ANTICONCEPCIÓN. Segovia Noviembre de 2009

Transcripción

1 ANTICONCEPCIÓN Segovia Noviembre de 2009

2 EFICACIA ANTICONCEPTIVA (1) Método Anticonceptivo Ninguno Espermicidas Coitus interruptus Abstinencia periódica Ogino Sintotérmico Post-ovulación Embarazos/100 mujeres-año Uso habitual Uso perfecto Tasa de continuación

3 EFICACIA ANTICONCEPTIVA (2) Método Anticonceptivo Esponja+espermicida Multíparas Nulíparas Diafragma+espermicida Preservativo Femenino Masculino Embarazos/100 mujeres-año Uso habitual Uso perfecto Tasa de continuación

4 EFICACIA ANTICONCEPTIVA (y 3) Método Anticonceptivo ACH (Oral, Parches y Anillo vaginal) ACH inyectable Píldora solo gestágeno Gestágeno inyectable Implante gestágenos DIU gestágenos DIU cobre Esterilización femenina masculina Embarazos/100 mujeres-año Uso habitual Uso perfecto 8 0,3 3 0,05 6 0,5 3 0,3 0,05 0,05 0,1 0,1 0,8 0,6 0,5 0,5 0,15 0,10 Tasa de continuación

5 MÉTODOS NATURALES

6 1. Ogino-Knaus 2. Temperatura 3. Billing (moco) IP 5-27 Barato Religión 4. Sintotérmico 5. Coitus interruptus ETS Fracasos

7 MÉTODOS DE BARRERA

8 Preservativo IP 3-20 Diafragma Capuchón cervical Esponja Condón femenino Fácil uso No ETS Inmediato No tóxico Motivación

9 DIU

10 IP Inertes 2. Activos Cobre Plata Gestágenos Cómodos Fiabilidad Planificación Efectos 2º Riesgos ETS

11 MECANISMO DE ACCIÓN Reacción inflamatoria Iones metálicos Inhiben implantación Alteración moco Efecto espermicida

12 CONTRAINDICACIONES Embarazo Hemorragia genital sin filiar Infección genital aguda Distorsión grave del cérvix o de la cavidad uterina, congénita o adquirida Neoplasia genital Endometritis postaborto, aborto séptico Enfermedad de Wilson (DIU de cobre) NO son contraindicaciones: Nuliparidad, antecedente de ectópico, antecedente de EPI (si ha presentado gestación posterior)

13 CONTROLES PREVIOS A LA INSERCIÓN Información y asesoramiento Anamnesis general y ginecológica Exploración ginecológica habitual Consentimiento informado (recomendado) Según hallazgos: citología, cultivo, ecografía y hemograma

14 INSERCIÓN Cualquier día del ciclo (preferible periovulatorio o al final de la menstruación) Tratamiento previo con AINEs No profilaxis antibiótica No profilaxis de endocarditis Instrucciones para los días inmediatos: evitar coito, tampones y baños de asiento Recambio a los 5 años En mujeres > 40 años no se precisa recambio: mantener in situ hasta menopausia

15 CONTROLES POSTERIORES Exploración, visualizar hilos guía y actualizar anamnesis (no indicada ecografía sistemática) Periodicidad: Primer control tras la primera menstruación Controles sucesivos coincidentes con programas de control de salud Ofrecer acceso fácil en caso de problemas: fiebre, leucorrea, amenorrea, no palpación de hilos, metrorragia, hipermenorrea, dolor pélvico, coitalgia

16 COMPLICACIONES Durante la inserción: reacción vagal y perforación Dolor o sangrado (hipermenorrea metrorragia) Enfermedad pélvica inflamatoria Embarazo Descenso Actynomices en citología No visualización de hilos/expulsión

17 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

18 Anticonceptivos combinados Orales Parenterales Vaginales (anillo) Transdérmicos Gestágenos solos Orales Parenterales Implantes SIU (Mirena ) IP IP Fiabilidad Otros beneficios Planificación Efectos 2º Contraindicaciones No ETS

