GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRÍA RINOSINUSITIS

Transcripción

1 RINOSINUSITIS INTRODUCCION DEFINICIÓN Inflamación del epitelio y la mucosa de los senos paranasales. Debido a que la mucosa de los senos paranasales es una continuación de la mucosa de las fosas nasales, las infecciones en este sitio, en la mayoría de los casos son precedidas de inflamación de la mucosa de la cavidad nasal, por lo que RINUSINUSITIS se define como: Inflamación del epitelio y mucosa de la nariz y seno paranasales. CLASIFICACIÓN: Aguda: De 10 a 30 días de evolución de la enfermedad. Aguda recurrente: Presentación de 4 o más episodios por año. Subaguda: Cuando la enfermedad tiene uno a tres meses de evolución. Crónica: más de 3 meses de duración de la enfermedad a pesar de tratamiento adecuado. Crónica Recurrente: Cuando se presentan más de cuatro episodios de sinusitis aguda en un periodo de 6 meses. ETIOLOGIA: Viral: Rinovirus, virus de la influenza y para influenza. Bacteriana:. Estreptococos pneumoniae: del 30 al 66%..Heamophilus influenzae: del 20 al Moraxella catarrhalis: del 12 al 28%.. Streptococcus piognes: del 3 al 7%. Alergias. Algunos padecimientos sistémicos como en la fibrosis quística. 100

2 EPIDEMIOLOGIA: En nuestro medio las infecciones de las vías respiratorias ocupan un lugar preponderante, se encuentran dentro de las 10 primeras causas de morbimortalidad infantil y el manejo de muchas de estas enfermedades, se lleva a cabo mediante el uso y abuso de diversos antibióticos. Del 2 al 5% de las infecciones respiratorias agudas se complican con rinosinusitis. La enfermedad, afecta a más del 14% de la enfermedad. Los pueden sufrir de 6 a 8 episodios al año, que deben ser identificados como virales, bacterianos o alérgicos. Se presenta más frecuentemente en niños que viven en hacinamiento, con personas fumadoras, ambientes húmedos, polvo, animales, o que acuden a guardarías, poliposis nasal y desviación del septum. ANATOMIA DE LOS SENOS PARANASALES. Los senos paranasales en base a su localización y vías de drenaje se dividen en 5 grupos: Senos maxilares: Están presentes ya en el feto, desde la mitad del primer trimestre del embarazo. Los dos senos maxilares se localizan en la porción media de la cara, entre la órbita y el paladar blando, los cuales se comunican a la cavidad nasal, a través de un infundíbulo que se abre al meato medio, por debajo del cornete medio. Senos etmoidales: Se encuentran en pares. Están desarrollados desde el nacimiento, y se dividen en celdillas anteriores y posteriores, por una extensión lateral del cornete medio. Las celdillas anteriores se abren al meato medio, y las posteriores se abren al meato superior. Seno esfenoidales y frontales: Al nacer los sanos esfenoidales son solo pequeñas evaginaciones pares de la mucosa nasal, Los senos frontales se expanden del meto medio al hueso frontal, se desarrollan rebasando hacia arriba a los bordes orbitarios aproximadamente a los siete años de edad. Los senos esfenoidales se originan en depresiones pares en el espacio esfenoetmoidal, adquiriendo importancia clínica en la segunda década de la vida. 101

