6to. Congreso Virtual de Cardiología - 6th. Virtual Congress of Cardiology

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1 Inicio > 6CVC > Enfermería Cardiovascular Seguimiento de los Pacientes Portadores de Marcapasos en la Consulta de Enfermería. Fernando Martín Tomé Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid, España. 1. INTRODUCCIÓN: Todos los pacientes que tienen implantado un dispositivo de estimulación cardiaca precisan de un seguimiento periódico por parte del personal sanitario donde se persiguen los siguientes objetivos: Comprobar el correcto funcionamiento del dispositivo. Adecuar la programación del marcapasos a las necesidades del paciente. Detectar posibles disfunciones y/o complicaciones. Conseguir una plena adaptación del paciente al marcapasos. Conseguir una reincorporación a sus actividades de la vida diaria. Detectar el agotamiento de las baterías y programar su sustitución. 2. RECURSOS HUMANOS El seguimiento de estos pacientes, debido a su complejidad, debe ser llevado a cabo por personal sanitario altamente cualificado y con amplios conocimientos en este campo. Es recomendable que el personal de enfermería haya realizado un periodo de formación específico de al menos un año de duración, supervisado por los responsables de la consulta. La responsabilidad del equipo de enfermería puede quedar cubierta contando sistemáticamente con la opción de consulta con el facultativo responsable y ciñéndose a un esquema de normalidad estructurado para cada tipo de dispositivo. 3. RECURSOS MATERIALES Dadas las características de la consulta y del volumen de material necesario debería destinarse un área individualizada. Hay que diferenciar dos áreas distintas dentro del ámbito físico: un área para tomar los datos del paciente, rellenar la historia clínica y establecer un dialogo con el paciente. Y un área para la exploración, pudiendo precisarse incluso la realización de procedimientos invasivos. La consulta debe estar siempre precedida de un área de espera para pacientes y familiares, que puede ser de uso exclusivo o compartida con otras unidades. La sala de espera debe tener como mínimo un servicio público adaptado para personas con discapacidad física. La comunicación entre la consulta y la sala de espera se realizará mediante un sistema de megafonía. La consulta debe cumplir con los siguientes requisitos: Habitabilidad y Confort: La consulta debe tener una correcta ventilación e iluminación natural. Excepcionalmente la iluminación y la ventilación puede ser artificial, siempre que el nivel de iluminación responda a los requisitos de las prácticas a realizar y se asegure una correcta renovación del aire por medios mecánicos. El local debe contar también con climatización para invierno y verano según regiones geográficas y tener sus paramentos pintados con colores claros que reflejen la luz y brinden un ámbito cálido y acogedor para sus usuarios. La consulta debe garantizar la privacidad del paciente, tanto visual como auditiva. Funcionalidad: Los elementos básicos que deben encontrarse en la consulta son: Escritorio. Armarios para medicamentos y material de curas. Sillas para el personal sanitario, paciente y familia. Lavabo. Camilla. Luz auxiliar. Electrocardiógrafo. Programador de cada uno de los modelos de marcapasos implantados y/o evaluados crónicamente. Material necesario para tratar arritmias graves. Esto incluye material para acceso y mantenimiento de vías venosas, fármacos y material de resucitación, incluyendo la fácil disponibilidad de cardioversor - desfribrilador. Debe contarse con el apoyo de otros medios diagnósticos, como son el Holter y la ecocardiografía bidimensional Doppler, en muchos casos precisos para una adecuada y mejor valoración del paciente portador de marcapasos. Dado el volumen de datos a manejar y la necesidad de disponer de un archivo de los datos completos de la historia de cada paciente, así como de las características de los diferentes marcapasos y electrodos implantados o en el mercado, se debe procurar la gestión informatizada de dichos datos. Línea telefónica con acceso a Internet de banda ancha. Seguridad: - Electricidad: Toda la instalación de energía eléctrica debe estar protegida por llaves de protección, ubicadas en tablero seccional

2 o principal con toma de tierra. Toda la consulta debe contar con un correcto aislamiento eléctrico. - Suelos: No se aconseja la colocación de solados de superficie pulida por el riesgo de resbalones y caídas. - Desniveles de acceso: Todo desnivel debe estar acompañado de pasamanos, contar con buena iluminación y resaltar las aristas de los escalones mediante diferenciación de color. - Incendio: Se deberá contar con elementos de detección y extinción de incendios. Se deberán colocar carteles de indicación de medios de salida y luminarias de emergencia para el caso de evacuación. No se recomienda utilizar elementos constructivos, de revestimiento o decoración que sean fácilmente combustibles y tener especial cuidado si se almacenan sustancias inflamables. Bioseguridad: Se deberá contar con lavabo con agua fría y caliente con dispensador de jabón líquido desinfectante con toallas de papel desechables y contenedores para los residuos. Cada