RONQUIDO Y SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DE SUEÑO

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1 RONQUIDO Y SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DE SUEÑO 1. CIE 10 G47 Trastornos del sueño CIAP 2 R04 Otros trastornos de la respiración R29 Otros signos / síntomas del aparato respiratorio 2. Definiciones Ronquido: Es un sonido inspiratorio producido por la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior durante el sueño; es una manifestación de obstrucción de la vía aérea y representa el rasgo más común de la apnea obstructiva de sueño. 1,2,3,4 Síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS): Es un desorden caracterizado por ronquidos habituales y fuertes con obstrucción repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño y que resultan en intervalos prolongados de hipoxia y fragmentación del sueño. 5 Debe diferenciarse del síndrome de resistencia de la vía aérea superior en el cual el paciente presenta adormecimiento excesivo diurno pero falta de los hallazgos típicos de apnea o hipopnea en la polisomnografía. 6 Más de 15 episodios de apnea / hipopnea por hora de sueño en un paciente asintomático o, más de 5 episodios en un paciente sintomático. 7 Apnea: Flujo de aire menor al 20% de la línea de base por al menos 10 segundos en adultos. En niños los criterios de duración son menores. 7 Cese de la respiración por 10 o más segundos. 9,14 o Apnea obstructiva: Ocurre cuando el flujo de aire está ausente o casi ausente en presencia de un buen esfuerzo ventilatorio. o Apnea central: Existe cuando el flujo de aire y el esfuerzo ventilatorio están ausentes. o Apnea mixta: Intervalo durante el cual no hay esfuerzo ventilatorio e intervalos durante los cuales hay interrupción de los esfuerzos respiratorios. Hipopnea: Disminución del flujo aéreo por 10 o más segundos asociada con una desaturación de oxígeno de 3%. 9,14 Reducción del flujo de aire a un grado que es insuficiente para alcanzar los criterios para apnea. 7 Síndrome de resistencia de la vía aérea superior: Hoy son clasificados como pacientes con síndrome de apnea hipopnea de sueño. El paciente presenta adormecimiento excesivo diurno, pero falta de los hallazgos típicos de apnea o hipopnea en la polisomnografía. Los criterios diagnósticos aceptados para adultos no son aplicables en niños. 3,6,7

2 3. Epidemiología El ronquido aumenta con la edad, aproximadamente 40% de hombres y 25% de mujeres mayores de 65 años roncan. La obesidad aumenta en siete veces la probabilidad de desarrollar desórdenes de la respiración durante el sueño y, las personas que roncan, tienen dos a tres veces más probabilidad de tener hipertensión y 1,5 de tener diabetes. 4,8 El síndrome de apnea/hipopnea de sueño es un problema común en niños de cualquier edad con una prevalencia aproximada del 2%. 3,9 El niño promedio con esta patología tiene entre 2 y 5 años y, aparte de la probable presencia de hipertrofia adenoamigdalina es por lo demás sano. 3 El SAOS se presenta en 2-3% de pacientes entre 6 y 18 años de edad con un pico de prevalencia en los niños de edad preescolar. 5 El SAOS es más común en hombres con una relación de 3:1 con respecto a mujeres. 10 Se ha estimado que la prevalencia del apnea obstructiva de sueño entre los adultos de 30 y 60 años, sea del 24% en hombres y del 9% en mujeres. 2 Las dissomnias (hipersomnolencia y apnea obstructiva de sueño) frecuentemente aparecen en niños preescolares. Las parasomnias (pesadillas, sonambulismo, enuresis) aparecen en gran parte en niños de edad escolar. 5 Un IMC > de 29 se asocia con un riesgo 10 veces mayor de SAOS en adultos. 17 La probabilidad relativa para falla cardiaca en adultos es de 2.38 y para infarto de El SAOS es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de hipertensión, ha sido relacionado con la diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cerebrovascular y arterial coronaria, y puede llevar a un deterioro significativo de la calidad de vida Clasificación Existen varias clasificaciones de los desórdenes del sueño. La clasificación internacional de desórdenes del sueño es una de las más usadas y se describe a continuación. Según esta, se diferencian cuatro categorías mayores: 11 Dissomnias o Desórdenes del sueño caracterizados por insomnio, adormecimiento excesivo, o tiempo anormal entre dormir y despertar o Dos tipos: intrínsecas y extrínsecas Intrínsecas: Causa endógena. Ej: síndrome de apnea obstructiva de sueño, narcolepsia. Extrínsecas: Causa es un agente externo. Ej: medicaciones, restricción impuesta del sueño, grandes alturas. Parasomnias o Carácter anormal o eventos fisiológicos que ocurren durante el sueño. Típicamente no causan insomnio o adormecimiento excesivo. o Incluyen los desórdenes de despertarse (pesadillas), desórdenes del sueño REM. o El ronquido es clasificado como una parasomnia. 4

