Infórmese y ahorre! Plan BlueOptions 1409

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1 Infórmese y ahorre! Plan BlueOptions 1409 Conozca más formas de ahorrar y de mantenerse saludable! Su plan incluye todos estos servicios SIN COSTO: $0 Exámenes médicos de rutina, vacunas, cuidados para el desarrollo infantil y mucho más $0 Anticonceptivos orales genéricos y medicinas genéricas ordenadas por correo para tratar, la diabetes, el asma, la presión arterial alta y el colesterol $0 Exámenes de la vista, lentes y mucho más para niños menores de 19 años Y todavía más: Una línea de enfermería disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para responder sus preguntas sobre salud: Programas de salud para enfermedades cardiacas, diabetes, asma y mucho más UN CONSEJO: El utilizar estos beneficios no aumentará el costo de su plan de salud. Para recibir servicios preventivos de rutina a $0, indique al personal del consultorio de su médico que escriba "wellness exam" en su reclamación. Es un placer ayudarlo! Como asegurado, puede hablar con nosotros o consultar por Internet si tiene preguntas acerca de la calidad y el costo de su atención, los médicos de nuestras redes y mucho más. Podemos ayudarlo a ahorrar tiempo y dinero. Por teléfono: llame al si tiene dudas acerca de los beneficios o los costos de los tratamientos Por Internet: vaya a floridablue.com/es e inicie sesión en su cuenta de asegurado En persona: visite un Centro Florida Blue. Encuentre un centro en floridablue.com/es Cómo funciona su plan de salud Lo que paga por servicios cubiertos se basa en una cantidad permitida. Este es un costo menor que hemos negociado con los proveedores de la red. Un proveedor fuera de la red podría cobrarle una cantidad mayor a la permitida y usted podría tener que pagar la diferencia. Esto se denomina facturación de saldo. Copago Usted pagará una tarifa fija por algunos servicios médicos, por lo general en el momento de recibir el servicio. El monto que debe pagar por año antes de que el seguro comience a pagar por determinados servicios médicos. Usted paga el deducible del plan primero, después puede aplicar un coaseguro (%). $3,600 por persona $7,200 por familia $7,200 por persona $14,400 por familia Coaseguro (%) El porcentaje (%) que podría pagar por el servicio después de alcanzar su deducible. 0% 50% de la cantidad permitida Su Máximo por Gastos Médicos Su cantidad máxima de gastos por servicios médicos en un año, excluyendo su pago mensual. Una vez que ha alcanzado el máximo, su plan paga el 100% de los servicios cubiertos. $3,600 por persona $7,200 por familia $25,000 por persona $25,000 por familia Importante: Para asegurar un cuidado de calidad y ayudarlo a obtener el mayor valor de los beneficios de su plan, necesita obtener aprobación de Florida Blue para determinados servicios médicos antes de recibir el servicio o tendrá que pagar el costo total del servicio. Antes de la cita, visite floridablue.com/authorization o llame sin costo al número que se encuentra en su tarjeta de asegurado para consultar si necesita aprobación previa y conocer los pasos a seguir. 1