contenedor deberá ser de un color según el tipo de residuo a contener. Los suelos, paredes y techos deben ser de fácil limpieza, de superficie lisa no porosa y que permita realizar limpieza y descontaminación de superficies sin deterioro de las mismas. Accesibilidad para todos los usuarios: Toda consulta debe estar ubicada dentro de edificios accesibles, con posibilidad de ser usada y transitada por todo tipo de usuarios sin tener que requerir de ayudas especiales o encontrar el paso restringido a algunas áreas de uso público por barreras arquitectónicas o dificultades en el uso del equipamiento. Elementos de atención y satisfacción del usuario: La consulta tiene que favorecer el bienestar y satisfacción de los pacientes y también de todo el personal sanitario, ya que esto redundará en mejores resultados y mayor satisfacción. Un buen espacio para el área de recepción e informes, la correcta y clara señalización funcional y de orientación, el correcto mantenimiento de las instalaciones, la buena calidad del aire y temperatura, el ingreso suficiente luz natural, la limpieza, el orden y un equipamiento adaptado a las necesidades ergonómicas de los usuarios, los espacios controlados y libres de riesgo, serán todos elementos que favorezcan a la buena atención de la salud y faciliten la relación entre el personal sanitario y el paciente, mejorando la calidad del servicio, y los resultados se verán reflejados en la salud y bienestar de los pacientes. 4. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO: Todo seguimiento conlleva un protocolo basado en tres aspectos fundamentales: a) Periodicidad de control adecuada, b) método adecuado y c) programación adecuada. Las guías internacionales sobre estimulación cardiaca insisten en la necesidad de practicar seguimiento clínico de los pacientes con la siguiente periodicidad: antes de dar de alta a un paciente tras la implantación; entre las seis semanas y tres meses de la implantación. Posteriormente y hasta la proximidad prevista del fin de garantía de la vida de la batería; de forma anual los marcapasos unicamerales; semestralmente los bicamerales o tricamerales. A partir de la proximidad prevista del fin de garantía de vida de la batería; cada 3-6 meses. A partir de la indicación de recambio electivo: recambio del generador, y cable/s si se precisara. Los controles serán más frecuentes en determinadas circunstancias (umbrales de estimulación elevados con salidas altas de voltaje, cables deteriorados, avisos de disfunción, etc.). El control remoto de los dispositivos con telemetría desde el domicilio del paciente, "monitorización transtelefónica" se va incorporando a los nuevos dispositivos lo cual es eficaz, necesario e imprescindible para aumentar y mejorar los controles más habituales y evitar de esta forma los traslados para llevar a cabo los controles directos de los pacientes, todo ello llevado a cabo con seguridad y sin interferencias electromagnéticas. En la actualidad esta tecnología permite recibir toda la información telemétrica completa que ya obtenemos con el paciente "en directo" de forma automática; no obstante, no permite cambios de la programación del sistema de estimulación. Este sistema de seguimiento no debe sustituir la primera visita tras la implantación ni debería sustituir los seguimientos sistemáticos en pacientes que ya han presentado problemas con el marcapasos SEGUIMIENTO POSTIMPLANTACIÓN: En esta fase, minutos después de la implantación lo habitual es que no se precisen cambios y se deje a los automatismos de detección que realicen sus primeros ajustes y a continuación realizar los ajustes que sean necesarios. Uno de los parámetros que pueden ser útiles son los relativos a la implantación, (umbrales, electrogramas e impedancia) para verificar si hay cambios anormales antes del alta. Este control habitualmente no se hace, pero si los marcapasos no son automáticos, en este control puede ser necesario reprogramar la polaridad, nivel de salida o detección o limites de frecuencia, solo para prevenir la aparición de problemas relacionados con la estimulación pectoral, detección de miopotenciales, pérdidas de captura, bajo gasto, etc. Por lo general este control como se ve, se aplica sólo para corregir situaciones poco frecuentes y que afectan a los parámetros básicos, no precisa de protocolo pues depende de cada caso. Si se ha implantado un dispositivo especial, cable, técnica especial etc. puede ser apropiado en este instante medir los parámetros de implantación incluso antes de movilizar al paciente, de forma que la correlación de cambios durante la estancia hospitalaria se pueda realizar desde el principio al final. Para ello las medidas a realizar son umbral de estimulación auricular y ventricular, medición de onda P y onda R y además las impedancias auricular y ventricular SEGUIMIENTO PREVIO AL ALTA: En esta fase que suele ser a las 24 o 48 horas de la implantación, el cable todavía está en fase aguda y es muy importante que se tomen datos que luego en el futuro servirán de referencia y que además se podrán comparar con las medidas post-implantación si éstas se han hecho. En esta fase el protocolo a seguir será: Valoración de la sintomatología del paciente.

