ANTICONCEPCION Y ENFERMEDAD RENAL

Transcripción

1 ANTICONCEPCION Y ENFERMEDAD RENAL Dr Walter Douthat María Alejandra Guzmán Servicio de Nefrología Hospital Privado-Centro Médico Córdoba Post-grado en Nefrología. Universidad Católica de Córdoba Agosto 2011

2 DISFUCION SEXUAL EN MUJERES UREMICAS Enfermedad renal crónica avanzada: Trastornos menstruales Disturbios en la fertilidad Disfunción sexual GONADAL ALT.EJE HIPOTALAMO HIPOFISO- ANOVULACION

3 Ausencia del efecto progestágeno en el endometrio Ausencia del aumento de la temperatura corporal durante la fase lutea del ciclo menstrual Ausencia del pico preovulatorio de LH y de las concentraciones de estradiol Aumento de los niveles de prolactina (aumento de la producción y disminución del clearence)

4 EMBARAZO EN MUJERES CON ENFERMEDAD RENAL CUÁL ES EL EFECTO DEL EMBARAZO EN LA ENFERMEDAD RENAL? CUÁL ES EL EFECTO DE LA ENFERMEDAD RENAL EN EL EMBARAZO?

5 Am J Kidney Dis.1999 Feb;33(2): Pregnancy in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. Hou S. Department of Medicine, Rush Medical College, Chicago, IL, Revisión de la naturaleza y severidad de los riesgos de embarazo en la insuficiencia renal crónica y enfermedad renal terminal, incluyendo pacientes en dialisis y transplantadas HTA fue el problema más complejo en los 3 grupos Mujeres con creat. sérica mayor o igual a 1.4 mg/dl mayor riesgo de perdida acelerada de la función renal comparadas con mujeres no gestantes Tx riesgo similar de perdida de función, a los controles

6 Am J Kidney Dis.1999 Feb;33(2): Pregnancy in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. Hou S. Department of Medicine, Rush Medical College, Chicago, IL, La frecuencia de concepción disminuye en la mujer con alteración de la función renal, más marcada en las pacientes en dialisis (0.5% por año). Tras el Tx retorna la fertilidad Drogas inmunosupresoras (prednisona, azatioprina, ciclosporina, and tacrolimus), no han sido asociados con anormalidades congénitas Estas drogas (esp ciclosporina) se ha asociado a RN PEG)

7 Am J Kidney Dis.1999 Feb;33(2): Pregnancy in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. Hou S. Department of Medicine, Rush Medical College, Chicago, IL, Tx riesgo de infección fetal por CMV, VHS, y toxoplasmosis. Todos los grupos tienen riesgo aumentado de prematuriedad y retraso del crecimiento intrauterino El porcentaje de gestas que llegaron a término con RN vivo osciló entre 70% - 100%. Aquellas mujeres que concibieron después de diálisis tienen un 50% de probabilidad.de llevar un embarazo a término conrn vivo

8 Successful Pregnancies after Human Renal Transplantation Joseph E. Murray, M.D., Duncan E. Reid, M.D., J. Hartwell Harrison, M.D., and John P. Merrill, M.D. N Engl J Med 1963; 269: August 15, 1963

9 Índices de fertilidad, fecundidad, y evolución del embarazo. Seguimiento de 40 años en la población de riesgo: mujeres de entre años con riñón Tx funcionante. Evolución materna y del graft Comparación de 2 cohortes de mujeres nuliparas y con paridad en la evolucion a 20 años.

10 577 embarazos entre 381 pacientes (6 con 4emb; 40 con 3;150 con 2;381 con 1.) 588 fetos/infantes (11 pares de gemelos) 2 requirieron diálisis temporal durante el embarazo 5 retornaron por un periodo prolongado a diálisis(2 nac vivos, 2 abortos, 1 nacido muerto)

11 Duración de la enfermedad renal media de 60 meses (rango intercuartil RIC) meses) Edad materna al momento de la concepción media 29 años (RIC 26-33) Intervalo Tx-embarazo media de 67 meses(ric32-97) Causa de ESKD: 43%(246) glomerulonefritis 36% (210)reflujo 5% (28)DBT-HTA 4% (21)AINES 3% (15)poliquistosis 10(57) %desconocida

