Realizamos nuevos pernos colados sobre las piezas 14, 15, 24 y 25. Vista oclusal una vez realizados los pernos y el tallado para los provisionales.

Transcripción

1 Retratamiento quirúrgico tras fracaso de cirugía periapical + ROG + injerto conectivo + retto endodóntico y protésico de una pieza desahuciada Caso clínico y control a los cuatro años 144 MAXILLARIS, mayo 2008

2 Dr. Ramón Gómez Meda Licenciado en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela, Premio Fin de Carreira da Xunta de Galicia á Excelencia Académica. Posgrado en Periodoncia e Implantes. Práctica privada en Ponferrada (León). formacion@cogomezmeda.com Mujer de 38 años de edad, sin antecedentes médicos relevantes, que acude a consulta refiriendo fístula crónica a nivel del 14 y el 15 y dolores repetidos. La paciente refiere haber sido tratada con cirugía periapical en los dientes 14 y 15 tres años antes. Tras la exploración clínica, comprobamos fístula en la pieza 14. Tras la exploración radiográfica, comprobamos que los dientes 14 y 15 habían sido tratados con endodoncia, perno y restauración protésica. Después del fracaso endodóntico habían sido tratados, como refiere la paciente, con cirugía periapical. Finalmente, fracasó la cirugía periapical en el diente 14. Asimismo, observamos que en el diente 25 la paciente presentaba un granuloma crónico, asintomático hasta la fecha. Decidimos realizar retratamiento quirúrgico de la pieza 14 previo retratamiento endodóntico de ambas piezas, nuevos pernos y prótesis. También realizaremos retratamiento endodóntico de la pieza 15. Debido a que la pieza 14 presenta retracción gingival, realizaremos un injerto de tejido conectivo seguidamente a la cirugía periapical. El defecto óseo de la pared vestibular del 14 nos obligará a la regeneración ósea guiada simultánea al retratamiento. Merece la pena recalcar que tras hablar con la paciente y explicarle las ventajas e inconvenientes de las presentes técnicas, así como los riesgos que asumíamos, decidió esta alternativa frente a la del implante que ya le había ofrecido su anterior dentista y en otras dos clínicas. Desde la primera visita, por lo tanto, la paciente nos manifiesta su deseo de conservar todas sus piezas, siempre que exista una mínima posibilidad, independientemente del tiempo y el coste económico (la paciente tiene un nivel sociocultural alto y sobrados recursos económicos). Por lo tanto, insistimos en que la paciente había rechazado en tres ocasiones la opción del implante. MAXILLARIS, mayo

3 Radiografías inicial y final del caso. Se observa la radiolucidez en torno a la amalgama desbordada de la cavidad a retro. Observamos que en la pieza 15 ya habíamos retirado el perno y estamos retratando endodónticamente la pieza. Vista panorámica del caso inicialmente. Ya hemos levantado las coronas y estamos en la primera fase del tratamiento, que incluye retratamiento de las piezas 14, 15 y 25, emplazamiento de nuevos pernos muñones colados y provisionales. Retratamos endodónticamente los dientes 14, 15 y 25, ya que queremos desinfectar los conductos. Obturamos los conductos de la pieza 14 con Obtura y los de la pieza 25 con Siystem B. En la pieza 15 nos limitamos a retirar el perno, limpiar, desinfectar con clorina y ultrasonidos y volver a fabricar un nuevo perno. 146 MAXILLARIS, mayo 2008

4 Realizamos nuevos pernos colados sobre las piezas 14, 15, 24 y 25. Vista oclusal una vez realizados los pernos y el tallado para los provisionales. Realizamos la cirugía periapical del diente 14 eliminando la amalgama desbordada y el tejido de granulación. Podemos observar el defecto que engloba la pared ósea del 14. No realizamos cavidad a retro debido a que hemos llevado a cabo un retratamiento endodóntico para desinfectar los conductos. A causa de las infecciones de repetición, nos encontramos con una pared vestibular ósea ausente, por lo que decidimos realizar ROG (en este caso combinamos Bio-Oss + Bio-Guide). 148 MAXILLARIS, mayo 2008

