SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A"

Transcripción

1 SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A Si necesita ayuda en otro idioma que no sea español o inglés, por favor vea los números telefónicos al final de este documento. Si desea más información sobre el Formulario 1095-A, por favor visite: Si desea más información sobre la presentación de su declaración de impuestos, por favor visite: Ayuda gratis acerca de los impuestos está disponible a través de Volunteer Income Tax Assistance al (800) (marque opción 2 para español). Instrucciones: Usted puede usar este formulario para disputar (corregir) la información en el Formulario 1095-A o solicitar un Formulario 1095-A si no recibió uno. Covered California usará las correcciones que usted proporcione en este formulario para revisar y comprobar su información. Después de la revisión, si Covered California determina que la información que actualizó es correcta, le enviaremos un Formulario 1095-A corregido. Para ayudar con nuestra revisión, por favor incluya comprobantes con este formulario. Los documentos comprobantes pueden incluir facturas de su plan de salud que muestran la cantidad de ayuda económica (crédito fiscal o APTC, por sus siglas en inglés) que recibió y la prima mensual (pago mensual) que pagó o avisos de Covered California que muestran la cantidad de ayuda económica para la cual calificó. Tengo que usar este formulario para hacer todos los cambios de información sobre mi Formulario 1095-A? No. Si necesita corregir cualquiera de la siguiente información en su Formulario 1095-A, puede llamar al Centro de Servicios de Covered California o a la oficina local de Servicios Sociales en su condado. Usted no necesita llenar este formulario para los siguientes tipos de cambios. El Centro de Servicios de Covered California o la oficina local de Servicios Sociales puede cambiar la siguiente información: Nombre Fecha de nacimiento Número de seguro social Dirección Por qué necesito asegurar que la información en mi Formulario 1095-A es correcta? El Formulario 1095-A se usa para comunicar información importante al Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) sobre el plan de salud que compró a través de Covered California. El Formulario 1095-A también muestra la cantidad de ayuda económica para pagar la cuota mensual (crédito fiscal) que su plan de salud recibió en su nombre durante el año Si se inscribió en un plan de salud a través Covered California, pero no recibió ayuda económica para pagar la cuota mensual, usted aún recibirá un Formulario 1095-A de Covered California para mostrar cuáles meses tenía un plan de salud (esto no aplica a los individuos que compraron un plan de salud a través del Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas, conocido como SHOP, por sus siglas en inglés). Todas las personas que obtuvieron un plan de salud a través de Covered California deben usar la información en el Formulario 1095-A para completar el Formulario 8962 del IRS referente a la ayuda económica (crédito fiscal). Si usted no está de acuerdo con la información que aparece en su Formulario 1095-A, debe reportarlo a Covered California y debe enviar un Formulario 8962 corregido al IRS si ya presentó su declaración de impuestos. 1