19 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA

20 MECANISMO DE ACCIÓN Inhibición de la ovulación Espesamiento del moco cervical Alteración del endometrio

21 GESTÁGENOS UTILIZADOS Origen Precursor 2º Generación 3º Generación Otros Testosterona 19-Nor- Etisterona (Estrano) Metil Gonanos Noretinodrel Linestrenol Dienogest Etil Gonanos Gestodeno Norgestrel Desogestrel LevoNorgest. (Etonorgestrel) Norgestimato (Norelgestromina) Progesterona 17-OH-Prog. Medroxiprog. (Pregnano) Algestona Ciproterona Clormadinona Espironolactona Drospirenona

22 PREPARADOS (1): VÍA ORAL Dosis EE (µgr) Gestágeno (Dosis µgr) Levonorgestrel (250) Ciproterona (2 mg) Norgestimato (250) MONOFÁSICOS Nombre comercial Neogynona Ovoplex Gyneplen (*) Diane 35/Diario (*) Edelsin Presentación 21 comp / 7 descanso 21 comp / 7 descanso 28 comp / 7 placebo 21 comp / 7 descanso Levonorgestrel (150) Desogestrel (150) Gestodeno (75) Drospirenona (3 mg) Clormadinona (2 mg) Levonorgestrel (100) Desogestrel (150) Gestodeno (75) Drospirenona Gestodeno (60) Microgynon Ovoplex 30/150 (*) Microdiol Minulet Gynovin Yasmin/Diario Belara - Balianca Loette/Diario Suavuret Harmonet Meliane/Diario Yasminelle/Diario Melodene 15 Minesse COMBIBIFÁSICOS 40 (7d) / 30 (15d) Desogestrel (25 / 125) Gracial c. / 7 descanso-placebo 24 comp / 4 descanso 22 comp / 6 descanso Levonorgestrel (50/75/125) Triciclor 21 comp / 7 descanso 30 (6d) /40 (4d) /30 (11d) Gestodeno (50/70/100) Trigynovin 21 comp / 7 descanso Triminulet 30 (6d) /40 (4d) /30 (11d) TRIFÁSICOS 21 comp / 7 descanso 21 comp / 7 descanso 21 comp / 7 descanso c. / 7 descanso-placebo 21 comp / 7 descanso c. / 7 descanso-placebo 21 comp / 7 descanso 21 comp / 7 descanso 28 comp / 7 placebo

23 PREPARADOS (2): VÍAS NO ORALES Dosis EE (µgr) Diaria /Total 15 / 2,7 mg 20 / mg Gestágeno (Dosis µgr) Etonogestrel (120 / 11,7 mg) Norelgestromina (150 / 6 mg) Algestona [dihidroxiprogesterona] (150 mg) VAGINAL Nuvaring TRANSDÉRMICA Evra PARENTERAL Nombre comercial Topasel (*) Presentación 1 anillo durante 3semanas 1 semana descanso 1 parche/semana durante 3 semanas 1 semana descanso 1 inyección mensual

24 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. Categoría 4 Lactancia materna en las primeras 6 semanas postparto Tabaquismo > 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años Obesidad con IMC > 40 Kg/m 2 HTA no controlada con TAS > 160 mmhg o TAD > 100 mmhg HTA con enfermedad vascular DM de >20 años de evolución o con vasculopatía, nefropatía o neuropatía Múltiples factores de riesgo CV (edad, DM, tabaco,hta, cintura>88cm) TVP /TEP activa o antecedente personal de TVP / TEP Cirugía mayor con inmovilidad prolongada Trombofilia familiar diagnosticada Cardiopatía isquémica Ictus isquémico Valvulopatía complicada: HTP,FA, antec.de endocarditis, prótesis metálica Migraña con aura Migraña sin aura en mayores de 35 años (continuación) Cáncer de mama diagnosticado en los 5 años previos Hepatitis viral activa Cirrosis descompensada Adenoma hepático o hepatocarcinoma

25 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. Categoría 3 Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses Postparto inmediato sin lactancia (3 semanas) Tabaquismo < 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años Tabaquismo (> 15 cig./día) suspendido hace < 1 año en mayores de 35 años Obesidad con IMC Kg/m 2 HTA controlada (o no controlada con TAS <160 mmhg y TAD<100 mmhg) Inmovilidad prolongada no relacionada con cirugía Sospecha de trombofilia familiar (antec. personal no filiado, antec. familiar de primer grado < 45 años o localización atípica) Ictus hemorrágico Hiperlipemia sin otros factores de riesgo Migraña sin aura en menores de 35 años (continuación) Migraña sin aura en mayores de 35 años (iniciación) Historia anterior de cáncer de mama (más de 5 años atrás) Enfermedad de vesícula activa actual y/o en tratamiento médico Historia de colestasis asociada a la toma previa de ACH Cirrosis compensada Toma de fármacos como rifampicina o anticonvulsivantes

