Cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2016 Actualizado el 1 de Octubre de 2016

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1 H5355_CCI 15_0138S_Final_24 Approved Cambios a la Lista s Cubiertos IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (-Medicaid Plan) Actualizado el 1 Octubre IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (-Medicaid Plan) pue modificar (agregar o retirar medicames) la Lista s Cubiertos durante el año acuerdo con nueva evincia clínica y la disponibilidad productos en el mercado. cambios serán revisados y aprobados por un grupo selecto Médicos y Farmacéuticos en ejercicio actual su profesión. Si IEHP Dual Choice retira un medicame Cubierto la Parte D o hace algún cambio en la Lista s Cubiertos IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará los cambios en nuestro sitio web y notificará a los afectados al menos sesenta (60) días calendario antes la fecha vigencia l cambio realizado en la Lista s Cubiertos IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración Alimes y s (Food and Drug Administration, FDA) consira que un medicame nuestra Lista s Cubiertos no es seguro o si el fabricante l medicame lo retira l mercado, inmediatamente retiraremos el medicame nuestra Lista s Cubiertos. La siguiente tabla scribe los próximos cambios en nuestra Lista s Cubiertos que puen afectarle. s Afectados Nombre l MARCA Nombre l Dosis/Requisitos/ Límites Fecha Vigencia l Cambio Tipo Cambio Motivo l Cambio Alternativo* ORENCIA CLICKJECT HUMIRA PEN PSORIASIS- UVEITIS 125 MG/ML AUTO INJCT 1 octubre 40MG/0.8ML PEN IJ KIT 1 octubre 1 Se Aplica a

2 Ampicillin- Sulbactam 1.5 G VIAL 1.5 G VIAL PORT 1 octubre Bupropion Hcl Sr 150 MG TABLET ER 1 octubre Cholestyramine Light 4 G POWDER 4 G POWD PACK 1 octubre Fluocinoni-E 0.05% CREAM (G) 1 octubre Nilutami 150 MG TABLET 1 octubre OCALIVA SPS 5 MG TABLET 10 MG TABLET 15 G/60 ML ORAL SUSP 30 G/120ML ENEMA 1 octubre 1 octubre Límite Cantidad 2

3 EPCLUSA MG TABLET 1 octubre Sumatriptan Succinate 4 MG/0.5ML PEN INJCTR 1 octubre DAKLINZA 90 MG TABLET 1 septiembre Dofetili 125 MCG CAPSULE 250 MCG CAPSULE 500 MCG CAPSULE 1 septiembre Límite Cantidad Límite Cantidad TIVICAY 10 MG TABLET 25 MG TABLET 1 septiembre Límite Cantidad Doxorubicin Hcl Liposome 2 MG/ML VIAL 1 septiembre LAZANDA 300 MCG/SPR SPRAY PUMP 1 septiembre Límite Cantidad 3

4 HIBERIX 10 MCG/0.5 VIAL 1 septiembre Hydroxyprogestero ne Caproate 250 MG/ML VIAL 1 septiembre LENVIMA 8 MG/DAY CAPSULE 1 septiembre ORFADIN 4 MG/ML ORAL SUSP 1 septiembre FYCOMPA 0.5 MG/ML ORAL SUSP 1 septiembre Límite Cantidad 4

5 ZEPATIER 50 MG-100 MG TABLET 1 septiembre TECENTRIQ 1200 MG/20 VIAL 1 agosto BRIVIACT 10 MG TABLET 10 MG/ML SOLUTION 25 MG TABLET 50 MG TABLET 75 MG TABLET 100 MG TABLET 1 agosto BRIVIACT 50 MG/5 ML VIAL 1 agosto CABOMETYX 20 MG TABLET 40 MG TABLET 60 MG TABLET 1 agosto Límite Cantidad Límite Cantidad (BvD) 5

6 TRUVADA LENVIMA MG TABLET MG TABLET MG TABLET 8 MG/DAY CAPSULE 18 MG/DAY CAPSULE 1 agosto 1 agosto NUPLAZID 17 MG TABLET 1 agosto ELITEK 7.5 MG VIAL 1 agosto BUPHENYL 500 MG TABLET 1 agosto TRINTELLIX 5 MG TABLET 10 MG TABLET 20 MG TABLET 1 agosto (BvD) SPRITAM 250 MG TAB SUSP 19 julio 6

7 Azathioprine Sodium 500 MG TAB SUSP 750 MG TAB SUSP 1000 MG TAB SUSP 100 MG VIAL 1 julio KUVAN 100 MG POWD PACK 1 julio MENHIBRIX 5-2.5/0.5 VIAL 1 julio CHOLBAM VENCLEXTA 50 MG CAPSULE 250 MG CAPSULE 10 MG TABLET 50 MG TABLET 100 MG TABLET TAB DS PK 1 julio 1 julio (BvD) 7