3 Exploración de la herida quirúrgica y la bolsa del generador. Visualización del ritmo cardíaco en el electrocardiograma. Comprobar radiológicamente la posición de los electrodos. Análisis de los datos de la telemetría (batería, electrodo, histogramas, contadores de eventos, episodios de cambio de modo, histogramas de arritmias acontecidas y de los electrogramas almacenados, gráficos de umbral de autocaptura o de autodetección, gráficos de medición de onda endocavitaria, etc.). Valorar el estado de la batería y los cables. Valorar la eficacia de la captura de la estimulación auricular / ventricular (umbral de estimulación). Valorar la eficacia de la detección auricular / ventricular (umbral de detección). Analizar la impedancia de estimulación. Ajuste de salida y de detección de polaridad, intervalos auriculoventricular e interventricular, períodos refractarios tras realizar los análisis anteriormente descritos. Aprovecharemos también este seguimiento para dar las explicaciones pertinentes al paciente y su familia acerca del funcionamiento del marcapasos, los cuidados que requiere la herida, así como solucionar las dudas que nos planteen y entregar la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos donde constan los datos básicos del generador y los electrodos implantados. Remitiremos también dicha información al Registro Español de Marcapasos, de obligatorio cumplimiento (decretos reales 634/1993 y 414/1996), que a su vez son remitidos al Registro Europeo de Marcapasos SEGUIMIENTOS POSTERIORES AL ALTA: El seguimiento a los 1 3 meses sirve para comparar y verificar que el comportamiento ya estable del sistema no ha sufrido cambios, y para readaptarlo si se considera conveniente. Muy importante en esta fase es analizar los datos recogidos por los diagnósticos para programar conforme a éstos el marcapasos. El seguimiento anual sirve para mantener el sistema y el paciente vigilado. El seguimiento debe iniciarse con una pequeña historia clínica con preguntas relativas a los síntomas. Debería explorarse el lugar en el que se localiza el marcapasos con el fin de descartar una infección o un hematoma tras la implantación, así como la erosión durante el seguimiento. Se realizará un electrocardiograma en cada visita y algunas personas recomiendan realizar estudios radiológicos periódicos en los que confirmar que el electrodo no se ha desplazado y la integridad del mismo. Después se procede a la interrogación del dispositivo. En ella se obtiene información diagnóstica de forma sistemática. La comprobación de la integridad del electrodo se realiza mediante la determinación de la impedancia, el sensado de la onda y el umbral de estimulación. Una disminución en la impedancia significativa o valores inferiores a ohmios indican un defecto del aislamiento, mientras que valores superiores a 2000 ohmios implican rotura del electrodo. Una disminución significativa de la amplitud de la onda R y el aumento del umbral de estimulación indican una dislocación del electrodo en seguimientos precoces, una fibrosis exagerada en disminuciones más tardías, roturas del electrodo o, incluso, la presencia de conectores sueltos. Figura 1. Interrogación del dispositivo: Al principio de la sesión con el paciente, el programador debe conectarse a los electrodo cutáneos del paciente. Se utilizará un cable de electrodos para conectar cada electrodo cutáneo al puerto apropiado del cable de ECG. El cabezal de programación debe colocarse también de un modo adecuado. Un cabezal de programación colocado incorrectamente puede tener como resultado la pérdida de telemetría. Se debe mantener sujeto el cabezal de programación directamente contra la piel del paciente. Se desplazará el cabezal ligeramente en todas las direcciones para encontrar la posición óptima. Posteriormente se procederá a la interrogación del dispositivo. La mayoría de los programadores actuales interrogan automáticamente al marcapasos del paciente sobre los datos existentes dentro del marcapasos. La mayoría muestran esa información en una pantalla que proporciona un resumen o descripción general del funcionamiento del marcapasos. En la pantalla del resumen se suele mostrar la siguiente información y opciones de acceso a la información:

4 Vida útil restante: Se trata de una estimación del tiempo que resta para que sea necesaria la sustitución del marcapasos. Modo/Frecuencias: Se trata de una lista de los valores programados para el modo de estimulación, la frecuencia mínima, la frecuencia de seguimiento máxima y la frecuencia máxima indicada por el sensor. Estimulación: Se ofrece una lista de las secuencias de eventos de detección y estimulación aplicables al modo de estimulación programado. Se muestra el porcentaje del número total de latidos cardiacos producidos en cada categoría: - AS-VS Detección auricular Detección Ventricular. - AS-VP Detección auricular Estimulación Ventricular. - AP-VS Estimulación Auricular Detección ventricular. - AP-VP Estimulación Auricular Estimulación Ventricular. Arritmias: Bajo este encabezado se presenta una lista del promedio de horas diarias en las que ocurren episodios de arritmias auriculares y el porcentaje total del tiempo del paciente en el que se producen éstas. Observaciones: La información que aparece en este campo resume los resultados de la recopilación de datos de diagnóstico. Se presenta una lista del número de eventos relevantes registrados por las distintas funciones de monitorización de diagnóstico. Figura 2. Mediciones de la Batería y el/los Cable/s: Al seleccionar la pantalla de mediciones de batería y cable, se puede ver información sobre la batería del marcapasos y el sistema de cables basada en mediciones y cálculos en tiempo real realizados durante la interrogación del marcapasos. La información de esta pantalla proporciona un estado detallado de la batería del marcapasos y las condiciones de salida correspondientes al sistema de cables de estimulación. Figura 3. En esta pantalla se suele mostrar la siguiente información: Estado de la batería: Se suele mostrar un mensaje "Correcto" o "Sustituir estimulador" basándose en las mediciones de tensión e impedancia interna de la batería. Vida útil restante: Se suele tratar de una estimación calculada del tiempo que resta hasta que sea necesaria la sustitución del marcapasos. Esta estimación se suele basar en los ajustes de parámetros programados y en los datos de eventos almacenados en el marcapasos desde la última sesión con un paciente. La sustitución electiva no debe basarse en la vida útil restante estimada. Para esta decisión se deberá utilizar solamente los indicadores de sustitución electiva o el mensaje de estado de la batería "Sustituir estimulador". Voltaje / Corriente de la batería: Estos valores muestran el voltaje medido y el consumo de corriente actual de la batería

5 del marcapasos. Parámetros: El primer paso para ver los ajustes de los parámetros con los que el marcapasos está programado, suele ser visualizando la pantalla de los [parámetros terapia]. Figura 4. Ritmo subyacente: Para valorar el ritmo subyacente de un paciente o determinar su frecuencia cardiaca intrínseca, se utiliza la prueba de ritmo subyacente. El uso de esta función tiene una finalidad de diagnóstico y prueba. Sólo debe utilizarse en condiciones de monitorización y control meticulosos del paciente. Figura 5. Medición de umbrales de estimulación: La función de prueba de umbral permite medir los umbrales de estimulación del paciente para determinar los ajustes apropiados de amplitud y duración del impulso. Para iniciar una prueba de umbral, se debe seleccionar el tipo de prueba, la cámara cardiaca y los valores de los parámetros de prueba que se desee en la pantalla de configuración de prueba de umbral. Se seleccionará una frecuencia de estimulación superior a la sinusal y que permita la captura estable de la cámara estimulada. Posteriormente se estimulará la cámara cardiaca elegida con impulsos de intensidad progresivamente decreciente. Primeramente se seleccionará una intensidad de estímulo alta que dé lugar a una captura constante, e iremos disminuyéndola cada 5 o 6 estímulos. El umbral de estimulación será la intensidad más baja en la que se produzca captura continua en la cámara estimulada.

