Trastornos respiratorios del sueño en pacientes en hemodiálisis. Beatriz Morales Chacón Servicio de Neumología Hospital Clínico San Carlos

Transcripción

1 Trastornos respiratorios del sueño en pacientes en hemodiálisis Beatriz Morales Chacón Servicio de Neumología Hospital Clínico San Carlos

2 Es una novedad? HTA en HD 6669 Langevin B, Fouque D, Leger P, Robert D. Sleep apnea syndrome and end-stage renal disease: cure after renal transplantation. Chest. 1993;103:

3 Hemodiálisis

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5 Clasificación internacional de los trastornos del sueño

6 Trastornos del sueño DISOMNIAS Trastornos intrínsecos del sueño: Insomnio psicofisiológico Insomnio idiopático Narcolepsia Hipersomnia recurrente idiopática Hipersomnia postraumática Síndrome de apnea del sueño Trastorno de los movimientos periódicos de las piernas Síndrome de las piernas inquietas Trastornos extrínsecos del sueño: Higiene del sueño inadecuada Trastorno ambiental del sueño Insomnio de altitud Trastorno del sueño por falta de adaptación Trastorno de asociación en la instauración del sueño Insomnio por alergia alimentaria Síndrome de la ingestión nocturna de comida o bebida Trastornos del sueño secundarios a la ingestión de alcohol, fármacos o drogas Trastornos del ritmo circadiano del sueño: Síndrome del cambio rápido de zona horaria (sd. transoceánico) Trastorno del sueño en el trabajador nocturno Síndrome de la fase de sueño retrasada Síndrome del adelanto de la fase del sueño Trastorno por ciclo sueño/vigilia diferente de 24 horas PARASOMNIAS Trastornos del despertar: Despertar confusional Sonambulismo Terrores nocturnos Trastornos de la transición sueño-vigilia: Trastornos de los movimientos rítmicos Trastornos del hablar nocturno Calambres nocturnos en las piernas Parasomnias asociadas habitualmente con el sueño REM: Pesadillas Parálisis del sueño Erecciones relacionadas con trastornos del sueño Erecciones dolorosas relacionadas con el sueño Arritmias cardiacas relacionadas con el sueño REM Trastornos de la conducta del sueño REM Otras parasomnias: Bruxismo nocturno Enureis nocturna Distonía paroxística nocturna Trastornos del sueño asociados con procesos médicos o psiquiátricos Asociados con trastornos mentales: Depresión Asociados con trastornos neurológicos: Trastornos degenerativos cerebrales Enfermedad de Parkinson Insomnio familiar mortal Epilepsia relacionada con el sueño Cefaleas relacionadas con el sueño Asociados con otros procesos médicos: Enfermedad del sueño Tripanosomiasis africana Isquemia cardíaca nocturna Neumopatía obstructiva crónica Asma relacionada con el sueño Reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño Enfermedad ulcerosa péptica Síndrome de fibrositis

7 Prevalencia de los trastornos del sueño y ERC Estudio multicéntrico 883 pacientes en hemodiálisis

8

9

10 Trastornos del sueño en pacientes en hemodiálisis SAHS Insomnio Síndrome de MPP Síndrome de piernas inquietas

11 Trastornos respiratorios del sueño

12 Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)

13 Definición del SAHS Es un cuadro de somnolencia excesiva y de trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos e inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño Documento Nacional de Consenso sobre el síndrome de apneashipopneas del sueño (SAHS) de 2005

14 Patogenia Desconocida Multifactorial Teoría del desequilibrio de fuerzas Teoría del desequilibrio de presiones Factores anatómicos: micrognatia, obesidad Factores musculares Factores neurológicos

15 Fisiopatología

16 Clínica

17 SAHS se asocia con.. Hipertensión Sistémica Pulmonar Arritmias cardiacas nocturnas Enfermedad coronaria Fallo cardiaco Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal crónica

18 .e incluso se considera Un factor de riesgo CV SAHS

19 Diagnóstico De sospecha Somnolencia Test de Epworth (>11) SAHS Polisomnografía Poligrafía respiratoria Pulsioximetría: no aconsejada

20 Polisomnografía Electroencefalograma (C4/A1 y C3/A2) Electrooculograma Electromiograma Submentoniano Tibial anterior Señal de flujo aéreo por termosensores Ronquido Esfuerzo torácico y abdominal con bandas de impedancia SaO2 y frecuencia cardiaca mediante pulsioximetría

