RINITIS. Juan Cerrato Rodríguez MIR 4 MFyC

Transcripción

1 RINITIS Juan Cerrato Rodríguez MIR 4 MFyC

2 Mucosa nasal El interior de la nariz está tapizado por una mucosa nasal que contiene vasos sanguíneos, receptores olfativos y células productoras de moco Inflamación de la mucosa, produce congestión que aumenta la producción de moco, disminuye el paso de aire.

3 Clasificación I Infecciosa Vírica ( catarro común <10 días duración) Bacteriana Otros agentes Alérgica Ocupacional Inducida por fármacos Hormonal / Embarazo Otras causas Crónica no alérgica Gustatoria Atrófica

4 RINITIS INFECCIOSA Es la más frecuente La mayor parte de las veces producida por virus Rinovirus Coronavirus Influenzae A y B Parainfluenzae Bacteriana ( rinosinusitis) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Hongos ( mucor, aspergillus)

5 RINITIS ALÉRGICA Conjunto de síntomas que ocurre a nivel nasal que aparece en aquellas personas que son alérgicas a partículas aerotransportadas de polvo, epitelio de animales domésticos o polen de plantas. Cuando está provocado por el polen la rinitis alérgica es conocida como fiebre del heno. La rinitis alérgica es la más frecuente de las no infecciosas

6 Definición RA Proceso inflamatorio de la mucosa nasal Rinorrea anterior o posterior Estornudos Taponamiento congestión nasal Prurito picor de nariz Deben manifestarse durante 2 o más días consecutivos y más de una hora la mayoría de los días.

7 Rinitis Alérgica Respuesta antígeno- anticuerpo del sistema inmune al ponerse en contacto con el alergeno con el resultado de liberación de ciertas sustancias como la histamina. La histamina causa prurito, hinchazón y producción de moco o fluido en el epitelio de las fosas nasales.

8 Síntomas más frecuentes de RA Intensa secreción nasal y producción de moco Tos Hinchazón ojos,lagrimeo Fotofobia Obstrucción nasal en caso de rinitis perenne Estornudos Respiración nasal sibilante Alteración o perdida de olfato Hemorragia nasal Prurito nasal y erupciones Somnolencia diurna Fatiga cansancio Respiración bucal Ronquidos Afectación bronquial

9 Síntomas: INTENSIDAD, FRECUENCIA y periodos libres de molestias. ( descanso nocturno, ejercicio físico, exposición a irritantes). SÍNTOMAS INTERMITENTES < 4 días a la semana < 4 semanas consecutivas SÍNTOMAS PERSISTENTES > 4 días a la semana > 4 semanas consecutivas SÍNTOMAS LEVES Sueño normal Actividades diarias, deporte, ocio normales Trabajo y actividad escolar normales Síntomas presentes pero no molestos SÍNTOMAS MODERADO/ GRAVE Alteración del sueño Interferencia en actividades diarias, deportivas o de ocio Interferencia en la actividad escolar o trabajo Síntomas molestos

10 enfermedad alérgica respiratoria RINITIS ASMA Respuesta inflamatoria eosinofílica Rinitis alérgica un factor de riesgo para el asma Mal control de la rinitis provoca empeoramiento del asma ATOPIA hipersensibilidad mediada por inmunidad ante la presencia de determinadas sustancias ( niveles elevados de Ig E)

11 enfermedad alérgica respiratoria Los pacientes con rinitis alérgica persistente debe realizarse despistaje de asma, realizando anamnesis, examen físico y si fuera posible espirometría. ARIA Journal of Allergy and Clinical Immunology Los pacientes con asma debe descartarse la presencia de síntomas nasales.

12 Diagnóstico RA Es fundamentalmente clínico, la historia clínica estacionalidad de los síntomas, relación a exposición a polvo o pólenes coincidiendo con síntomas nasales y oculares Las pruebas cutáneas de punción epidérmica o prick test IgE especifica sérica Provocación nasal especifica con el alergeno sospechoso. Valorar que los resultados finales de las pruebas cutaneas o IgE especificas a alergenos pueden ser irrelevantes desde el punto de vista clínico.