3 Los senos frontales, maxilares y etmoidales anteriores, drenan en un espacio común llamado agujero (hiato semilunar. El hiato semilunar y sus estructuras vecinas, infundíbulo de los senos maxilares, celdillas etmoidales anteriores y una delgada lámina de hueso (apófisis unciforme) y forman el complejo osteomeatal, importante en la aparición de la sinusitis crónica. PATOGENIA: La inflamación y el edema de la nasofaringe (debido a infecciones de las vías respiratorias altas) de etiología viral, o en rinitis alérgica, disminuye u obstruye el drenaje del líquido de los senos paranasales, dando lugar a una infección bacteriana. Otras situaciones pueden también dificultad el drenaje de los senos, como en las alteraciones de las características del moco (por ejemplo: fibrosis quística), y la disminución de la actividad ciliar (por ejemplo: inmovilidad ciliar), dando por resultado cuadros clínicos resultado síntomas persistentes de congestión nasal, secreción nasal, que puede ser clara y trasparente o purulenta, y edema periorbitario así como halitosis. CODIFICACION DEL DIAGNOSTICO CIE 10 Sinusitis aguda J01 Sinusitis crónica J32 ELEMENTOS DIAGNOSTICOS CUADRO CLINICO Depende de la edad y en función del desarrollo anatómico de los senos paranasales: Lactantes: Signos poco específicos: Congestión nasal, tos persistente de predominio nocturno, fiebre, respiración oral, irritabilidad, poca ganancia ponderal, rechazo al alimento. Escolares y adolescentes: Descarga nasal persistente, tos seca o húmeda nocturna o diurna, fiebre, cefalea, dolor facial, halitosis, disfunción tubaria (hipoacusia, secreción de oído). Historia Clínica: Buen interrogatorio, antecedentes de atopia, infecciones recurrentes etc. Exploración física: Cavidad oral hiperémica. Descarga retronasal. 102

4 Mucosa nasal pálida. Cornetes hipertróficos o edematosos. Secreción mucopurulenta en meato medio y en el piso nasal. En oídos; congestión y retracción timpánica. Adenomegalias en el ángulo maxilar y en el triángulo posterior del mismo. Líneas de Denny Morgan. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE Pruebas de laboratorio: Todas son inespecíficas: Biometría hemática: Anemia, neutrofilia, linfocitosis, eosinofilia (orientadora de alergia), eosinófilos en moco nasal (más del 5% sugiere rinitis alérgica), coproparasitoscópico en serie, pruebas específicas de alergia. Estudios de gabinete: Radiografías simples: Las proyecciones habituales son: Watters, Cadwell y lateral de cráneo (opacificación de senos paranasales engrosamiento de la mucosa nasal, hipertrofia de cornetes). En sinubronquitis: Aumento de la trama vascular bronquial, edema hiperventilación pulmonar, broquiectasias, tórax enfisematoso. Tienen falsos negativos y falsos positivos en un 40%. Tomografía computarizada la cual está indicada solo en el caso de sinusitis crónica o en la aguda persistente, en casos graves y cuando no se ha tenido buena respuesta al tratamiento. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. El diagnóstico diferencial incluye, las infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, rinitis alérgica y cuerpos nasales extraños. En las rinusinusitis virales se espera mejoría hacia los 7 a 10 días (aunque en niños de guardería que padecen cuadros frecuentes de IRA virales, un cuadro puede estar resolviéndose mientras otro está comenzando, y los síntomas pueden parecer persistentes para los padres).la historia de la aparición y desaparición de los síntomas puede ser útil para el diagnóstico. En los niños con rinusinusitis alérgica, pueden tener antecedentes de atopia (por ejemplo dermatitis atópica), picor nasal, estornudos de presentación estacional, mucosa nasal pálida. 103

5 En el caso de drenaje de una sola fosa nasal, puede tratarse de un cuerpo extraño. INDICACIONES TERAPEUTICAS TRATAMIENTO: Sintomático: Aseos con solución salina ( fluidifica las secreciones y favorece el drenaje), uso temporal de descongestivos nasales, corticoesteroides tópicos, antihistamínicos (en el caso de rinusinusitis alérgica). En rinusinusitis alérgica:. Amoxicilina 60 a 80 mg/ Kg/ día.. Amoxicilina con clavulanato 60 a 80 mg/ Kg /día.. Amoxicilina Sublactam 60 a 80 mg/ Kg/ día.. Cefaclor 40 a 50 mg/ Kg/ día.. Cefuroxima 40 a 50 Mg/ Kg/ día. COMPLICACIONES: Otitis media. Absceso supraóptico. Bronquitis crónica ( Sinubronquitis). Infección intracraneana, etc. PRONOSTICO: En la mayoría de los casos, los síntomas deben mejorar en 2 ó 3 días con tratamiento médico adecuado. La duración del tratamiento depende en parte del grado de respuesta clínica del paciente. Los niños con una respuesta rápida a los antibióticos pueden necesitar pautas más cortas, mientras que los que tiene respuesta lenta, pueden beneficiarse, de una duración más prolongada del tratamiento. Los regímenes típicos, varían entre 14 a 21 días. A menudo el tratamiento se prolonga 7 días más, y pueden repetirse dos o tres tratamientos más, en los pacientes que han tenido una respuesta lenta a los mismos. Los tratamientos médicos adicionales como los descongestionantes, antihistamínicos y corticoides nasales no han demostrado ser efectivos por sí solos, sobre todo en rinusinusitis bacterianas. Debiendo insistir, que lo más importante del tratamiento, es mejorar las condiciones del medio ambiente, y las medidas higiénico dietéticas para mejor pronóstico. 104

6 ALGORITMO Niño con historia de infecciones repetitivas de infecciones respiratorias altas Historia Clínica Interrogatorio: Investigar síntomas según la edad Congestión nasal hialina o purulenta, fiebre, tos húmeda o seca de predominio nocturno, estornudos frecuente, irritabilidad, cefalea dolor facial, poca ganancia ponderal. Exploración Física: Cavidad oral hiperémica, descarga retronasal, mucosa nasal pálida, cornetes edematosos o hiperémicos, oídos con congestión o secreción purulenta, adenomegalias submaxilares., líneas de Denny Morgan. EXISTEN FACTORES DE REISGO? Atopia familiar, contacto con fumadores, guarderías polvo, humedad. ESTUDIOS DE GABINETE Rx. senos paranasales: Engrosamiento de la mucosa nasal, opacificación de los senos, en sinusitis crónica. Tomografía de senos paranasales. EXAMENES DE LABORATORIO Todos inespecíficos BH: anemia, neutrofila, linfocitosis, eosinofilia. Citología nasal: eosinofilos en moco nasal, polimorfonucleares Busca de IgE, Busca de IgE aumentada en sangres En rinusinusitis sinusitis aguda y aguda recurrente: tratamiento con antibiótico de elección, aseos nasales con anticongestivos, según el caso agregar esteroides nasales. En rinosinusitis crónica resistente a tratamiento y según alteración enviar a ONG. En rinusinusitis alérgica iniciar antihistamínicos y según caso enviar a alergología. EN TODOS LOS CASOS EL SANEAMIENTO DEL MEDIO AMBIENTE Y LAS MEDIDAS HIGIANICO-DITETICAS SON LO MAS IMPORTANTE EN EL TRATAMIENTO. EVITAR COMPLICACIONES. 105

7 BIBLIOGRAFIA: Rinitis, sinusitis y alergia: Del Rió Navarro, Mitsuky Ito-Tsuchiya, Zepeda Ortega. Rinitis, sinusitis y alergia. Revista de alergia de México; 2009,56(6) M. Fernández-Cuesta Valcare. JM Pascual Pérez. MC de Hoyos López. Actualización del manejo de faringoamigdalitis Otitis y sinusitis. Revista Pediatría de Atención Primaria; volumen IV, número 14.Abril- Junio Subcomitee on manegement of sinusitis and comite on quality improvement; Clinical practice guideline, management of sinusitis. Pediatrics 2001,108; Informe de taller sobre rinitis alérgica y su impacto en el Asma (ARIA) de 2007 y Manual de IPAG (internacional Primare Care Aiways Group. Tratamiento de la rinitis alergica y su impacto en el asma. Guía de bolsillo Bender BG. Berning S Dudden R. MILGROM h. Tran ZV Sedation and performance impairment of difenhydramine and second- generation antihistamines: a metanalysis J. Allergy Clin Inmunol 2003:111: Abstrac Medine- 106