2 Cómo funciona el deducible para servicios cubiertos Usted paga por los servicios hasta alcanzar el deducible del plan Lo que paga dentro de la red Los costos que se indican son para proveedores dentro de la red. NetworkBlue es una de nuestras redes preferidas conformada por hospitales, médicos y proveedores auxiliares con contratos independientes que se consideran dentro de la red para su plan de salud de BlueOptions. Puede recibir atención de los proveedores que no se encuentran en esta red, pero deberá pagar más. UN CONSEJO: Puede encontrar los proveedores de BlueOptions fácilmente al ingresar a su cuenta en floridablue.com/es Atención en el consultorio del médico Usted paga Florida Blue paga con Reconocimiento de Médicos Blue (Blue Physician Recognition Primary Care Physician) Al alcanzar el máximo de gastos de desembolso UN CONSEJO: La designación para Reconocimiento de Médicos Blue (Blue Physician Recognition - BPR) significa que el médico ha demostrado el compromiso de brindar una atención de calidad y centrada en el paciente al participar en uno de los siguientes programas de Florida Blue: Hogar Médico Centrado en el Paciente (Patient Centered Medical Home - PCMH), Atención Primaria Integral (Comprehensive Primary Care - CP2) o un acuerdo de Cuidado Responsable (Accountable Care). La designación BPR no mide la calidad de la atención brindada por un médico o si el médico podrá satisfacer sus necesidades particulares del cuidado de la salud. La ausencia de un ícono de BPR no significa que el médico sea de baja calidad. Simplemente significa que el médico no participa en uno de estos programas. Medicinas administradas en el consultorio El costo aplica sólo a las medicinas y se agrega al costo de su visita al consultorio Servicios de laboratorio (análisis de sangre) Consultorio del médico Se paga en un 100% por el resto del mes calendario una vez que alcance el máximo de gastos de desembolso Quest Diagnostics Clinical Lab Gasto máximo de desembolso mensual: No Corresponde Emergencia Centro de cuidados de urgencia Hospital UN CONSEJO: Si necesita atención que no sea de emergencia, un Centro de consultas sin cita previa o un Centro de cuidados de urgencia deben proporcionar servicios a un costo más bajo. Centros de consultas sin cita previa Centro de cuidados de urgencia Hospitales y centros quirúrgicos y proveedores Centro quirúrgico ambulatorio Centro de hospitalización 2

3 Lo que paga dentro de la red (continuación) Servicios básicos de imágenes (radiografías, ultrasonido, etc.) Servicios avanzados de imágenes (MRI, MRA, CT, PET, Medicina Nuclear) Centro independiente para servicios de imágenes (IDTC) Centro independiente para servicios de imágenes (IDTC), especialista UN CONSEJO: Lo que paga por servicios de imágenes puede variar en base al lugar a donde vaya. Consulte con nosotros acerca de estimados por teléfono, por Internet o en persona. Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Terapia para pacientes ambulatorios y Manipulación de la espina dorsal Su plan ofrece 35 visitas por persona por año calendario, que incluyen: cualquier combinación de visitas de terapia cardiaca, ocupacional, física, del habla, de masajes y manipulación de la espina dorsal/servicios quiroprácticos para. Salud mental y/o Servicios para dependencia de sustancias Visita al consultorio como paciente externo Servicios en centros de hospitalización UN CONSEJO: Llame al para coordinar todos los cuidados para la salud del comportamiento. Infórmese y ahorre Antes de que reciba servicios de salud, podemos ayudarlo a comparar la calidad y el costo para asegurarse de que obtiene el mejor cuidado al mejor precio. Inicie sesión en su cuenta de asegurado, llámenos o visite su centro Florida Blue local. Infórmese y ahorre! Tratamiento médico o cirugía Calidad Costo Centro quirúrgico dentro de la red Hospital A dentro de la red Hospital B fuera de la red 3

4 Servicios de Proveedores exclusivos: Si no recibe atención de un Proveedor exclusivo para los servicios que aparecen a continuación, tendrá que pagar el costo total del servicio (excepto en ciertas situaciones, como emergencias). Inicie sesión en floridablue.com/es y haga clic en Find a Doctor and More para encontrar un Proveedor exclusivo cercano. Si su plan incluye cuidados de la vista, seleccione la opción routine vision. Si su plan incluye cuidados dentales, seleccione la opción dentist. Servicios de salud Cuidado pediátrico de la vista (menores de 19 años) Lo que paga con un Proveedor exclusivo Dónde ir para obtener servicios: Solo Proveedores exclusivos, optometristas, oftalmólogos y proveedores al por menor Examen $0 Anteojos $0 Marcos Pediatric Selection: $0 Non-Selection: Cantidad superior a la permitida estándar de $150, menos un descuento del 20% (no hay descuento en Sam s/walmart) Lentes de contacto Cantidad superior a la permitida estándar de $150, menos un (En lugar de anteojos) descuento del 15% (no hay descuento en Sam s/walmart) Incluye lentes de contacto, evaluación, ajuste y cuidados de seguimiento. Nota: La cantidad que exceda a la permitida no contará para el máximo por gastos médicos. Infórmese y Ahorre Encuentre los precios más bajos para sus medicinas: ingrese a su cuenta de asegurado en floridablue.com para escoger y comparar precios de medicinas en las farmacias cercanas. Genéricas: igual de efectivas y a menor costo Medicinas genéricas Medicinas de marca Medicinas de marca no preferidas Lo que paga por medicinas cubiertas Servicios de Proveedores exclusivos: Siempre acuda a una farmacia designada como Proveedor exclusivo cuando necesite una medicina recetada o tendrá que pagar el costo total de la medicina (excepto en ciertas situaciones, como emergencias). Inicie sesión en floridablue.com/es y haga clic en Find a Doctor and More para encontrar una farmacia cercana que sea un Proveedor exclusivo. Niveles de medicinas del Programa de Farmacia BlueScript Medicinas genéricas: Nivel 1 Lo que paga cuando acude a una Farmacia exclusiva Farmacia de venta al por menor (suministro para 1 mes) Orden por correo (suministro para 3 meses) Preventivas (p. ej., anticonceptivos orales) $0, sin $0, sin Condition Care Rx - Medicinas para controlar una afección (presión arterial alta, colesterol, diabetes, asma) $4 de Copago, sin $0, sin Todas las demás genéricas Medicinas de marca: Nivel 2 Condition Care Rx - Medicinas para controlar una afección (presión arterial alta, colesterol, diabetes, asma) Todas las demás medicinas de marca preferidas Medicinas de marca no preferidas: Nivel 3 Medicinas de marca no preferidas Medicinas especializadas: Nivel 4 Medicinas especializadas compradas en una farmacia especializada $30 de Copago, sin $75 de Copago, sin Sin cobertura Los Farmacéuticos certificados pueden administrar ciertas vacunas cubiertas por los beneficios de bienestar. UN CONSEJO: Asegúrese de estar bien informado para que pueda ahorrar al reabastecer su medicina recetada. Consulte la Guía de medicinas en floridablue.com/es o comuníquese con nosotros para saber de qué modo está cubierta una determinada medicina y si necesita que su médico solicite autorización o que usted pruebe primero otra medicina. 4

5 Limitaciones y exclusiones La siguiente es una lista parcial de los servicios excluidos de la cobertura según el Contrato de BlueOptions. Todos los servicios que no estén específicamente detallados en el Contrato ni en ninguna cláusula o endoso adicional, a menos que las leyes estatales lo estipulen específicamente Cualquier servicio que no sea médicamente necesario Cirugía plástica electiva Aparatos auditivos Atención de la vista o aparatos bucales Anteojos o atención de la vista para adultos de 19 años o más Abortos electivos Servicios para la infertilidad Métodos curativos alternativos y complementarios (Alternative Healing Methods, CAM) Cuidados de rutina para los pies (a menos que sea para el tratamiento del pie diabético) La póliza tiene limitaciones y exclusiones. La cantidad de beneficios proporcionados depende del plan escogido y las primas variarán según la cantidad de beneficios que se hayan seleccionado. Este documento es solo una descripción parcial de los numerosos beneficios y servicios proporcionados o autorizados por Florida Blue y no constituye un contrato. Los asegurados de Florida Blue deben leer sus contratos de BlueOptions para consultar la descripción completa de los beneficios y las exclusiones. Garantía de calidad: Florida Blue cuenta con un programa de garantía de calidad para evaluar los servicios de los proveedores exclusivos. La garantía de calidad incluye una revisión formal de la atención, la identificación de problemas, las medidas correctivas y la evaluación de las medidas tomadas. Como apelar una determinación adversa de beneficios o una queja: Tiene derecho a apelar una determinación adversa de beneficios o presentar una queja ante nosotros. Su apelación o queja será revisada por medio del proceso de revisión descrito en su contrato. Debe presentarla ante nosotros por escrito para una apelación interna dentro de los 365 días posteriores a la determinación adversa de beneficios. Pero si es una decisión de cuidado simultáneo (Concurrent Care Decision) podría requerirse que la presente dentro de un período menor desde la notificación de la negativa. 1 Como cortesía, Florida Blue ha firmado un acuerdo con Health Dialog para proporcionar este servicio. Florida Blue no certifica ni califica la calidad de los servicios que brinda este proveedor, ni puede garantizarla o asumir responsabilidad alguna por ella. Florida Blue es una marca comercial de Blue Cross and Blue Shield of Florida Inc., un Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. 5