26 EFECTOS SECUNDARIOS MENORES Náuseas y vómitos Sangrado disfuncional Aumento de peso (no existe evidencia; podría deberse a retención hídrica) Cefaleas Mastalgia Cloasma (5%) Acné e hirsutismo Depresión Inapetencia sexual Infecciones urinarias Amenorrea Amenorrea postpíldora (1%) Colelitiasis Colestasis

27 EFECTOS SECUNDARIOS MAYORES HTA (5%) IAM (solo en fumadoras y con otros factores de riesgo como HTA) ACVA (Id.) No demostrado si EE 20µgr y gestágenos de 3ª generación RR RIESGO ABSOLUTO R. ABSOLUTO ATRIBUIBLE TVP / TEP. RR 3-5 No usuarias ACH AHC con LNG 1 3 5/ mujeres-año 15/ mujeres-año - 10/ mujeres-año AHC con DSG o GSD 5 25/ mujeres-año 20/ mujeres-año Embarazo 12 60/ mujeres-año 55/ mujeres-año Cáncer de mama. RR 1,24 (1,15-1,33) en usuarias < 40 años con inicio de toma antes de los 20 años y >5 años de tto.desaparece a los 10 años. Cáncer de cérvix. RR 1,3 1,8.

28 EFECTOS BENEFICIOSOS Ciclo menstrual Regulación del ciclo (tto de la poli/oligomenorrea) Hipomenorrea (tto de la hipermenorra/metrorragia) Tratamiento de la dismenorrea Ectópico EIP Enfermedad benigna de la mama (solo con 50 µgr de EE) Quistes ováricos (solo con 50 µgr de EE) Acné, seborrea e hirsutismo Osteoporosis Cáncer de endometrio: RR 0,5. Persiste tras años Cáncer de ovario: RR 0,4 (1 año) 0,2 (10 años). Persiste años.

29 NORMAS DE USO (1) REQUISITOS PREVIOS Requisitos imprescindibles para la prescripción Anamnesis orientada TA IMC Información Exploraciones recomendables para cualquier mujer, pero innecesarias para la prescripción Exploración genital y mamaria Citología Exploraciones no recomendadas Analítica rutinaria en mujeres sanas

30 NORMAS DE USO (2) CONTROLES SUCESIVOS Primer control: 3-6 meses Valoración de aceptabilidad y cumplimiento Valoración de efectos secundarios Información TA e IMC Programar futuras visitas e informar sobre motivos de consulta (cefalea, mastodinia o dolor abdominal intensos, ictericia) Controles anuales Actualizar anamnesis Por lo demás igual que en el primer control

31 NORMAS DE USO (3) INFORMACIÓN Importancia del cumplimiento y continuidad de uso Desterrar mitos No esterilidad No gemelaridad No teratogenicidad No aumento de peso, ni hirsutismo ni acné Balance riesgo/beneficio oncogénico favorable Ventajas adicionales no contraceptivas Efectos secundarios menores frecuentes Sangrado interciclo Amenorrea / Menstruación silente Náuseas, mareos, mastalgia, cefalea

32 NORMAS DE USO (4) INFORMACIÓN No realizar periodos de descanso Medicamentos que disminuyen la eficacia (categoría 3) Rifampicina Griseofulvina Anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína, primidona, carbamacepina y etosuximida Clorpromacina Recomendable complementar la información con material escrito y facilitar acceso directo para dudas y consultas

33 NORMAS DE USO (5) MANEJO PRÁCTICO: VÍA ORAL Dosis de EE 35 EMEA y AGEMED recomiendan gestágeno de 2ª generación, pero si no existe riesgo CV se pueden prescribir los de 3ª sin ningún problema No hay diferencias en seguridad y eficacia entre mono, bi, trifásicos En general, el mejor preparado para reiniciar es el que ya se había tolerado (si EE 35 y no ciproterona) No ventajas en cambiar el que se esté ya tomando (Id.) Informar y valorar preparados de 21 ó 28 comprimidos

34 NORMAS DE USO (6) MANEJO PRÁCTICO: VÍA ORAL Inicio de la toma: primer comprimido de la primera caja el primer día de la primera regla (si se inicia más tarde -> método alternativo 7 días) Siguientes ciclos: 21 días de tto / 7 descanso (o placebo). El preparado bifásico se pauta 22/6 y los de 15 µgr EE 24/4. Olvidos 1 comprimido: <12 horas: tomarlo inmediatamente. No medidas adicionales >12 horas:. Método alternativo 7 días 2 comprimidos: 2 primeras semanas: 2 comprimidos juntos + 2 comprimidos al día siguiente y seguir normal. Método alternativo 7 días Tercera semana (u olvido de 3 comprimidos en cualquier momento): desechar el envase e iniciar uno nuevo desde el d1. Método alternativo 7 días Lo más importante: Nunca más de 7 días de descanso

35 NORMAS DE USO (7) MANEJO PRÁCTICO: VÍA ORAL Puede programarse la regla tomando comprimidos de más o disminuyendo los días de descanso Puede espaciarse la regla a cada 2-3 meses eliminando los descansos (para tto de síntomas perimenstruales: mastalgia, dismenorrea, cefalea... o por razones de tipo práctico) Riesgo de pérdida de eficacia si vómitos o diarrea. Repetir toma si vómito antes de 2-4 horas de la toma. Si persisten -> método adicional 7 días Efectos secundarios Náuseas, vómitos, mastodinia, tensión premenstrual, leucorrea, irritabilidad, aumento de peso premenstrual: REDUCIR EE Amenorrea, sequedad vaginal, de peso, de libido, hirsutismo, acné: AUMENTAR EE

36 NORMAS DE USO (8) MANEJO PRÁCTICO: VÍA TRANSDÉRMICA Se aplican las mismas precauciones y contraindicaciones que para la vía oral Teóricamente mejoraría el cumplimiento, pero no se ha demostrado la correspondiente mejoría en la eficacia Inicio de la toma: primer parche el primer día de la primera regla (si se inicia más tarde -> método alternativo 7 días) 1 parche semanal x 3 semanas. 1 semana de descanso Puede programarse menstruación: adelantando el cambio (para adelantar regla) o eliminando descanso (hasta un máximo de 6 semanas en total) Olvido en cambiar el parche Inicio del ciclo: Poner uno nuevo y considerar el día como nuevo día de cambio. Método alternativo 7 días Mitad del ciclo: <2 días de retraso: cambiar parche. No medidas adicionales >2 días: Cambiar parche. Nuevo día de cambio. Método alternativo 7 días Parche despegado o perdido <24 horas: Nuevo parche. No medidas adicionales >24 horas: Nuevo parche. Nuevo día de cambio. Método alternativo 7 días

37 NORMAS DE USO (9) MANEJO PRÁCTICO: VÍA VAGINAL En general, se aplican las mismas precauciones y contraindicaciones que para la vía oral Teóricamente mejoraría el cumplimiento, pero no se ha demostrado la correspondiente mejoría en la eficacia Inicio de la toma: primer anillo 1º-5º día de la primera regla (si se inicia más tarde -> método adicional 7 días) 1 anillo vaginal durante 3 semanas. 1 semana de descanso Puede programarse menstruación: adelantando el cambio (para adelantar regla) o manteniendo el mismo anillo 7 días más (1 semana de retraso) o eliminando descanso (3 semanas de retraso) Si el anillo se cae o se sale Lavar con agua templada y reintroducir Eficacia Retirada <3 horas: No medidas adicionales >3 horas: Método alternativo 7 días

38 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL CON SOLO GESTÁGENOS

39 MECANISMO DE ACCIÓN Inhibición de la ovulación Espesamiento del moco cervical Alteración del endometrio

40 PREPARADOS Gestágeno Desogestrel Medroxiprogesterona Levonorgestrel Etonorgestrel Dosis diaria (total) 75 µgr (150 mg) ORAL PARENTERAL IMPLANTE SUBCUTÁNEO 100µgr (1 año)->25 (5ºaño) (150 mg) 60 µgr (1º año)->30 (3º año) (68 mg) INTRAUTERINO Nombre Cerazet DepoProgevera Jadelle Implanon Presentación 1 comprimido / día 1 iny. i.m. / 3 meses 1 implante / 5 años 1 implante / 3 años Levonorgestrel 20 µgr (52 mg) Mirena DIU /5 años Levonorgestrel ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA 1500 µgr Postinor/Norlevo Unidosis