2 Qué es el Formulario 8962 del IRS? El Formulario 8962 es un nuevo formulario del IRS. Usted usará este formulario para "conciliar" la cantidad de ayuda económica (crédito fiscal) que su plan de salud recibió (o la cantidad que pudo recibir, si usted no usó la ayuda económica por adelantado). El crédito fiscal se determina por su ingreso estimado para 2014 junto con la cantidad que se determina a base de su ingreso actual en 2014, según lo que usted reportó en su declaración federal de impuestos. Las personas que recibieron ayuda económica tendrán que "conciliar" el total de la cuota mensual (prima) que pagaron basado en su ingreso estimado (esta cantidad se muestra en su Formulario 1095-A) con la cantidad basada en su ingreso actual según lo reportado en su declaración federal de impuestos. Para obtener más información acerca del Formulario 8962 del IRS, visite: Cuándo recibiré un Formulario 1095-A corregido? Si usa este formulario de disputa para corregir información en su Formulario 1095-A, la fecha del sello en el sobre o la fecha de un fax se considerarán como la fecha de cuando fue recibido. Covered California responderá en un plazo de 60 días de cuando fue recibido el formulario. Si Covered California puede verificar que los cambios reportados en este formulario son correctos, le enviaremos un Formulario 1095-A corregido dentro de 60 días. NOTA: Si usted presentó su declaración de impuestos antes de recibir su Formulario 1095-A corregido de Covered California, es probable que tenga que presentar una enmienda a su declaración de impuestos. Si Covered California no puede verificar los cambios solicitados, un representante de Covered California le llamará dentro de los 60 días de cuando fue recibido el formulario para avisarle que usted no recibirá un Formulario 1095-A corregido. Si usted no recibe un nuevo Formulario 1095-A corregido, debe usar el Formulario 1095-A original que Covered California le envió para completar el Formulario 8962 y presentar su declaración de impuestos. NOTA: Las personas que reciben Medi-Cal, las que compraron planes de salud a través del Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP, por sus siglas en inglés) y las que tienen un plan de cobertura mínima no recibirán un Formulario 1095-A para el año Por favor guarde copias de todos los documentos para sus archivos Información del solicitante (El solicitante es la persona de quien la información que aparece en el Formulario 1095-A es cuestionada. Esta sección debe llenarse por el solicitante o por el padre/guardián/representante autorizado del solicitante) Case ID/ID del caso: Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Número telefónico (con código de área) Correo electrónico Dirección Número de departamento/suite Ciudad Estado Código postal 2

3 Agregue los nombres de otros miembros del hogar quienes están presentando una disputa usando este formulario. Use una hoja de papel por separado si necesita agregar a más personas. Nombres Miembro del hogar #1: Miembro del hogar #4: Miembro del hogar #2: Miembro del hogar #5: Miembro del hogar #3: Miembro del hogar #6: 3

4 PARA REPRESENTANTES AUTHORIZADOS Ayuda para completar la solicitud para disputar el Formulario 1095-A Instrucciones: Un "representante autorizado" es una persona de confianza que ayuda con la solicitud para disputar el Formulario 1095-A. Esta persona tendrá su autorización para comunicarse con Covered California, ver su información personal y actuar en su nombre en los asuntos relacionados con este formulario (incluyendo obtener información sobre su Formulario 1095-A o firmar su solicitud para disputar el Formulario 1095-A). Si desea asignar a un representante autorizado para actuar en su nombre, llene las casillas a continuación, firme y entregue este documento. Si le gustaría cambiar su representante autorizado, por favor comuníquese con Covered California. Si desea asignar a un representante autorizado por teléfono, llame al (800) Nombre del representante autorizado 2. Dirección 3. Número de departamento/suite 4. Ciudad 5. Estado 6. Código postal 7. Condado Número telefónico (con código de área) Sólo para Consejeros de Inscripción Certificados, Consejeros de Inscripción Certificados de Planes y Agentes de Seguros Certificados Instrucciones: Llene esta sección si usted es un consejero o agente certificado y está ayudando a llenar el formulario a alguien más. Consejero de Inscripción Certificado Certified Enrollment Entity Certified Insurance Agency Certified Plan-Based Enroller Plan: Firma del individuo certificado CEC number CEE number License number Certification number Fecha (mm/dd/aaaa) Autorización para compartir información Autorizo a la persona/organización aquí mencionada que actúe en mi nombre en cuanto a la disputa del Formulario 1095-A. Autorizo a Covered California comunicarse con la persona/organización aquí mencionada en mi nombre. He completado la sección de Autorización para compartir información de este formulario que autoriza a Covered California comunicarse con la persona/organización aquí mencionada. He firmado y escrito la fecha en la sección de abajo. Entiendo que Covered California no puede comunicarse con la persona/organización que he asignado (mi representante autorizado) hasta que reciba este documento firmado de mi parte. Da su autorización para que su representante autorizado reciba avisos en su nombre? Sí No Al firmar, usted autoriza que esta persona firme su formulario de disputa, reciba información oficial acerca de su formulario de disputa y actúe en su nombre en asuntos relacionados con este formulario de disputa hasta el final del proceso de disputa del Formulario 1095-A. Su firma Fecha (mm/dd/aaaa) 4

