; además, el grupo de mujeres de 15 a 34 años, mostró un porcentaje importante de actividades pertenecientes al grupo 1 (s, perinatales, maternos y nutricionales) en el servicio de hospitalización en comparación con los hombres. Las atenciones incluidas en el grupo de las externalidades (grupo 3), fueron más predominantes en hombres en prácticamente todos los grupos etarios, predominio que fue más notorio en los servicios de consulta de urgencias, urgencias con observación y hospitalización y en las edades por encima de los 5 años, especialmente en los grupos de 15 a 34 años y 35 a 44 años (ver figuras 10 y 11). Porcentaje (%) CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H Menor de 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 34 años 35 a 44 años 45 a 64 años 65 y más años Figura 10. Proporción de registros en mujeres por grupos etarios y tipo de servicio, según grandes de morbilidad definidas. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles; : Eventos de causa externa; : Diagnósticos sintomáticos o inespecíficos; : Actividades de promoción y prevención primaria. CE: consulta externa; CU: consulta de urgencias; UO: urgencias con observación; H: Porcentaje (%) CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H Menor de 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 34 años 35 a 44 años 45 a 64 años 65 y más años Figura 11. Proporción de registros en hombres por grupos etarios y tipo de servicio, según grandes de morbilidad definidas. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles; : Eventos de causa externa; : Diagnósticos sintomáticos o inespecíficos; : Actividades de promoción y prevención primaria. CE: consulta externa; CU: consulta de urgencias; UO: urgencias con observación; H: Morbilidad atendida por grandes, Santander

14 16 Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander Año 8 Número 1 enero - abril 2013 Morbilidad por grandes según zona de residencia Por zona de residencia, el 85,4% de las atenciones realizadas en el período de estudio correspondieron a personas residentes en el área urbana, en donde en el mismo período de análisis habita el 73,8% de la población del departamento. El orden de los cinco grandes grupos de fue similar en ambas zonas, aunque en el área rural hubo más predominio de atenciones por diagnósticos correspondientes al grupo de no transmisibles (54,6%) seguidos de atenciones por actividades preventivas (16,4%), atenciones por eventos s, perinatales, maternos o nutricionales (15,7%), atenciones con diagnósticos inespecíficos (9,6%) y atenciones por eventos de causa externa (3,6%). Por su parte, de las atenciones registradas en personas de residencia rural, 46,7% correspondieron a diagnósticos no transmisibles, 24,7% a actividades preventivas, 16,5% a eventos s, perinatales, maternos o nutricionales, 8,8% por atenciones con diagnósticos inespecíficos y 3,4% por eventos de causa externa. Similar al comportamiento departamental total, en ambas zonas la gran mayoría de las atenciones se registraron en el servicio de consulta externa (81,7% en la zona urbana y 86,5% en la zona rural), seguido de los registros en consulta de urgencias (13,7% y 9,2%, respectivamente). El porcentaje de atenciones por eventos no transmisibles fue más alto en la zona urbana en el servicio de consulta externa, mientras que las atenciones por actividades preventivas tuvieron un mayor porcentaje en la zona rural en ese mismo servicio; de otro lado, las atenciones por eventos de causa externa en los servicios de consulta de urgencias y urgencias con observación tuvieron un mayor porcentaje en las atenciones prestadas a residentes de la zona rural. Las atenciones por eventos con diagnósticos inespecíficos y por eventos transmisibles no mostraron diferencias importantes por zona de residencia en los distintos servicios (ver figura 12). Porcentaje (%) CE CU UO H CE CU UO H Urbana Zona de residencia Rural Figura 12. Proporción de registros por zona de residencia y tipo de servicio, según grandes de morbilidad. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles; : Eventos de causa externa; : Diagnósticos sintomáticos o inespecíficos; : Actividades de promoción y prevención primaria. CE: consulta externa; CU: consulta de urgencias; UO: urgencias con observación; H: La razón global de atenciones ente los diagnósticos del / fue más alta en zona urbana que rural (3,5 contra 2,8), especialmente en el servicio de consulta externa (razón de 4,6 en zona urbana contra 3,2 en zona rural), lo cual contrasta con el comportamiento de los otros servicios en los que las razones fueron cercanas a 1. En los servicios de urgencias (consulta y observación), las razones fueron ligeramente en zona rural, mientras que en el servicio de hospitalización esta razón fue superior en zona urbana (ver figura 13). Con base en la clasificación de morbilidad de 298, las atenciones por eventos clasificados en el grupo 1 en el servicio de consulta externa no mostraron diferencias por zona de residencia, predominando los diagnósticos otras infecciones agudas de las vías respiratorias (2,5% urbana y 3,3% rural) y otras helmintiasis (1,7% urbana y 3,0% rural); en la consulta de urgencias predominó la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (4,5% en urbana y 3,6% en rural), seguido de otras enfermedades virales en zona urbana (4,5%) y otras infecciones agudas de las vías respiratorias en zona rural (2,6%); en urgencias con observación nuevamente la diarrea y gastroenteritis de presunto origen (5,9% en urbana y 3,8% en rural), seguido en la parte urbana de otras infecciones agudas de las vías respiratorias (3,8%) y otras complicaciones del embarazo y del parto (2,9%) en zona rural; en el servicio de hospitalización, los eventos otras complicaciones del embarazo y del parto y el parto único espontáneo fueron los más prevalentes en zona urbana Juan Carlos Uribe Caputi

15 17 (6,7% y 5,7%, respectivamente) y de manera inversa en zona rural (8,6% y 8,1%) (ver anexo 4). De otro lado, las atenciones por eventos del grupo 2 no mostraron diferencias por zona de residencia en el servicio de consulta externa, los primeros diagnósticos fueron hipertensión esencial (7,8% en urbana y 8,7% en rural) y caries dental (5,2% y 3,2%, respectivamente); en la consulta de urgencias de manera similar, los principales diagnósticos reportados no tuvieron diferencias y fueron otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén (2,9% en urbana y 3,5% en rural) y el asma (2,6% y 2,5%, respectivamente); en urgencias con observación el asma (2,5% en ambas zonas) y otras enfermedades del sistema urinario (2,1% en urbana y 2,2% en rural) y en hospitalización sí se presentó una pequeña diferencia, el primer diagnóstico fue otras enfermedades del sistema urinario en ambas zonas (3,2% en urbana y 3,7% en rural) y en segundo lugar las enfermedades del apéndice (3,0% en zona urbana) y la insuficiencia cardiaca (2,5% en zona rural) (ver anexo 4). En las atenciones por eventos del grupo 3 (externalidades), el evento «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» fue el más frecuente en todos los servicios, seguidos de la fractura de otros huesos de los miembros, sin diferencias por zona de residencia (ver anexo 4). Dentro de las atenciones por eventos del grupo 4 en el servicio de consulta externa, el diagnóstico «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» fue el más frecuente (4,5% en zona urbana y 3,9% en zona rural), seguido del dolor abdominal y pélvico (1,6% y 1,5% respectivamente); en el servicio de consulta de urgencias la fiebre de origen desconocido fue el evento más reportado (8,8% en urbana y 10,0% en rural), desplazando a «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» (8,0% y 9,8%, respectivamente); en urgencias con observación permanecen estos mismos diagnósticos en la zona rural (9,2% y 8,0%), pero de manera inversa en la zona urbana (8,7% y 8,2%); finalmente en hospitalización prevalecieron los mismos diagnósticos anotados en consulta externa, siendo el diagnóstico «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» el más frecuente (3,2% en zona urbana y 3,3% en zona rural), seguido del dolor abdominal y pélvico (2,6% y 2,9%, respectivamente) (ver anexo 4). Los diagnósticos clasificados dentro del grupo 5 fueron más prevalentes en el servicio de consulta externa y en zona rural, sobresaliendo el evento «personas en contacto con los servicios de salud para» (8,7% en zona urbana y 14,8% en zona rural) y «personas en contacto con los servicios de salud por» (4,2% y 5,8%, respectivamente); en consulta de urgencias estos diagnósticos se invirtieron en ambas zonas pasando a ser primero «personas en contacto con los servicios de salud por» (2,7% urbana y 2,5% rural), seguido de «personas en contacto con los servicios de salud para» (2,1% urbana y 1,0% rural); en urgencias con observación tampoco hubo diferencias, el principal diagnóstico reportado fue «personas en contacto con los servicios de salud por» (1,6% urbana y 2,0% rural) y luego apareció el evento pesquisa prenatal y otra supervisión del embarazo (0,5% en zona urbana y 1,1% en zona rural). Por último en hospitalización se mantuvieron estos mismos diagnósticos en zona urbana (2,5% y 0,4% respectivamente), mientras que en zona rural después de «personas en contacto con los servicios de salud por otras razones» (2,6%) figuró la atención y examen del postparto (0,5%) (ver anexo 4). 