Paquete de Registración para Estudiantes Nuevos del Año Escolar

Transcripción

1 Paquete de Registración para Estudiantes Nuevos del Año Escolar Por favor llene el paquete y devuelavalo al momento. Lea las Instrucciones cuidadosamente. 1. Formulario de información del estudiante - EN1: Usted DEBERA usar el NOMBRE LEGAL de su hijo(a) tal como está en el certificado de nacimiento o papeles de adopción. Necesitamos toda la información solicitada. Hay tres preguntas acerca del idioma que habla. Por favor léalas cuidadosamente. Queremos estar seguros de que se les ofrezca este programa a todos los estudiantes que necesitan inglés como segundo idioma (ELL). 2. Encuesta del Leguaje en la casa-forma EN1a:Esta forma se requiere por el Gobierno Federal, y asistirá a la escuela en determinar qué servicios, si alguno de Inglés como Segundo Lenguaje English Language Learner podrían ser de ayuda para crear el mejor ambiente de aprendizaje para su estudiante. 3. Formulario del hogar - EN2: Estamos pidiendo ambas direcciones, la dirección del correo y la dirección de la casa solo si esta es diferente de la dirección del correo. Estamos solicitando el número de teléfono del hogar, trabajo y del celular. Es importante tener estos números para localizar a los padres ó adulto en caso de alguna herida o emergencia. Si cualquiera de los padres está activo en el servicio militar, por favor incluya el rango (SGT, LT, etc.) y la información de la unidad (compañía, 101st, etc.), y la fecha de expiración de la tarjeta de identificación militar. 4. Formulario de contacto de emergencia - EN3: Esta forma se utiliza para identificar no miembros del hogar los cuales son contactos de emergencia para su estudiante. Por favor liste alguien que vive en el área local. Recuerde que si las personas no estan en la lista de contactos de emergencias no podrán recoger a su hijo/a. 5. Cuestionario de Residencia y Empleo ER1: Esta forma se refiere a la Ley McKinney- Vento y el Programa de Educación Migrante. Esto ayudará a determinar los servicios que pueden estar disponibles para su estudiante 6. Formulario y Permiso de Estacionamiento: Todos los vehiculos deberán de estar registrados en orden de estar en el estacionamiento de JCHS. Si ustedes necesitan una hoja de permiso nueva debe de pasar por el salón D101. Necesita traer aseguranza, registración, y licencia de conducir para poder obtener el permiso. El primer permiso no tiene ningún costo cada permiso adicional tiene un costo de $5.00. Los permisos no son transferibles cada auto debe de tener su propio permiso.

2 7. Formulario de Cobros:El cobro de matricula es $20.00 y deberá ser pagado al momento de la matricula. Si va a pagar con cheques o giros de dinero, por favor escríbalo a Junction City High School, incluyendo el nombre del estudiante y teléfono en la sección de memo. Cheques con fechas por adelanto no serán aceptables. 8. Paquete de Nutricion del Estudiante: El paquete de Nutricion y Cobros del estudiante esta incluido por favor lealo con cuidado, complete la forma y devuélvalo con el paquete de matricula. Paquetes incompletos no serán procesados. 9. Carta de Aseguranza y Renuncia del Estudiante: Si usted ya tiene aseguranza de salud y siente que usted esta adecuadamente cubierto, por favor firme y devuelva la renuncia. Al firmar esta renuncia usted esta indicando que no desea comprar la aseguranza. Si a usted le interesa revisar la aseguranza de accidentes ofrecido por la Incorporación de Garantía al Estudiante, pase por la oficina de la Escuela antes de que comiencen las clases. 10. Publicacion de Informacion para los Padres: Esta es una publicación que el distrito puede hacer a el Medicare si el estudiate recibe alguna ayuda de salud relacionada bajo los servicios dentro del distrito. 11. Formulario de Informacion de Salud del Estudiante - EH1: Este formulario necesita ser completado cada año por cada estudiante, aunque no tengan ningún problema de salud. Complete el frente y la parte de atrás de este formulario. 12. Carta de Informacion de JCYC: Es una carta con respecto a los servicios que provee la Clinica Juvenil de Junction City. JCHS Career Academy Campus las horas de oficina en verano son Lunes-Jueves 7:00am-3:00pm; Viernes 7:00am-1:00pm Paquetes de Matriculas pueden ser dejados en JCHS Deever Building. Las Escuelas Comienzan el 14 de Agosto 2013 para Freshman Sophomores y los estudiantes nuevos.todos los Estudiantes deberán de asistir el 15 de Agosto. El Club Bluejay en Junction City High School (Programa Despues de la Escuela) / Army Youth Programs in Your Neighborhood (AYPYN): para informacion llame al o envie un correo electrónico a jamesrussell@usd475.org.

