A. Nasofaringoscopía flexible: crecimiento adenoideo del 90%. B. Otitis media con derrame en oído derecho.

Transcripción

1 Esteroide intranasal en hipertrofia adenoidea Dr. Carlos de la Torre González Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Infantil de México Federico Gómez. Profesor titular de posgrado en Otorrinolaringología pediátrica. Universidad Nacional Autónoma de México. HISTORIA CLÍNICA - Masculino. 3 años de edad. - Antecedentes heredofamiliares: Madre con asma bronquial. Un hermano con rinitis alérgica. - Antecedentes personales No patológicos: Procede de familia integrada con nivel socio-económico medio. Ablactación desde los 2 meses con huevo y jugo de frutas principalmente cítricos. Inmunizaciones completas - Antecedentes personales patológicos: dermatitis atópica desde los 4 meses. Niega antecedentes traumáticos y quirúrgicos. - Padecimiento actual: Obstrucción nasal persistente desde los 6 meses de edad acompañada de respiración oral y ronquidos. Rinorrea hialina de 1 año de evolución, continua, con estornudos frecuentes. Tos húmeda de predominio en los meses de invierno, sin sibilancias ni disnea. Ha sido multitratado con antibióticos, mucolíticos y anti inflamatorios no esteroideos. Al examen físico: * Nariz con septum alineado, mucosa pálida, cornetes hipertróficos contactantes con septum, rinorrea hialina. Faringe con descarga posterior blanquecina. Amígdalas con hipertrofia grado II. * Oídos: membranas timpánicas íntegras, retraídas, inmóviles con presencia de líquido en forma bilateral. Tórax con rudeza respiratoria sin sibilancias ni estertores. Piel con lesiones dérmicas eccematosas. Resto sin alteraciones. * Nasofaringoscopía: septum alineado con hipertrofia de cornetes que se retraen con la aplicación de vasoconstrictor. Hipertrofia adenoidea del 90%. * Timpanometría: curvas tipo B de Jerger en ambos oídos (ocupación de la caja timpánica por líquido). * Pruebas cutáneas por Prick: positivas a dermatophagoides pt. A. Nasofaringoscopía flexible: crecimiento adenoideo del 90%. B. Otitis media con derrame en oído derecho.

2 Calificación de puntaje de severidad de síntomas nasales obstructivos: 8 puntos AM y 10 puntos PM. Puntaje por frecuencia de síntomas: 2. AM y PM. *El índice total de severidad de síntomas (Ronquido, congestión nasal, descarga posterior, dificultad respiratoria, respiración oral, dolor o molestia en los oídos) se calificó de la siguiente manera: Puntos: 0.- ninguno (el síntoma no está presente). 1.- el síntoma está presente pero no altera las actividades cotidianas. 2.- el síntoma está definitivamente presente, es molesto y puede alterar las actividades cotidianas. 3.- el síntoma es muy marcado y es muy molesto (incómodo) y altera la mayoría o todas las actividades cotidianas. El índice de frecuencia de síntomas se calificó de la siguiente manera: 0.- Ausente (el síntoma no está presente) 1.- intermitente. 2.- persistente. Tanto los índices de severidad de los síntomas como de la frecuencia, se midieron AM y PM. - Tratamiento: se indica manejo a base de furoato de mometasona nasal 100 µg cada 12 horas, durante 8 semanas. Evolución: 1 mes después de tratamiento. Crecimiento adenoideo del 70%. Sin cambios en la otoscopía. Amígdalas hipertrofia grado II. Puntaje de severidad de síntomas nasales: 3 puntos AM y 3 puntos PM. Puntaje de frecuencia: 2. AM y PM. Timpanometría: curvas tipo B de Jerger en forma bilateral. Evolución: 2 meses después de tratamiento. Nasofaringoscopía: crecimiento adenoideo del 60%. Sin cambios en la otoscopía. Amígdalas hipertrofia grado II. Timpanograma tipo B en ambos oídos. Puntaje de severidad de síntomas nasales: 3 puntos AM y 3 puntos PM. Puntaje de frecuencia de síntomas: 2. AM y PM.