5,0 4,5 4,6 Razón eventos grupo 2 - grupo 1 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 1,2 1,1 1,5 3,2 1,5 1,2 1,3 0,5 0,0 Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Consulta externa Consulta de urgencias Urgencias con observación Urbana Zona de residencia Rural Figura 13. Razón de atenciones por enfermedades / por zona de residencia y tipo de servicio. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles. Morbilidad atendida por grandes, Santander

16 18 Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander Año 8 Número 1 enero - abril 2013 Morbilidad por grandes según Núcleos de Desarrollo Provincial Por Núcleos de Desarrollo Provincial (NDP), cerca de las dos terceras partes del total de registros del departamento (64,6%) correspondieron a residentes del NDP Metropolitano (56,8% de la población del departamento en el quinquenio en referencia, 90,1% en la zona urbana), seguido por el NDP de Mares con el 18,1% de los registros (15,5% de la población del departamento, 72,8% urbana); como se mencionó al comienzo, el principal grupo de atenciones registradas correspondió a las no transmisibles y por tipo de servicio, los registros de consulta externa y consulta de urgencias aportaron cerca del 95% del total de registros en cada uno de los NDP; el NDP Metropolitano fue el que mostró la mayor proporción de atenciones por eventos no transmisibles con el 56,2%, principalmente en los registros de los servicios de consulta externa y hospitalización; en cuanto a las atenciones por actividades preventivas, también registradas en consulta externa principalmente, el NDP Soto Norte las presentó en mayor porcentaje con el 23,8%; dentro de las atenciones por eventos transmisibles, principalmente registrados en los servicios de consulta de urgencias y urgencias con observación, el NDP Soto Norte también las presentó en mayor proporción con el 18,2%; para las atenciones con diagnósticos inespecíficos, el NDP de Mares con el 13,7% fue el que las presentó en mayor proporción y en las atenciones por eventos de causa externa, los NDP Guanentá y Carare- Opón con el 4,4%, fueron los que registraron estos eventos en mayor proporción (ver figura 14). Porcentaje (%) CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H Metropolitano Mares Guanentá Vélez Comunero García Rovira Carare Opón Soto Norte Núcleos de desarrollo provincial (NDP) Figura 14. Proporción de registros por Núcleos de Desarrollo Provincial (NDP) y tipo de servicio, según grandes de morbilidad definidas. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles; : Eventos de causa externa; : Diagnósticos sintomáticos o inespecíficos; : Actividades de promoción y prevención primaria. CE: consulta externa; CU: consulta de urgencias; UO: urgencias con observación; H: En cuanto a la relación de atenciones por eventos / de manera global, los NDP García Rovira y Metropolitano con 3,6 fueron los que tuvieron la razón más elevada, siendo los únicos que superan la relación a nivel departamental (3,4), mientras que los NDP Soto Norte y Carare-Opón con 2,5, fueron los NDP con razones inferiores. Las razones más altas se alcanzaron en todos los NDP en el servicio de consulta externa siendo la más alta la del NDP Metropolitano con 5,0 seguida del NDP Guanentá con 4,6; las razones más bajas en este servicio las presentaron los NDP Carare-Opón y Soto Norte con 2,8 y 2,7 respectivamente; las razones por atenciones / de eventos en los demás servicios fueron muy similares, aunque ligeramente más altas en el servicio de urgencias con observación (NDP Guanentá, Vélez y Comunero), en el servicio de hospitalización (NDP Metropolitano y Soto Norte) y en el servicio de consulta de urgencias (NDP Mares, García Rovira y Carare-Opón). La razón más alta en el período analizado la presentó el NDP de García Rovira con 6,0 en el año 2010 y el menor valor de esta relación la presentó