Medicina Interna. Fecha entrega: 02/12/2014. Fecha de Revisión: 21/12/2014.

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1 Medicina Interna Medicina Interna SÍNDROME DE APNEA/HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Trastorno caracterizado por un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos conductuales y metabólicos secundarios a episodios de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. Fecha entrega: 02/12/2014. Fecha de Revisión: 21/12/2014. Autor 1 : Andrés Felipe Muñoz Esquivel. (Documento reescrito, tomado de portal médico Intramed [CPE]) 1 Estudiante de 4to año. Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Hispanoamericana. San José, Costa Rica. Asistente Editorial de la Revista Científica Médica OMNIA. Coordinador Regional del Comité Científico CPEDEC de FELSOCEM-Zona D. Secretario de la Gestión de la Asociación de Estudiantes de Medicina de la Universidad Hispanoamericana de Costa Rica (ASEMED UH/CR). Correo electrónico:

2 DEFINICIÓN El Síndrome de Apneas-Hipopneas durante el Sueño (SAHS) se define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivoconductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño (SEPAR, 2010). Esta obstrucción se produce por el colapso de las partes blandas de la garganta, lo que determina hipoxemia e interrupciones del sueño no conscientes y somnolencia y cansancio diurnos (GES, 2005). Los episodios obstructivos nocturnos pueden clasificarse en apneas (obstructiva, central o mixta), hipopnea, o esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) (SEPAR, 2010). Estos episodios se cuantifican mediante el Índice de Apneas-Hipopneas (IAH) expresado como número de episodios por hora de sueño. Algunos autores señalan que un IAH >5 se considera anormal. De forma que si además se acompaña de síntomas típicos se confirma el diagnóstico de SAHS. Aunque este punto es discutible ya que el IAH debe valorarse en función de sexo y la edad de cada persona. Hay que tener en cuenta que la somnolencia diurna es muy frecuente y puede concurrir en un paciente que presenta apneas sin que estén relacionados (SEPAR, 2010). Los recientes estudios definen el SAHS por la combinación de la clínica y el índice IAH (SEPAR, 2010). Se platea el diagnóstico de SAHS cuando existe un IAH >5 junto con Excesiva Somnolencia Diurna (ESD) no explicada por otras causas o bien dos o más síntomas de los siguientes: a. Asfixias repetidas durante el sueño. b. Despertares recurrentes durante el sueño. c. Percepción del sueño como no reparador. d. Cansancio y/o fatiga durante el día. e. Dificultades de concentración. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia del SAHS varía ampliamente según los estudios, podría afectar al 4-6% de los varones y al 0,8-4% de las mujeres en las edades medias de la vida y su frecuencia aumenta con la edad. En los mayores de 65 años su prevalencia puede triplicarse. También ocurre en el 1-3% de los niños (GES, 2005). Se asocian con SAHS (SEPAR, 2010; Epstein LJ, 2009): a. Edad, a mayor edad más posibilidades de SAHS. b. Obesidad. Especialmente la mórbida y central. c. Sexo (varón) sobre todo hasta los tanto el sexo como el IMC pierden influencia con la edad. d. Ronquidos nocturnos. e. Diabetes mellitus. f. Menopausia. g. Factores genéticos y raciales. h. Dormir en posición de decúbito supino. También pueden ser causa de SAHS las alteraciones anatómicas (congénitas o adquiridas) que repercutan estructural o funcionalmente en las vías respiratorias superiores: amígdalas hipertróficas, poliposis nasal, malformaciones maxilofaciales (Epstein LJ, 2009).

3 CLASIFICACIÓN El índice de IAH determina la gravedad del SAHS: Leve: IAH= 5-14,9 Moderada: IAH= 15-29,9 Grave: IAH > 30 El SAHS produce grados variables de hipoxemia e hipercapnia que determina una activación simpática que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Un 50% de los pacientes con SAHS son HTA y hasta un 80% de los pacientes con HTA resistente presentan SAHS. La prevalencia de insuficiencia cardíaca es >10% en los pacientes con SAHS. El tratamiento del SAHS mejora el pronóstico de la IC en caso de que coexistan. Los pacientes con SAHS tienen más riesgo de cardiopatía isquémica y de ACV. El tratamiento del SAHS podría mejorar su pronóstico aunque todavía no se ha demostrado a través de ensayos clínicos (Tamisier R, 2010). Los pacientes con SAHS tienen un mayor riesgo de accidentabilidad de tráfico que triplica el de la población general. El riesgo es proporcional a la gravedad del SAHS. Es la somnolencia al conducir y no la somnolencia diurna la que determina el riesgo de accidentes. El tratamiento con CPAP reduce el riesgo de accidentes (SEPAR, 2010). El SAHS, especialmente los casos graves, reduce la calidad de vida y aumenta el riesgo cardiovascular. El tratamiento de SAHS, sobre todo con CPAP, se ha mostrado beneficioso en reducir el riesgo cardiovascular en estudios de cohortes y en algunas variables intermedias como la presión arterial (PA) en ensayos clínicos. Sin embargo se precisan ensayos clínicos que determine su eficacia sobre la morbimortalidad cardiovascular. En resumen el SAHS, especialmente los casos graves, reduce la calidad de vida y aumenta el riesgo cardiovascular. El tratamiento de SAHS, sobre todo con CPAP, se ha mostrado beneficioso en reducir el riesgo cardiovascular en estudios de cohortes y en algunas variables intermedias como la presión arterial (PA) en ensayos clínicos. Sin embargo se precisan ensayos clínicos que determine su eficacia sobre la morbimortalidad cardiovascular. DIAGNÓSTICO La hipoxia intermitente y los trastornos del sueño determinan la clínica del SAHS. Los síntomas y signos más frecuentes que presentan estos pacientes son: a. Ronquidos. b. Apneas presenciadas. c. Excesiva somnolencia diurna. d. Sueño no reparador. e. Cuello ancho y corto. f. Obesidad. g. Episodios asfícticos nocturnos. h. Despertares frecuentes. i. Nicturia. j. Cefalea matutina. k. Hipertensión arterial. Las características clínicas no permiten realizar un diagnóstico de SAHS con exactitud. Los diferentes cuestionarios utilizados (Berlin, Epworth, STOP) sobre la somnolencia tampoco clasifican de forma correcta a pacientes y sanos (Abrishami A, 2010; Ramachandran SK, 2010). Sin embargo, la somnolencia es el síntoma más importante, ya que se relaciona con la intensidad clínica del SAHS. El test más utilizado es el de Epworth aunque cuenta con menos estudios que el test de Berlin (Abrishami A, 2010). También es útil la clasificación de la somnolencia diurna en: leve, moderada y grave (Tabla 1).

4 Tabla 1. Gravedad de la somnolencia diurna (modificado de Hensley M) Grado Leve Moderada Grave Actividad en la que aparece la somnolencia o sueño involuntario. Actividades que requieren poca atención (leer, ver TV). Actividades que requieren alguna atención (reuniones, conciertos, etc.). Actividades que requieren atención muy activa (comer, conducir, pasear, charlar). para cuantificar los trastornos respiratorios y sus repercusiones (pulsioximetria, flujo aéreo nasobucal mediante cánula nasal y termistor, ronquidos, movimientos toracoabdominales, actimetría de extremidades inferiores y posición corporal y electrocardiograma). La PSG se debe realizar en horario habitual con un registro no menor de 6,5 horas y debe incluir por lo menos 3 horas de sueño. La PSG es una técnica compleja que no puede realizarse en todos los pacientes. La poligrafía respiratoria (PR), vigilada o domiciliaria, es un estudio complementario más sencillo que registra sólo las variables respiratorias (SEPAR, 2010). Los estudios del sueño pueden clasificarse en cuatro tipos (Ferber R, 1994): La agrupación de la anamnesis con la exploración física en forma de reglas de predicción clínica (RPC) permite estimar mejor la probabilidad de SAHS y es útil para priorizar el estudio de los pacientes (Jacobs CK, 2009). Rodsutti construyó una RPC donde un score que agrupa la edad, sexo, obesidad, presencia de ronquidos y apneas presenciadas permite clasificar a los pacientes en riesgo bajo, moderado y alto obteniendo unas prevalencias de SAHS para cada grupo de 10,51 y 82% respectivamente (Rodsutti J, 2004). El diagnóstico definitivo de SAHS requiere la derivación a una consulta de neumología especializada en trastornos del sueño para la realización de tácnicas específicas como la polisomnografía (PSG) o la poligrafía respiratoria (PG). La polisomnografía (PSG) del sueño es el patrón oro diagnóstico del SAHS. Consiste en un registro continuo del electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma mentoniano (para cuantificar las fases del sueño y microdespertares), así como otras variables Tipo 1: PSG convencional vigilada por un técnico en el laboratorio de sueño (con un mínimo de 7 canales). Tipo 2: PSG realizada con un equipo portátil y no vigilada por un técnico. Tipo 3: PR con registro de la respiración, esfuerzo toracoabdominal y pulsioximetría (con un total de 4-7 canales). Tipo 4: corresponde a estudios supersimplificados con aparatos de 1 o 2 canales (oximetría y/o respiración). La PR (tanto en el hospital como en el domicilio) es un método aceptable para confirmar el diagnóstico de los pacientes con sospecha clínica de SAHS moderada o alta (Tabla 2). La utilización de la PR para los casos con probabilidad baja de SAHS no está validada pero forma parte de la práctica clínica habitual. Los sistemas supersimplificados (monitores tipo 4) no cuentan con estudios de validación que aconsejen su utilización (SEPAR, 2010).

5 Tabla 2. Clasificación de la probabilidad de SAHS en función de la clínica y comorbilidad Probabilidad baja Probabilidad media Probabilidad alta Ronquidos somnolencia. sin No comorbilidad cardiovascular. Ronquidos y apneas observadas y/o Epwoth y/o IMC >30. No comorbilidad cardiovascular. Ronquidos y apneas observadas o Epwoth >15 y/o IMC >30 y/o comorbilidad cardiovascular. Se recomienda la realización de un hemograma, además de los parámetros necesarios para la valoración del riesgo coronario (glucemia, colesterol total y HDL). La radiografía de tórax, electrocardiograma, niveles de hormonas tiroideas y espirometría forzada, tan sólo serán solicitadas en caso de sospecha de enfermedad concomitante (SEPAR, 2010). Debe considerarse la derivación preferente en caso de (GES, 2005): a. Somnolencia diurna incapacitante. b. Hipertensión arterial de difícil control. c. Cardiopatía isquémica. d. Arritmias cardíacas. e. Accidente cerebrovascular. f. Insuficiencia respiratoria. Profesiones de riesgo: conductores, trabajos con máquinas peligrosas o en alturas, etc. El registro de un número anormal de apneas/hipopneas durante el sueño asociado con síntomas relacionados con la enfermedad permite establecer el diagnóstico de SAHS y valorar su gravedad (GES, 2005; Epstein LJ, 2009). Desde el punto de vista del profesional de atención primaria ante la sospecha clínica se SAHS es necesaria una valoración del ritmo sueño-vigilia del paciente prestando especial atención a la existencia de apneas presenciadas (las características del ronquido no aportan especial información). Hay que tener en cuenta además que la insuficiencia de horas de sueño es una de las causas más comunes de hipersomnia diurna por lo que debe ser la primera causa a descartar con el fin de evitar estudios innecesarios. Es importante una exploración en busca de trastornos de la orofaringe y cuello junto con una valoración del riesgo cardiovascular. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son: mejorar la calidad de vida, disminuir la somnolencia, el riesgo cardiovascular y de accidentes de tráfico. A pesar de la ausencia de estudios experimentales (Hensley M, 2007), existe suficiente consenso en base a estudios descriptivos y de cohorte en la recomendación de una serie de medidas generales (SEPAR, 2010). MEDIDAS GENERALES (SEPAR, 2010): a. Consejos sobre higiene del sueño: a la vez que la abstinencia de alcohol y tabaco (sobre todo su consumo vespertino), evitación de benzodiacepinas (si son necesarios inductores del sueño, se deberían utilizar hipnóticos no benzodiacepínicos) y el dormir en decúbito supino utilizando incluso

6 medidas físicas para ello. Incorporar la cabecera 30º también puede ser útil. b. Pérdida de peso: la pérdida de peso a través de un programa de ejercicio y dieta en pacientes con un IMC >28 se ha mostrado eficaz en reducir el IAH y la calidad de vida (Tuomilehto HP, 2009). En pacientes con obesidad mórbida (IMC >40) se puede valorar la cirugía bariátrica en un contexto adecuado (SEPAR, 2010). c. Tratamiento de la obstrucción nasal: la congestión nasal puede empeorar el SAHS. Los corticoides nasales pueden mejorar el SAHS en presencia de rinitis (Kiely JL, 2004). Sin embargo su utilización profiláctica en los pacientes con CPAP no aumenta el cumplimiento, ni la calidad de vida ni los síntomas adversos de la CPAP (Ryan S, 2009). La humidificación del aire ambiental mejora los efectos adversos de la CPAP sin modificar el cumplimiento ni la calidad de vida (Ryan S, 2009). d. Reflujo gastroesofágico: existe poca investigación de calidad sobre su relación con el SAHS y sobre la evolución de ambos trastornos con el tratamiento individual de cada uno (Karkos PD, 2009). Algún estudio no controlado ha mostrado mejoría de la somnolencia y del índice IAH con el tratamiento médico del reflujo (Friedman M, 2009). e. Oxígeno: no debe utilizarse a no ser que exista otra enfermedad concomitante que lo indique (SEPAR, 2010). TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL SAHS a. Dispositivos de avance mandibular (DAM): son eficaces en el tratamiento del ronquido, del SAHS leve y moderado aunque inferiores a la CPAP (Lim J, 2008). Pueden ser útiles en los casos leves o como alternativa a la CPAP en caso de intolerancia a esta. Existen varios diseños diferentes aunque se desconoce cuál es más eficaz (Ahrens A, 2010). b. Presión positiva continua en vía aérea (CPAP) (Continuos positive airway pressure): la CPAP consiste en introducción de aire ambiental a presión en la vía respiratoria superior para evitarse su colapso. La administración requiere de un compresor para generar la presión. La CPAP es el tratamiento más estudiado y se ha mostrado eficaz en la reducción de síntomas relacionados con el SAHS y con un perfil favorable costo eficaz sobre todo en los casos moderados y graves (McDaid C, 2009). En los casos leves puede ser más eficaz que el DAM pero existen pocos estudios comparativos (McDaid C, 2009). Su efecto sobre la morbilidad cardiovascular no ha sido evaluada mediante ensayos clínicos pero se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la HTA a corto plazo (McDaid C, 2009; Duran-Cantolla J, 2010). Las indicaciones para la CPAP son (GES, 2005; SEPAR, 2010): Para que la CPAP sea efectiva necesita usarse un mínimo de 3,5 horas cada noche. El cumplimiento de la CPAP es con frecuencia escaso. No hay pruebas de que una intervención educativa mejore el uso de estos dispositivos a corto plazo, aunque existen algunas pruebas de que una intervención de apoyo da lugar a mayores niveles de uso (Smith I, 2009). En el seguimiento de estos pacientes es obligado evaluar el cumplimiento. Cuando es inferior a 3 horas /noche debe evaluarse la continuidad de la CPAP. Se recomiendan revisiones al mes, cada 3 meses durante el primer año, a los 6 meses el segundo año y

7 después anualmente. En caso de aumento o disminución de peso significativo (10%) o de reaparición de sintomatología relacionada con el SAHS estaría indicado un nuevo estudio de titulación de CPAP (SEPAR, 2010). Tratamiento farmacológico: no existe indicación para la utilización de ningún fármaco específico para el SAHS (Smith I, 2010). Cirugía: la cirugía sólo está indicada cuando existen alteraciones anatómicas claramente relacionadas con el SASH (hipertrofia amigdalar grave, poliposis nasal, malformaciones nasales, etc.). No hay estudios que apoyen el uso de la cirugía en el síndrome de apnea/hipopnea del sueño (Sundaram S, 2008). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review of screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can J Anaesth. May 2010;57(5): PubMed PMID: [PubMed]. Ahrens A, McGrath C, Hagg U. Subjective efficacy of oral appliance design features in the management of obstructive sleep apnea: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop.2010;138: PubMed PMID: [PubMed]. Durán-Cantolla J, Aizpuru F, Montserrat JM, Ballester E, Terán-Santos J, Aguirregomoscorta JI et al. Spanish Sleep and Breathing Group. Continuous positive airway pressure as treatment for systemic hypertension in people with obstructive sleep apnoea: randomised controlled trial. BMJ Nov 24;341:c5991. doi: /bmj.c5991. PubMed PMID: [PubMed] [Texto completo].

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