3 USD 475 Formulario de Información Estudiantil - EN1 Nombre Legal del Estudiante: (Como se muestra en el certificado de Nacimiento) (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Grado: Sobrenombre: (Circulé uno) Raza Étnica: (LAS DOS preguntas tienen que ser contestadas) 1. Es este estudiante Hispano/latino? (elija una solamente) No, no es Hispano/latino Si, si es Hispano/latino (alguien Cubano, Mejicano, Puertorriqueño, Sur o Centro Americano o otras culturas de origen, no importando la rasa) 2. Cuál es la raza del estudiante? (elija una o más) Indio Americano o Nativo de Alaska (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales Norte y Sur America (incluyendo Centro America) y que mantiene afiliación o conexión con la tribu o comunidad) Asiatico (una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos del lejano Este, Sur Este de Asia o del subcontinente Indio incluyendo por ejemplo, Cambodia, China, India, Japón, Korea, Malasia, Pakistan, Las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam) Negro o Africa Americano (una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos raciales Negro Africano) Nativo Hawaiano u Otras Islas del Pacífico (una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos de Hawia, Guama, Samoa, u otras Islas del pacifico.) Blancos (una persona que tiene origines en cualquiera de los lugares de Europa, El Medio Este, o Norte de Africa) Si el estudiante no atendio a esta escuela, por favor conteste lo siguiente. Escuela anterior del estudiante: Ultimo año asistido: Ciudad: Estado: El estudiante ha sido matriculado anteriormente en una escuela de Kansas? Si No Si ha estado, cual es el nombre la escuela: Ciudad: Preguntas Importantes (Favor de Contestar las siguientes preguntas) 1. Nació su estudiante en los Estados Unidos? Si No 2. Asistió su estudiante a alguna escuela fuera de los Estados Unidos en los Últimos 3 años? (excluyendo escuelas DOD) 3. Qué fecha entro el estudiante a EU.? 4. Qué fecha entro el estudiante a la escuela en EU.? Si No 5. Tiene el estudiante un Plan de Educación Individual (IEP)? Si No 6. Ha participado el estudiante en programas para estudiantes dotados y talentosos a través de la escuela? Si No 7. Tiene el estudiante el plan de 504? Yes No ***************** For Office Use Only Para uso de ********************* oficina solamente Teacher: Start Date: School Fees: Lunch Code: Bus Route: Sec8003: Si No Student Number: Building:

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5 USD 475 Formulario de Información del Estudiante - EN1a ENCUESTA DEL IDIOMA EN EL HOGAR Al momento de inscripción, todo estudiante o padre/tutor debe tomar una Encuesta de Idioma en el Hogar. Esta encuesta será utilizada para determinar cuáles estudiantes deben ser evaluados para aptitud de Idioma Inglés. Si en alguna de las preguntas de 1 a 4, se indica un idioma que no sea inglés el alumno será evaluado para determinar la elegibilidad de los Servicios de Idioma para Personas que Hablan Otros Idiomas (ESOL por sus siglas en inglés). Las evaluaciones aprobadas por el Departamento de Educación del Estado de Kansas incluyen: Las Escalas de Evaluación de Idioma (LAS, por sus siglas en inglés)/las LINKS/Pre-LAS, Examen de Aptitud IDEA (IPT, por sus siglas en inglés)/pre-ipt, Serie de Exámenes de Aptitud de Inglés (LPTS, por sus siglas en inglés), y la Evaluación de Aptitud de Idioma Inglés de Kansas (KELPA)/KELPA-P. Si un estudiante obtiene un puntaje por debajo del nivel de aptitud/fluidez en cualquiera de las áreas del idioma: comprensión auditiva y expresión oral, lectura o escritura, él/ella puede ser elegible para los servicios ESOL. Por favor complete un formulario para cada niño. Información del Estudiante: Nombre: Grado: Dirección: Fecha de Nacimiento: Fecha de primera inscripción en una escuela en los Estados Unidos: Número de Teléfono: Información del Idioma del Estudiante: 1. Qué idioma aprendió primero hablar/utilizar su niño/a? Inglés Español Otro (por favor especifique) 2. Qué idioma habla/utiliza su niño/a más frecuentemente en el hogar? No incluya idiomas aprendidos en clase o en televisión o algún otro programa. Inglés Español Otro (por favor especifique) 3. Qué idioma habla/utiliza usted más frecuentemente con su niño/a? Inglés Español Otro (por favor especifique) 4. Qué idioma hablan/utilizan regularmente los adultos en el hogar cuando el niño/a esta presente? Inglés Español Otro (por favor especifique) Información del Padre/Tutor: Qué idioma usted prefiere? Inglés Español Otros (especifique) (Por favor especifique escrito o hablado. Para extender de una comunicación práctica de la escuela será provista en este lenguaje.) Información del Programa de Educación para Migrantes: El Programa de Educación para Migrantes MEP (por sus siglas en inglés) está autorizado por el Título I parte C de la ley de Educación Primaria y Secundaria de 1965 (ESEA). El MEP ofrece fórmulas que ayudan a las agencias locales de educación para establecer o mejorar programas de educación para los niños(as) que podrían calificar para el Programa de Emigrantes. Por favor ayúdenos a determinar si su niño es elegible para el Programa de Emigrantes respondiendo a las siguientes preguntas. Se ha tenido que mudar su familia en los pasados 36 meses para buscar u obtener un trabajo relacionado con la agricultura o la pesca? Sí No Si es, Si. Se ha tenido que mover de una escuela distrital a otra? Sí No Para la Escuela: Si la respuesta a cualquiera de las dos preguntas anteriores ha sido Si, por favor provea una copia de esta forma al coordinador de Educación para Emigrantes del distrito, Marty Rombold en la escuela Lincoln. Firma Padre/ Encargado Fecha

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7 USD 475 Formulario de Información del Hogar-EN2 Nota: Si los padres/guardianes viven en diferentes hogares, favor de completar una forma por cada hogar. Teléfono del Hogar: Dirección del Hogar: (Numero) (Calle) (Apt/ lote) (Ciudad) (Código Postal) (Condado) Dirección de Correo: (solamente si es diferente de la dirección del hogar) Estudiante vive con: (por favor seleccione uno) Con sus Padres Madre Solamente Padre Solamente Ambos Padres Alternativamente Padre o madre/padrastro o Madrastra Guardián Legal Relaciones en el Hogar Guardián Relación (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, ej. Jr. II) Teléfono Celular: Correo Electrónico: Empleador Actual: Teléfono del Empleo: Empleado civil en Ft. Riley? Si No Militar Activo? Si No Rama de Servicio: Unidad Militar Rango (Army, Navy, etc.) (Compañía 101st, etc.) (E-3, 0-1, etc.) Fecha de expiración del ID Militar (por favor use este formato mm/dd/año) Guardián Relación (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, ej. Jr. II) Teléfono Celular: Correo Electrónico: Empleador Actual: Teléfono del Empleo: Empleado civil en Ft. Riley? Si No Militar Activo? Si No Rama de Servicio: Unidad Militar Rango (Army, Navy, etc.) (Compañía 101st, etc.) (E-3, 0-1, etc.) Fecha de expiración del ID Militar (por favor use este formato mm/dd/año) Favor de anotar todos los Niños Matriculados en el Distrito y que viven en la dirección mencionada arriba (Nombre, Grado y Edificio)