13 Rinitis alérgica historia clínica Edad inicio es relativamente raro que un proceso alérgico empiece en la edad adulta. Datos de filiación: importante en primer lugar conocer procedencia del paciente,lo que nos orienta sobre alergenos posibles. P.e: el polen de parietaria en la costa da morte los ácaros menores en ambiente rural en general. Ocupación: importante para sospechar determinadas enfermedades ocupacionales, o la exposición a alergenos propios de cada trabajo, como por ejemplo los pintores y exposición a isocianatos, o los panaderos y sus alergenos, etc. Alergias medicamentosas: Conviene hacer pregunta selectiva sobre AINES, AAS. Relación con asma

14 Principales alergenos Ácaros : Empeora tras la exposición al polvo o barrer Empeora en otoño o en primavera temprana ( tener en cuenta que en Galicia puede no haber variaciones estacionales claras) Empeora en lugares cerrados húmedos en general Mejora en la calle Empeora por la mañana al levantarse, por la noche al acostarse Polen Empeora en primavera verano ( ojo según la planta responsable, los síntomas pueden ser en primavera temprana en incluso en invierno, como ocurre con el abedul, pino o el ciprés) Mejora el resto del año Empeora en las zonas con jardín, campo, etc. Mejora en la costa Empeora en días soleados y con viento Mejora con la lluvia

15 Principales alergenos Alergia a hongos Empeora en verano ( julio- agosto) Empeora cuando va a haber o hay tormentas de verano Empeora después de heladas Empeora en establos, cuadras, bodegas, archivos Alergia a epitelios La pregunta más importante tiene animales en casa? Perros Gatos Roedores hamster, produce cuadros que simulan asma y rinitis intrínseca de predominio nocturno y grave. Produce alergia selectiva de especie Empeora en contacto con ellos

16 Cuestionario sobre rinitis alérgica presenta alguno de estos síntomas? NO SUGESTIVO RA síntomas en una sola fosa nasal secreción nasal densa, verde o amarilla Goteo postnasal ( hacia parte posterior de la garganta) con mucosidad densa y goteo postnasal Dolor facial Hemorragias nasales recurrentes Hiposmia presenta alguno de los siguientes síntomas durante al menos una hora la mayor parte de los días o en una estación? SUGESTIVO RA Goteo nasal acuoso Estornudos, especialmente violentos y frecuentes Obstrucción nasal Prurito nasal Conjuntivitis ( ojos rojos e irritables)

17 Algunas preguntas clave para la rinitis Por donde respira habitualmente? Conserva el olfato? anosmia o hiposmia orientan a poliposis nasal o inflamación nasal por eosinófilos Tiene secreción? De qué características? Cuantos pañuelos necesita en un día? Estornudos aislados o en salvas? Cefalea, sensación de goteo retronasal? ( sinusitis)

18 Test de alergia Los test de alergia no son esenciales para el diagnóstico inicial e inicio de tratamiento. Las pruebas Cutáneas son mas sensibles y especificas ( el resultado debe ser concordante) Prick test reaccion intradermica a alergeno Patch test

19 Test alergia Medición de IgE sérica específica para el alergeno ( si síntomas persistentes y / o moderadas/ graves o bien se ve afectada la calidad de vida) Prueba de provocación nasal ( si sospecha la existencia de rinitis ocupacional) confirme la sensibilidad o desencadenantes específicos.

20 Exploración física Facies : pliegue transversal en la nariz ojeras alérgicas saludo alérgico Rinoscopia anterior La fibroscopia nasal normalmente realizada por el especialista puede ser necesaria para excluir otras causas de rinitis, pólipos nasales y anomalias anatómicas.

21 TRATAMIENTO Educación del paciente Evitación de alergenos y contaminantes Farmacoterapia Antihistamínicos Anticolinérgicos Corticoides Inmunoterapia Preferencia del paciente Gravedad de la enfermedad Presencia de comorbilidades

22 Medidas de control ambiental Ácaros Evitar alfombras, tapizados, moquetas, peluches, cortinas, usar fundas de plástico. Usar mascarilla cuando se limpia, mobiliario lavable. Lavar con temperatura > 60 º Pólen Evitar campo y vegetación. No tender la ropa en el exterior, cerrar ventanas de casa, viajar con ventanas del coche cerradas, usar humidificador y filtros de aire. Hongos Evitar zonas húmedas. Evitar polvo del suelo, vegetación muerta. No guardar ropa y zapatos en zona con poco ventilación