en dos ocasiones el NDP Soto Norte con 2,0 en los años 2006 y 2007 (ver figura 15). El comportamiento de la morbilidad de los NDP con base en la clasificación de morbilidad de 298 mostró algunas diferencias por tipo de servicio. Las atenciones por eventos clasificados dentro del grupo 1 en el servicio de consulta externa presentaron como principales diagnósticos en la mayoría de los NDP otras infecciones agudas de las vías respiratorias con prevalencias entre 2,0% (Guanentá) y 4,1% (García Rovira), seguida de otras helmintiasis con prevalencias entre 1,5% (Metropolitano) y 3,1% (Soto Norte); otros menos frecuentes fueron faringitis y amigdalitis Juan Carlos Uribe Caputi

17 19 aguda, segundo en frecuencia en García Rovira y tercero en el NDP Metropolitano (1,2%), Soto Norte y García Rovira (2,1%). En la consulta de urgencias, el diagnóstico diarrea y gastroenteritis de presunto origen fue el más frecuente en cinco de los NDP (frecuencias entre 2,1% y 5,9%); los eventos más reportados en los otros NDP fueron otras complicaciones del embarazo y el parto en Carare-Opón (2,8%), otras infecciones agudas de las vías respiratorias en Comunero (4,0%) y otras enfermedades virales en Metropolitano (5,4%). En urgencias con observación la diarrea y gastroenteritis de presunto origen fue el más frecuente en los NDP Comunero, Guanentá, Metropolitano y Vélez (3,6% a 6,7%), otras complicaciones del embarazo y del parto fue más frecuente en Carare-Opón, Mares y Soto Norte (3,6% a 3,8%) y bronquitis y bronquiolitis aguda fue más frecuente en García Rovira (3,3%); en el servicio de hospitalización el parto único espontáneo fue más frecuente en Carare- Opón, García Rovira, Guanentá y Soto Norte (5,5% a 11,3%) y otras complicaciones del embarazo y del parto en los restantes (5,5% a 11,0%). Con respecto a las atenciones por eventos clasificados dentro del grupo 2 en el servicio de consulta externa predominó la hipertensión esencial en todos los NDP (7,3% a 11,3%) excepto en Carare-Opón (caries dental con 8,2%); en la consulta de urgencias el evento otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén fue el más registrado en los NDP Carare-Opón, García Rovira, Mares y Metropolitano (2,9% a 6,2%), el asma fue el más frecuente en Comunero y Guanentá (2,5% a 2,7%), la hipertensión esencial en Soto Norte (3,6%) y otras enfermedades del sistema urinario en Vélez (2,6%). En urgencias con observación el asma fue el diagnóstico más registrado en seis NDP (2,2% a 3,1%), en Comunero la hipertensión esencial (4,0%) y la gastritis y duodenitis en García Rovira (2,1%); en hospitalización predominó en la mayoría de NDP el evento otras enfermedades del sistema urinario (3,1% a 4,9%), en Guanentá la insuficiencia cardiaca (3,3%) y en Metropolitano las enfermedades del apéndice (3,3%). Dentro de los eventos del grupo 3, el diagnóstico «otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones» fue el más reportado en todos los NDP y en todos los servicios, siendo su frecuencia de 0,5% a 0,9% en consulta externa, de 6,2% a 11,1% en consulta de urgencias, de 6,4% a 13,7% en urgencias con observación y de 1,6% a 5,1% en hospitalización, seguido del evento fractura de otros huesos de los miembros. Con relación a las atenciones por eventos del grupo 4 en el servicio de consulta externa, el diagnóstico «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» fue el más frecuente en todos los NDP (3,6% a 4,9%), seguido del dolor abdominal y pélvico (1,3% a 2,5%); en el servicio de consulta de urgencias la fiebre de origen desconocido fue el evento más reportado en la mitad de los NDP (4,9% a 17,9%), aunque «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» fue el más frecuente en Soto Norte, García Rovira y Guanentá (6,0% a 9,4%) y el dolor abdominal y pélvico lo fue en Vélez (11,5%); en urgencias con observación los diagnósticos más reportados fueron los mismos de la consulta de urgencias, «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» fue el diagnóstico más frecuente en los NDP García Rovira, Guanentá, Metropolitano y Soto Norte (7,8% a 10,7%), el dolor abdominal y pélvico, el más frecuente en Comunero y Vélez (10,0% y 15,0%) y la fiebre de origen desconocido, el más reportado en los NDP Mares y Carare-Opón (14,6% y 18,8%); por último en hospitalización prevalecieron los diagnósticos «otros síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte» en los NDP García