6 Figura 6. Detección de onda P y R: La prueba de detección (amplitud de onda P/R) permite determinar un ajuste adecuado para la sensibilidad del marcapasos. Se puede utilizar un método de prueba automático o manual para determinar el nivel actual de señales de ondas P o R. La prueba de detección requiere que el marcapasos se programe temporalmente en una frecuencia de estimulación que produzca una actividad cardiaca predominantemente intrínseca. Esto es necesario para permitir la detección durante la ejecución de la prueba. Por este motivo, la utilización de la prueba de detección debe limitarse a los pacientes cuyo ritmo intrínseco proporcione un apoyo adecuado durante la prueba. Para realizar correctamente la prueba de detección, resulta útil evaluar primero el ritmo intrínseco del paciente 5. CONCLUSIONES: El seguimiento ambulatorio de un paciente portador de marcapasos es complejo, por lo que debe realizarse en una unidad especializada por personal altamente cualificado. Debe hacerse de forma periódica para ajustar los parámetros del dispositivo a la evolución clínica del paciente y para detectar posibles anomalías en el funcionamiento del marcapasos. 6. BIBLIOGRAFÍA: 1. Oter-Rodríguez R, De Juan-Montiel J, Roldán-Pascual T, Bardají-Ruiz A, Molinero-de Miguel E. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2000; 53: Gerencia de Servicios de Salud [sede Web]. Buenos Aires: Instituto Panamericano de Gestión de la Salud; 2003 julio 16. Arquitecta Estela Díaz Williams. Requisitos básicos de planta física para consultorios médicos. Disponible en: 3. Asociación Española Enfermería en Cardiología [sede Web]. Madrid: Grupo de Trabajo de Electrofisiología y Marcapasos de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología; 2006 febrero. Gómez Pérez, Mª del Pilar. Implante y seguimiento de los marcapasos. Disponible en: 4. De Juan-Montiel, Olagüe-de Ros J, Morell-Cabedo S, García-Bolao I. Seguimiento del paciente con marcapasos. Disfunciones del sistema de estimulación. Efectos de indicación o programación incorrecta: síndrome de marcapasos. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:126G- 44G. 5. Martín Tomé F. El estudio electrofisiológico diagnóstico. Protocolo de actuación de enfermería. Enferm Cardiol 2007; Año XIV (40): Álvarez M, Tercedor L, Almansa I, Algarra M. Seguimiento de los pacientes portadores de desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:22A-30ª. 7. Ruiz-Mateas F, Sancho-Tello MJ, Pombo-Jiménez M, Martínez-Ferrer J, Leal-del Ojo J, García-Medina D, De Juan-Montiel J. Novedades en estimulación cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2008;61(Supl 1): Medtronic, Inc. [sede Web]. Minneapolis: Medtronic Manual Library; Medtronic Carelink Programmer Model Guía de programación (ES). Disponible en: Curriculum del Autor - Diplomado en Enfermería en el año 1997 por la Universidad Autonoma de Madrid (España) - Desde ese año su actividad profesional ha estado centrada en todos los ambitos de la Cardiología: Hospitalización, Unidad de Cuidados Críticos Cardiológicos, Pruebas funcionales en cardiología, Hemodinámica y Electrofisiología) - Ha publicado numerosos trabajos relacionados con la Enfermería en Cardiología - Es miembro de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología donde desempeñó el cargo de vocal del grupo de trabajo de Electrofisiología y Marcapasos de dicha asociación durante 3 años - Actualmente trabaja en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón en Madrid (España) en la Unidad de Hemodinámica y Electrofisiología Publicación: Septiembre - Noviembre/2009

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