8 DESCOVY 200MG-25MG TABLET 1 julio Carbamazepine ER 100 MG TAB ER 12H 1 junio MAKENA 250 MG/ML VIAL 1 junio BENLYSTA 400 MG VIAL 1 junio Cefazolin Sodium 1 G VIAL 1 G/50 ML PIGGYBACK 1 G/50 ML FROZ PIGGY 1 G VIAL PORT 1 junio Fluconazole-NACL 200MG/0.1L PIGGYBACK 1 junio Fluconazole in Dextrose Fluconazole in Saline 200MG/0.1L PIGGYBACK 200MG/0.1L PGGYBK BTL 1 junio 1 junio 8

9 ODEFSEY TABLET 1 junio VRAYLAR 1.5 MG-3MG CAP DS PK 1 junio Metoprolol Tartrate 5 MG/5 ML SYRINGE 1 junio NUTRILIPID 20 % EMULSION 1 mayo VRAYLAR Fluconazole In Dextrose Fluconazole In Saline 1.5 MG CAPSULE 3 MG CAPSULE 4.5 MG CAPSULE 6 MG CAPSULE 400MG/0.2L PIGGYBACK 1 mayo 1 mayo Límite Cantidad Límite Cantidad 400MG/0.2L 1 mayo 9

10 Imatinib Mesylate Testosterone Cypionate GLEEVEC DEPO- TESTOSTERONE SOMATULINE DEPOT HUMIRA PEN HUMIRA PEN PSORIASIS 100 MG TABLET 400 MG TABLET 1 mayo 100 MG/ML VIAL 1 mayo 100 MG TABLET 400 MG TABLET 1 julio 100 MG/ML VIAL 1 julio 120 MG/0.5 SYRINGE 1 abril 40 MG/0.8 ML PEN IJ KIT 1 abril Límite Cantidad Change Se Remueve otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s 10

11 HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S 40 MG/0.8ML SYRINGE KIT 1 abril EMPLICITI 400 MG VIAL 1 abril Lincomycin Hcl 300 MG/ML VIAL 1 abril INVEGA TRINZA Phenytoin Sodium Extend UPTRAVI 273 MG/.875 SYRINGE 410/1.315 SYRINGE 546 MG/1.75 SYRINGE 819/2.625 SYRINGE 200 MG CAPSULE 300 MG CAPSULE 200 MCG TABLET MCG TAB DS PK 400 MCG TABLET 600 MCG TABLET 800 MCG TABLET 1 abril 1 abril 1 abril Límite Cantidad 11

12 1000 MCG TABLET 1200 MCG TABLET 1400 MCG TABLET 1600 MCG TABLET VIIBRYD 10 MG-20 MG TAB DS PK 1 abril LINCOCIN 300 MCG/ML VIAL 1 junio CHANTIX 1 MG TABLET 1 marzo DAUNOXOME 2 MG/ML VIAL 1 marzo BEXSERO 50-50/0.5 SYRINGE 1 marzo Olopatadine HCL 0.10% DROPS 1 marzo Molindone HCL 5 MG TABLET 10 MG TABLET 1 marzo Límite Cantidad (BvD) otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s 12

13 25 MG TABLET Nevirapine ER 100 MG TAB ER 24HR 1 marzo ZARXIO Nitrofurain Monohyd/M-Cryst 300 MCG/0.5 SYRINGE 480 MCG/0.8 SYRINGE 1 marzo 100 MG CAPSULE 1 marzo AVASTIN 25 MG/ML VIAL 1 marzo Sumatriptan Succinate 6 MG/0.5 ML PEN INJCTR 6 MG/0.5 ML CARTRIDGE 1 marzo KEYTRUDA 100 MG/4 ML VIAL 1 marzo Límite Cantidad 13 CYRAMZA 100 MG/10 ML VIAL 1 marzo

14 ACTEMRA REXULTI PRALUENT 500 MG/50 ML VIAL (BvD) 80 MG/4 ML VIAL 400 MG/20 ML VIAL 0.25 MG TABLET 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET 2 MG TABLET 3 MG TABLET 4 MG TABLET 75 MG/ML PEN INJCTR 150 MG/ML PEN INJCTR 75 MG/ML SYRINGE 150 MG/ML SYRINGE 1 marzo 1 marzo 1 marzo TECHNIVIE MG TABLET 1 marzo ODOMZO 200 MG CAPSULE 1 marzo Límite Cantidad Thiotepa 15 MG VIAL 1 marzo 14

15 DAKLINZA 30 MG TABLET 60 MG TABLET 1 marzo KEVEYIS 50 MG TABLET 1 marzo ENVARSUS XR 0.75 MG TAB ER 24 HR 1 MG TAB ER 24 HR 4 MG TAB ER 24HR 1 marzo (BvD) 15 Levofloxacin-D5W 750 MG/.15 L 1 marzo BRILINTA 60 MG TAB 1 marzo Límite Cantidad SPIRIVA 1.25 MCG MIST INHAL 1 marzo RESPIMAT Límite Cantidad LONSURF MG TABLET 1 marzo

16 MG TABLET FERRIPROX 100 MG/ML SOLUTION 1 marzo STRENSIQ 40 MG/ML VIAL 80 MG/0.8 ML VIAL 1 marzo NUCALA 100 MG VIAL 1 marzo GLEOSTINE 5 MG CAPSULE 1 marzo TAGRISSO 40 MG TABLET 80 MG TABLET 1 marzo 16