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9 USD 475 Formulario De Información De Contactos Locales En Caso De Una Emergencia-EN3 Esta forma es para identificar no miembros del hogar (aparte de los padres/ guardianes) quienes son los contactos LOCALES de emergencia para cada uno de sus estudiantes. Por favor use nombre COMPLETO de los contactos de emergencia. 1. Nombre del Contacto de Emergencia (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: (Circule uno) Teléfono del Hogar Teléfono de Empleo Teléfono Celular 2. Nombre del Contacto de Emergencia: (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante:_ (Circule uno) Teléfono del Hogar Teléfono de Empleo Teléfono Celular 3. Nombre del Contacto de Emergencia: (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: (Circule uno) Teléfono del Hogar Teléfono de Empleo Teléfono Celular 4. Nombre del Contacto de Emergencia: (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: (Circule uno) Teléfono del Hogar Teléfono de Empleo Teléfono Celular

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11 USD 475 Información del Estudiante Forma- ER1 Las respuestas a este documento de residencia, el cual trata con el Acta McKinney-Vento y Programa de Educación para Migrantes, ayudarán a determinar los servicios disponibles para el estudiante. Nombre del Estudiante Escuela Grado Fecha de Nacimiento Hombre Mujer Familia Militar Si No Padre(s)/Guardián(es) Teléfono Dirección Actual Ciudad Estado Código Postal Última escuela a la que asistió Ciudad Estado Es la dirección actual temporal? Sí No mi familia vive en un domicilio estable Si la respuesta fue SÍ, perdió su vivienda recientemente o ha experimentado dificultades económicas? Si No Dentro de los últimos 3 años, laboramos en trabajo temporal. Si No Si contestó SÍ a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor COMPLETE EL RESTO DE LA FORMA. Vivienda (Debe seleccionar una opción) Sección A Temporalmente con otra familia (debido a pérdida del trabajo, de la vivienda, etc.) En un motel/hotel En un refugio Desprotegido o en infraviviendas (campamentos, carros, parques, u otros lugares no designados para vivienda permanente) Estudiante que vive independientemente (Marque si aplica) Sólo con apoyo de los padres (el estudiante vive independientemente) Sección B Dentro de los últimos 3 años, laboramos en trabajo temporal, favor de clarificar abajo: Trabajo temporal en la cosecha Localizado en: Trabajo temporal granjero en rancho con aves o en lechería Localizado en: Trabajo temporal en siembra de plantas en invernadero Localizado en: Certifico con mi firma que la información proporcionada anteriormente es correcta. Firma del padre/guardian Fecha ATENCIÓN PERSONAL ESCOLAR: Si la Sección A u B está marcada, por favor envíe la forma llenada a Marty Rombold, Lincoln Elementary, 300 Lincoln Drive, Junction City o mándela por fax a (785)

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13 Padres/Encargados Firma y Fecha es requerida en la parte de abajo de la forma. Memorando a: De: Tema: Padres/Encargados Administracion de JCHS JCHS Permiso y Violaciones del Estacionamiento Este memorando es para informarles que todos los estudiantes de JCHS deberán de tener un permiso en el vehículo en orden de utilizar el estacionamiento de estudiantes de la Escuela Superior. El permiso de estacionamiento para estudiantes puede ser obtenido devolviendo la forma de Registración de Permiso para estudiantes de JCHS y traer copias de registración del vehículo, aseguranza y licencia de conducir a la Oficina Principal de JCHS. El Primer permiso no tiene ningún costo, cualquier otro permiso después de este tiene un costo de $5.00. Los estudiantes que no cumplan con este registro será una violación con los siguientes resultados: 1r ofensa- $5.00 multa y 1 hora de ASD 2da ofensa - $5.00 multa y 3 horas de ASD 3r ofensa - $25.00 multa / 1 semana suspención/ vehículo será remolcado, el dueño pagará los cargos/perdida o suspensión del permiso del vehiculo 4 ta ofensa vehiculo remolcado/pierde los privilegios 5 ta ofensa - OSS desobediencia Le pedimos a los Padres/Encargados que por favor esten al tanto de las regulaciones y asegurese de que el estudiante se estacione en las áreas de estacionamiento designadas. Gracias por su entendimiento. JCHS Permiso de Registracion para Estacionamiento de Estudiantes es en la parte de atrás. Firma de Padre/Encargado: Fecha:

14 JCHS Permiso de Registracion para Estacionamiento de Estudiantes ET3 Todos los estudiantes en JCHS deberán tener un permiso para poder usar el estacionamiento de JCHS. Por favor complete la forma y traiga una copia de su licencia de conducir, registración y aseguranza del auto al Sr. Martin en el salón 101 para su permiso de estacionamiento. El primer permiso no tiene ningún costo; permisos adicionales o de remplazo tiene un costo de $5.00 cada uno. Este permiso debe de ser colocado en la parde baja derecha de la esquina (del pasajero) en la ventanilla. Si usted ya tiene un permiso para y nada a cambiado, por favor esciba el numero aquí y complete la forma de abajo. El estacionamiento para estudiantesesta localizado en la parte norte (arriba y abajo). Nombre del Estudiante (letra de molde) Grade Dirección de la casa Academia Ciudad Nombre del dueño del vehículo Zip Teléfono Marca del vehículo Año del Vehículo Modelo Color Numero de Placa Numero de Licencia de conducir Estado Firma del Conductor Fecha For office use only:(para uso de oficina solamente) Permit number(numero de permiso) Color Date registered (fecha registrado)

15 Evaluacion y Tarifas USD Nombre del Estudiante Grado Costo de Registracion: $20.00 Nota: El cobro de matricula deberá ser pagado al momento de la matricula. Si va a pagar con cheques o giros de dinero, por favor escríbalo a Junction City High School, incluyendo el nombre del estudiante y teléfono en la sección de memo. Freshmen Success Academy Business and Information Technology Academy Fine Arts and Human Services Academy Science, Engineering and Technology Academy

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17 Geary County Unified School District 475 Mary E. Devin Center for Education Support PO Box N. Eisenhower - Junction City, KS (785) Fax (785) FECHA: 15 de abril 2013 MEMORANDO A: DE: TEMA: Padres / Encargados Ronald P. Walker Superintendente de las escuelas Nutrición Infantil Precio Reducido / Aplicación Gratis Los siguientes formularios serán enviados a todas las casas 4 semanas antes del comienzo de las clases. Nutrición Infantil y Evaluación de Tarifa Aplicación para el Programa de Nutrición Infantil Programa de Beneficios (Almuerzo gratis o a precio reducido) Directrices de Libros de Texto y Libro de Texto las Tasas de Alquiler. FAQ Libros de Texto Gratuitos Formulario de Exención Libro de Texto de Acuerdo de Pago de Alquiler Si su hijo(a) tiene una alergia alimentaria, intolerancia, o la necesidad dietética especial que requiere la modificación del menú escolar, favor de recoger el formulario titulado Certificado Médico para los Estudiantes que Requieren Comidas Especiales debido a la Alergia Alimentaria o Intolerancia en la escuela de su estudiante.