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14 Supervivencia materna: 96% a los 5 años y 75% a los 20 años. No muertes periparto Índices de fertilidad similar a la población general Australiana Preeclampsia 27% de las pacientes independientemente de la edad y la paridad

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17 U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010 Adapted from the World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th edition Conditions associated with increased risk for adverse health events as a result of unintended pregnancy Breast cancer Complicated valvular heart disease Diabetes: insulin-dependent; with nephropathy/retinopathy/neuropathy or other vascular disease; or of >20 years duration Endometrial or ovarian cancer Epilepsy Hypertension (systolic >160 mm Hg or diastolic >100 mm Hg) History of bariatric surgery within the past 2 years HIV/AIDS Ischemic heart disease Malignant gestational trophoblastic disease Malignant liver tumors (hepatoma) and hepatocellular carcinoma of the liver Peripartum cardiomyopathy Schistosomiasis with fibrosis of the liver Severe (decompensated) cirrhosis Sickle cell disease Solid organ transplantation within the past 2 years Stroke Systemic lupus erythematosus Thrombogenic mutations Tuberculosis

18 Criterios para considerar el embarazo en receptoras de Tx renal Función renal estable y con creatinina < 1,5 mg/dl. No episodios de rechazo agudo en los últimos seis meses. Presión arterial normal o controlada con solo un fármaco antihipertensivo. Proteinuria < 0,5 g/día. Ecografía del injerto renal normal. Inmunosupresión recomendada: Prednisona < 15 mg/día. Azatioprina < 2 mg/kg/día. Ciclosporina o Tacrolimus en niveles terapéuticos. MMF e inhibidores de la mtor contraindicados (suspenderlos seissemanas pre-concepción

19 TIPOS DE ANTICONCEPCIÓN PARA RECEPTORAS DE Tx RENAL PERMANENTES LIGADURA TUBARIA TEMPORARIOS DE BARRERA HORMONALES (combinados o no) DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS CONDUCTUALES

20 U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010 Adapted from the World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th edition

21 U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010 Adapted from the World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th edition Categories of medical eligibility criteria for contraceptive use 1 = A condition for which there is no restriction for the use of the contraceptive method. 2 = A condition for which the advantages of using the method generally outweigh the theoretical or proven risks. 3 = A condition for which the theoretical or proven risks usually outweigh the advantages of using the method. 4 = A condition that represents an unacceptable health risk if the contraceptive method is used.

22 MÉTODOS DE BARRERA Incluyen: preservativo, diafragma, capuchón cervical, etc. Bajo Riesgo de efectos colaterales Riesgo de transmisión de ETS. Requiere disciplina CAT: 1

23 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Incluye ACO de baja dosis (conteniendo 35 μg ethinyl estradiol [EE]) parche hormonal, y anillo hormonal combinado Monitoreo de función renal y hepática Interacción con ciclosporina Revisar contraindicaciones absolutas y relativas (TVP, TEP, malignidad estrógeno-dependiente y enfermedad hepática severa, HTA, tabaquismo, migraña) CAT: 3-4 en nefropatía DBT y 3 en HTA controlada

24 2 grupos A: 26 Tx renalesde años (media 31,4) Pildora anticonceptiva de dosis baja % para anticoncepcion 15%+ tto de quistosis ovarica 15% solo quistosis ovarica o metrorragia profusa resistente a otro tto B: 10 Tx renales de años (media31,0) Parche transdermico % para anticoncepcion 30%+ tto de quistosis ovarica 30% solo quistosis ovarica o metrorragia profusa resistente a otro tto

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26 1 paciente desarrollo TVP después de los 18 meses 1 paciente desarrollo síntomas de rechazo agudo y anemia hemolítica (10 años post Tx) La efectividad anticonceptiva fue del 100% En todos los casos se obtuvieron sangrados regulares independientemente del esquema inmunosupresor

27 Análisis retrospectivo de 15 mujeres transplantadas hepáticas de entre años de edad (media de 28,53)tx entre Recibieron tto anticonceptivo posterior al Tx Se administró a ptes en edad reproductiva con función estable del graft, sin contraindicaciones, que no tenían planeado embarazo dentro del año. No hubo embarazos tras el inicio del tto. Ni casos de rechazo.