21 Diagnóstico Polisomnografía Laboratorio de sueño Personal entrenado Análisis manual Consume más recursos Valora el sueño Poligrafía respiratoria Portátil Abarata los costes No valora el sueño Subestima la gravedad del SAHS

22 Tipos de apneas Caída de la señal respiratoria > 90% Duración de más de 10 segundos

23 Apneas centrales Representan 4-10% de todos los SAHS Pérdida transitoria del control ventilatorio, sin esfuerzos u oscilaciones toracoabdominales Puede ser Hipercápnico: síndrome de hipoventilación alveolar No hipercápnico, idiopático o secundario Normocápnico Hipocápnico

24 Hipopnea Reducción (mayor del 30% y menor del 90%) de la amplitud de la señal respiratoria con una duración > 10 segundos de duración Más una desaturación (mayor del 3%) o un microdespertar electroencefalográfico

25 IAH Índice de apneas + hipopneas/ horas de sueño o registro Patológico: IAH 5 IAH: 5-14,9: SAHS leve IAH: 15-29,9: SAHS moderado IAH 30: SAHS grave

26 Tratamiento Dejar de fumar Dejar de beber Evitar fármacos: Benzodiacepinas Barbitúricos β- bloqueantes adrenérgicos Perder peso

27 Otras alternativas Dispositivos de avance mandibular Otros tratamientos Cirugía nasal Cirugía uvulopalatofaríngea Cirugía lingual Estimulación eléctrica

28 Trastornos respiratorios del sueño en pacientes en hemodiálisis

29 Definición Síndrome de apnea-hipopnea del sueño Centrales Obstructivas Mixtas Hipopneas Hipoxemia nocturna SaO2 < 90% ODI 3%, ODI 4% Excesiva somnolencia diurna Test de Epworth (> 11)

30 Prevalencia del SAHS En pacientes con IRC: 14 al 80% Estudios muy dispares Diferentes métodos utilizados Población muy seleccionada Menos estudios en pacientes en hemodiálisis Del 30% al 70% Más limitado en pacientes trasplantados Similar a la población general

31 Factores de riesgo comunes Edad avanzada Género masculino Fumadores Obesidad Diabetes HTA Incremento de la circunferencia del cuello

32 Qué fue antes..? El deterioro de la función renal aumenta la prevalencia de SAHS La hipoxemia nocturna de SAHS deteriora la función renal

33 Patogenia: colapso de la vía aérea Las toxinas urémicas reducen la tonicidad muscular de la vía aérea superior A favor: varias publicaciones con mejoría del SAHS tras trasplante renal La acidosis metabólica y la sobrecarga de líquido Inestabilidad ventilatoria por aumento de la sensibilidad de los quiorreceptores

34 Fisiopatología: hipoxemia nocturna Perfil de HTA no-dipper Hiperactividad simpática Vasoconstricción Disfunción endotelial Arritmias cardiacas: FA Hipertrofia ventricular izquierda Stress oxidativo Elevación de PCR Inflamación vascular que promueve la calcificación coronaria y la aterogénesis

35 Diagnóstico Sospecha Cuestionario de Berlín Circunferencia del cuello ajustada Cuestionario STOP-BANG Confirmación Polisomnografía Otros Pulsioximetría Validados en la enfermedad renal

36 Cuestionario de Berlín Ronquido Somnolencia diurna o fatiga Presencia de HTA/obesidad Sospecha de SAHS si cumple 2 criterios

37 Circunferencia del cuello ajustada Circunferencia del cuello en cm: + 4 cm si hay HTA + 3 cm si hay ronquido + 3 cm si hay episodios asfícticos Poca probabilidad de SAHS si < 43 Probabilidad media de SAHS: Alta probabilidad de SAHS si > 48

38 Cuestionario STOP-BANG

39 Diagnóstico Sospecha Cuestionario de Berlín Circunferencia del cuello ajustada Cuestionario STOP-BANG Confirmación Polisomnografía Otros Pulsioximetría

40 Tratamiento CPAP nocturna Hemodiálisis nocturna Trasplante renal

41 Hemodiálisis nocturna

42 Hemodiálisis nocturna 5-7 sesiones/semana, de 6-10 horas/sesión Mejora el aclaramiento de las toxinas urémicas Mejora la ultrafiltración Estabiliza el control respiratorio Normaliza la activación del SN simpático Aumenta la sensibilidad vascular al óxido nítrico Disminuye los niveles de presión sanguínea Disminuye la resistencia periférica Reduce el IAH

43 Trasplante renal Estudio prospectivo 9 pacientes en HD que posteriormente reciben un trasplante renal Polisomnografía Mejora el IAH en 8/9 pacientes (p: 0,029) Reduce el número de desaturaciones (p: 0,012)

44 Trasplante renal Curación Beneficios Sin cambios Aumenta la prevalencia por la ganancia de peso No está claro el papel de los esteroides e inmunosupresores

45 Diferencias SAHS población general 10% HTA y obesos Más clínica Patogenia: colapso de la VAS Obstructivas Test de Epworth IAH 30 CPAP y medidas higiénicodietéticas TRS en pacientes en HD 4 veces más frecuente Menos HTA y obesos Menos clínica Uremia, sobrecarga de volumen, alteración de la ventilación Obstructivas y centrales Otros cuestionarios IAH > 15 + síntomas CPAP, HD nocturna, trasplante renal, eliminación de líquidos

46 Bibliografía José Haba-Rubio, Sophie de Seigneux, Raphael Heinzer. Troubles du sommeil et maladie renale chronique. Sleep disorders in chronic renal failure. Néphrologie & Thérapeutique 2012 Apr; 8(2): Bernabé Jurado Gámez, Alejandro Martín-Malo, Mari Carmen Fernández Marína, Alberto Rodríguez-Benot, Natalia Pascual, Luis Muñoz Cabrera, Pedro Aljama. Trastornos del sueño en pacientes en lista de espera de trasplante renal. Arch Bronconeumol. 2008; 44(7): Durán-Cantolla J, Puertas-Cuesta FJ, Pin-Arboledas G, Santa María-Cano J, el Grupo Español de Sueño (GES). Documento de consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2005;41: Maria-Eleni Roumelioti, Daniel J. Buysse, Mark H. Sanders, Patrick Strollo, Anne B. Newman and Mark L. Unruh. Sleep-Disordered breathing and excesive daytime sleepiness in chronic kidney disease and hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol May; 6(5): F. Mallamacia, D. Leonardisa, R. Tripepia, G. Parlongoa, C. Catalanoa, G. Tripepia, V. Castronovob, L. Ferini-Strambib and C. Zoccalia. Sleep Disordered Breathing in Renal Transplant Patients. Am J Transplant Jun; 9(6):

47 Caso clínico Varón de 36 años. Mide 1,70 m y pesa 50 Kg. IMC: 17,3 No hábitos tóxicos Remitido por ORL previo a úvulopalatofaringoplastia Ligera micrognatia Enfermedad de Berger diagnosticada a los 23 años En hemodiálisis desde hace 2 años HTA desde hace 4 años tratado primero con β-bloqueantes y después con calcioantagonistas Paratiroidectomía hace un año Roncador desde hace 10 años Recientemente casado En los últimos meses: hipersomnolencia y deterioro de su función renal

48 Qué hacemos a continuación? a) Le diagnosticamos de roncopatía crónica ya que ronca desde hace 10 años b) Le diagnosticamos de excesiva somnolencia diaria ya que es el síntoma más reciente c) Nos hacen falta más datos para sospechar un SAHS d) Sospechamos un SAHS y solicitamos una polisomnografía e) Nos centramos en el deterioro de la función renal

49 IAH: 83 Cuál es el diagnóstico? a) SAHS leve b) SAHS moderado c) SAHS grave d) SAHS muy grave e) Hace falta otro estudio para comprobarlo

50 Iniciamos tratamiento con.. a) Medidas higiénico-dietéticas b) CPAP c) Dispositivo mandibular d) Uvulopalatofaringoplastia e) Estimulador eléctrico

51 CPAP a 10 cm de H20. Paciente mal cumplidor por intolerancia. Un año después se realiza un trasplante renal, qué hacemos? a) Insistimos en el cumplimiento de la CPAP b) Disminuimos la presión c) Añadimos un humidificador a la CPAP d) Valoramos la opción quirúrgica e) Repetimos la polisomnografía

52 IAH: 9 Langevin B, Fouque D, Leger P, Robert D. Sleep apnea syndrome and end-stage renal disease: cure after renal transplantation. Chest. 1993; 03:

53 Gracias