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19 Geary County Unified School District 475 Mary E. Devin Center for Education Support PO Box N. Eisenhower Junction City, KS (785) Fax (785) Estimados Padres, La siguiente carta es para informarle de la disponibilidad de Seguro de Accidente para Estudiantes a través de Student Assurance Incorporated para los estudiantes del USD 475. Opciones de cobertura disponibles son las siguientes Tiempo Completo (24 horas) en la cobertura en heridas accidentales (con opción a beneficios para gastos mayores), la cual cubre cualquier lesión accidental durante el horario escolar y/o cobertura dental extendida. Aunque las primas propuestas para cada cobertura para el año escolar no están disponibles en este momento, las primas de seguro contra accidentes a través de Student Assurance Incorporated continúan una forma barata de dar cobertura a su estudiante. Si su estudiante no tiene actualmente una cobertura del accidente o si su política en la familia tiene un deducible alto, esta cobertura podría ser de interés para usted. Si usted está interesado en obtener cobertura de seguro de accidentes para su estudiante, por favor informe al personal de la oficina durante la matricula o durante las primeras semanas de clases. Usted tendrá que llenar la información, así como los sobres de matrícula, los cuales estarán disponibles en ese momento. Si usted elige no inscribir a su estudiante(s) en el plan de Seguro de Accidente para Estudiantes, favor firme la porción Renuncia de Aseguranza para Padres que se encuentra en la parte de abajo de esta página y regrésela junto con las hojas de matrícula de su escuela, a la escuela apropiada. La oficina de la escuela debe tener en archivo la Renuncia de Aseguranza para Padres firmada para cualquier estudiante(s) que no sea inscrito en el plan de Seguro de Accidente para Estudiantes. Por favor firme y devuelva la forma que se encuentra debajo si no desea adquirir un seguro. Si usted decide adquirir un seguro en una fecha posterior, favor notifíquelo a la Oficina de la Escuela. RENUNCIA DE ASEGURANZA PARA PADRES Nombre del estudiante Escuela Nosotros creemos que nuestro hijo/a tiene aseguranza adecuada, mientras participa en actividades auspiciadas por la escuela. Firma del Padre o Encargado Fecha Nombre en letra de molde

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21 USD #475- Distrito Escolar Unificado del Condado Geary Divulgación de Información de Padres Nombre del Estudiante: Fecha de Nacimiento: Se da el permiso para el Distrito Escolar Unificado del Condado Geary para compartir la información pertinente sobre el estudiante anteriormente listado con las Autoridades Políticas de Salud de Kansas así que el Distrito Escolar del Condado Geary, puede, si es aplicable, solicitar reembolso por cualquier servicio relacionado con la salud que sean reclamables bajo el Titulo de Medicaid XIX. En relación con lo anterior, Yo entiendo que el Condado de Geary del Distrito Escolar Unificado necesita también obtener una "Prescripción del Médico", para algunos de los servicios relacionados con la salud que se le haya provisto al estudiante. En este sentido otorgo el permiso por medio de la presente para que el Distrito Escolar Unificado del Condado de Geary, si es aplicable, comparta una parte del Plan de Educación Individual (IEP) del estudiante, con un profesional calificado del cuidado de la salud para obtener tal Prescripción Médica. Nombre del Doctor Información del Contacto Yo entiendo que el Distrito Escolar Unificado del Condado Geary, debe proporcionar ciertos servicios relacionados con la salud a cualquier estudiante que obtenga un IEP sin ningún costo adicional para los padre(s) o guardián(s). También entiendo que mi firma o mi negación a firmar esta forma, no afectara la provisión de tales servicios para el estudiante. Yo entiendo todas las declaraciones establecidas arriba mencionadas- y por este medio otorgo de todo lo anterior permiso referente al período de julio 1, 2013 a junio 30, Yo también entiendo que si no obtengo un permiso o respuesta por el proveedor de salud arriba mencionado, esta forma de consentimiento será enviada al practica familiar de KU**(o al proveedor de servicios de Medicaid USD 475 actual). FIRMA DEL PADRE(S) O GUARDIAN(ES): FECHA Escuelas Unificadas del Condado Geary ** Residencia practica Familiar Universidad de Kansas División de Servicios para estudiantes excepcionales Junction City Rural Track 123 N. Eisenhower 1106 St. Mary s Rd, suite 305 Junction City, Ks Junction City, Ks Teléfono# (785) Fax# (785) Estimado Proveedor del Cuidado de la Salud: AUTORISACION MÉDICA Como está especificado en el Plan Individual de Educación del Estudiante (IEP), el estudiante califica para recibir uno o más de los siguientes servicios durante el periodo especificado en el IEP. Audiología Terapia Ocupacional Terapia Física Servicios de Enfermería Terapia de Habla/Lenguaje Trabajo Social / exámenes psicológicos Si/según el caso el Distrito Escolar Unificado del Condado Geary, puede obtener reembolso de las Autoridades Políticas de Salud de Kansas para algunos o todos los servicios arriba mencionados. Con el fin de hacerlo, sin embargo, el Distrito Escolar unificado del Condado Geary debe obtener la firma del proveedor calificado del cuidado de la salud. Su firma certifica que el estudiante califica para recibir algunos/todos los servicios arriba mencionados los cuales se especifican En el IEP del estudiante. En este sentido este documento servirá como una Prescripción Médica requerida, con respeto a aquellos servicios. FIRMA DEL DOCTOR FECHA Para el periodo de Julio 1, 2013, a Junio 30, 2014.