5 DESCRIBA LOS DETALLES DE LA DISPUTA Usted puede disputar cualquiera de los siguientes en cuanto a su Formulario 1095-A (marque todas las casillas que aplican): Nunca recibí el Formulario 1095-A de Covered California La cantidad de ayuda económica para pagar la cuota mensual (crédito fiscal) en el Formulario 1095-A es incorrecta Los meses que usted tenía un plan de salud son incorrectos (por ejemplo, el Formulario 1095-A muestra que usted tenía un plan de salud a través de Covered California en enero de 2014, pero no fue así) No se muestran algunos de los meses que usted tenía un plan de salud (por ejemplo, el Formulario 1095-A no muestra que usted tenía un plan de salud a través de Covered California en marzo de 2014, pero sí lo tenía) La fecha de inicio y/o la fecha final son incorrectas para los individuos con un plan de salud La fecha de inicio y/o la fecha final de la póliza son incorrectas Faltan miembros del hogar o los nombres son incorrectos Mi plan de salud terminó en 2014 Otro (por favor, marque la casilla y use la sección enseguida para describir su disputa) Por favor, escriba el/los número/números de la/las sección/secciones del Formulario 1095-A que desea corregir y provea la corrección que usted cree que se necesita. Use una hoja de papel adicional si necesita más espacio. Núm. de sección Corrección necesaria Número de póliza* *Si los miembros del hogar tuvieron diferentes pólizas de plan de salud en 2014, escribir el número de cada póliza ayudará a Covered California verificar que la información que usted desea corregir es correcta. Firma: Fecha: 5

6 A DÓNDE ENVIAR LA SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A Enviar por fax (recomendado): (888) (888-FAX-3700) Enviar por correo: Covered California P.O. Box West Sacramento, CA Para ayuda en otros idiomas, por favor llame los números a continuación, Llamar al Centro de Servicios: (800) (TTY ) inglés English Arabic العربي ة 中 文 Chinese hmoob Hmong 한국어 Korean ру сский Russian Tagalog (Filipino) Tagalog (Filipino) հայերեն Armenian Farsi یف ارس Khmer Khmer Lao Lao Tiếng Việt Vietnamese

FORMULARIO 1095-A DEL IRS

FORMULARIO 1095-A DEL IRS Enero 20, 2015 - Covered California modifico las respuestas de las preguntas #15, 23, 25, y 37. Marzo 17, 2015 - Covered California modifico las respuestas de las preguntas #15 y 19 Marzo 24, 2015 Covered

Más detalles

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos COSAS QUE NECESITA SABER Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos Quién puede usar esta solicitud? Para obtener ayuda con los costos Todas las personas que necesitan cobertura de salud

Más detalles

Solicitud de seguro de salud

Solicitud de seguro de salud TM Solicitud de seguro de salud Donde encontrará un seguro de salud a bajo costo, incluyendo Medi-Cal Vea adentro Cosas que hay que saber 1 Solicitud 2 19 Anexos A F 20 28 Preguntas 29 33 frecuentes (FAQ)

Más detalles

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Solicitud para los empleados Llene este formulario para solicitar cobertura de salud SHOP de su empleador

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

Spanish Form 1095-A and Instructions. Formulario 1095-A y sus Instrucciones En Español

Spanish Form 1095-A and Instructions. Formulario 1095-A y sus Instrucciones En Español Spanish Form 1095-A and Instructions For educational purposes only This is a translation of Form 1095-A and instructions provided by the Health Insurance Marketplace. This is being provided to help assisters

Más detalles

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los

Más detalles

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597.