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29 ANTICONCEPTIVOS PROGESTAGENOS Incluye minipíldora, acetato de medroxiprogesterona de depósito, implantes de progestin riesgos asociados a estrógenos Deben ser tomados diariamente a la misma hora Inyectable intervalo de 3 meses > índice de falla con respecto a los combinados Retraso de la ovulación tras la discontinuación Efectos adversos frecuentes: interacción con la ciclosporina, amenorrea o sangrado irregular, aumento de peso, alt. del metabolismo lipídico. HTA: 1 DBT:2-3 Lupus: 3

30 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Incluye los de liberacion de levonorgestrel (20μg/24hs), y los portadores de cobre No se recomiendan en Tx renal por aumento riesgo de EPI, reporte de fallo del metodo. (no existen estudios comparativos) Se recomiendan en pacientes lúpicas sin trombocitopenia En paciente diabéticas se recomienda los que no incluyen liberación de droga HTA categoría 1

31 METODOS DE RITMO DE FERTILIDAD Incluye los de observacion del moco,, temperatura basal, en el calculo de la ovulacion. Requieren aprendizaje Ciclo regular Altos índices de falla

32 U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010 Adapted from the World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th edition

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34 **144 mujeres en edad fértil 7,6% quedaron embarazadas postransplante (11) **14 embarazos reportados **más precoz al mes de Tx **más tardio a los 8 años(no planeado) **8/14 dentro de los 2 años post Tx (ninguno planeado)

35 Unwanted pregnancy among Chinese renal transplant recipients. Xu L, Yang Y, Shi JG Wang H, Qiu F, Peng W, Fu J, Zhu X, Zhu Y. Source * Kidney Transplant Centre, Hangzhou Jiulisong Hospital, Hangzhou. Objetivo: estudiar la ocurrencia de embarazos no deseados en mujeres Tx renales Se estudiaron: 647 mujeres Tx renal en edad reproductiva cuestionario sobre salud reproductiva, embarazo, conocimiento y utilizacion de metodos anticonceptivos De las 647 : 15% (98) reporto 133 embarazos no deseados 56% no utilizó ningún método anticonceptivo. 19% no tuvo en cuenta la recuperación de la fertilidad 20% método del ritmo 12% preservativo Eur J Contracept Reprod Health Care Aug;16(4):270-6

36 EMBARAZO YTRANSPLANTE DE ORGANOS SÓLIDOS Y TEJIDOS, ESTUDIO RETROSPECTIVO Y REVISION DE LITERATURA N. Travella, A Arenas Hospital Privado Estudio retrospectivo Embarazos en pacientes receptoras de Tx de órganos sólidos y tejidos Entre 1992 y 2011 Datos obtenidos de H. Clínica y obstétrica

37 17 embarazadas-19 gestaciones 17 nacidos vivos-2 abortos No embarazo múltiple, ectópico o muerte fetal intrauterina12 Tx renales (10DV)- 1-renopancreas 2 hepaticos- 1 cardiaco-1 MO Todas continuaron con su tratamiento inmunosupresor. COMPLICACIONES: HTA Preeclampsia 2 Rechazo (1 requirió diálisis, rechazo crónico, 1 Dx a los 8 meses x Bx grado leve)

38 Todas con inhibicion de la lactancia excepto la receptora de MO RN prematuro 70% casos Todos Apgar >7 a los 5 min 1 solo niño con defecto congénito

39 CONCLUSIONES La fertilidad mejora tras el transplante en ambos sexos, por los que se debe iniciar consejería precoz El embarazo es seguro en relación a la supervivencia del graft. Esta descripto aumento de la morbilidad materno fetal (este ultimo relacionado con la prematurez y el bajo peso al nacer) El tiempo recomendado post transplante es de al menos 2 años El método mas recomendado es el que se adapte a las necesidades de la pareja Seguimiento multidisciplinario