3 Evolución: 4 meses post-tratamiento. Nasofaringoscopía: crecimiento adenoideo del 50%. Amígdalas hipertrofia grado II. Puntaje de severidad de síntomas nasales: 2 puntos AM y 2 puntos PM. Puntaje de frecuencia de síntomas: 2. AM y PM. Otoscopía normal. Timpanometría: curvas tipo A en ambos oídos (ausencia de líquido en ambos oídos). A. Crecimiento adenoideo - 50 % B. Otoscopía normal Comentario Se trata de un prescolar masculino con rinitis alérgica que cursa con obstrucción de la via aérea superior (VAS) secundaria a congestión nasal e hipertrofia adenoidea (HA). Al examen fisico se aprecia ademas la presencia de otitis media con derrame bilateral. Las enfermedades de las adenoides y del oido medio son problemas de salud frecuentes en la poblacion pediátrica y una causa importante de deterioro en la calidad de vida de los niños. La obstrucción de la VAS por adenoides se asocia a una morbilidad significativa y es una indicación frecuente de cirugía. La alergia y la sensibilidad a diferentes tipos de alergenos son factores de riesgo para la hipertrofia de adenoides. La HA es una de las causas predominantes de ronquido y trastornos durante el sueño en niños, atópicos y no atópicos. El manejo en estos casos depende del grado de obstrucción y de la morbilidad asociada. La cirugía está indicada en casos severos en donde existe un síndrome de apnea obstructiva durante el sueño o síndrome cardio-respiratorio asociados a hipertrofia adenoamigdalina. En situaciones menos severas se podrán considerar otras opciones no quirúrgicas. Aunque en la actualidad se dispone de pocas alternativas, la administración de esteroides intranasales ha sido utilizada desde hace más de 10 años en estudios clínicos aleatorizados, con diferentes esteroides y formulaciones asi como esquemas de tratamiento. A pesar de la información de que se dispone actualmente, se sigue careciendo de suficientes estudios aleatorizados, controlados, con mayor población y de alta calidad metodológica que confirmen las cifras mostradas en diversos reportes (1). Se han publicado resultados alentadores con furoato de mometasona administrada diariamente durante 40 dias, obteniéndose mejoría en los síntomas nasales hasta del 77.7% y una reducciòn en el índice adenoide/coana del 20% vs control. (2) Otro estudio ciego simple con beclometasona administrada durante 4 semanas continuas vs solución salina y terapia de mantenimiento durante 6 meses, mostró un 50% de reducción en el índice de obstrucción nasal vs placebo en el 38% de los pacientes tratados con el esteroide entre las semanas 0 y 2. (3) Es interesante mencionar que en este grupo de pacientes que se mantuvieron con terapia de mantenimiento durante 6 meses, hubo necesidad de intervención quirúrgica (adenoamigdalectomía) en el 54% de ellos durante un seguimiento de 100 semanas. Estos estudios no permiten aclarar ni la dosis, ni el esquema, ni la duración del tratamiento con esteroide intranasal en casos de hipertrofia adenodea moderada a severa. La otitis media con derrame es una comorbilidad que se asocia frecuentemente a la rinitis alèrgica y a la hipertrofia adenoidea. Ex-

4 iste mucha controversia en cuanto al manejo mèdico o quirúrgico y ninguna alternativa ha mostrado ser 100% eficaz. A pesar de ser un padecimiento multifactorial, el sustrato inflamatorio juega un papel fundamental dentro de la fisiopatología, razòn por la cual, los esteroides han sido empleados en diversos ensayos clínicos ya sea en forma oral, tópica, solos o combinados con antimicrobianos. Desafortunadamente existe una gran heterogeneidad entre los estudios publicados y ello radica en diferencias en las formulaciones, dosis, duración del tratamiento, asociación con antimicrobianos, edad de la población, escenario clínico, compromiso en ambos oídos y duración de la otitis. En la actualidad existen resultados contradictorios con su empleo tanto en forma oral como intranasal. Existen evidencias limitadas que demuestran mejoría de la otitis a corto plazo con los esteroides orales solos y combinados con antimicrobianos asi como con los esteroides intranasales combinados con antimicrobiano. Estos beneficios parecen ser a corto plazo y no existen evidencias que muestren mantenimiento de la mejoría a largo plazo. (4) Este paciente tratado con furoato de mometasona a la dosis de 200 ug diarios durante 8 semanas mostrò una evidente mejoría tanto en la severidad de los síntomas como en la frecuencia de los mismos como se apreció a los 4 meses post-tratamiento. Está mejoría en la sintomatología y en la persistencia de la misma estuvo asociada a una disminución en el tamaño de las adenoides. Los cambios benéficos en la congestión nasal y el tamaño adenoideo se asociaron a un aclaramiento en el derrame de ambos oidos sin poder asegurar que este beneficio pudo ser debido a un efecto directo del esteroide en la enfermedad del oído medio. Es probable que la resolución de la la otitis haya sido el resultado de la combinación de factores tales como mejoría en la patología de vecindad y quizá además el uso de esteroides. Finalmente no está por demás recalcar que el temor de utilizar los esteroides intranasales por tiempo prolongado debe ser abandonado pues existen evidencias contundentes acerca de su seguridad tanto en población adulta como pediátrica.

5 Referencias 1. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, César JA, ChadhaNK. Intranasal corticosteroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy ( review ).Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD Berlucchi M, Salsi D, Valetti L, Parrinello G, Nicolai P. The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: preliminary results ofa prospective, randomized study. Pediatrics 2007; 119: e Criscuoli G, D Amora S, Ripa G, Cinquegrana G, Mansi N, Impagliazzo N et al. Frecuency of susrgery among children who have adenotonsillar hypertrophy and improve after treatment with nasal beclomethasone. Pediatrics 2003; 111:e Thomas CL, Simpson S, Butler CC. The Cochrane library, issue 2, Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Este material educativo se elaboró con el apoyo de Schering-Plough S.A. Los conceptos e imágenes emitidos aquí son responsabilidad de los autores yno necesariamente representan la opinión del laboratorio.