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23 Padres/ Guardianes: Esta formulario tiene que ser completado (AMBOS LADOS) anualmente y devuelto a la enfermera escolar. FORMA DE INFORMACION DE SALUD DEL ESTUDIANTE SOBRE PROVISTO PARA ENVÍA POR CORREO Nombre de Estudiante Fecha de Nacimiento Grado Fecha Este estudiante: 1. Tiene un diagnostico presente o un problema de salud crónico (como la diabetes, tuberculosis, ataques, fibrosis cística, asma, distrofia muscular, desordenes digestivos, etc.) Condición Médico 2. Recibe medicamentos para condiciones de salud (ADHD, alergias, asma, diabetes, depresión, ansiedad, etc.) Medicamento Dosis Hora de Administración Razón para el medicamento (Complete la forma de Permiso del Medicamento si necesita tomar el medicamento en la escuela.) 3. Alergias conocidas (comida, polen, animales, medicamentos, etc.) Si No Comentarios de Padre/ Guardián Anotaciones del Personal de Salud Podrá cargar o administrar por sí mismo medicamentos de emergencia (epinefrina o inhalador para asma) con un formulario firmado por su doctor. Altamente recomendado para los estudiantes en deportes /actividades. Las guías y Formularios de Salud y medicamentos están disponibles con la Enfermera de la Escuela o en la Página Web del Distrito USD475.org. 4. Problema de Audición: Condición Conocida: Usa aparato auditivo: Si No Fecha del último examen auditivo 5. Problema de Vista: Usa gafas/ lentes de contacto: Si No Fecha del último examen de vista 6. Instrucciones especiales para actividades, dieta, baño, etc. Se necesita una orden modificada de un proveedor para los requisitos de la Educacion Fisica. FORMA DE CONSENTIMIENTO DE LA CLINICA JUVENIL DE JUNCTION CITY PARA EL PADRE/ENCARGADO La enfermera escolar tiene mi permiso de dejar a a la Clínica Juvenil (Youth Clinic) con el propósito de recibir servicios de salud. (Nombre del Estudiante) Firma (Parent/Guardian) Telefono de la Casa Fecha Telefono del Trabajo

24 Información de Salud en caso de Emergencia Teléfono del Hogar: Nombre de Madre/Guardián: Teléfono Celular de Madre/Guardián: Teléfono del Trabajo de Madre/Guardián: Nombre de Padre/Guardián: Teléfono Celular de Padre/Guardián: Teléfono del Trabajo de Padre/Guardián: Contacto Local de Emergencia: Teléfono de Contacto de Emergencia: ******************Declaraciones de Permiso/Autorización*************** Yo doy consentimiento que la Información de la Inmunización de mi hijo(a) sea compartida a el Programa de Inmunización de Kansas con el propósito de evaluación y de informes. Firma del Padre/Guardián Fecha Yo doy consentimiento que la Información de la Inmunización de mi hijo(a) sea compartida con/obtenidas con otras escuelas o proveedor del cuidado de la salud/clínicas con el propósito de reunir requisito de la escuela acerca de la salud. Firma del Padre/Guardián Fecha La próxima información es requerida para proveer ayuda a los padres con una información sobre cómo obtener servicios de salud: Tipo de Seguro de Salud: Tri-Care Privado Ninguno KanCare( Amerigroup, Sunflower or United Health) Tipo de seguro Dental: KanCare Privado Ninguno MetLife (comprado para dependientes militares) Doctor del Estudiante: Dentista del Estudiante:

25 Clínica Juvenil de Junction City 1212 West Ash Street P.O. Box 282 Junction City, Kansas Patricia Hunter, BSN Administradora Board Members Joyce McRae Presidenta Ronald Mace, M.D. Director Medico Mike Ryan Comisionado de la Ciudad Larry Hicks Comisionado del Condado Kenneth Bellamy Mary Burnham Lucy Gonzalez Apreciados Padres: La Clínica Juvenil de Junction City fue establecida para proveer servicios de salud a un costo bajo para los niños(a) y adolecentes de las edades de 0 a 21 del condado Geary los cuales asisten a las escuelas de USD 475. De manera que podamos servir a más individuos, nos hemos convertido en un abastecedor de contrato con la Blue Cross Blue Shield y le estamos haciendo una petición, que usted nos pueda brindar su asistencia. Inicialmente, la Cínica Juvenil fue subvencionada por los fondos del estado pero fue debido al recortar del presupuesto, ahora es totalmente una clínica independiente económicamente. Para poder continuar dando los servicios a nuestros jóvenes, le estamos haciendo una petición que usted nos provea con la información del seguro para el propósito de facturación. Muchos estudiantes son enviados directamente a la Clínica Juvenil por la enfermera de la escuela para ser visto(a) por nuestra enfermera graduada practicante avanzada (ARNP) para enfermedades menores. Estamos cobrando un honorario mínimo para estos servicios. Si no posee una tarjeta médica tal como Medicaid, Health Wave, o Blue Cross Blue Shield, le estaremos enviando una factura por los servicios proveídos a la dirección dada por el estudiante. Favor de notificar a la oficina de la Clínica Juvenil con cualquier información acerca del seguro médico al Si no posee ningún seguro médico, favor de someter el pago. Con su asistencia, la clínica de jóvenes continuara proveyendo los servicios de salud cuantas veces sea necesario para su niño(a) y adolecente de nuestra comunidad. Sinceramente, Teléfono: Facsímil: Pagina Web: Patricia Hunter Patricia Hunter Administradora PH:mjs

26 Clínica Juvenil de Junction City (JCYC) Información: Un honorario de $20.00 es requerido para los exámenes físicos de deportes, los exámenes físicos de deportes son validados comenzando el 1ero de Mayo y continuaran los exámenes durante el año escolar cuantas veces sea necesario. Citas son requeridas para todos los exámenes físicos. Si un estudiante es referido a otra facilidad, los padres/encargados tendrán que hacer los arreglos para cualquier otro costo adicional. Los estudiantes de JCHS serán soltados a la clínica juvenil durante el horario escolar solamente si hay una forma de consentimiento firmada por el padre/encargado y esta archivada en la oficina de la enfermera en la escuela (La Forma de Consentimiento está en la parte bajo de esta Forma de Información de Salud para el Estudiante). Los estudiantes que no tengan un consentimiento escrito son bienvenidos a visitar la clínica antes de comenzar las clases, durante el almuerzo y después de clases. Se les cobrara un honorario por los servicios. Si no posee una tarjeta médica tal como, Medicaid, Health Wave, o Blue Cross, se le enviara una factura a la dirección dada por el estudiante por los servicios dados. Si no hay seguro médico disponible, se les pedirá una donación por los servicios dados. (Vea la parte reversa de la hoja, para que vea la carta de la clínica.) La Clínica Juvenil de Junction City está localizada en 1018 West 6 th Street. La Clínica está apoca distancia de la Escuela Secundaria de Junction City. Puede contactar a la clínica al para más información o para hacer una cita. Por favor corte aquí y devuelva a la enfermera de la escuela. Yo doy permiso a mi hijos/as a se vistos en JCYC por heridas menores. Firma del Padre Fecha