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597. PROGRAMA PARA PERSONAS DISCAPACITADAS GENETICAMENTE GENETICALLY HANDICAPPED PERSONS PROGRAM (GHPP) SOLICITUD PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD Cuando llene esta solicitud, por favor revise las instrucciones

Más detalles

Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que experimentan adversidades

Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que experimentan adversidades Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que experimentan adversidades Formulario aprobado OMB No. 0938-1190 Use esta solicitud A partir de 2014, todas las personas deberán

Más detalles

FORMEN00202 EN-002-02

FORMEN00202 EN-002-02 FORMEN00202 EN-002-02 Anexo individual de Connect for Health Colorado Instrucciones: Si envía esta solicitud a través de Connect for Health Colorado, también complete y envíe este anexo. Si tiene que incluir

Más detalles

Solicitud de beneficios: Medicaid Buy-In para Niños

Solicitud de beneficios: Medicaid Buy-In para Niños Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Form H1200-MBIC-S Cover Letter Marzo de 2011 Información sobre el programa Solicitud de beneficios: Medicaid Buy-In para Niños Medicaid Buy-In para Niños

Más detalles

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid para Niños y cobertura perinatal de CHIP CHIP

Información sobre la solicitud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid para Niños y cobertura perinatal de CHIP CHIP Información sobre la solicitud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid para Niños y cobertura perinatal de CHIP CHIP CHIP ofrece seguro médico a niños desde su nacimiento hasta los

Más detalles

Solicitud para Acceso para bebés y madres

Solicitud para Acceso para bebés y madres SECCIÓN 1 INFORMACIÓN DE LA EMBARAZADA: Esta sección nos da la información básica acerca de la embarazada. Si alguna pregunta no es aplicable, escriba N/A Es opcional que dé su número de Seguro Social.

Más detalles

Firme Aquí. Parte I Cálculo del Impuesto Precaución: Si usted compró un vehículo usado de un vendedor privado, vea las instrucciones.

Firme Aquí. Parte I Cálculo del Impuesto Precaución: Si usted compró un vehículo usado de un vendedor privado, vea las instrucciones. Formulario 2290(SP) (Rev. julio de 2015) Department of the Treasury Internal Revenue Service (99) Escriba a máquina o con letra de molde Nombre Declaración del Impuesto sobre el Uso de Vehículos Pesados

Más detalles

Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional

Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional ESTA CARTA ES SOLO PARA SU INFORMACIÓN. NO LLENE LAS PÁGINAS SIGUIENTES. ESTO NO ES UNA SOLICITUD. Tenemos que

Más detalles

Covered California Créditos fiscales para Primas de Salud y Reconciliación de impuestos

Covered California Créditos fiscales para Primas de Salud y Reconciliación de impuestos Hoja de información OCTUBRE 2015 Covered California Créditos fiscales para Primas de Salud y Reconciliación de impuestos Resumen Podrías ser uno entre más de 1.2 millones de personas que compran seguros

Más detalles

Programa de pago de seguro médico privado de Texas (HIPP por sus siglas en inglés)

Programa de pago de seguro médico privado de Texas (HIPP por sus siglas en inglés) Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y Cobertura perinatal de CHIP. CHIP CHIP ofrece seguro médico para niños desde su nacimiento hasta

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis!

Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis! P.O. Box 989009, West Sacramento, CA 95798-9850 Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis! Cómo obtengo la cobertura de salud gratis? Como usted tiene CalFresh puede obtener

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Centro de autoservicio

Centro de autoservicio Centro de autoservicio PROCEDIMIENTOS E INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DEL AVALÚO DEL IMPUESTO A LA PROPIEDAD COMO RECLAMO DE MENOR CUANTÍA EN EL TRIBUNAL FISCAL DE ARIZONA Use los

Más detalles

Información importante sobre la Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP), Gateway to Health Coverage (Entrada a la Cobertura de Salud)

Información importante sobre la Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP), Gateway to Health Coverage (Entrada a la Cobertura de Salud) Información importante sobre la Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP), Gateway to Health Coverage (Entrada a la Cobertura de Salud) Bienvenido al programa CHDP mejorado! Si su hijo cumple

Más detalles

Proyecto para Redeterminación de Medicaid en Illinois (IMRP) Preguntas Frecuentes (FAQs) June 2014

Proyecto para Redeterminación de Medicaid en Illinois (IMRP) Preguntas Frecuentes (FAQs) June 2014 Proyecto para Redeterminación de Medicaid en Illinois (IMRP) Preguntas Frecuentes (FAQs) Junio 2014 We have operators who speak Spanish, and free interpreter services for other languages. All calls to

Más detalles

Los Registros de Horas deben ser enviados por correo con franqueo correcto a: IHSS Timesheet Processing Facility PO BOX 2380 Chico, CA 95927-2380

Los Registros de Horas deben ser enviados por correo con franqueo correcto a: IHSS Timesheet Processing Facility PO BOX 2380 Chico, CA 95927-2380 Condado de San Bernardino Departamento de Servicios para Ancianos y Adultos Programa de Servicios de Asistencia en el Hogar (IHSS) Paquete de Registro de Horas de CMIPS II Los Registros de Horas deben

Más detalles

DECLARACIONES ENMENDADAS 1040X

DECLARACIONES ENMENDADAS 1040X ENMIENDAS 1040X Una declaración de impuestos enmendada generalmente le permite corregir el estado estado civil, sus ingresos, agregar deducciones o créditos que pueden cambiar el resultado de su planilla,

Más detalles

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 En este paquete encontrará: Una lista de "Artículos Necesarios para Registrar

Más detalles

Prescription Advantage

Prescription Advantage P Prescription Advantage Prescription Advantage Su plan de medicamentos a su alcance Información sobre el programa e instrucciones para llenar la solicitud Qué es Prescription Advantage? Prescription Advantage

Más detalles

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS DE MARYLAND Administración del Cumplimiento de Manutención de Menores SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES INSTRUCCIONES Formulario No.:

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

1) Complete la SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE. Lifeline es un beneficio del gobierno. Complete el formulario con veracidad y precisión.

1) Complete la SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE. Lifeline es un beneficio del gobierno. Complete el formulario con veracidad y precisión. Gracias por elegir entouch Wireless! Para enviar su solicitud de Lifeline: 1) Complete la SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE. Lifeline es un beneficio del gobierno. Complete el formulario con veracidad

Más detalles

Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona

Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona COSAS QUE NECESITA SABER Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona Use esta solicitud para saber para qué opciones de seguro califica Cobertura gratis o de bajo costo

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013

Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013 Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013 Estudiante nuevo Estudiante que se reincorpora (último año cursado en el distrito de Murray) *Escuela en la que se inscribe *Grado en el que

Más detalles

OFICINA DEL ASESOR JURÍDICO PARA ASUNTOS DISCIPLINARIOS COLEGIO DE ABOGADOS DEL ESTADO DE TEXAS

OFICINA DEL ASESOR JURÍDICO PARA ASUNTOS DISCIPLINARIOS COLEGIO DE ABOGADOS DEL ESTADO DE TEXAS OFICINA DEL ASESOR JURÍDICO PARA ASUNTOS DISCIPLINARIOS COLEGIO DE ABOGADOS DEL ESTADO DE TEXAS FORMULARIO DE QUEJA FORMAL I. INFORMACIÓN GENERAL Antes de llenar este formulario, permítanos informarle

Más detalles

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Cuando llene una solicitud para conseguir cobertura médica a través del Mercado de seguros, tendrá

Más detalles

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN PÓLIZAS SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN 1. Las solicitudes del Programa de Asistencia de Recreación se deben

Más detalles

Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry

Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Solo para uso de la oficina Formulario revisado: Julio de 2012 Escuela: Fecha de inscripción: Grado: Estudiante #: Maestro: Información del estudiante (Por

Más detalles

Formulario de Inscripción (Texas)

Formulario de Inscripción (Texas) Formulario de Inscripción (Texas) Instrucciones Sección 1: Información Personal Por favor llene la información solicitada. Cuando llene la pregunta sobre origen étnico optativa, por favor use la siguiente

Más detalles

Solicitud de inscripción

Solicitud de inscripción Planes dentales individuales y familiares Solicitud de inscripción Cómo presentar una solicitud para un seguro dental de Blue Cross Blue Shield of Arizona Complete toda la información de la solicitud,

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de solicitud Envíe esta solicitud completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Atención: Underwriting 8520 Tech

Más detalles

Solicitud para la Cobertura de Salud y Ayuda para el Pago de Costos

Solicitud para la Cobertura de Salud y Ayuda para el Pago de Costos Solicitud para la Cobertura de Salud y Ayuda para el Pago de Costos Use esta solicitud para saber las opciones de cobertura Planes de seguros de salud privados disponibles que ofrecen una cobertura completa

Más detalles

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Más detalles

Informes de crédito gratis

Informes de crédito gratis Informes de crédito gratis La Ley Federal de Informe de Crédito Justo (FCRA, Fair Credit Reporting Act) es aplicado por la Comisión Federal de Comercio (FTC Federal Trade Comission) y requiere que cada

Más detalles

Medicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:

Medicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a: Medicare Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/ TDD:1-877-486-2048 Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha escogido para que acceda

Más detalles

Health Net of california, INC.

Health Net of california, INC. Health Net of california, INC. MEDICARE ADVANTAGE 2013 FORMULARIO BREVE DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos

Más detalles

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la

Más detalles

Estimado Solicitante,

Estimado Solicitante, Estimado Solicitante, Gracias por su interés en Physicians Reach Out (PRO). PRO es un programa de CareRing que ofrece acceso a la atención médica a los residentes del Condado de Mecklenburg que no tienen

Más detalles

Las primas mensuales de Medicare: Reglas para beneficiarios con ingresos altos

Las primas mensuales de Medicare: Reglas para beneficiarios con ingresos altos Las primas es de Medicare: Reglas para beneficiarios con ingresos altos 2016 Contenido Comuníquese con el Seguro Social... 3 Reglas para beneficiarios con ingresos altos... 4 Cómo me afecta esto?... 4

Más detalles

OFICINA DEL ASESOR JURÍDICO PARA ASUNTOS DISCIPLINARIOS COLEGIO DE ABOGADOS DEL ESTADO DE TEXAS

OFICINA DEL ASESOR JURÍDICO PARA ASUNTOS DISCIPLINARIOS COLEGIO DE ABOGADOS DEL ESTADO DE TEXAS OFICINA DEL ASESOR JURÍDICO PARA ASUNTOS DISCIPLINARIOS COLEGIO DE ABOGADOS DEL ESTADO DE TEXAS FORMULARIO DE QUEJA FORMAL I. INFORMACIÓN GENERAL Antes de llenar este formulario, permítanos informarle

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

Paso 2: Solicite un número de factura para cada viaje para sus archivos y prueba de aprobación.