5 Cubrimos todo con un injerto de conectivo sobrecorrigiendo el defecto y suturando. Vista oclusal y radiografía tras la cirugía. Veamos la evolución del caso y de los tejidos blandos alrededor de los premolares: Fotos a la semana de la cirugía. El defecto se ha sobrecorregido tanto en sentido vestibular como en sentido horizontal. 150 MAXILLARIS, mayo 2008

6 Un mes después de la cirugía. Se ha conseguido sobrecorregir la recesión en el 14. Tres meses después de la cirugía. 10 meses después de la cirugía. En este momento pasamos a realizar la toma de impresiones y nuevas prótesis. 152 MAXILLARIS, mayo 2008

7 Dos años después de la cirugía y su control radiográfico. La prótesis ha sido elaborada por el laboratorio de José Avelino Méndez (Ponferrada, León). Las prótesis se han realizado con el punto de contacto unido para minimizar el riesgo de fractura radicular, ya que ambas piezas presentan perno-muñón colado. Foto frontal final. Fotos lateral derecha y lateral izquierda dos años después de la cirugía. 154 MAXILLARIS, mayo 2008

8 Control radiográfico. Las imágenes radiolúcidas en la zona del 14 y 25 han desaparecido. Foto frontal a los cuatro años, antes de la higiene, para no confundirla con las tomadas años anteriores en previos recalls. Vista frontal, lateral derecha y lateral izquierda cuatro años después de la cirugía, previa a la fase higiénica, como se puede observar por la ligera inflamación gingival en la zona del 12. La estabilidad del resultado es total tanto en la zona papilar como en el recubrimiento de la recesión de la pieza MAXILLARIS, mayo 2008

9 Sonrisa de la paciente tras acudir a un recall cuatro años después del tratamiento. Decidimos tomar la fotografía, previa fase higiénica, para que no se confunda con las de años anteriores. La paciente manifiesta estar muy satisfecha y carente de molestia alguna. Comparativa entre el antes y el después. Obsérvese que se ha corregido la recesión gingival en la zona del diente 14 (compárese con el canino) y el resultado se mantiene estable después de cuatro años. 158 MAXILLARIS, mayo 2008

10 Reposición de dos centrales implantosoportados. A propósito de un caso 162 MAXILLARIS, mayo 2008

11 Dr. José Arrabal Ligero Dr. José Arrabal Ligero. Licenciado en Medicina y Cirugía. Doctor en Odontología. Diploma universitario en implantología (UCM). Máster en rehabilitación integral (L.D. Pankey Institute). Práctica privada en Antequera (Málaga). jarrabal@58.e.telefonica.net Dr. Miguel Alba Vidal. Médico estomatólogo. Práctica privada en Palma de Mallorca. Javier Pérez López. Técnico dental. Lugo. Fig. 1. Sonrisa de la paciente con la prótesis removible. Paciente de 43 años de edad, que acude a nuestra consulta con una prótesis removible que contenía las piezas 11 y 21, con la intención de sustituirla por una prótesis fija. Su deseo no incluía la posibilidad de un puente fijo soportado por las piezas 12 y 22. La verdad es que en nuestra intención tampoco, pues al analizar las fotografías del frente anterior y observar las recesiones que presentaba la paciente y el tipo de parodonto que tenía, se comprueba que sería contraproducente un puente fijo. Fig. 2. Imagen intraoral con la removible en la boca. MAXILLARIS, mayo