23 ANTIHISTAMINICOS Antihistaminicos H 1 orales tanto en niños como en adultos Rinorrea Obstrucción nasal Estornudos Picor nasal Síntomas oculares Los antihistamínicos H1 de segunda generación presentan menos efectos secundarios (cetirizina 10 mg / día, desloratadina, ebastina mg / día, levocetirizina 5 mg /día, loratadina 10 mg / día y rupatadina 10 mg / día tienen leves efectos antiinflamatorios. antihistamínicos clásicos Antihistamínicos clásicos : dexclorfeniramina 2 mg/ 4 veces al día precuación 6 mg / 2-3 v al dia ciproheptadina 4 mg / 8 horas HBP RAO glaucoma difenhidramina mg / 3 v al día

24 DESCONGESTIONANTES Son fármacos simpaticomiméticos agonistas α que producen vasoconstricción nasal y disminuyendo la congestión. Su utilidad está condicionada por aparición de congestión de rebote si se usan más de 3 días habitualmente Se recomienda usar las menores dosis posibles Fenilefrina Disneumon 1.2 neb / 8 h Nafazolina 2 inh / 12 h Oximetazolina Respir Couldespir Utabon 2-3 / 12 h Tramazolina rhinospray 1..2 / 6 h Xilometazolina Otrivin Amidrin 1-2 / 8 h Diabetes,Enfermedad coronaria, Hipertensión,Hipertiroidismo,Glaucoma de ángulo estrecho

25 DESCONGESTIONANTES Los descongestionantes intranasales pueden desencadenar una rinitis medicamentosa con su uso prolongado Los descongestionantes orales ( pseudoefedrina), solos o asociados a antihistamínicos orales en ocasiones son útiles. Acción más lenta que vía tópica No están exentos de efectos adversos sistémicos. Contraindicación: Arritmia Enfermedad coronaria Hipertensión Diabetes Hipertiroidismo Glaucoma de ángulo estrecho Retención urinaria Patología psiquiátrica Hipertrofia prostática

26 Glucocorticoides Los glucocorticoides (beclometasona, budesónida, fluticasona, mometasona) son los fármacos antiinflamatorios más potentes y eficaces en el tratamiento de la RA y la rinítis no alérgica tanto en adultos tos como en niños. En caso de RA moderada grave son de elección Beclometasona Beclo Rino 100 mcg / 2 v día Budesonida, 100 mcg / 2 v al día Mometasona Nasonex, Rinelon 2 neb (100 mcg ) / 24 h en cada fosa nasal Fluticasona furoate Avamys flixonase fluinol 2 neb / 24 h en cada fosa nasal Triamcinolona Nasacort 100 mcg / 2 veces al día Ciclesonide Flunisolide no comercializados en España?

27 glucocorticoides Glucocorticoides intranasales Cambia la biodisponibilidad 1º generación beclometasona, budesonida, flunisolide 2º generacion Fluticasona, mometasona Aplicar sobre pared lateral de la nariz, no sobre septo En niños no afecta el crecimiento Sangrado es observado por causas mecánicas, se soluciona parando tto en ese lado de la nariz y empezando de nuevo la terapia. Cuando los síntomas están controlados se reduce semana a semana hasta la dosis mínima efectiva Algunos pacientes pueden requerir uso diario

28 Glucocorticoides nasales pocos efectos secundarios.( candidiasis orofaringea ) Contraindicaciones: Cirugía o traumatismo nasal reciente Especial precaución en: Tuberculosis pulmonar Infecciones fúngicas o virales de vías respiratorias Son más efectivos que los antihistamínicos orales para el bloqueo nasal

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30 Otros tratamientos Bromuro de ipatropio, especialmente indicado cuando el síntoma predominante es la rinorrea. Atrovent nasal Antihistamínicos tópicos Azelastina topica nasal Afluon 1 aplicación nasal en cada fosa 2 veces al día Levocabastina Bilina Livocab 2 nebulizaciones 100 mcg en cada fosa 2 veces al día Estabilizadores de mastocitos Cromoglicato disódico cusicrom rinofrenal 1 neb / 4-6 veces al día Los glucocorticoides orales en pautas de corta duración se utilizan en casos de rinitis graves que no responden a otros tratamientos.