3 5. Etiología Desórdenes psiquiátricos-médicos del sueño o Desórdenes directamente atribuibles a otra condición. Produce numerosos síntomas fuera del sueño en sí mismo. o Puede estar asociado con desórdenes mentales, neurológicos y otros padecimientos médicos. Desórdenes relacionados con el sueño o Incluye aquellos desórdenes en los cuales hay información insuficiente como para verificar sus rasgos principales. La etiología del apnea obstructiva de sueño es multifactorial y, hasta ahora, no es comprendida completamente. 12 Una amplia gama de causas nasales y faríngeas de obstrucción de la vía aérea pueden contribuir al apnea obstructiva de sueño. 3 Causas locales de apnea obstructiva de sueño en niños o Orofaríngeas: amígdalas hipertróficas, retrognatia, macroglosia o Nasal-nasofaríngea: rinitis, adenoides, desviación septal Causas sistémicas y síndromes que causan apnea obstructiva de sueño o Enfermedades: parálisis cerebral, acondroplasia o Síndromes: Down, Treacher Collings, Crouzon Factores de riesgo La obesidad es el factor más importante para el desarrollo de apnea obstructiva de sueño (AOS). 8 Pueden predisponer también: o Deformidades craneofaciales o Grosor del cuello mayor de 17 pulgadas o Consumo de alcohol y tabaco 6. Diagnóstico y evaluación Se lo hace mediante la historia clínica, examen físico y estudios de laboratorio. Debe diferenciarse en el acercamiento diagnóstico si se trata de un paciente pediátrico o de un adulto. En niños, el diagnóstico es mayormente clínico. 3 El análisis subsiguiente se refiere al paciente adulto a menos que se indique lo contrario. Historia clínica Preguntar al paciente y al acompañante acerca de ronquido y su intensidad, apneas, fatiga excesiva y adormecimiento durante el día, congestión nasal, aumento de peso, horas durante las cuales duerme en la noche, despertarse con tos, hipertensión. 13, 14 Todo paciente cuyo peso se ha perdido o ha ganado del 10 al 15% debería ser evaluado buscando síntomas de AOS. 14 La nemotécnica HEREDERO puede sugerirse como nemotécnica que guíe la entrevista para los problemas del sueño: Hora de acostarse Excesiva somnolencia

4 Regularidad y duración del sueño Despertar temprano en la mañana Ronquido Cinco aspectos son críticos en la evaluación: Ronquido intenso con frecuentes despertares nocturnos Despertares nocturnos con ahogos o asfixias Apnea con testigos Somnolencia diurna excesiva Historia de dormirse manejando o en las señales de pare 15 Puede usarse la escala de Epworth para dilucidar la probabilidad de dormirse durante un evento en particular. 5,15 La prueba debe ser realizada en presencia de la persona que permanezca durante la noche con el paciente, esto es que, la evaluación subjetiva del grado de adormecimiento pretratamiento es desarrollado tanto al paciente cuanto al acompañante. 16 La escala referencial está indicada en la figura En niños debe considerarse principalmente ronquido con apneas, enuresis o sueño sin descanso. 5 Figura 1 Examen físico En niños, es esencial para el diagnóstico la evidencia de hipertrofia de adenoides y/o amigdalina, por tanto, debe reportarse el tamaño amigdalino tanto en pacientes pediátricos cuanto en adultos, según la escala de 1 a 4 de estrechamiento lateral de la orofaringe (1: 0-25%, 2: 25-50%, 3: 50-75%, 4:

5 >75%). 5 Los niños con apnea obstructiva del sueño tienen 3 a 4 veces más probabilidad de tener sobrepeso en relación a los niños sin a enfermedad por lo que el peso debe ser también registrado. 5 En adultos es necesario evaluar varios parámetros referidos a continuación en la figura 2. 5,13,36 Figura 2 Cabe destacar que, un tamaño uvular de 1 cm de largo por 1 cm de ancho se considera como normal. 5 Pruebas necesarias La polisomnografía es el estándar de oro para el diagnóstico en adultos como en pacientes pediátricos. 5,14,19,20-23 No obstante lo antedicho, en niños, el diagnóstico es mayormente clínico, más aún cuando estudios de buena calidad son difíciles de obtener en este grupo etario y que existe variación en la interpretación de los estudios del sueño. 3 La polisomnografía está recomendada en todos los desórdenes de la respiración relacionados con el sueño, en pacientes con una alta sospecha de SAOS. 16 La polisomnografía tiene un alto índice de falsos negativos y por lo tanto debería ser realizada en el evento de tener resultados negativos en las demás pruebas diagnósticas (ej. oximetría nocturna de pulso). 19 Un índice de apnea-hipopnea de 5 o más asociado con somnolencia excesiva durante el día hace el diagnóstico de de síndrome de apnea obstructiva de sueño en el paciente adulto. 24 La severidad del SAOS está determinada por los síntomas, frecuencia de la obstrucción y grado de desaturación. 14 Es necesario considerar la necesidad de: biometría hemática, TSH, Rx tórax, EKG, gasometría arterial. 5,21 Según la Sociedad Americana del Tórax, debería realizarse polisomnografía en niños en las siguientes circunstancias: 25,26 Para diferenciar el ronquido primario de aquel relacionado con el apnea obstructiva del sueño Evaluación de la somnolencia diurna excesiva, cor pulmonale, falla cardiaca, policitemia en un niño roncador Falta de certeza acerca de si los resultados de los exámenes son suficientes para garantizar cirugía Niños con laringomalacia cuyos síntomas empeoran durante el sueño

6 Niños obesos asociados con hipercapnia inexplicable, ronquido y disturbios del sueño Niños con anemia de células falciformes con síntomas de AOS o crisis vasooclusiva relacionada con el sueño Si se selecciona como terapia primaria la pérdida de peso o el uso de CPAP La hipofaringe puede ser evaluada mediante nasolaringoscopia tanto en adultos cuanto en niños. 5 Debe tomarse en cuenta que, aunque sus resultados no son diagnósticos, está indicada en pacientes buscando una opción de tratamiento quirúrgica para el SAOS, si se necesita una vía de entrada a pesar del manejo médico de desórdenes de la vía aérea superior potencialmente contribuyentes (ej. Rinitis crónica), o cuando la examinación inicial de cabeza y cuello revela una anormalidad obvia (ej. Hipertrofia amigdalina) o inexplicable. 14 Rutinariamente no se utiliza ni tomografía ni imagen de resonancia magnética en la evaluación del SAOS. 25 Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos para AOS en niños 22 Reporte de ronquido, respiración dificultosa, u otros síntomas obstructivos durante el sueño Reporte de al menos uno de los siguientes síntomas asociados: o Movimiento paradójico del tórax durante la respiración o Transpiración excesiva o Posiciones inusuales para dormir o Síntomas diurnos: hiperactividad, agresividad, adormecimiento o Falla en el crecimiento o Cefalea al despertarse o Enuresis secundaria Documentación en la polisomnografía de al menos un evento respiratorio cuantificable que dure al menos dos ciclos respiratorios por hora de sueño Que la polisomnografía demuestre (uno u otro) o Al menos unos de los siguientes hallazgos Despertares frecuentes asociados a aumento del esfuerzo respiratorio Desaturación de oxígeno con eventos apnéicos Hipercapnia durante el sueño Fluctuaciones excesivas de presión esofágica negativa o Períodos de intercambio gaseoso anormal durante el sueño (hipoxemia, hipercapnia o ambas) con ronquido, movimiento paradójico de la pared torácica, y al menos uno de los siguientes:

7 Despertares frecuentes durante el sueño Oscilaciones excesivas de presión esofágica negativa El desorden no es mejor explicado por otros desórdenes del sueño, condiciones médicas o neurológicas, o por el uso de medicación o sustancias Diagnóstico de apnea obstructiva de sueño Diagnóstico diferencial Si hay una historia típica de apneas vistas por un testigo, despertares, una respiración de lucha, el diagnóstico es claro y el tratamiento puede ser planeado. La anoxia nocturna puede ser debida a problema cardiaco o epilepsia. Las parasomnias pueden causar confusión. 3 A continuación se describe otros diagnósticos posibles: Apnea de sueño central Síndrome de resistencia de la vía aérea superior Narcolepsia Enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva Reflujo gastroesofágico Sinusitis Falla cardiaca congestiva Epilepsia Hipotiroidismo 8. Prevención Se ha recomendado que todos los niños sean tamizados buscando ronquido. Una respuesta positiva orienta a la realización de estudios subsecuentes. 25

8 9. Tratamiento Cambios en el estilo de vida La base del tratamiento son los cambios en el estilo de vida: pérdida de peso (también en niños), evitar el alcohol y los sedantes al menos 4 horas antes de acostarse a dormir, dormir en decúbito lateral; aunque existe evidencia insuficiente que respalde estas aseveraciones 14,16,27,28 Los intentos por disminuir de peso no deberían retrasar el inicio del tratamiento subsiguiente. La pérdida de peso debería ser fomentada como un adjunto al CPAP o aparatos intraorales pues pueden permitir la descontinuación de la terapia. 16 Si los síntomas ceden en 2 a 3 meses de tratamiento conservador, más pruebas y tratamientos pueden ser innecesarios. Si existe obstrucción nasal a pesar de haber recibido tratamiento para alergia se debe considerar cirugía nasal. Si se sospecha de rinitis alérgica se debe intentar un curso de medicación. Puede tratarse un curso corto de descongestionante nasal para evidenciar el grado del compromiso nasal en el ronquido. Para el paciente con SAOS leve con alerta diurna normal los aparatos intraorales son una buena alternativa y son una apropiada alternativa para pacientes que no han tolerado el CPAP. 16,29 Figura 1: Ampliaciones orales. Figuras tomadas de Internet. Para el SAOS moderado a severo se debe considerar CPAP. 16,30 Sin embargo, no es tolerado por todos los pacientes y su rol en el ASO leve no está probada. En niños el CPAP se reserva para los niños con: Contraindicaciones específicas para la cirugía Pacientes con AOS persistente a pesar del tratamiento quirúrgico, y Pacientes que rehúsan a la terapia quirúrgica. 5 No hay acuerdo completo acerca de los criterios para el tratamiento con CPAP. La Academia Americana de Medicina del Sueño sugiere su uso en: Pacientes asintomáticos con un índice de disturbio respiratorio (IDR) de de 15 o más durante toda la noche Paciente asintomático con un índice de apnea/hipopnea de 40 o más durante parte de la noche Pacientes con somnolencia diurna excesiva con IDR de 5 o más, o, con IAH de 20 o más

9 El uso del CPAP por menos de 2 horas por noche en un período de 6 meses, debería llevar a la revisión del tratamiento. 16 Se han intentado varias drogas para el SAOS en adultos: fluticasona, fisostigmina, mirtazipina, paroxetina, acetazolaminda, protriptilina, entre otras. Hasta el momento existe insuficiente evidencia para recomendar fármacos en 16, 31 el tratamiento del SAOS. La amigdalectomía puede ser una terapia efectiva si las amígdalas son lo suficientemente grandes para causar obstrucción. En niños, la adenoamigdalectomía ha demostrado tener un alto índice de éxito y debería ser recomendada como terapia de primera línea si es posible. 19,22,32 La traqueostomía se la utiliza rara vez. 5 No hay estudios que sustenten la utilidad de turbinoplastia. Puede ser útil la septoplastia si es del caso, sin embargo, no hay estudios controlados que evalúen a largo plazo sus efectos en pacientes con SAOS. Los pacientes que no toleran o inadecuadamente manejados mediante con un CPAP pueden ser como candidatos para cirugía. 17 Hasta el momento hay pocos ensayos para evaluar las diferentes modalidades quirúrgicas en el paciente con SAOS, de hecho, los estudios existentes hasta el momento no soportan la utilidad de la cirugía en esta patología pues no se ha demostrado mejoría significativa. 33 El uso de úvulopalatofaringoplastia para el tratamiento del SAOS no es recomendable. 16 Un paciente con SAOS leve puede verse beneficiado de CPAP, ampliadores orales o cirugía, mientras que un paciente con SAOS moderado a severo se verá beneficiado de CPAP o cirugía. Si al un mes de seguimiento no ha habido una respuesta favorable al tratamiento, el paciente debería ser referido al especialista Consideraciones para referencia a ORL Derivación normal 35 o Ronquido disruptivo y pausas de apnea referidos por el paciente y/o su pareja o Excesiva somnolencia diurna una vez descartadas causas farmacológicas o de mala higiene del sueño Derivación preferente 35 o Somnolencia diurna incapacitante o Hipertensión arterial de difícil control o Cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular o Insuficiencia respiratoria o Profesiones de riesgo: conductores profesionales, trabajadores con máquinas peligrosas, etc No es necesario derivar 35 o Roncadores simples, obesos o hipertensos sin otros síntomas o signos sugestivos de SAOS

10 Si se sospecha de SAOS en un paciente hipoxémico en el día debe realizarse gasometría. Si la gasometría reporta hipercapnia (pco2 > 50) asociada a acidosis (ph < 7.30) el paciente debe ser hospitalizado. Son signos de alerta una polisomnografía anormal, TSH fuera de límites normales, tensión arterial elevada, un índice apnea/hipopnea anormal, somnolencia diurna, gasometría anormal, IMC elevado, escada de Epworth anormal. Puede ser necesaria la valoración por neumología en caso de apnea de sueño (somnolencia diurna y apneas nocturnas), y, de otorrinolaringología, cuando el ronquido parece ser intratable y parece asociado con patología anatómica orofaringea. Los pacientes con desvíos septales obstructivos, amígdalas hipertróficas pueden ser tratados exitosamente mediante cirugía. 34 Los niños con falla cardiorespiratoria no pueden esperar hasta la realización de una evaluación electiva, pueden necesitar incluso cuidados intensivos y el seguimiento por otorrinolaringología. 19 Un paciente con SAOS con signos y síntomas atípicos o con sintomatología que complique la presentación debería ser referido al especialista. Los pacientes con SAOS severo, con enfermedad cardiovascular o pulmonar, con enfermedad neurológica severa, debería ser referido al especialista. 14 La referencia puede requerirse en cualquier punto del diagnóstico y tratamiento. Todo paciente con SAOS que luego de un mes de seguimiento no ha tenido un tratamiento exitoso debería ser referido al especialista. 14

11 BIBLIOGRAFÍA 1. Beninati W. Evaluation of the snoring patient. UpToDate Rosenthal L. Sleep apnea. En: Rakel & Bope, Conn's Current Therapy th ed. Saunders Clarke R. The Causes and Effects of Obstructive sleep Apnoea in Children. En: Graham J, Scadding G, Bull P editors. Pediatric ENT. 1 st ed. United Kigdom: Springer Walker R. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. En: Bailey B, Johnson J, Newlands S, editors. Head & Neck Surgery Otolaryngology. 4 th edition. Texas Lalwani A. Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery, Sleep disorders, 2da Ed, Velamuri K. Upper Airway Resistance Síndrome, Sleep Med Clin: 1; Strohl K. Sleep-disordered breathing in adults: Definitions. UpToDate Strohl K. Ventilatory Control during Wakefulness and Sleep. En: Dale D, Federman D editors, ACP Medicine, 3th edition. Washington Sterni L. Evaluation of snoring or suspected obstructive sleep apnea-hypopnea in children. UpToDate American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the treatment of obstructive sleep apnea in adults: the efficacy of surgical modification of the upper airway. Sleep 1996;19: Buysse D. Classification of sleep disorders. UpToDate Tom L, Jacobs I. Diseases of the Oral Cavity, Oropharynx, and Nasopharynx. En: Snow J, Ballenger J editors. Ballenger`s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 16 th edition. Pennsylvania PIER diseases: American College of Physicians PIER Mickman J. Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep apnea in Adults. ICSI Health Care Guideline. Institute for Clinical Systems Improvement. Fifth Edition Hirshkowits M. Clinical and Laboratory Assessment of Sleep-Related Breathing Disorders. Sleep Med Clin; 1: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome in adults. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); Redline S. Recognition and consequences of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Clin Chest Med; 19: Shahar E. Sleep disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med; 163: Marcus C. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics; 109: Ross SD. Systematic Review and meta-analysis of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Sleep; 23: Olson E. Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Síndrome. Prim Care Clin Office Pract; 32: Hoban T. Sleep-Related Breathing Disorders of Childhood: Description and Clinical Picture, Diagnosis, and Treatment Approaches. Sleep Med Clin; 2: Ross S. Systematic review of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea, NHS Centre for Reviews and Dissemination. UK Norman D. Obstructive sleep apnea in older adults. Clin Ger Med American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Reviews the evidence for PSG in children and establishes guidelines for its use in children. Am J Respir Crit Care Med;153: Wagner M. Interpretation of the Polysomnogram in Children. Otolaryngol Clin N Am; 40: Peppard P. Longitudinal study of moderate weight chance and sleep-disordered breathing. JAMA;284: Wright S: Lifestyle modification for obstructive sleep apnoea The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library, Issue

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13 Ronquido en Adultos Evaluación clínica y examen físico ANAMNESIS Somnolencia diurna excesiva Ronquidos Apneas con testigo EXAMEN FISICO Peso, talla, IMC, signos vitales Examen completo de cabeza y cuello ESCALA DE EPWORTH < 12, 12-15, > 15 POLISOMNOGRAFÍA? Obesidad? Uso de alcohol, hipnóticos Decúbito supino Probabilidad de SAOS en base a sospecha clínica en paciente roncador con apneas observadas Tratamiento en atención primaria - Cambios en el estilo de vida - Higiene alimentaria - Ampliadores orales Alta Epworth >15 y/o IMC >30 Kg/m 2 y/o comorbilidad cardiovascular Media Epworth y/o IMC >30 Kg/m 2 No comorbilidad cardiovascular Baja Epworth < 12 No comorbilidad cardiovascular Polisomnografía negativa + probabilidad baja Polisomnografía Referencia a ORL

14 Ronquido en Niños En qué posición ronca? Decúbito supino Cambio de posición Cualquier posición Tiene apneas? SI Es obeso? NO SI NO OBSERVE 2-4 semanas Refiera si hay afección de la calidad de vida ó ante persistencia de síntomas Dé tratamiento (En ausencia de hipertrofia adenoidea y/o amigdalina) Deformidad craneofacial? (Ej. Micro o retrognatia, síndromes) SI Refiera NO Hipertrofia amigdalina grado 3-4? SI Refiera NO Hipertrofia adenoidea? Rx Cavum o refiera para endoscopia Refiera NO Sintomatología alérgica nasal? SI Dé tratamiento NO Persiste ronquido luego de 3 semanas de tratamiento? Deformidad septal o poliposis? Refiera

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