12 A pesar de portar una prótesis removible, la paciente no tenía una motivación estética, era más la necesidad psicológica de no tener que portar esa prótesis, pero al mismo tiempo exigía que la prótesis final tuviese un aspecto natural. En las figuras 3 y 4 vemos las intraorales sin prótesis. Fig. 3. Fig. 4. En la figura 4 se aprecia la concavidad vestibular debida a la reabsorción ósea. Después de hacer el estudio correspondiente con TAC, encerado diagnóstico, fotos, etc., le proponemos a la paciente colocar dos implantes y, en la misma cirugía, hacer un relleno vestibular mediante el uso de material de injerto óseo y tejido conectivo del paladar. Fabricamos una guía radiológica para hacer la TAC, que nos sirvió después de guía quirúrgica, sobre todo para controlar la inclinación vestíbulo-palatina de los implantes, pues era prioritario para nosotros colocarlos de tal forma que nos permitieran fabricar una prótesis atornillada. Decidimos colocar dos implantes TSV, de la casa Zimmer, de 3,7 mm de ancho por 13 de largo. La elección del diámetro no fue en función de los dientes a reponer sino de la anchura del hueso que teníamos. Después, como se verá en las siguientes imágenes, jugamos con los provisionales para lograr el perfil de emergencia adecuado. Fig. 5. Guía quirúrgica y radiológica. Fig. 6. Hemos marcado previamente con la guía el lugar idóneo para fresar, así como la dirección de fresado. 164 MAXILLARIS, mayo 2008

13 a b Fig. 7. Guías Hito colocadas para comprobar la dirección y la distancia de fresado. a b c d Fig. 8. Distintas secuencias tanto del fresado como de la colocación y la dirección de los implantes. También se puede observar el relleno que realizamos en la zona vestibular con material de injerto Laddec. Colocamos encima del relleno una membrana biológica fabricada con prp y después se añadió el injerto de conectivo para dar más volumen a la zona. 166 MAXILLARIS, mayo 2008

14 Fig. 9. Injerto de conectivo extraído del paladar. Fig. 10. Fig. 11. En las fotos 10 y 11 se aprecian la colocación de la membrana biológica de fibrina obtenida del prp y la inserción del injerto de conectivo, respectivamente. Al final de la cirugía, se adaptó un provisional realizado en clínica para que sirviera de andamio a la encía y no se nos colapsara hasta poder colocar el provisional del laboratorio. Se puede apreciar cómo se ha aprovechado la reposición del colgajo para cubrir las recesiones de las piezas 12 y 22. En cuanto tuvimos el provisional del laboratorio, se reemplazó por el anterior (figs. 12, 13, 14, 15 y 16). Fig. 12. Fig MAXILLARIS, mayo 2008

15 Fig. 14. Fig. 15. Fig. 16. El provisional nuevo nos sirve, además de para guiar el tejido blando, para ir diseñando la prótesis definitiva. Fig MAXILLARIS, mayo 2008

16 Fig. 18. Fig. 19. En las fotografías finales del caso se observa cómo se insinúa la papila interincisiva y se han corregido las recesiones que presentaban las piezas 12 y 22. Fig. 20. Foto inicial. Fig. 21. Foto final. Conclusión En nuestra opinión, la mejora estética en le ámbito protésico es evidente; en la zona gingival hemos conseguido mantener las papilas en mesial del 12 y el 22 y, por nuestra experiencia, es de esperar que con el paso del tiempo la maduración del tejido gingival que está alrededor de los centrales mejore aún más el aspecto de la zona. Es evidente que la reposición de dos centrales con implantes no es el caso más sencillo al que nos podemos enfrentar en nuestra práctica diaria, sobre todo cuando hace tiempo de su pérdida y aunque, como muestra el caso presentado, es posible resolverlo con un resultado aceptable, es muy importante la comunicación previa con el paciente e informarle bien de los resultados que podemos obtener y comprobar que éstos son compatibles con las expectativas que el paciente tiene, pues no debemos olvidar que estamos trabajando en una zona crítica a nivel estético y cualquier complicación o imponderable nos puede llevar al desastre. Fig. 22. Radiografia con la prótesis definitiva. 172 MAXILLARIS, mayo 2008