Rovira, Guanentá, Metropolitano, Comunero y Soto Norte (2,6% a 4,4%) y dolor abdominal y pélvico en los NDP restantes (4,4% a 4,8%). Las atenciones por eventos del grupo 5 mostraron que en el servicio de consulta externa los diagnósticos más frecuentes en todos los NDP fueron «personas en contacto con los servicios de salud para» (8,7% a 12,3%) y «personas en contacto con los servicios de salud por» (3,6% a 10,6%); en consulta de urgencias y urgencias con observación los diagnósticos «personas en contacto con los servicios de salud para investigación y exámenes» (0,1% a 6,6%) y «personas en contacto con los servicios de salud por» (0,4% a 7,0%) fueron los más frecuentes en todos los NDP pero con frecuencias mucho más bajas; otros diagnósticos que sobresalieron fueron pesquisa prenatal y otra supervisión del embarazo (0,2% a 2,4%), siendo el primer diagnóstico en García Rovira. En hospitalización el principal diagnóstico en todos los NDP fue personas en contacto con los servicios de salud por (0,8% a 5,6%), seguido de pesquisa prenatal y otra supervisión del embarazo y atención y examen del postparto (0,1% a 0,6%). Morbilidad atendida por grandes, Santander

18 20 Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander Año 8 Número 1 enero - abril ,0 5,0 5,0 4,6 Razón eventos grupo 2/grupo 1 4,0 3,0 2,0 1,0 1,1 1,0 1,7 3,1 1,7 1,4 0,9 1,0 1,8 1,6 3,5 1,4 1,5 1,2 3,6 1,6 2,0 1,5 3,9 1,9 1,4 1,4 2,8 1,8 1,5 1,0 2,7 1,6 1,4 1,8 0,0 CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H CE CU UO H Metropolitano Mares Guanentá Vélez Comunero García Rovira Carare Opón Soto Norte Núcleos de Desarrollo Provincial (NDP) Figura 15. Razón de atenciones por enfermedades / por Núcleos de Desarrollo Provincial (NDP) y tipo de servicio. Santander, Fuente de datos: Registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS). Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander : Infecciosos, perinatales, maternos y nutricionales; : No transmisibles. CE: consulta externa; CU: consulta de urgencias; UO: urgencias con observación; H: Morbilidad por grandes según condición de afiliación al SGSSS El 93,8% de las atenciones analizadas en el período de estudio correspondieron a personas afiliadas al SGSSS, en correspondencia con la cobertura de afiliación presente en la población departamental (en el año 2010, la población asegurada en el departamento fue de 90,7%, en igual porcentaje por tipo de régimen (45,1% al régimen contributivo y 45,6% al régimen subsidiado) y el 9,3% no contaba con ningún tipo de afiliación al sistema de salud 12 ). En el período de estudio se advierten fluctuaciones en los porcentajes de población afiliada atendida (mínimo 89,5% en el año 2008 y máximo 96,2% en el año 2007) y 6,8% de población sin aseguramiento (mínimo 3,8% en el año 2007 y máximo 10,5% en el año 2008). Con respecto a las atenciones generadas por tipo de aseguramiento y sus diagnósticos agrupados en grandes definidas, se observa que el porcentaje de atenciones por eventos no transmisibles fue superior en los registros del régimen contributivo (59,4%) y muy similar en los otros dos grupos poblacionales (42,6% en el régimen subsidiado y 43,5% en la población sin aseguramiento); mientras que las atenciones por actividades preventivas y diagnósticos inespecíficos fueron proporcionalmente mayores en los usuarios del régimen subsidiado (25,6%) y sin aseguramiento (24,1%), frente a los del régimen contributivo (13,3%); de otro lado, las atenciones por eventos de causa externa fueron ligeramente más predominantes en la población sin aseguramiento (4,6% frente a 3,5% en el contributivo y 3,7% en el subsidiado); por último, no se observaron diferencias importantes en las atenciones por eventos transmisibles en los tres grupos. Tal como se ha mencionado anteriormente, las atenciones por eventos no transmisibles y actividades preventivas, se proporcionaron en mayor frecuencia en los servicios de consulta externa y hospitalización, y las atenciones por diagnósticos inespecíficos, eventos transmisibles y de causa externa en los servicios de urgencias. El comportamiento de las atenciones por tipo de servicio fue similar entre las poblaciones afiliadas al régimen contributivo y subsidiado, mientras que en la población sin aseguramiento, presentó un menor porcentaje de atenciones de consulta externa y porcentajes más altos de las atenciones en consulta de urgencias y hospitalización (ver figura 16). Juan Carlos Uribe Caputi