17 GENVOYA MG TABLET 1 marzo DARZALEX 100 MG/5 ML VIAL 1 marzo COTELLIC 20 MG TABLET 1 marzo PRADAXA 110 MG CAPSULE 1 marzo NINLARO 2.3 MG CAPSULE 3 MG CAPSULE 4 MG CAPSULE 1 marzo Límite Cantidad NARCAN 4 MG SPRAY 1 marzo 17

18 EMPLICITI 300 MG VIAL 1 marzo KANUMA 20 MG/10 ML VIAL 1 marzo ALECENSA 150 MG CAPSULE 1 marzo Pimozi Tetrabenazine 1 MG TABLET 2 MG TABLET 12.5 MG TABLET 25 MG TABLET 1 marzo 1 marzo Busoni 1 MG/2 ML AMPUL-NEB 1 marzo 18

19 Aspirin- Dipyridamole ER 25 MG-200 MG CPMP 12HR 1 marzo Bexarotene 75 MG CAPSULE 1 marzo Erythromycin 250 MG CAPSULE DR 1 marzo Linezolid 100 MG/5 ML SUSP RECON 1 marzo Nitrofurain Macrocrystal Trimipramine Maleate 25 MG CAPSULE 1 marzo 25 MG CAPSULE 50 MG CAPSULE 100 MG CAPSULE 1 marzo (BvD) Límite Cantidad Límite Cantidad Límite Cantidad (Sólo Pacientes que 19

20 Dutasteri 0.5 MG CAPSULE 1 marzo IRESSA 250 MG TABLET 1 marzo Aripiprazole ODT 10 MG TAB RAPDIS 1 marzo Paliperidone ER 1.5 MG TAB ER 24 HR 3 MG TAB ER 24 HR 6 MG TAB ER 24HR 9 MG TAB ER 24 HR 1 marzo Azithromycin 250 MG TABLET 1 marzo s Límite Cantidad (Sólo Pacientes que (Sólo Pacientes que (Sólo nuevos comienzos) Peg Electrolyte 420 G SOLN RECON 1 marzo 20

21 Phenoxybenzamine HCL 10 MG CAPSULE 1 marzo Risedronate Sodium 35 MG TABLET 1 marzo Memantine HCL 5 MG TABLET 10 MG TABLET 5 MG/10 MG TAB DS PAK 2 MG/ML SOLUTION 1 marzo Límite Cantidad PATANOL 0.10% DROPS 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s VIRAMUNE XR 100 MG TAB ER 24HR 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s ORAP 1 MG TABLET 2 MG TABLET 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s ZYVOX 100 MG/5 ML SUSP RECON 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s SURMONTIL 25 MG CAPSULE 100 MG CAPSULE 1 mayo otros productos la misma 21

22 categoría terapéutica la Lista s SURMONTIL 50 MG CAPSULE 31 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s AVODART 0.5 MG CAPSULE 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s INVEGA 1.5 MG TAB ER 24 HR 3 MG TAB ER 24 HR 6 MG TAB ER 24 HR 9 MG TAB ER 24 HR 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s NAMENDA 2 MG/ML SOLUTION 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s AGGRENOX 25 MG-200 MG CPMP 12HR 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s TARGRETIN 75 MG CAPSULE 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s XENAZINE 12.5 MG TABLET 25 MG TABLET 1 mayo otros productos la misma categoría terapéutica la Lista s 22

23 *Los medicames alternativos son medicames la misma categoría/clase terapéutica o nivel costo compartido que el medicame afectado. Solamente su médico pue terminar si el medicame alternativo es apropiado para usted según el tipo personalizado l tratamie con medicames. Consulte a su médico para saber si este medicame es apropiado para usted. Ésta no es una lista completa todos los medicames alternativos la Lista s Cubiertos que cubre IEHP DualChoice para el medicame que usted seleccionó. Por lo general, IEHP DualChoice solamente aprobará su solicitud excepción si los medicames alternativos incluidos en la Lista s Cubiertos l plan, el medicame un nivel inferior o restricciones utilización adicionales no fueran tan eficaces para tratar su condición y/o le causaran efectos médicos adversos. Usted be comunicarse con nosotros para solicitarnos una cisión inicial cobertura sobre una excepción a la Lista s Cubiertos, nivel o restricción utilización. Para solicitar una excepción a la Lista s Cubiertos, nivel o restricción utilización, be presentar una claración su médico que respal su solicitud. Por lo general, bemos tomar una cisión ntro las 72 horas haber recibido la claración respaldo l médico u otro profesional que receta. Pue solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su Doctor consiran que esperar un plazo hasta 72 horas para recibir una cisión podría dañar gravemente su salud. Si le concen su solicitud excepción acelerada, bemos comunicarle nuestra cisión ntro las 24 horas haber recibido la claración respaldo su médico u otro profesional que receta. Si tiene alguna pregunta, pue llamar a Servicios para IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (-Medicaid Plan) es un Plan Salud que tiene contratos con y Medi-Cal para proporcionar los beneficios ambos programas a los afiliados. 23

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