41 EFICACIA ANTICONCEPTIVA (y 3) Método Anticonceptivo ACH (Oral, Parches y Anillo vaginal) ACH inyectable Píldora solo gestágeno Gestágeno inyectable Implante gestágenos DIU gestágenos DIU cobre Esterilización femenina masculina Embarazos/100 mujeres-año Uso habitual Uso perfecto 8 0,3 3 0,05 6 0,5 3 0,3 0,05 0,05 0,1 0,1 0,8 0,6 0,5 0,5 0,15 0,10 Tasa de continuación

42 EFECTOS SECUNDARIOS Sangrado irregular s/t durante el primer año (70-80%) con tendencia posterior a la amenorrea Persistencia de crecimiento folicular ovárico con folículos persistentes de 1-3 cm (no con MPA) Mastodinia, acné, aumento de peso Asociados solo al MPA: Osteopenia, Ca de mama y cérvix, recuperación lenta de reglas tras suspensión (hasta 1 año) Impacto mínimo sobre glucemia y perfil lipídico y no afectación de hemostasia ni TA. Efectos beneficiosos: EPI, endometriosis,miomas, dismenorrea, Hiperplasia/Ca endometrio, Ca ovario

43 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. Categoría 4 Lactancia materna en las primeras 6 semanas postparto (3 OMS/2 SEC) Tabaquismo > 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años Obesidad con IMC > 40 Kg/m 2 HTA no controlada con TAS > 160 mmhg o TAD > 100 mmhg (2*) HTA con enfermedad vascular (2*) DM de >20 años de evolución o con vasculopatía, nefropatía o neuropatía (2*) Múltiples factores de riesgo CV (edad, DM, tabaco,hta, cintura>88cm) (2*) TVP /TEP activa (3) o antecedente personal de TVP / TEP Cirugía mayor con inmovilidad prolongada Trombofilia familiar diagnosticada Cardiopatía isquémica (2 [I] / 3 [C]) Ictus isquémico (2 [I] / 3 [C]) Valvulopatía complicada: HTP,FA, antec.de endocarditis, prótesis metálica Migraña con aura (2 [I] / 3 [C]) Migraña sin aura en mayores de 35 años (continuación) Cáncer de mama diagnosticado en los 5 años previos Hepatitis viral activa (3) Cirrosis descompensada (3) Adenoma hepático o hepatocarcinoma (3) (*) Categoría 3 para el MPA

44 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. Categoría 3 Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses Postparto inmediato sin lactancia (3 semanas) Tabaquismo < 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años Tabaquismo (> 15 cig./día) suspendido hace < 1 año en mayores de 35 años Obesidad con IMC Kg/m 2 HTA controlada (o no controlada con TAS mmhg o TAD mmhg) Inmovilidad prolongada no relacionada con cirugía Sospecha de trombofilia familiar (antec. personal no filiado, antec. familiar de primer grado < 45 años o localización atípica) Ictus hemorrágico Hiperlipemia sin otros factores de riesgo Migraña sin aura en menores de 35 años (continuación) Migraña sin aura en mayores de 35 años (iniciación) Historia anterior de cáncer de mama (más de 5 años atrás) Enfermedad de vesícula activa actual y/o en tratamiento médico Historia de colestasis asociada a la toma previa de ACH Cirrosis compensada Toma de fármacos como rifampicina o anticonvulsivantes (MPA c/ 10 semanas)

45 ANTICONCEPCION SOLO GESTÁGENOS RESUMEN Son métodos muy eficaces y seguros Su principal problema es la alteración del patrón menstrual que disminuye su aceptabilidad (precisan asesoramiento adecuado antes de su prescripción) Claramente indicados en el puerperio y durante la lactancia. También planteables en caso de contraindicación o intolerancia a los estrógenos SIU de Levonorgestrel muy útil como tto de la menorragia MPA indicado en mujeres poco cumplidoras por causas sociales o psíquicas. También cuando existe tto con rifampicina o antiepilépticos (tiene además efecto sedante): en este caso se dsiminuye el intervalo entre dosis a 10 semanas

46 CONSEJO ANTICONCEPTIVO Tener en cuenta todas las circunstancias, y sobre todo las preferencias de la usuaria!! EDAD ACHO DIU Esterilización Métodos barrera