31 Otros tratamientos Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast) singulair son eficaces en el tratamiento de las rinitis y conjuntivitis alérgicas. Tanto en adultos como en niños estos fármacos se han mostrado igual de eficaces que los antihistamínicos, pero menos que los glucocorticoides tópicos nasales Si no se dan por asma, para rinitis no son de primera elección

32 Inmunoterapia Inmunoterapia ( indicaciones limitadas) en rinitis y asma severo Subcutánea Polen de plantas Polen de árboles Epitelio y pelo de animales ( perro, gatos ) Ácaros Dermatophagoides Oral Sublingual Anticuerpos recombinantes humanos anti IgE

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35 Rinitis crónica no alérgica Rinitis vasomotora Rinitis idiopática Rinitis intrínseca Rinitis no alérgica- no infecciosa Rinitis vasomotora no alérgica

36 Rinitis no alérgica Edad de presentación más tardía respecto a la alérgica. Habitualmente > 20 años Respuesta anormal a estímulos neurogénicos frío, olores, sabores Etiología: no se halla causa inmunológica, infecciosa, farmacológica. Irritantes como el humo de cigarrillos, perfumes, olores fuertes producen síntomas Cambios de temperatura, humedad, presión barométrica Disminución de respuesta a vasoconstrictores

37 Rinitis no alérgica No se asocia con el asma Las manifestaciones clínicas más importantes es el bloqueo nasal ( menos estornudos, picor, síntomas oculares y rinorrea) No pueden identificar síntomas estacionales, exposiciones concretas.

38 Rinitis no alérgica Historia clínica Diagnostico exclusión Pruebas alérgicas negativas Tratamiento No efectivos antihistamínicos orales Glucocorticoides intranasales Glucocorticoides intranasales + azelastina Lavado nasal Descongestionantes orales Cirugía

39 RINITIS MEDICAMENTOSA Algunos medicamentos pueden agravar la rinitis Anticonceptivos orales Antidepresivos Beta bloqueantes, alfa bloqueantes, IECAs, AINEs Aspirina, betalactamicos Excesivo uso de descongestionantes Tto : abandonar medicación, fluticasona intranasal o en casos resistentes glucocorticoides orales prednisona 0,5 mg / kg avisar empeoramiento temporal

40 RINITIS GUSTATORIA Se produce rinorrea profusa ante comida picante, condimentos o bebidas alcohólicas, alimentos calientes o fríos Signos asociados a nivel de la piel como enrojecimiento y sudor Mecanismo mediado por un reflejo nervioso, no puede ser considerado alergia alimenticia Algunos autores la clasifican como rinitis crónica no alérgica TRATAMIENTO Evitar el alimento desencandenante

41 RINITIS OCUPACIONAL Rinitis atribuible a las condiciones en el ambiente y entorno en el trabajo Mecanismo irritativo- tóxico, la sustancia provoca irritacion de la mucosa y liberación de mediadores proinflamatorios En algunos casos se puede demostrar componente alérgico Talco Pinturas Químicos : ácido clorhídrico, amonio, formaldehído Látex Combustibles Animales Detergentes Maderas

42 RINITIS OCUPACIONAL Tratamiento Reducción de la exposición Uso de mascarillas, guantes, batas Medicación como en alérgica si hay un componente alérgico demostrado Cambio de puesto de trabajo

43 Rinitis del embarazo Algunas mujeres embarazadas desarrollan congestión nasal durante seis semanas o más que desparece tras el parto Se atribuye a cambios hormonales progesterona / estrógenos. ( poca evidencia) Tratamiento: Medidas sintomáticas, suero nasal, dormir cabecero elevado Cromoglicato es considerado la primera opción de tratamiento en la alergia leve moderada por su seguridad, se absorbe poco con minimo paso a circulación, categoría B Glucocorticoides nasales son beneficiosos budesonida categoria B, lavados con suero dormir incorporado Antihistamínicos de elección la dexclorfeniramina( polaramine ) es de elección Otros antihistamínicos son loratadina, cetirizina ( zyrtec) con aceptables Descongestionantes pseudoefedrina debe ser evitado en 1º trimestre

44 Rinitis atrófica Atrofia de la mucosa nasal Colonización klebsiella ozonae ( ocena) Después de truama nasal, cirugía, radiación Síntomas : cacosmia, anosmia, epistaxis Tratamiento : lavados nasales lubricantes antibióticos tópicos (no demostrado) mupirocina evitar vasoconstrictores no se conoce efecto corticoides

45 Conclusión Rinitis Es una patología frecuente en la población, se está incrementando en países industrializados La rinitis alérgica se asocia con otras enfermedades asma, dermatitis atópica, conjuntivitis alérgica, puede empeorar el control de la hiperreactividad bronquial Es un problema de salud que llega a afectar a la calidad de vida del paciente

46 Bibliografía Up to Date Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis Guía rinitis GEMA Rinitis crónica no alérgica, revista de alergología 2010 Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre rinitis alérgica, grupo de investigación de atención farmacéutica. American Academy of Allergy Asthma and Immunology. Disponible en: