MARIO ALFONSO CHARARY ROBAYO RICHARD STEVE DUARTE TAYO

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1 CORRELACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ENCONTRADA DURANTE EL SUEÑO, EN LOS DIFERENTES ESTADIOS DE SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN PACIENTES ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL SANTA CLARA DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011 MARIO ALFONSO CHARARY ROBAYO RICHARD STEVE DUARTE TAYO UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA HUMANA BOGOTÁ 2012

2 CORRELACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ENCONTRADA DURANTE EL SUEÑO, EN LOS DIFERENTES ESTADIOS DE SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN PACIENTES ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL SANTA CLARA DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011 MARIO ALFONSO CHARARY ROBAYO RICHARD STEVE DUARTE TAYO Dr. PIER GEROMETTA Especialista en Otorrinolaringologia. Asesor Científico Dr. CARLOS AWAD Especialista en Medicina interna Neumología Asesor cientifico Hospital Santa Clara UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA HUMANA BOGOTÁ 2012

3 Nota de aceptación Firma del presidente del jurado Firma del jurado Firma del jurado Bogotá 17 de mayo de 2012

4 TEXTO DE AGRADECIMIENTO Principalmente a Dios, por brindarnos la oportunidad de poder realizar la practica del trabajo, para el toda la gloria. A nuestras familias por su perseverancia, paciencia y entendimiento en los momentos que más los necesitábamos, por sus consejos, reflexiones para poder finalizar y cumplir con las expectativas programadas para este trabajo. Al Dr. Pier Gerometta, Médico especialista en Otorrinolaringología, al Dr. Carlos Awad Médico Internista, subespecialista en Neumología y demás integrantes del presente trabajo; por su tiempo al servicio de la asesoría metodológica e investigativa para poder culminar el trabajo, a su dedicación y empeño para sobresaltar las características del proyecto. Al Hospital Santa Clara, por aceptarnos la realización del proyecto, por proveernos las historias clínicas, sin ayuda de ellos no se podría haber realizado el trabajo. A la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales y a todos cada una de las personas que intervinieron para la realización a feliz termino del presente trabajo investigativo.

5 TABLA DE CONTENIDO TEXTO DE AGRADECIMIENTO... 4 TABLA DE CONTENIDO LISTA DE TABLAS LISTA DE FIGURAS LISTA DE ANEXOS INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICACIÓN MARCO TEÓRICO SÍNDROME DE APNEA- HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Definición Epidemiología Fisiopatología y efectos cardiovasculares del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y sistema nervioso central Complicaciones cardiovasculares en el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño Diagnóstico Tratamiento Tratamiento quirúrgico FASES DEL SUEÑO HIPOXIA E HIPOXEMIA Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño e hipoxia METODOLOGÍA Diseño epidemiológico... 31

6 6.2 Población Participantes y variables: Técnicas para la recolección y procesamiento de la información: Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión Criterios de exclusión Procesos para el análisis de la información Variables del estudio Aspectos éticos del trabajo RESULTADOS Resumen de los resultados DISCUSIÓN LIMITACIONES RECOMENDACIONES DEL ASESOR CIENTIFICO CONCLUSIONES A. ANEXO BIBLIOGRAFIA... 62

7 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Definiciones del SAHOS Tabla 2. Estimación de la prevalencia el síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con enfermedades cardiovasculares Tabla 3. Niveles de polisomnografía Tabla 4. Clasificación del índice de apnea hipopnea Tabla 5. Variables de estudio Tabla 6. Descriptivos de la talla Tabla7. Descriptivos del peso Tabla 8. Saturación promedio en No apnea y la clasificación del índice de apnea hipopnea Tabla 9. Correlación entre la clasificación del valor de saturación promedio en apnea entre la clasificación del índice de apnea hipopnea Tabla10. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Tabla 11. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño No REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Tabla 12 Asociación entre las enfermedades asociadas y la clasificación del índice de apnea hipopnea Tabla 13 Asociación entre las enfermedades asociadas y síntoma de roncador.. 51

8 LISTA DE FIGURAS Gráfica 1 Distribución de la edad Gráfica 2 Distribución del género Gráfica 3 Clasificación del estado civil Gráfica 4. Clasificación del índice de masa corporal Gráfica 5 Clasificación de los pacientes roncadores Gráfica 6. Clasificación del índice apnea hipopnea Gráfica 7 Antecedentes patológicos de los pacientes con SAHOS Gráfica 8 Índice de apnea hipopnea y la edad Gráfica 9. Índice de apnea hipopnea con la clasificación de la edad Gráfica 10. Tiempo de sueño y el género Gráfica 11. Dispersión del valor de la SpO2 en sueño REM y el IAH Gráfica 12 Dispersión del valor de la SpO2 en sueño No REM y el IAH... 47

9 LISTA DE ANEXOS 14.1 Anexo A: Instrumento 61

10 INTRODUCCIÓN El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), se define como la diminución del flujo aéreo durante el dormir como consecuencia a patologías intrínsecas de las vías respiratorias1, la cual se puede clasificar por medio del índice de apnea hipopnea, acompañado no en todos los caso por un estado de hipoxia, definida como disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre, es decir un valor menor 89 mm hg, o un estado de saturación menor de 90% 9, valores medidos por una gasometría arterial o pulsioximetría respectivamente. Durante las fases del sueño se observan cambios en la arquitectura de las vías aéreas superiores y del mecanismo neurológico de la actividad respiratoria, alterando los valores de oxígeno, en un tercio de los pacientes con SAHOS se observó que en la fase del sueño REM, el índice de apnea hipopnea tiende a tener valores mayores que en la fase del sueño No REM Error! Marcador no definido., sin embargo durante estas fases, no se han realizado suficientes estudios comparativos para determinar una correlación entre sus valores de oxigenación. La prevalencia del SAHOS en Estados Unidos, describe que tiene una prevalencia en hombres del 4% y en mujeres del 2% 1, mientras en otras poblaciones como en Colombia no se han descrito datos epidemiológicos. Además se ha hablado sobre consecuencias en el estilo de vida, como la hipersomnolencia, la falta de concentración y aumento en la tasa de accidentalidad de tránsito 5. Este estudio relacionado con el ambiente académico, busca dar un mayor conocimiento a las formas en que se estudia y se enfoca la patología, constituyendo bases teóricas e interrogantes al consecuente aumento del estudio de la enfermedad y su rol como entidad de alto impacto en la población actual; la prueba Gold estándar para el diagnóstico del SAHOS es la polisomnografía, por lo cual es el elemento laboratorio de nuestro proyecto, cuyo resultado expresa el índice de apneas hipopnea (IAH) clasificando el grado de severidad de la enfermedad. 25 Aplicando el instrumento realizado por el grupo de investigación basados en los valores polisomnográficos, que posteriormente nos permitirá correlacionarlo entre los valores de saturación de oxígeno en las diferentes fases del sueño, realizando inicialmente descripción de la muestra poblacional, caracterizando sus variables socio demográficas, y por medio de análisis uni-variado y bi-variado se correlacionarán los valores de saturación de oxígeno y el índice de severidad del SAHOS dado por el IAH en el Hospital Santa Clara, en el período comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de

11 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), ha tenido un aumento en la prevalencia mundial, en Estados Unidos se reconoce que el 4% de los hombres y el 2% de las mujeres tienen dicha enfermedad, comprendiendo un total de 20 millones de afectados 1. En Colombia no hay datos epidemiológicos; sin embargo se reconoce que es una enfermedad frecuente y sub diagnosticada según Gutiérrez y cols. La demora en el proceso clínico-administrativo tiene gran impacto a la hora de obtener el diagnóstico, por lo que son necesarias múltiples consultas médicas y generación de gastos adicionales, calculados en más de $ pesos por paciente solo en paraclínicos, antes de practicarse la polisomnografía qué es la prueba Gold estándar para el diagnóstico del SAHOS 2-3. Los episodios de apnea-hipopnea encontrados en la enfermedad generan un ambiente hipóxico intermitente, que por medio de vías centrales y periféricas promueven un estímulo vasoconstrictor especialmente en el lecho pulmonar, que al progresar a la cronicidad culmina en enfermedades cardiovasculares 4. Una de las consecuencias de la disminución tisular de oxígeno induce a la formación de diferentes sustancias pro inflamatorias, radicales libres, disfunción celular y expresión de proteínas de membrana que contribuyen a una alteración homeostática en diferentes órganos. Dentro de estas el daño endotelial es una de las principales fuentes patológicas que lleva a sus complicaciones más comunes que son las cardiovasculares (hipertensión arterial, falla cardiaca, arritmias, enfermedad coronaria, eritrocitosis e hiperviscosidad sanguínea). Además estos fenómenos inflamatorios y las relaciones con el eje hormonal, también son generadores de alteraciones metabólicas (dislipidemia, resistencia a la insulina, desregulación de las vías de la leptina) y otras de baja incidencia que pueden considerarse multifactoriales (trombosis, enfermedad cerebrovascular, falla renal) La polisomnografía documenta el índice de apnea hipopnea (IAH), el cual con base en el número y el tiempo de duración estadifica el síndrome en un estadio leve cuando están presentes de 5-15 episodios, moderado de y severo mayor de 30 episodios durante el dormir3. También se realiza la saturación de oxígeno por medio de oximetría de pulso, que en trabajos como el de Belenguer A y cols. Y el de Torre L y cols., comparan la Saturación parcial de oxígeno (SpO2) con la gasometría arterial, encontrando datos similares con adecuada precisión y exactitud del oxímetro de pulso, por lo cual una SpO2 baja puede considerarse de forma indirecta hipoxemia

12 La oximetría de pulso permite evaluar el comportamiento de la saturación, su severidad y tiempo de duración. Sin embargo la SpO2 varía dependiendo de la altitud y la presión barométrica a la que se encuentre situado el paciente, teniendo valores de normalidad en Bogotá >93% a una altitud de 2640mts sobre el nivel del mar con una presión barométrica de 560 mmhg 9. El estudio de Torre L y cols., realizado en Ciudad de México, encontró una concordancia entre el índice de desaturación (ID) con los índices de severidad a una altura de 2240 mts, pero sin evaluarlos durante las fases del sueño. Durante el sueño la saturación puede variar, de acuerdo a la fase REM o no REM, lo que nos lleva a preguntar si la saturación de oxígeno se correlaciona con cada estadio de severidad 10. Por lo anterior se afirma que la clasificación de gravedad por medio del índice de apnea-hipopnea puede que no sea la única manera de evaluar la severidad para todos los pacientes, pues algunos clasificados como SAHOS leve pueden tener mayor riesgo de complicaciones asociadas, por mantener una SpO2 menor y prolongada 10. Lo que nos orienta a investigar cómo se comporta la SpO2 en los diferentes estadios del SAHOS, y determinar si la saturación nocturna puede llegar a establecerse de manera análoga al índice de apnea-hipopnea para la evaluación de la severidad del paciente con SAHOS. Es así como la pregunta problema que orienta la investigación es: Existe correlación entre la saturación de oxígeno encontrada durante el sueño con los diferentes estadios de severidad del SAHOS leve, moderado y severo en pacientes que fueron evaluados en el Hospital Santa Clara, en el periodo comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de 2011? 16

13 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Evaluar la correlación entre la saturación de oxígeno durante el sueño, de acuerdo con la severidad del SAHOS dada por el índice de apnea hipopnea (IAH), en pacientes estudiados en el Hospital Santa Clara, en el periodo comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de OBJETIVOS ESPECÍFICOS Detallar las características sociodemográficas y signológicas más importantes de los pacientes con SAHOS Describir la asociación entre grupo etario y prevalencia de SAHOS y sus enfermedades concomitantes. Describir el grado de saturación de oxígeno con relación a las fases del sueño. Analizar estadísticamente las variables univariadas y bivariadas del Hospitales Santa Clara 17

14 4. JUSTIFICACIÓN El SAHOS se ha convertido en una patología con gran relevancia en el contexto clínico por su repercusión en el sistema cardiovascular 4. Si bien sus manifestaciones y consecuencias son variadas, su diagnóstico no siempre se realiza, dado la necesidad de exámenes especiales como la polisomnografía y el enfoque mayor en otras enfermedades de alta prevalencia, que en ocasiones pueden ser también causantes del SAHOS 2-3. En Colombia, por la carencia de literatura sustentada en nivel de evidencia apropiada y en ausencia de casuística relacionada con la patología objeto de estudio, es importante que surjan nuevos estudios para poder comprender esta entidad y lograr dar un enfoque integral a estos pacientes. Además teniendo en cuenta que existe una literatura extensa a nivel internacional acerca del tema, y contrastando con las bases de datos colombianas, las variables epidemiológicas de este síndrome en la población permanecen sin describirse. Este trabajo de grado está encaminado a plantear y tratar de resolver algunos interrogantes acerca del SAHOS en los pacientes atendidos en el laboratorio del sueño del Hospital Santa Clara; la muestra documentada en este estudio, servirá como sustrato académico y epidemiológico, así como expectativa para el desarrollo de nuevos estudios en relación con este estado mórbido. De acuerdo al estudio de Torre y cols. En el cual a pacientes con sospecha de SAHOS se les calculó el índice de desaturación y el índice de apnea hipopnea correlacionándolos entre sí y encontrando una concordancia entre ambos; esto habla del número de veces que un paciente se encuentra por debajo de una saturación normal contra el numero de apneas. Sin embargo no se encuentra evidencia de cómo se correlaciona la saturación de oxígeno con los diferentes estadios de severidad del SAHOS. Nuestro trabajo de grado pretende establecer de forma retrospectiva si existe correlación entre la saturación de oxígeno durante el sueño, de acuerdo con la severidad del SAHOS dada por el IAH. 18

15 5. MARCO TEÓRICO 5.1 SÍNDROME DE APNEA- HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Definición La Clasificación internacional de desordenes del sueño (ICSD), define los trastornos respiratorios del sueño, como patologías que causan imposibilidad para iniciar o mantener el sueño y generan una hipersomnolencia diurna a ello se conoce como disomnias. El SAHOS hace parte de estos trastornos, cuya característica principal es la diminución del flujo aéreo durante el dormir consecuente a patologías intrínsecas de las vías respiratorias 11. A continuación se enuncian las definiciones utilizadas en el SAHOS. Tabla 1. Definiciones del SAHOS TERMINO DEFINICIONES Apnea Cese del flujo aéreo mayor a 10 segundos Hipopnea Una reducción del flujo aéreo del 50% asociado con una reducción en la saturación de oxihemoglobina Índice de apnea hipopnea (IAH) Hipopnea y SAHOS Microdespertar La frecuencia de apneas o hipopneas por hora de sueño; mide la severidad de la apnea del sueño Apnea o hipopnea resultado del colapso completo o incompleto de la faringe durante el sueño Despertar transitorio <10 segundos Tabla 1. Definiciones en SAHOS. Tomada de: somers V, Amin R, Abrahm W, Costa F, Culebras A, Daniels S y cols. Sleep apnea and cardiovascular disease. Circulation. 2008; 118: modicidada por los autores de la presente investigación Epidemiología Se ha estimado que el SAHOS afecta al 4% de los hombres y 2% de las mujeres en EE.UU., aunque este trastorno puede presentarse en cualquier edad, 19

16 típicamente se presenta en paciente entre 40 y 60 años con factores de riesgo. Según Norman y cols., la prevalencia del SAHOS en Estados Unidos es de 9% en mujeres y 24% en hombres entre 30 y 60 años, sin embargo en mujeres postmenopaúsicas sin terapia de remplazo hormonal, el riesgo se incrementa. En adultos mayores de 60 años la tasas de prevalencia de SAHOS está comprendida entre de 37.5% a 62% 13. A propósito de los factores de riesgo relacionado con SAHOS, Norman estipula: Las condiciones que se conocen, como factores de riesgo de los trastornos respiratorios del sueño (como la obesidad, la diabetes, insuficiencia renal, enfermedades del corazón, hipotiroidismo, y el accidente cerebrovascular) tienden a ser más común en adultos mayores y puede explicar parte de la mayor prevalencia en este grupo de edad. La obesidad es quizás el más reconocido de estos factores de riesgo: por cada incremento de 10 kg de peso corporal adicional, el riesgo relativo para SAHOS es el doble. 1 En los pacientes que tiene antecedentes de accidentes cerebrovasculares, la tasa de prevalencia de los trastornos respiratorios durante el sueño es de 62,8%. 4 La diabetes mellitus asociada neuropatía autonómica, pueden alterar los mecanismos de control ventilatorio que predisponen al desarrollo de los trastornos respiratorios durante el sueño. El hipotiroidismo es también frecuente en los adultos mayores, y aumenta el riesgo de SAHOS 13. El SAHOS se asocia con múltiples anomalías metabólicas, incluida la obesidad abdominal, diabetes, hipotiroidismo, dislipidemia, además el síndrome metabólico es altamente prevalente, y otras enfermedades sistémicas que se enumeran en la siguiente tabla: Tabla 2. Estimación de la prevalencia el síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con enfermedades cardiovasculares. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Prevalencia (%) Hipertensión Arterial 50 Enfermedad Arterial Coronaria 33 Síndrome Coronario Agudo 50 Infarto de Miocardio Insuficiencia Cardiaca con disfunción sistólica Accidente Cerebrovascular Agudo 50 Fibrilación auricular que requiere cardioversión 50 Fibrilación auricular 33 Tabla 2. Estimación de la prevalencia el síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con enfermedades cardiovasculares 1. Tomada de Bonow R, Mann D, Zipes D, Libby P. Bonow: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. In: Somers V, editor. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. Philadelphia: Elsevier, 2011, pág Modificada por los autores de la presente investigación. 20

17 5.1.3 Fisiopatología y efectos cardiovasculares del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño. Una visión de los aspectos fisiopatológicos en el sueño es proporcionada por Danny, quien explica que durante el sueño el cuerpo entra en un estado metabólico basal en el cual el requerimiento de oxígeno es menor al de la vigilia; aunque de igual manera este es censado central y periféricamente por quimiorreceptores que responden a los niveles de hidrogeniones, PaCO2 y PaO2, convergiendo en vías neurológicas al tallo cerebral que envían impulsos a los músculos de la faringe, en especial al tercio superior para que se mantengan una apertura adecuada de la misma garantizando los requerimientos de oxígeno necesarios 15. Los trastornos que ocasionan el SAHOS son varios y dentro de ellos los morfológicos son los más importantes, explican Hoekema y cols: las alteraciones estructurales del cráneo de la vía aérea superior y cavidad oral, constituyen el sustrato fisiopatológico más importante del SAHOS; conformadas por trastornos anatómicos como el ancho del cuello aumentado en personas obesas, los polimorfismos óseos, la cantidad de tejido conectivo diferente al graso que rodean el cuello, las hipertrofia adenoidea, el grosor y tamaño de la lengua, anormalidades cráneo faciales 16. Adicionalmente Katsuhisa B, afirma que: los músculos de la faringe y la lengua obstruyen la vía respiratoria disminuyendo el espacio intraluminal generando un efecto de cierre por aumento en la presión negativa que se genera desde el diafragma; causando disminución y ausencia de la entrada de aire. Causando hipoxemia en órganos críticos como el sistema nervioso y sobrecargando el sistema cardiovascular 17 Como precisa Woodsom y cols. Se considera al fenómeno de hipoxia intermitente como consecuencia fisiopatológica del cese de flujo aéreo durante los episodios de apnea o hipopnea, donde se produce un bajo aporte de oxígeno, seguido de episodios de re-oxigenación, y que produce los llamados microdespertares. Todo esto lleva a la génesis de radicales libres de oxígeno, y a procesos inflamatorios, mediados por receptores como el del factor de respuesta la hipoxia (HIF-1) y factor nuclear kappa B moléculas que actúan mediante transcripción de sustancias como citoquinas inflamatorias (TNF-a, IL-6, IL-8) y moléculas de adhesión (ICAM-1), los cuales causan tanto reclutamiento celular (células T) como alteraciones histológicas que culminan en fibrosis y alteración de la arquitectura tisular, similares características encontradas en la diversos problemas inflamatorios como la aterosclerosis

18 Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares Selim y cols. Afirman que el proceso inflamatorio subsecuente a la hipoxia intermitente ocasiona cambios similares a los de la arteriosclerosis, punto de partida para la mayoría de enfermedades cardiovasculares 4. La aterogénesis se incrementa en el SAHOS, inicialmente contribuyendo al paso de sustancias lipídicas hacia la lámina media de las arterias, debido al incremento de interleucinas y moléculas biológicamente activas como el factor nuclear kappa B (FN-κB) que incrementa la expresión de proteínas de adhesión: intercellular Adhesion Molecule (ICAM), Vascular cell adhesion protein (VCAM), selectinas por parte del endotelio cardiovascular; esto incrementa la diapédesis de células mononucleares y la formación de la placa ateromatosa. También contribuye al incremento de la agregación plaquetaria, el fibrinógeno esta aumentado y el factor inhibidor activador del plasminógeno 1 (PAI-1) presenta disminución en su función por lo cual se infiere que el paciente con SAHOS tiene además un riesgo aumentado de trombosis, lo que generaría cambios tanto en las fibras cardiacas musculares como de las fibras especializadas en conducir los impulsos nerviosos así como de los nódulos que marcan el ritmo cardiaco aberrante Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y sistema nervioso central Según Savani, en el sistema nervioso podemos dividir las alteraciones en propias del SAHOS, primarias y secundarias; estas últimas se deben a la alteración hemodinámica e inflamatoria que se genera en la micro-vasculatura cerebral, los cambios ateroescleróticos de las principales arterias que llevan el flujo sanguíneo al circuito cerebral lo que predispone a la presentación de evento cerebrovascular. Las primeras son dependientes del estado hipóxico que puede ir o no acompañado de hipercapnia, el cual a nivel del sistema nervioso causa una perfusión deficiente disminuyendo el metabolismo neuronal. La hipercapnia por si misma activa receptores que disminuyen a su vez la resistencia vascular en el cerebro y aumentan el trabajo respiratorio, llevando a la persona a un mayor trabajo respiratorio del sueño que se acompaña de despertares frecuentes y de alteración en el estado de descanso y recuperación de las neuronas, lo que promueve a alteraciones del memoria, de la concentración, somnolencia diurna frecuente etc., que por sí mismas constituyen el cuadro Sindromático del SAHOS

19 Complicaciones cardiovasculares en el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño En la fisiopatología del SAHOS intervienen múltiples factores que contribuyen a la injuria del sistema cardiovascular. Se ha evidenciado que las patologías concomitantes más frecuentes son: hipertensión arterial, arritmias cardiacas, ateroesclerosis, síndrome coronario, síndrome de falla cardiaca, evento cerebro vascular (ECV), hipertensión arterial pulmonar, entre otras 22. La Hipertensión arterial en el SAHOS está presente de un 50% en pacientes con índice de masa corporal (IMC) normal, sin embargo se ha demostrado que el riesgo de padecerla es dependiente del aumento del IMC Según Kasai, el SAHOS representa una de las causas de hipertensión secundaria resistente al tratamiento, suele presentarse a cualquier hora del día, sin embargo durante el despertar se han encontrado aumentos significativos mayores 24. Las arritmias cardiacas son otra complicación del SAHOS, las principales arritmias cardiacas que se presentan en estos pacientes son: fibrilación auricular, bradiarritmias, disfunción del nodo sinusal, síndrome de muerte súbita entre otras En pacientes con ECV el riesgo es moderado de padecer SAHOS, subsecuentemente estos pacientes con SAHOS suelen tener cuadros mixtos de apnea (central y obstructiva). Además existen factores de riesgo en el paciente con SAHOS para que el paciente desarrolle ACV de tipo isquémico y en menor presentación hemorrágico 12. La Hipertensión arterial pulmonar secundaria a SAHOS surge como respuesta a la alteración ventilatoria, los pacientes suelen estar asintomáticos o dependiendo del incremento de la presión de la arteria pulmonar, puede presentar sintomatología. Esta entidad es un problema importante cuando por aumento de la post carga del ventrículo derecho se genera disfunción del mismo generándose lo que en el dialecto medico se conoce como cor pulmonar Diagnóstico Para realizar un diagnóstico de SAHOS se tiene primero una sintomatología que puede ser indicativa del síndrome (ronquido, hipersomnolencia, cefalea matutina, falta de concentración), o bien un tamizaje para determinadas patologías, como el que se realiza para los pacientes con obesidad. No obstante un diagnóstico definitivo solo es conseguido mediante polisomnografía (PSG) la cual según Klingman es el Gold Estándar para el diagnóstico de SAHOS, esta consiste en un estudio que se realiza durante la noche en la que múltiples señales fisiológicas se monitorizan cuando el paciente duerme (electroencefalograma, Electromiograma, Electrooculograma, electrocardiograma, saturación de oxígeno), permitiendo tener una documentación cualitativa y cuantitativa de las alteraciones del sueño

20 A continuación se muestran los diferentes niveles de polisomnografía usada en el diagnóstico de SAHOS: Tabla 3. Niveles de polisomnografía. NIVELES POLISOMNOGRAFÍA Nivel I PSG normal con un mínimo de siete parámetros, que incluyen electroencefalograma (EEG), Electrooculograma (EOG), Electromiograma del mentón (EMG), y EKG, así como monitorización del flujo de aire, esfuerzo respiratorio, la saturación de oxígeno. Hay acompañamiento permanente de un técnico Nivel II PSG portátil, se introduce un monitor del ritmo cardiaco que remplaza el EKG y el técnico no es de tiempo completo. Nivel III Portátiles modificado que realiza un test de apnea del sueño es un estudio cardiorrespiratorio donde los cuatro parámetros deben incluir la ventilación (los movimientos respiratorios y el flujo de aire), la frecuencia cardiaca o EKG y saturación de oxígeno Nivel IV Grabaciones de bioparámetros donde los dispositivos miden por lo general la saturación de oxígeno. Tabla 3. Niveles de polisomnografía. Tomada y modificado de: Strhol K. Online Overview of obstructive sleep apnea in adults [Internet].Uptodate (EE.UU.) c2012 [updated 2010 Oct 10; cited 2012 ene 12]. Available from:http://catalogo.fucsalud.edu.co:2056/contents/overview-of-obstructive-sleep-apneainadults?source=search_result&search=overview+of+obstructive+sleep+apnea+in+adults&selectedtitle=1~ La polisomnografía permite la obtención de diferentes datos, útiles en la evaluación completa del paciente con trastorno respiratorio inducido por el sueño; en el SAHOS, la PSG reconoce el número de episodios de apnea o hipopnea durante el sueño, y los cuantifica horariamente, donde menos de 5 episodios se considera normal, esto constituye la base de la clasificación propuesta a continuación: Tabla 4. Clasificación del índice de apnea hipopnea. Clasificación Leve Moderado Severa Índice de apnea hipopnea 5 a 15 eventos de apnea por hora 16 a 30 eventos de apnea por hora Mayor de 30 eventos de apnea por hora Tabla 4. Clasificación del índice de apnea hipopnea. Tomada y modificado de: Strhol K. Online Overview of obstructive sleep apnea in adults [Internet].Uptodate (EE.UU.) c2012 [updated 2010 Oct 10; cited 2012 ene 12]. Available from:http://catalogo.fucsalud.edu.co:2056/contents/overview-of-obstructive-sleep-apnea inadults?source=search_result&search=overview+of+obstructive+sleep+apnea+in+adults&selectedtitle=1~

21 5.1.5 Tratamiento Existen varias posibilidades de tratamiento para corregir o mejorar los síntomas de los pacientes con SAHOS, dentro de los criterios que se usan para tratamiento según Fausto A. y cols., son: pacientes con índice de apnea hipopnea mayor a 15 o en aquellos que presentan un índice de apnea hipopnea entre 5-14 junto con síntomas o signos positivos, además de los pacientes con comorbilidades las cuales deben ser tratadas 27. El tratamiento lo podemos dividir en conservador y quirúrgico, dentro de las pautas de tratamiento conservador encontramos: 1. dormir en decúbito lateral, y 2. aumentar la cabecera en unos 30 grados 26. La obesidad mórbida aumenta la incidencia de la enfermedad unas 12 a 30 veces en comparación con personas de peso normal, la reducción del peso es importante a la hora de disminuir y mejorar los síntomas producidos en el SAHOS; el alcohol, como los sedantes inductores del sueño produce una depresión del sistema nervioso central, provocando una reducción en el reflejo del despertar, aumentando la frecuencia y duración de la apnea. El consumo de tabaco debe eliminarse por su capacidad de causar edema y disfunción de la vía aérea superior, lo que aumenta la resistencia de la misma; realizar una buena higiene del sueño o prácticas y medidas saludables que promueven un sueño eficiente y continuo, dentro de las cuales podemos mencionar regularidad horaria del sueño, evitar ejercicio cerca a la hora de dormir, cenar dos horas antes de acostarse, evitar sustancias como cafeína cuatro horas antes de acostarse y limitar el consumo de alcohol, permite mantener un buen tono de los músculos faríngeos y de la reja costal, además de permitir una entrada a la fase del sueño REM mas rápida, sostenida y una continuidad del sueño en todas sus fases mas profundas 27. Uno de los tratamientos que ha revolucionado el manejo del SAHOS es el uso de la Presión Positiva Continua en vía Aérea (CPAP) que consiste en una turbina que transmite presión positiva de aire a través de una mascarilla nasal a toda la vía aérea superior. Posee varios beneficios; suprime el ronquido, elimina la hipopnea, evita la desaturación y los microdespertares, produce remisión de los síntomas diurnos con la mejoría de la calidad de vida, inclusive parece normalizar las cifras de tensión arterial. Los efectos secundarios encontrados son leves por ejemplo; conjuntivitis, rinitis, erosiones cutáneas. 27 El fracaso terapéutico radica en los pacientes que no toleran el CPAP en muchas ocasiones por necesitar presiones altas, para estos pacientes puede considerarse el uso de presión positiva en la vía aérea de dos niveles (BIPAP) de doble vía, o el modelo autoajustable (APAP) ; Encontramos dispositivos orales que presentan una alternativa a los pacientes quienes no son candidatos para una cirugía o por sus síntomas leves no se justifica el uso del CPAP, o quienes por sus alteraciones orales son candidatos 25

22 para estos dispositivos, como: Aparatos retenedores de lengua, Aparatos elevadores del paladar y Dispositivos de avance mandibular Tratamiento quirúrgico La cirugía pretende restablecer la permeabilidad de la vía aérea mediante la corrección de las anomalías anatómicas, sin alterar la funcionalidad de las estructuras que mantienen la homeostasis del flujo aéreo. (20-21) Se ha demostrado que después de la cirugía el IAH puede disminuir hasta 50% o más, ahora se tiene el concepto del papel curativo del síndrome que es definido con la presencia de una IAH <5/h en adultos y de 1/h en niños 21. La definición de respuesta quirúrgica del SAHOS está dada por un IAH <20/h, saturación de oxihemoglobina >90%, alivio de síntomas diurnos, normalización de la arquitectura del sueño y una respuesta equivalente al CPAP Los factores para decidir realizar el proceso quirúrgico son trascendentales a la hora de definir las indicaciones de cirugía, donde se incluyen los pacientes con SAHOS moderado-severo, IAH >20 con somnolencia severa durante el día, desaturación de oxihemoglobina inferior al 90%, presión esofágica más negativa de -10 mmh2o, SAHOS con comorbilidades (especialmente de origen cardiovascular), anomalías estructurales de la vía aérea (desviación de septum nasal, hipertrofia de cornetes, pólipos, válvula nasal colapsable, hipertrofia adenoamigdalina, úvula alargada, tejido blando redundante entre otras), y falla en el tratamiento médico 30. Entre los procedimientos quirúrgicos de la vía aérea que se pueden utilizar como manejo de los pacientes con SAHOS encontramos: Traqueostomia: Fue el primer tratamiento quirúrgico descrito para el SAHOS, considerada como un método curativo, sin embargo no está indicada en todos los pacientes, pudiendo realizarse en pacientes con obesidad mórbida y en aquellos con grandes anomalías craneofaciales 29. Uvulopalatoplastia asistida por láser (UPAL): La cirugía se basa en acortar y tensar la úvula y el paladar por medio de incisiones láser. Fue inicialmente descrita como una técnica quirúrgica para pacientes roncadores Avance maxilo-mandibular (AMM): Esta técnica ha venido siendo practicada por muchos cirujanos para el tratamiento del SAHOS principalmente en niños con hipoplasia mandibular, tiene efectos significativos expresados en el IAH y la sintomatología. Existen estudios como el de Holty y cols., que demuestran una disminución significativa en el IAH, pacientes sometidos a la intervención mostraron una reducción del IAH de 63.9/h a 9.5/h, además de mejoría en la puntuación de la escala de Epworth con una tasa de éxito quirúrgico del 86% y una tasa de complicaciones del 1%

23 Uvulopalatofaringoplastia: es el procedimiento quirúrgico efectuado con mayor frecuencia en adultos y está indicado para pacientes con SAHOS moderadosevero según las últimas normativas de la Asociación americana de medicina del sueño (AASM). La tasa de éxito quirúrgico es de 85% de los pacientes. 32 Los resultados son: un aumento en el espacio oro faríngeo, curación del SAHOS en aproximadamente 24%, mejoría del IAH, del patrón de sueño y de la calidad de vida. Algunas complicaciones post quirúrgicas incluyen insuficiencia palatofaringea, disfagia, hemorragia, infecciones, estenosis nasofaríngea y dolor severo 33. Tonsilectomía y adenoidectomía: Ha tenido gran relevancia clínica el concepto de la hipertrofia adenoamigdalina en niños con SAHOS. Esta cirugía es comúnmente practicada a niños entre 2 y 8 años de edad. Es una técnica quirúrgica curativa en el 60 a 80% de los casos, además los niños presentan mejoría en el crecimiento, calidad de vida, sintomatología (enuresis como síntoma principal en niños), función neurocognitiva y cardiaca 34. Cirugía bariátrica: La obesidad es directamente proporcional al incremento del IAH, se estima que un aumento en 10% de peso eleva en 32% el IAH. Este dato es trascendental para poblaciones con creciente sobrepeso. El surgimiento de la cirugía bariátrica ha tenido gran impacto en la salud de muchos pacientes, especialmente en aquellos que concomitantemente presentan SAHOS. Está indicada para pacientes con un IMC >40 o >35 con comorbilidades y en quienes ha fallado la terapia medica convencional FASES DEL SUEÑO El sueño es un estado fisiológico que tiene características bien definidas en el ser humano, ocupa un tercio de la vida y es indispensable para esta. El tiempo de duración considerado normal es de 6 a 8 horas y se encuentra dividido en 2 fases de complejos acontecimientos: 1. Movimientos oculares rápidos (Fase REM, Rapid Eye Movement) y 2. Sin movimientos oculares rápidos (Fase NO REM, non Rapid Eye Movements). 37 Fase REM es la primera fase que aparece al conciliar el sueño, se repite cada 90 minutos, en forma cíclica, es mas intensa y prolongada al amanecer, ocupa la mayor parte del tiempo en recién nacidos y niños, por lo que se le han atribuido papeles como el crecimiento y desarrollo; en adultos ocupa un 25 % del total del sueño, sin embargo esto puede variar, además esta fase es la responsable de los movimientos oculares rápidos, sueños vividos, actividad cerebral aumentada y pérdida del tono muscular. Razón por la que tiene especial trascendencia, debido a que la musculatura de la vía aérea superior colapsa, la respiración se vuelve irregular, la actividad autonómica y cardiovascular se ve alterada, predominando el 27

24 tono simpático y en aquellos pacientes con factores de riesgo de SAHOS o con el síndrome la severidad y las implicaciones cardiovasculares podrían verse gravemente afectadas 38. La fase no REM ocupa un 75% del total del sueño, y al contrario de lo que ocurre durante la fase REM, predomina el sistema parasimpático, la frecuencia y actividad cardiaca están reguladas y son bajas, la actividad cerebral esta disminuida, el metabolismo es mas lento y el tono muscular se encuentra presente, la ventilación minuto disminuye en 0.5-1litro /minuto y es secundario a la reducción del volumen corriente, la respuesta ventilatoria a la hipercapnia disminuye en un 20-50% pero no es tan severa como la observada en el sueño REM Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y fases del sueño. Durante la fase de sueño REM el paciente con SAHOS experimenta atonía muscular, disminución quimiorreceptora de la respuesta ventilatoria a nivel central, apneas o hipopneas prolongadas y frecuentes, desaturación y lo mas relevante hipoxia e hipoxemia. Razón por la que algunos autores hablan de un SAHOS localizado en la fase REM o SAHOS-REM y en estudios como el de Campos y cols. 39, evidencia que el SAHOS-REM se presentó en un tercio de los pacientes incluidos, y la severidad de la enfermedad medida con el IAH fue mayor en REM, con la particularidad que la mayoría de ellos fueron mujeres obesas. Este hallazgo fue lo que en el pasado llevo a pensar que se trataba de una entidad distinta al SAHOS, y fue hasta el conocimiento del papel de las hormonas en la protección del colapso de la vía aérea y de la disfunción cardiovascular que se descarto esta posibilidad 40. Durante el sueño No REM en el paciente con SAHOS los cambios que acontecen vienen dados por la actividad predominantemente parasimpática, la respiración y ventilación disminuye, sin embargo es regular y el número de apneas no es tan frecuente como en la fase REM. Existen estudios como el realizado por Yu Liu y cols., donde indica que un estado de desaturación más severo se presenta durante la fase REM, además postula la implicación de la relajación muscular faríngea en la fase REM, lo que explicaría saturaciones tan bajas. Por otro lado investigaciones como la de Fouzia Siddiqui y cols., evidencia que durante el periodo de sueño No REM se observa un mayor IAH que las observadas en la fase REM, y en por lo menos la mitad de los individuos afectos con SAHOS, sin embargo esta discrepancia no ha sido totalmente dilucidada 41 28

25 5.3 HIPOXIA E HIPOXEMIA La hipoxia se define como la disminución de oxígeno (O2) en un compartimento o tejido. La hipoxemia es la disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre, es decir una presión <80mmHg a nivel del mar, sin embargo en ciudades como Bogotá se ha encontrado en estudios como el de Hurtado J. y cols. Un promedio de PaO2 75mmHg. La hipoxia intermitente como la vista en el SAHOS se define como episodios repetitivos de hipoxia intercalados con episodios de normoxia 9. Existen diferentes métodos para cuantificar la hipoxemia, sin embargo normalmente se ha acepta que sea definida por gasometría arterial, la hipoxemia se clasifica en diferentes grados de severidad cuando nos encontramos a una altitud a nivel del mar en: leve mmhg, moderada mmhg, severa mmhg y muy severa <45 mmhg 42. La oximetría de pulso surge como una herramienta que cuantifica la saturación de oxígeno, sin embargo no discrimina cuando la hemoglobina esta cargada de sustancias, como: dióxido de carbono, monóxido de carbono (CO), o sustancias que oxidan al hierro como en el caso de las metahemoglobinemias 65 La oximetría de pulso es una medición no invasiva, normalmente para una altitud como la de Bogotá la saturación de oxígeno es mayor de 93%, cuando la saturación es inferior a 90% o cae en por lo menos 4% se considera desaturación y su clasificación depende de la altitud a la que se encuentre el paciente 9. Existen estudios que evidencian que la saturación de oxígeno podría ser equiparable a la gasometría arterial a la hora de definir si un individuo cursa con hipoxemia, Torre-Bouscoulet y cols., estudiaron 96 pacientes mediante cuantificación de SpO2 y medición de Gases arteriales, en Ciudad de México, los resultados indicaron buena correlación entre las dos variables, con un error de medición promedio de 0.28 ± 3.1% 10. La oximetría de pulso en pacientes con SAHOS ha sido estudiada desde hace varios años y hoy se considera una herramienta analítica de tamizaje. En el auge de nuevos métodos de diagnóstico han surgido monitores portátiles (especialmente los tipo IV) y oxímetros pequeños de bajo costo que permiten la cuantificación de diferentes parámetros para la evaluación integral del paciente con SAHOS 10. El número de desaturaciones durante la noche puede ser evaluado y un índice de desaturación de oxígeno (IDO) se puede obtener mediante PSG. El IDO ha demostrado ser un indicador fiable de la severidad del Síndrome, así como lo demostró Torre-Bouscoulet y cols., en el 2007 en ciudad de México, donde comparó el IDO con el IAH en 68 pacientes, 38 de ellos con sospecha de SAHOS, encontrando buena concordancia entre las dos variables, lo que indica que la SpO2 puede usarse en conjunto con la PSG para un diagnostico preciso

26 5.3.1 Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño e hipoxia. La hipoxia intermitente constituye un eje trascendental en el SAHOS. Está implicada en la fisiopatología de la enfermedad y en el rol del desarrollo de las complicaciones cardiovasculares, tal como lo describe Garvey y cols., afirma que la hipoxia intermitente inicia la activación de vías inflamatorias, genera factores de transcripción (HIF, FNκβ), además de cambios físico químicos en células del endotelio, adipocitos, que culminan en un proceso inflamatorio crónico y finalmente en daño cardiovascular 43. Para el estudio de este fenómeno se han tomado mediciones directas de la PaO2, sin embargo algunos estudios han utilizado mediciones indirectas de hipoxia a través de oximetría de pulso, esta ultima contempla un método más rápido, menos invasivo y mas económico en la evaluación del paciente con SAHOS; estudios como el realizado por Fanfulla y cols. En el que se realizó un examen polisomnográfico a la par con una toma de gasometría arterial y mediciones de volúmenes pulmonares; encontrando una disminución sustancial de la PaO2 independiente de la edad sexo y patologías concomitantes, en los pacientes afectados por SAHOS. Adyacente a este hallazgo encontró que la saturación era sustancialmente baja y se correlacionaba con la severidad de la enfermedad. Mostrando una buena correlación entre saturación y gasometría arterial, lo que permite tomar una medida de SpO2 como medida indirecta de hipoxemia. 44 El hecho de que la medición directa de PaO2 conlleve un método invasivo, constituyó la base para otros estudios que proyectan la saturación como método para el abordaje de la enfermedad, por ser este método de carácter no invasivo. Uno de los más llamativos fue el realizado en México DF por Torre Bouscoulet y cols. Quienes emplean un índice de desaturación para los eventos durante la noche, a la altura de 2240 metros sobre el nivel como es en la ciudad de México. Mediante la recopilación de los valores de la saturación realizados durante el exámen polisomnográfico, realizan un índice de desaturaciones para compararlo con el índice de IAH. De este estudio en cuanto a la relación que se tiene entre la saturación y el SAHOS, encontraron que las diferencias individuales cambiaban ligeramente mientras se encontraban valores más altos de IAH; pudiendo identificar que un aumento en la medida del IAH puede con llevar una disminución de la saturación, si bien este hallazgo necesitaría de mas estudios, encontró que no todos los pacientes tenían dicha correlacion

27 6. METODOLOGÍA 6.1 Diseño epidemiológico Finalidad del estudio: Descriptivo. Secuencia temporal: Transversal. Inicio de estudio en relación a la cronología de los hechos: Retrospectivo. 6.2 Población Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, evaluados en el Hospital Santa Clara durante el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Participantes y variables: Pacientes con historias clínicas diagnosticados con síndrome de apnea obstructiva durante el sueño mediante polisomnografía, sexo masculino y femenino, mayores de 18 años, sin tratamiento con o sin alguna enfermedad asociada (Hipertensión arterial, arritmia cardiaca, síndrome de falla cardiaca, hipertensión pulmonar, evento cerebro vascular). En el Hospital Santa Clara, durante el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Unidad de análisis: Para la determinación de las variables de nuestro estudio, se tuvo en cuenta investigaciones como: La historia clínica y oximetría nocturna en apneas obstructivas del sueño realizado por Saldias y cols 61. Del cual se extrajeron algunas variables necesarias para cumplir nuestros objetivos. Tales como: Genero, estado civil, valor del índice de apnea hipopnea, clasificación del índice de apnea hipopnea, roncador, tiempo total de sueño, valor saturación promedio, IMC, enfermedades concomitantes; Hipertensión arterial, arritmia cardiaca, síndrome de falla cardiaca, hipertensión pulmonar, evento cerebro vascular. En segundo semestre del año 2011, posterior a la elaboración del instrumento, se aplicó una prueba piloto en una población de 20 pacientes para valorar el sesgo 31

28 de información que este pudiese presentar. Lo que permitió ajustar el instrumento para la aplicación final. 6.4 Técnicas para la recolección y procesamiento de la información: Teniendo en cuenta el diagnóstico de SAHOS, los criterios de inclusión y exclusión se realizara una revisión de las historias clínicas y reportes polisomnográficos para el diligenciamiento del instrumento (ANEXO A) entre el 1 de enero de 2011 al 31 de diciembre 2011, posteriormente la información recolectada se tabulara en un archivo Excel del paquete Microsoft office, luego se extrapolarán los datos obtenidos al paquete estadístico SPSS (versión 11.5 freeware el 23 de febrero del 2012), para su correspondiente tabulación, generación de graficas y análisis correspondiente. 6.5 Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión. Pacientes con diagnóstico de Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño con polisomnografía, evaluados en el hospital Santa Clara durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del Pacientes mayores de 18 años de edad y de cualquier sexo. Historias clínicas con la información completa establecida en el instrumento de recolección de datos Criterios de exclusión Haber recibido tratamiento (cirugía o uso de dispositivos de presión positiva continua por la vía aérea) direccionado al SAHOS antes de la realización de la polisomnografía. Obesidad mórbida IMC (índice de masa corporal) >40 kg/m 2 o diagnóstico previo de Síndrome de hipoventilación obesidad (SHO) 32

29 Pacientes con patologías pulmonares obstructivas o restrictivas (ASMA, EPOC, EPID) Pacientes con anormalidades cráneo faciales de carácter moderado a severo. Pacientes con trastornos genéticos que tengan repercusión en la vía respiratoria, en el intercambio de oxígeno o en el transporte del mismo. Presentar patología aguda incluyendo infecciosas, hemodinámicas, respiratorias y hemáticas La fuente de información de la muestra para la interpretación de datos serán los registros polisomnográficos, basados en la adaptación de las variables Nominales y categóricas del instrumento desarrollado por el grupo de investigación para la recolección de los datos; apoyados en la evidencia bibliográfica de estudios realizados sobre el SAHOS, con el fin de hacer un análisis para verificar que se cumplan los objetivos establecidos Procesos para el análisis de la información Previo a la tabulación de datos en el paquete estadístico SPSS versión freeware, desarrollaremos gráficas de las variables: edad, género, estado civil, índice de masa corporal, roncador, clasificación de índice de apnea hipopnea, enfermedades concomitantes realizando el análisis uni-variado, posteriormente se elaborarán gráficas y tablas comparando las siguientes variables: rangos de edad con índice de apnea hipopnea, tiempo de sueño con índice de apnea hipopnea, tiempo de sueño con género, saturación no apnea con índice de apnea hipopnea, saturación en apnea con índice de apnea hipopnea y se realizará el análisis bivariado, luego se aplicará la prueba estadística Correlación De Pearson para las variables: saturación en sueño REM con índice de apnea hipopnea, saturación en sueño NO REM con índice de apnea hipopnea. De acuerdo a los resultados obtenidos realizaremos: discusión y conclusiones de toda la población estudiada y posteriormente de cada hospital. 33

30 6.5.4 Variables del estudio Tabla 5. Variables de estudio NOMBRE DE LA VARIABLE Edad DEFINICIÓN DE LA VARIABLE Según el diccionario de la real academia española (DRAE): Tiempo que ha vivido una persona, en años para este estudio 72. Sexo Según el DRAE: Condición orgánica, masculina o femenina 72. Estado civil Según el DRAE: Condición de cada persona en relación con los derechos y obligaciones civiles 72. Clasificación del índice de apnea hipopnea: Enfermedade s concomitante s. Clasificación parar el valor del numero de apneas hipopneas en una hora 12. Enfermedad: Alteración más o menos grave de la salud. 72 Concomitante: Que aparece o actúa conjuntamente con otra cosa. 72 Roncador Hacer ruido bronco con el resuello cuando se duerme. 72. Valor del índice de apnea hipopnea Valor promedio de saturación Número de apneas hipopneas en una hora 12. Porcentaje obtenido de las mediciones de saturación nocturnas en promedio 12. TIPO DE VARIABLE NIVEL DE MEDICIÓN RESULTADOS DE LA MEDICIÓN Cuantitativa Intervalo 18 a a a a a a y más Cualitativa Nominal 1 femenino Binominal 2 masculino Cualitativa Nominal multinominal 1. Soltero 2.Union libre 3. Casado 4. Divorciado 5. Separado 6. Viudo Cuantitativa Intervalo 1. Leve (5-15) 2. Moderado(16 30) 3. Severo (>30) Cualitativa Cualitativa Nominal Multinominal Nominal Binominal Hipertensión arterial Arritmias Síndrome de falla cardiaca Hipertensión arterial Evento cerebro vascular Otra. Si No Cualitativa Ordinal El numero de apneas hipopneas en una hora documentada por la polisomnografía. Cualitativa Ordinal Porcentaje de saturación nocturnas en promedio documentadas por la polisomnografía 34

31 Porcentaje de saturación no apnea Porcentaje de saturación apnea Porcentaje de saturación en sueño REM, Porcentaje de saturación en sueño NO REM Porcentaje de saturación promedio durante los episodios no apneicos 39. Porcentaje de saturación promedio durante los episodios apneicos 39 Porcentaje de saturación promedio durante la fase del sueño REM 39 Porcentaje de saturación promedio durante la fase del sueño NO REM 39 Peso Se define como la masa en gramos, kilogramos de un individuo. Talla Según el DRAE: Instrumento para medir la estatura de las Índice de masa corporal personas 72. Relación del peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros 73 Cualitativa Ordinal Porcentaje promedio de saturación no apnea documentado por la polisomnografía Cualitativa Ordinal Porcentaje promedio de saturación apnea documentado por la polisomnografía Cualitativa Ordinal Porcentaje promedio de saturación en sueño REM documentado por la polisomnografía Cualitativa Ordinal Porcentaje promedio de saturación en sueño NO REM documentado por la polisomnografía Cuantitativa Cuantitativa de Peso en Kg tomado de razón la historia clínica.. Cuantitativa Cuantitativa Cuantitativa de razón. Cuantitativa de razón Talla en cm tomado de la historia clínica. aplicando la formula de IMC peso/talla 2 Tabla 5 Tomada y modificado de: Diccionario de la lengua española, España. [Real academia española; citad may 14]. Available from:

32 6.5.5 Aspectos éticos del trabajo Basados en los principios éticos establecidos por el ministerio de salud, en la facultad de regular el desarrollo investigativo, instauró la resolución número 8430 de 1993 en el cual textualmente dice: por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud Teniendo en cuenta lo anterior el trabajo de investigación llamado: CORRELACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ENCONTRADA DURANTE EL SUEÑO, EN LOS DIFERENTES ESTADIOS DE SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN PACIENTES ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL SANTA CLARA, EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011, propuesta dada por los estudiantes decimo semestre de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A: MARIO CHARARY, RICHARD DUARTE; que la labor investigativa, será estrictamente basada en las historias clínicas, conservando el derecho a la privacidad y la no divulgación de nombres, documentos de identidad, datos de contacto u otros que puedan vulnerar el derecho a la intimidad de las personas, por tal razón las implicaciones éticas de este proyecto se pueden considerar mínimas. Adicionalmente, no se realizará la publicación de datos que comprometan o vulneren los derechos de los pacientes y solamente se obtendrán de las historias clínicas los datos requeridos en el instrumento creado para tal fin. Por estas razones, para esta investigación no se requiere la firma de un consentimiento informado y firmado por los pacientes para el desarrollo de este proyecto. 36

33 7. RESULTADOS 7.1 Características sociodemográficas y signológicas más importantes de los pacientes con SAHOS. Gráfica 1 Distribución de la edad ,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 75,0 Edad Desv. típ. = 15,32 Media = 39,8 N = 81,00 Grafica 1. Realizada por el grupo investigación Gráfica 1. Los 81 participantes estudiados se encuentran en un rango de edad de 20 a 80 años, observándose una distribución heterogénea, donde se resalta un rango de edades entre los 25 y 45 años de edad en la muestra, con una media de 39,8 años, con una desviación de 15,32 con tendencia a ser homogénea la muestra. 37

34 Gráfica 2 Distribución del género Mujer 28,4% Hombre 71,6% Grafica 2. Realizada por el grupo investigación Grafica 2. Los pacientes con SAHOS se describe que el 71,6 % (n = 58) de los pacientes del Hospital Santa Clara son hombres y el 28,4% (n = 23) restante mujeres. Gráfica 3 Clasificación del estado civil Union libre 9,9% Viudo 11,1% Soltero 30,9% Casado 48,1% Gráfica 3. Realizada por el grupo investigación Gráfica 3. El 48% ((n = 39) de pacientes Con SAHOS en el hospital Santa Clara están casados; un 30.9% (n = 25) de los pacientes son solteros, un 11,1% (n =9) están viudos y el 9,9% (n = 8) restante en unión libre. 38

35 Tabla 6. Descriptivos de la talla Variable Estadístico Estadístico Media 174,58 Intervalo de Límite inferior 173,02 confianza para la Límite superior media al 95% 176,14 Talla Media recortada al 5% 174,34 Mediana 175,00 Varianza 49,872 Desv. típ. 7,062 Mínimo 163 Máximo 190 Rango 27 Amplitud intercuartil 10,00 Asimetría,427 Curtosis -,561 Tabla 6. Descriptivos de la talla. Realizada por el grupo investigación Tabla 6. La talla de los pacientes involucrados en el estudio se encuentra entre 163 cm y 190 cm, con un promedio de 174,58 cm, y una dispersión de datos evidenciada por el rango de 27 cm, con una desviación típica de 7,06 cm lo que permite decir que la talla de la mayoría de los pacientes se agrupa en torno a 174,58 cm y tiene una distribución platicúrtica; Con un intervalo de confianza del 95%. 39

36 Tabla7. Descriptivos del peso Variable Estadístico Estadístico Media 83,07 Límite inferior 80,99 Peso Límite superior 85,16 Media recortada al 5% 82,89 Mediana 83,00 Varianza 88,769 Desv. típ. 9,422 Mínimo 64 Máximo 115 Rango 51 Amplitud intercuartil 12,50 Asimetría,391 Curtosis,572 Tabla 7. Descriptivos del peso. Realizada por el grupo investigación Tabla 7. El peso de los pacientes se encuentra entre 64 kg y 115 kg, con un promedio de 83,07 kg, con un rango de 51 kg, con una desviación típica de 9, 42 cm, con tendencia a la homogenización en la media de 83,07 pero con valores extremo que aumentan el rango; se tiene una distribución platicúrtica; Con un intervalo de confianza del 95%. 40

37 Gráfica 4. Clasificación del índice de masa corporal Porcentaje 10 0 Normal 5 Obesidad tipo I Sobrepeso Obesidad tipo II Clasificación del indice de masa corporal Gráfica 4. Realizada por el grupo investigación Gráfica 4. De la muestra estudiada el 22 % de los individuos el índice de masa corporal fue normal, el 53 % tiene sobrepeso, un 20 % obesidad tipo I, el 5 % obesidad tipo II. Gráfica 5 Clasificación de los pacientes roncadores Porcentaje 10 0 Si No Roncador Gráfica 5. Realizada por el grupo investigación Gráfica 5. La población estudiada evidencio que un 65% (n = 53) de los pacientes roncan durante el dormir, y un 35 % (n = 28) de estos no lo hacen. 41

38 Gráfica 6. Clasificación del índice apnea hipopnea Porcentaje 10 0 Leve Moderada Severa Clasificación del indice de apnea hipopnea Gráfica 6. Realizada por el grupo investigación Gráfica 6. De los pacientes con SAHOS clasificados con el índice de apnea hipopnea, se encontró que el 42% (n = 34) tienen SAHOS severo (IAH>30), el 43% (n = 35) tiene SAHOS moderado (IAH 15-30) y el 15% (n = 12) tiene SAHOS leve (IAH5-15) 42

39 Asociación entre grupo etario y prevalencia de SAHOS y sus enfermedades concomitantes. Gráfica 7 Antecedentes patológicos de los pacientes con SAHOS Gráfica 7. Realizada por el grupo investigación Gráfica 7. Las enfermedades concomitantes son frecuentes en el SAHOS, en el presente estudio se encontró que el 24% de los pacientes sufren de hipertensión arterial; seguida por el síndrome de falla cardiaca con un 11% de poblacion afectada; el 7 % tenia hipertensión arterial pulmonar; el 11% padecia de arritmia cardiaca, el 8% habia tenido un ECV, y el 39% no tenian ninguna enfermedad. 43

40 Gráfica 8 Índice de apnea hipopnea y la edad Porcentaje años años años Clasificación IHA Leve Moderada Severa Clasificación de la edad Gráfica 8. Realizada por el grupo investigación Gráfica 8. Los pacientes estudiados evidencian que entre las edades de 18 y 40 años se encuentran la mayor cantidad de pacientes destacando que el 83% tienen una clasificación del índice de apnea hipopnea leve, seguido de 66% moderado y 41% de severo. En edades entre 41 y 60 años la muestra disminuye destacando que solo el 17% paciente tienen un SAHOS leve, moderado del 29% y destacable el 35% tienen un SAHOS severo. Solo se encontró que el 24% de pacientes con SAHOS severo tienen una edad entre años. 44

41 Gráfica 9. Índice de apnea hipopnea con la clasificación de la edad Clasificación IHA Porcentaje horas 9-12 horas Leve Moderada Severa Clasificación del tiempo de sueño Gráfica 9 Realizada por el grupo investigación Gráfica 9. La mayoría de pacientes tienen un tiempo total de sueño entre 6 y 8 horas superando el 50%, en cada estadio de severidad; obteniendo que el 67% de la población con SAHOS leve duermen entre 6 y 8 horas, además en cada intervalo de tiempos el SAHOS se presenta con una distribución similar, se documenta que en el intervalo de 9 a 12 horas el 44% de los pacientes tienen un IHA severo seguido del moderado con un 40% y de ultima instancia el leve con el 33%. Gráfica 10. Tiempo de sueño y el género Porcentaje horas horas Genero Hombre Mujer Clasificación del tiempo de sueño Gráfica 10. Realizada por el grupo investigación Gráfica 10. Se evidencia que los pacientes tanto como hombres y mujeres con SAHOS tienen un promedio de tiempo de sueño entre las 6 y 8 horas 45

42 encontrandose un 50% en hombres y 83% en mujeres, en segunda estancia se describe que de 9 a 12 horas las personas que duermen son 50% hombres y 17% mujeres. Gráfica 11. Dispersión del valor de la SpO2 en sueño REM y el IAH Valor del indice de apnea hipopnea Gráfica 11. Realizada por el grupo investigación Gráfica 11. Se observa que los valores del índice de apnea hipopnea, relacionados con los porcentajes de saturación en sueño REM, presentan saturaciones variables, por lo cual las variables son independientes entre si. 46

43 Gráfica 12 Dispersión del valor de la SpO2 en sueño No REM y el IAH Valor del indice de apnea hipopnea Gráfica 12. Realizada por el grupo investigación Gráfica 12 Se observa que los valores del índice de apnea hipopnea, relacionados con los porcentajes de saturación en sueño No REM, presentan saturaciones variables, por lo cual las variables son independientes entre si. 47

44 Tabla 8. Saturación promedio en No apnea y la clasificación del índice de apnea hipopnea Clasificación de saturación no apnea Clasificación del índice de apnea 71-80% 81-90% % hipopnea Recuento % capa Recuento % capa Recuento % capa Leve 1 1,2% 11 13,6% Moderada 4 4,9% 31 38,3% Severa 8 9,9% 21 25,9% 5 6,2% Tabla 8. Realizada por el grupo investigación Tabla 8. Los valores de clasificación de saturación no apnea, relacionado con la clasificación del índice de apnea hipopnea, con un porcentaje de saturación no apnea entre 81-90%, con estadio leve de 13,6% de pacientes de la muestra, 38,3% en moderado y 25,9% de severo; seguido con un porcentaje de 71-80% en severo, con un porcentaje de 9,9% seguido moderado 4,9% y leve solo del 1,2%; seguido que % saturación de oxígeno en no apnea de 6,2% en severo. Tabla 9. Correlación entre la clasificación del valor de saturación promedio en apnea entre la clasificación del índice de apnea hipopnea Clasificación de saturación apnea 60-70% 71-80% 81-90% % Clasificación del índice de apnea hipopnea Recuent o % capa Recuent o % capa Recuent o % capa Recuent o Leve 2 2,5% 10 12,3% % capa Moderada 1 1,2% 11 13,6% 22 27,2% 1 1,2% Severa 17 21,0% 16 19,8% 1 1,2% Total % 1,2% 37,1% 59,3% 2,4% Tabla 9. Realizada por el grupo investigación Tabla 9. Solo el 1,2% de los pacientes con SAHOS moderado presentaron saturaciones en el rango de 60-70% saturación en apnea, seguido de 1.2% que presentaron saturaciones entre % con SAHOS moderado y severo. De los pacientes estudiados con SAHOS en el hospital Santa clara, el 59,3% se encontró 48

45 una saturación de oxígeno entre el 81 y 90%; en relación al 37,1% que presentaron saturaciones de oxígeno entre 71-80%. Tabla10. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Variable Coeficiente Pearson Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño REM Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño REM Correlación de Pearson 1 -,125 Sig. (bilateral).,266 N Correlación de Pearson -,125 1 Sig. (bilateral),266. N Tabla 10. Realizada por el grupo investigación Tabla 10 según el coeficiente de Pearson muestra una relación negativa de -0,125 con una significancia de 26,6% lo que indica que las variables no son relacionables durante el sueño REM Tabla 11. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño No REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Variable Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño NO REM Coeficiente Pearson Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño NO REM Correlación de Pearson 1 -,042 Sig. (bilateral).,709 N Correlación de Pearson -,042 1 Sig. (bilateral),709. N Tabla 11. Realizada por el grupo investigación 49

46 Tabla 11 la saturación en sueño No REM muestra una relación negativa con el índice de apnea hipopnea, con una significancia de 70%. Tabla 12 Asociación entre las enfermedades asociadas y índice de apnea hipopnea la clasificación del Clasificación del índice de apnea Total Enfermedades asociadas hipopnea Leve Moderada Severa Hipertensión arterial Recuento % capa 1,3 14,5 14,5 30,3 Arritmia Recuento % capa 3,9 5,3 5,3 14,5 Sindrome de falla cardiaca Recuento % capa 1,3 6,6 6,6 14,5 Hipertensión Arterial pulmonar Recuento % capa 1,3 3,9 3,9 9,1 Evento cerebro vascular Recuento % capa 2,6 7,9 10,5 Ninguna Recuento % capa 9,2 23,7 17,1 50 Total enfermedad concomitante % 17% 56,6% 55,3% Tabla 12. Realizada por el grupo investigación Tabla 12. En los pacientes estudiados la enfermedad concomitante que se presento con mayor frecuencia fue la hipertensión arterial 30,3 %, seguida de arritmia y síndrome de falla cardiaca con 14,5%, la hipertensión pulmonar presento un porcentaje de 9,1% ultimo los eventos cerebrovasculares 10,5. Solo el 50% de los casos no presentaron ninguna patología asociado al SAHOS. Con relación al IAH el grupo de SAHOS severo presento mayor frecuencia de enfermedad asociada presentándose en 59%, en contraste con el SAHOS leve donde la presentación de enfermedad fue de 17%, y con el SAHOS moderado donde se presento el 56,6%. 50

47 Tabla 13 Asociación entre las enfermedades asociadas y síntoma de roncador Enfermedades asociadas Recuento Roncador Si 15 8 No Total % % capa 19,7 10,5 30,2 Recuento 7 4 % capa 9,2 5,3 14,5 Recuento 7 4 % capa 9,2 5,3 14,5 Recuento 4 3 % capa 5,3 3,9 9,2 Recuento 6 2 % capa 7,9 2,6 10,5 Recuento % capa 35,5 14,5 50 Total % 86,8 42,1 Tabla 13. Realizada por el grupo investigación Tabla 13. Los pacientes con SAHOS que tienen alguna enfermedad concomitante son roncadores en un 86,8 % de los casos de la muestra estudiada. Observándose que aquellos con hipertensión arterial roncan en un 19,7 % de los casos, los que tienen arritmia cardiaca en un 9,2 %, los hipertensos pulmonares en un 5,3 %, y los que han sufrido un Evento cerebro vascular roncan hasta en un 7,9 % de los casos, se describe que el 27,6 % de los pacientes con SAHOS con alguna enfermedad asociado no roncaron. 51

48 7.1 Resumen de los resultados La población del Hospital Santa de Clara corresponde a 81 pacientes. Esta muestra estudiada, identifican que el promedio de edad era de 39,8 años. De los cuales la distribución de la muestra fue 58 hombres equivalente al 71,6% y 23 mujeres con un porcentaje de 28,4%. La talla de los pacientes con SAHOS presentó una media de 174,58 cm y un peso de 83,07 kg, obteniéndose un índice de masa corporal (peso kg/altura cm2) clasificándolo en sobre peso en mas del 53% (n = 43) siendo el de mayor porcentaje. Además que el 25% tenían algún grado de sobrepeso, totalizando un 70% de la población con algún trastorno de sobrepeso. Factor importante fisiopatológicamente para el estrechamiento de la vía aérea. El 65% (n = 53) son roncadores. La clasificación del índice de apnea hipopneas mas del 42% (n = 34) presentan una clasificación moderada y severa; si bien no representa la mayoría una cantidad importante de pacientes, acude con un estadio avanzado que puede contribuir a las enfermedades concomitantes de las cuales la mas importante es la hipertensión arterial de la cual encontramos el 24% de la muestra afectada por esta patología; seguido por síndrome de falla cardiaca y arritmias con un porcentaje del 11% siendo las enfermedades mas importantes de la muestra estudiada. Pacientes con edades entre los 18 y 40 años, encontraron que el mayor porcentaje de pacientes con SAHOS se encuentra entre leve y moderado con un porcentaje del 60% de la muestra estudiada. Entre el tiempo de sueño de 6 a 8 horas con el índice de apnea hipopnea, más del 56% de los pacientes de la muestra presentaron estadios leve 67%, moderado 60% y severo del 56% en comparación con los pacientes que presentaron un tiempo de sueño de 9 a 12 horas, con valores de: leve 33%, moderado 40%, severo 44%. El índice de apnea hipopnea de los pacientes de la muestra estudiada, mostró un promedio de saturación de oxígeno mínimo de 65% y máximo de 98% con un índice de apnea hipopnea media de 35 episodios, mostro que dentro de los diferentes estadios se pueden presentar por igual dichos valores de saturación; es decir, que un estadio leve puede tener saturaciones tan bajas como la de un estadio severo. Los valores del índice de apnea hipopnea correlacionados por medio de la prueba de Pearson con los porcentajes de saturación en REM y NO REM muestran que no existe una relación entre las dos variables. La saturación en episodios no apnea con el IAH: valores entre 81% a 90% con estadio leve representado en un 52

49 13%, moderado 38% y 25% severo. Saturaciones entre 71 a 80% en pacientes con SAHOS más que todo severo. 53

50 8. DISCUSIÓN El Sindrome de apnea hipopnea es un problema destacable en el área del servicio de salud, que se presentan en la población, con relación a las estadísticas de Estados Unidos observamos que el 2% de las mujeres y el 4% en hombres sufren de esta enfermedad, resaltando la importancia que ha obtenido el SAHOS en el aspecto clínico en los últimos años 10 ; aunque se sugiere según lo documentado por Gutiérrez y cols., que hay muchos casos no diagnosticados en este país, y que en Colombia no hay datos de prevalencia con relación al SAHOS 2. Los estadísticos sociodemográficos establecidos por nuestro estudio evidencian que la edad promedio de los pacientes con SAHOS presentó una edad media de 39,8 años; de los cuales el 71,9% de los pacientes estudiados fueron hombres y el 28,4% mujeres, comparados con el estudio realizado; con relación al estudio realizado Bouscoulet y cols., que presentaron una edad media de 56,8 años, lo cual infiere que los datos son mayores debido a que la muestra poblacional de ellos fue mayor a la de nuestro estudio lo que hace un rango de diferencia de 17 años 10, con relación al sexo masculino que presento un porcentaje del 71,9%; el estudio realizado por Young y cols., evidencia un predominio población de la patología por los hombres con un porcentaje del 57%. Las características de peso observándose una media de 81,23 kg y una talla de 172,54; en el cual aplicando la fórmula de índice de masa corporal (peso/talla 2 ); evidenciamos que el 42% de los pacientes están en sobre peso, y que el 32% tienen una obesidad tipo I o II y un índice de masa corporal normal del 26%; en asimilación con el estudio realizado por Young; los cuales estableció que el 63% de los pacientes presentaron un índice de masa corporal menor a 30 y que solo el 36% presentaron obesidad, siendo congruente con nuestro estudios por la relación no mayor a 5% de resultados. Error! Marcador no definido. En el realizado por Jennum y cols. Narra el ronquido como un síntoma de los pacientes con SAHOS, el cual documento que el 19.1% de los hombres y el 7.9% de las mujeres roncaba. 45 En comparación con la muestra poblacional del Hospital Santa clara, el cual evidencia que 65% de los pacientes roncan durante el dormir y un 35% no lo hacen, esta diferencia porcentual debe ser por la muestra poblacional aplicada en el estudio de Santa Clara lo cual reducen los casos; pero se destaca que tanto que los pacientes de Santa Clara como los de el estudio realizado por Jennum P y cols., presentaron casi el doble de pacientes que roncaban.46 El índice de apnea hipopnea establecido por nuestro estudio en los pacientes del Hospital Santa Clara describe que mas del 40% de los pacientes tienen un índice 54

51 de apnea entre moderado (16 a 30 apneas) y severo (>30 apneas) lo cual es concordante con el estudio realizado por Campo F y cols., los cuales resaltaron que el índice de apnea hipopnea promedio de los pacientes estudiados fue de 40 con un rango de 19 es decir con valores mínimos de 21 clasificando dentro de moderado y 59 como SAHOS severo. 46 Los antecedentes patológicos documentados se destaca que el de mayor porcentaje es la hipertensión arterial con un 24%; compatible con las estadísticas descritas por Somer y cols., que relatan en su artículo que el 30% de los pacientes con SAHOS tienen hipertensión arterial; la falla cardiaca y la arritmia ocupan el segundo lugar de porcentaje en pacientes con SAHOS en el Hospital Santa Clara con un 11% respectivamente y por debajo del 8% se encuentra el evento cerebro vascular y la hipertensión pulmonar; La falla cardiaca descrita por Somer y cols, nos documentan que se detectó como antecedente patológico en un 37% de los casos, dato mayor al del estudio Santa Clara pero debido a que la muestra poblacional de Somer fue de 450 pacientes contra los 81 pacientes de la muestra de Santa Clara. Con relación a la hipertensión pulmonar describieron un porcentaje del 17% casi similar al de nuestro estudio estableciendo que la hipertensión pulmonar en pacientes con SAHOS se presenta mayor del 10% en ambos estudios. Solo el evento cerebro vascular se presento en el 12% compatible con nuestro estudio de evento cerebro vascular. 12 Clasificando las edades encontramos que el grupo entre los 18 y 40 años fueron lo de mayor porcentaje de pacientes con diferentes estadios de índice de apnea hipopnea con un índice leve del 83% en relación el 66% de moderado y 41% de severo, no compatible con los estudios con el de Campos F y cols., que tuvieron un rango entre 44,7 años hasta 70,3 años; con un índice de apnea hipopnea severo, compatible con el segundo grupo de estudio de nuestro pacientes del Hospital Santa Clara que en un rango de edad entre 41 y 60 años se encontraron 35% de pacientes con un índice de apnea hipopnea severo. 40 Con relación al tiempo del sueño se describe que los pacientes del Hospital Santa Clara con SAHOS, duermen en promedio de 6 a 8 horas, sin tener en cuenta el estadio del índice de apnea hipopnea dado que todos los porcentajes fueron mayores del 56% tanto para leve, moderado y severo. En los cuales el 50% de los hombres durmieron entre 6 a 8 horas un porcentaje menor al comparado con el 83% de mujeres que durmieron en las mismas horas. El porcentaje de saturación de oxígeno de nuestros pacientes evidencian un rango entre 85% y 94% encontrándose los mayores datos de la muestra de estudio, con un índice de apnea hipopnea entre 20 y 50 episodios de apnea, comparado con el estudio realizado por Bouscoulet y cols., los cuales nos evidencia que son concurrentes ya que ellos encontraron saturaciones entre 78% hasta 93% con un 55

52 índice de apnea hipopnea de 19,2 hasta 83,6 aunque los rangos fueron mayores se concuerda porque mientras el estudio en Santa Clara describieron 81 pacientes en el estudio de Bouscoulet y cols., solo describieron 38 pacientes. 10 Nuestro estudio evidenció que los pacientes con SAHOS y con el antecedentes patológicos como lo es la hipertensión arterial, se encontraron en el 30,3% de los pacientes sin estratificar el estado de severidad, destacando que el 14,5% de los pacientes se encuentran en moderado y severo, seguido de falla cardiaca en un 14,5%;con una distribución de 6,6% en moderado como en severo y 1,3% en leve comparado con un estudio realizado por Wang H y cols., los cuales manifestaron que el 54% de los pacientes con SAHOS presentaron síndrome de falla cardiaca con un índice de apnea hipopnea moderado del 26%, lo cual deducimos que el estudio realizado por Wang H y cols., describió solo pacientes con SAHO y Sindrome de falla cardiaca a comparación del aplicado en Santa Clara que se tuvieron otras patologías en cuenta. 47 La relación encontrada con el índice de apnea hipopnea con la saturaciones en sueño REM y NO REM fue negativa con una significancia considerable, estos hallazgos fueron encontrados al realizar la el coeficiente de correlación de Pearson; para sueño REM y para sueño NO REM; lo cual nos indica indiferencia entre las variables. 56

53 9. LIMITACIONES Se excluyeron algunos pacientes debido a que la información de la historia clínica no estaba completamente documentada (talla, peso), aun con polisomnografía y diagnostico de SAHOS, con el fin de evitar sesgos en los resultados. Aunque se trata de un estudio multicéntrico, el número de pacientes evaluado en este periodo de tiempo fue bajo (253) y no puede ser extrapolado a la población total, sin embargo el análisis da una visión epidemiológica más clara de la enfermedad en las instituciones evaluadas. Los registros polisomnográficos de cada institución pueden variar ya que fueron tomadas por equipos diferentes, lo que podría mostrar variación en los resultados. No se puede determinar si la enfermedad concomitante fue originada como causa directa del SAHOS o se trataba de una enfermedad pre-existente de otra etiología. El SAHOS es una enfermedad de la que se empieza a estudiar más a fondo por sus complicaciones y sintomatología. Sin embargo los estudios son escasos y se necesita de una literatura más amplia para el estudio de algunas variables de la enfermedad. 57

54 10. RECOMENDACIONES DEL ASESOR CIENTIFICO El SAHOS es una enfermedad cuya prevalencia en aumento puede relacionarse con la mayor divulgación que ha generado. La epidemiologia de la enfermedad no ha sido estudiada en al población colombiana, valiéndonos de estudios en la población mundial; otorgándonos como primera recomendación la necesidad e mas estudios que permitan conocer el estado de la enfermedad en Colombia. La importancia de la enfermedad radica en su repercusión en el aparato cardiovascular, llevando a cuadros desde hipertensivos, hasta síndromes como la falla cardiaca. Es necesario obtener una mayor divulgación de la enfermedad en las principales características particularmente sinológicas. El paciente con SAHOS puede manifestar algunos síntomas como lo son hipersomnolencia, falta de concentración, depresión, pero de el cuadro clínico los puntos mas importantes son el ronquido y los microdespertares. En cuanto al ronquido se encuentra en este estudio como en la literatura mundial que es un signo de importancia relevante en el diagnostico no obstante casi un 30% de los pacientes no lo presenta. De las premisas más importantes que resaltamos se basa en la población afectada. La cual afecta a todas las edades, por lo que no podríamos de limitar un grupo de edad del cual la enfermedad sea más exclusiva que en otros; obligándonos a sospechar la enfermedad en cualquier edad, junto con el cuadro clínico que conlleva. A su vez las diferencias entre hombres y mujeres son poco marcados algunos autores referencian una relación 2:1 hombre a mujer mientras que otros encuentran una relación 1:1, como en nuestro estudio que es mas cercana a este ultimo valor; por lo que se recomienda no discriminar entre los sexos la presencia del SAHOS. Dentro de los factores concomitantes de la enfermedad presenta un factor importante el cuales el sobrepeso y al obesidad. Se han descrito en la literatura la presencia de un aumento de peso y como la grasa tisular contribuye aun estrechamiento en la vía aérea. Además considerando las enfermedades que acompañan el síndrome, todas son de índole cardiovascular. Todas estas enfermedades incluyendo un trastornó de sobrepeso y el SAHOS, pueden coexistir al mismo tiempo; y como ya hicimos hincapié en las repercusiones cardiovasculares de la enfermedad, seria un factor importante a resaltar en el estudio de estos pacientes, la presencia de SAHOS, puesto que la misma puede aumentar sus complicaciones. La severidad de la enfermedad expresada como el IAH continua y continuara siendo el parámetro por medio del cual estadificar la enfermedad. No obstante es necesario resaltar que cuando se realiza el diagnostico los pacientes pueden 58

55 debutar con estadios más avanzados; por el diagnostico tardío o por la escases de síntomas que presente el paciente. De igual manera recomendamos a la comunidad medica estar al tanto de sus manifestaciones cardinales y des su presencia en la población para realizar un diagnostico oportuno y prevenir el avance a estadios de severidad mas avanzados. Como fisiopatología fundamental en la enfermedad encontramos la concentración de oxígeno. Esta en condiciones basales no tiende a tener una variación durante la enfermedad, puesto que es manifestada al entrar en el sueño y aun más en el estado de apnea. Por lo que las concentraciones de oxígeno nos deben hacer pensar en el caso del sedado en el cual seria interesante realizar estudios en los que se muestre que tanto la enfermedad afecta un estado de sueño inducido. De la misma medición en estados no apneicos no se encuentra diferencias en la severidad pero en estados de apnea tenemos que el 90% de los pacientes se desaturan sin importar el estadio de severidad, aunque si bien el mayor porcentaje se relacionaba con al severidad, encontramos que no importa el estadio un paciente con estadio leve puede llegar a tener saturaciones tan bajas como une estadio severo, por lo que seria necesario indagar si pequeñas variaciones en la vía aérea pueden causar efectos en al saturación importantes, como un daño mas severo. El escenario de acción de la enfermedad es durante el dormir, en el cual el tiempo del sueño se encuentra en su mayoría conservado es decir entre 6 y 8 horas, y es solo en estadios de severidad moderados y severos que el sueño disminuye por dicho valor. Lo que podría ayudar también a realizar una aproximación sumando los otros factores, al diagnostico de la enfermedad. Otro aspecto que evaluamos fue la concentración de oxígeno encontrando que si hay concordancia entre la severidad con la saturación de acuerdo le estadio de sueño, por lo que la saturación durante la fases del sueño, nos ayudarían a determinar por su magnitud una aproximación a la severidad de la enfermedad. 59

56 11. CONCLUSIONES Respondiendo a nuestro objetivo general, la saturación dentro de los diferentes estadios de sueño contrastada con el IAH, mostraba que; el índice de apnea hipopnea no se correlacionaba con las saturaciones en el estadio REM Y NOREM. La edad en que se identifica el síndrome en promedio es de 39,8 años, presentándose en todas las edades de la vida de forma homogénea. De los cuales el 71,6% equivale a hombres y el 28,4% a mujeres. Mostrando variaciones grandes inter género. El 73% de la muestra de este hospital tenían algún grado de sobrepeso, y encontrando patologías concomitantes a esta enfermedad como hipertensión arterial, falla cardiaca, ECV entre otras de índole cardiovascular. Lo que muestra que son dos factores los cuales pueden presentarse y causar mayor deterior en el paciente. El 65% de los pacientes son roncadores; si bien no es un resultado amplio un trastorno de la vía aérea puede manifestarse de este modo e indicar al enfermedad, o puede no manifestarse. Teniendo en cuenta los valores de apnea y no apnea con las saturaciones vemos que no existe un patrón característico para resaltar, pues se presenta de forma homogénea. Y analizando por medio de la correlación de Pearson encontramos que no existe correlación entre las fases de sueño REM y NO REM con las diferentes saturaciones; dicho de otro modo son variables independientes la saturación y las fases del sueño.. 60

57 A. ANEXO 61

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