Title VI Complaint Form Horizon Cross Cultural Center (HORIZON) (formerly St. Anselm s Cross-Cultural Community Center) Office of Civil Rights

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1 Title VI Complaint Form Horizon Cross Cultural Center (HORIZON) (formerly St. Anselm s Cross-Cultural Community Center) Title VI of the Civil Rights Act of 1964 provides that no person in the United States shall, on the grounds of race, color or nation of origin, be excluded from participation in, be denied the benefits of, or be subjected to discrimination under any program or activity receiving federal financial assistance". It is the policy of HORIZON to employ its best efforts to ensure that all programs, services, activities, and benefits are implemented in a non-discrimination manner. Any person who believes that he or she, individually, or as a member of any specific class of persons, has been subjected to discrimination on the basis of race, color, national origin may file a written complaint within 180 days after the date of the alleged discrimination with HORIZON, the FTA or the Secretary of Transportation. Further HORIZON prohibits intimidation, coercion, or engagement in other discriminatory conduct against anyone because he or she has filed a complaint to secure rights protected by Title VI. Please provide the following information: Your Name Phone Number Street Address City State Zip Code Person(s) discriminated against (if someone other than complainant) Street Address City State Zip Code Date of Incident: Which of the following best describes the reason for the alleged discrimination took place (circle one) Race Color National Origin (Limited English Proficiency) If you are unable or incapable of providing a written statement, but wish HORIZON to investigate alleged discrimination; a verbal complaint of discrimination may be made. Please contact EXT. 329 and speak with JOHN FARRALES. The complainant will be interviewed by an appropriate official authorized to receive complaints. If necessary, the official will assist you in converting verbal complaints to writing. Translation services will be provided to all complainants, as necessary. All complaints must, however, be signed by the complainant or his/her representative. Page 1 of 2

2 Please describe the alleged discrimination incident. Provide the names and title of all HORIZON employees involved if available. Explain what happened and whom you believe was responsible. Please use the back of this form if additional space is required. Please mail your complaint form directly to HORIZON to the following address: JOHN FARRALES, DIRECTOR OF HUMAN RESOURCES HORIZON CROSS CULTURAL CENTER 3707 W. GARDEN GROVE BLVD., ORANGE, CA Have you filed a complaint with any other federal, state or local agency? (Circle one) Yes/No Agency Contact Person Street Address, City, State, Zip Code Agency Contact Person Street Address, City, State, Zip Code Listed below are the state and federal addresses if you wish to file a Title VI complaint directly with one or both of these agencies. State Office Region IX 201 Mission Street, Suite 1650 San Francisco, CA Federal Office Title VI Program Coordinator East Building 5 th Floor TCR 1200 New Jersey Avenue, SE Washington, DC I affirm that I have read the above charge and that it is true to the best of my knowledge, information and belief. Complainant s Signature Date Page 2 of 2

3 Título VI Formulario de Quejas Horizon Cross Cultural Center (HORIZON) (formerly St. Anselm s Cross-Cultural Community Center) Oficina de Derechos Civiles El Título VI de la Ley De Derechos Civiles 1964 estipula que ninguna persona en los Estados Unidos deberá por motivos de raza, color o nacionalidad, ser excluidos de la participación en, ser negado los beneficios de, o ser sujeto a discriminación bajo cualquier programa o actividad que reciba asistencia financiera federal ". Es la política de HORIZON de emplear sus mejores esfuerzos para asegurar que todos los programas, servicios, actividades y beneficios se apliquen de manera no- discriminación. Cualquier persona que crea que él o ella, individualmente o como miembro de una clase específica de personas, ha sido objeto de discriminación por motivos de raza, color, nacionalidad puede presentar una queja por escrito dentro de los 180 días después de la fecha de la presunta discriminación en HORIZON, el TLC o el Secretario de Transporte. Además HORIZON prohíbe la intimidación, la coerción o la participación en otra conducta discriminatoria en contra de nadie porque él o ella ha presentado una denuncia a la garantía de los derechos protegidos por el Título VI. Por favor, provea la siguiente información: Nombre Completo: Número de Teléfono: Dirección (Número y Nombre de Calle) Ciudad Estado Código Postal Persona(s) descriminada (si es alguien diferente al demandante) Dirección (Número y Nombre de Calle) Ciudad Estado Código Postal Fecha del Incidente: Cuál de las siguientes opciones describe mejor la razón de la supuesta discriminación que hubo?(encierre en un círculo) Raza Color Nacionalidad /Origen (Dominio Limitado del Inglés) Si usted no puede o no es capaz de proporcionar una declaración escrita, pero desea que HORIZON investigue la supuesta discriminación;usted puede hacer una queja verbal de la discriminación. Page 1 of 3

4 Por favor, póngase en contacto con EXT. 329 y hablé con JOHN FARRALES. El autor será entrevistado por un funcionario competente facultado para recibir denuncias. Si es necesario, el funcionario le ayudará en la conversión de las quejas verbales a la escritura. Los servicios de traducción se proporcionan a todos los denunciantes, según sea necesario. Todas las quejas tienen, sin embargo, que ser firmada por el reclamante o su / su representante. Por favor describa el supuesto incidente de discriminación. Proporcione los nombres y títulos de todos los empleados involucrados del Centro de San Anselmo si los tiene disponible. Explíque lo que ocurrió y quien considera que fue responsable. Por favor, use la parte de atrás de esta forma si se necesita espacio adicional. Por favor, envíe su queja por correo directamente a la a la siguiente dirección del HORIZON: JOHN FARRALES, DIRECTOR DE RECURSOS HUMANOS HORIZON CROSS CULTURAL CENTER 3707 W. GARDEN GROVE BLVD., ORANGE, CA A usted presentado una queja ante cualquier otra agencia federal, estatal o local? (Círculo uno) Sí / No Agencia Persona de Contacto Dirección/Calle, Ciudad, Estado, Código Postal Agencia Persona de Contacto Dirección/Calle, Ciudad, Estado, Código Postal Page 2 of 3

5 A continuación se mencionan las direcciones estatales y federales si usted desea presentar una queja del Título VI directamente con una o ambas de estas agencias. State Office Region IX 201 Mission Street, Suite 1650 San Francisco, CA Federal Office Title VI Program Coordinator East Building 5 th Floor TCR 1200 New Jersey Avenue, SE Washington, DC Afirmo que he leído toda la información antes aquí mencionada y que he dicho la verdad de acuerdo a mi conocimiento, información y creencia Firma del Demandante Fecha Page 3 of 3

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