Paso 2: Solicite un número de factura para cada viaje para sus archivos y prueba de aprobación. Guía de reembolso de viaje Reembolso de kilometraje de vehículo personal está disponible, previa aprobación de LogistiCare Solutions LLC, al transporte elegibles Medicaid afiliado a/desde un servicio cualificado

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way,

Más detalles

CORPORACIÓN DEL CONSUMIDOR PARA LA RECUPERACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR

CORPORACIÓN DEL CONSUMIDOR PARA LA RECUPERACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR CORPORACIÓN DEL CONSUMIDOR PARA LA RECUPERACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR INSTRUCCIONES PARA EL FORULARIO DE RECLAMACIÓN DEL FONDO DE RECUPERACIÓN DEL CONSUMIDOR INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL FORMULARIO DE

Más detalles

Estado de Illinois Pat Quinn, Gobernador. Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias Barry S. Maram, Director

Estado de Illinois Pat Quinn, Gobernador. Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias Barry S. Maram, Director Estado de Illinois Pat Quinn, Gobernador Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias Barry S. Maram, Director Este folleto explica el Programa Médico con Obligación de Pago (Spenddown) del

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para 2015

Aviso Anual de Cambios para 2015 Mercy Care Advantage (HMO SNP) ofrecido por Southwest Catholic Health Network Aviso Anual de Cambios para 2015 Estimado/a Miembro: Usted está actualmente inscrito/a como miembro de Mercy Care Advantage.

Más detalles

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato:

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato: Querido Candidato: Gracias por haber contactado al Georgia Lions Lighthouse Foundation Vision Program para asistencia con un examen de ojos y/o lentes. Nuestro servicio ofrece exámenes de ojos y lentes

Más detalles

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto.

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto. SOLICITUD Envíe la solicitud por correo a: Florida KidCare, P.O. Box 980, Tallahassee, FL 32302-0980 Si usted tiene preguntas o necesita ayuda con la solicitud, llame al 1-888-540-5437. Esta es una llamada

Más detalles

Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales

Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales Property Tax Nombre del distrito de tasaciones Número de teléfono y código de área Dirección de correo incluyendo ciudad, estado y código

Más detalles

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP)

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Use esta lista para asegurarse de que ha completado y enviado todo lo necesario para inscribirse como un ITP.

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F10183S (11/13) REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT Usted tiene que reportar, dentro

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los cambios en su vida?... 3 Califico para recibir

Más detalles

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA Los solicitantes de la mamografía digital gratuita aceptan todo lo siguiente: La mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center

Más detalles

Distrito Escolar Unificado Lake Elsinore

Distrito Escolar Unificado Lake Elsinore Distrito Escolar Unificado Lake Elsinore Contrato de acceso al internet para ver información estudiantil Vía el portal de padres/estudiante de Infinite Campus de LEUSD Contrato de padres Estoy pidiendo

Más detalles

Instrucciones para llenar la solicitud de CAREAssist

Instrucciones para llenar la solicitud de CAREAssist Información general: Instrucciones para llenar la solicitud de El programa ayuda a los habitantes de Oregón VIH positivos que necesitan tener acceso a tratamientos y atención médica relacionados con el

Más detalles

Oficina del Procurador General de Nuevo México

Oficina del Procurador General de Nuevo México Oficina del Procurador General de Nuevo México Formulario de queja para las estafas de prestamistas hipotecarios y estafas con asistencia de hipoteca / ejecución hipotecario Procuraduría General de la

Más detalles

Si tiene otras preguntas o necesita ayuda, llame a: Hasan Kendiric (281)265-2525 x137

Si tiene otras preguntas o necesita ayuda, llame a: Hasan Kendiric (281)265-2525 x137 Harmony Public Schools Estimado padre/tutor: Los niños necesitan comida nutritiva para aprender Harmony Public Schools ofrece comidas saludables todos los días escolares. El desayuno cuesta $1.75 y el

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Solicitud Para El Programa De Ace

Solicitud Para El Programa De Ace Solicitud Para El Programa De Ace El programa de ACE es un programa de acceso de cuidado de salud. Este programa ofrecerá acceso a servicios de cuidado de salud a individuos elegibles que no tienen seguro

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

Su Guía Para Fijar Cantidades de Mantenimiento $ % YOUR GUIDE TO SETTING SUPPORT AMOUNTS. Ingreso para mantenimiento de menores

Su Guía Para Fijar Cantidades de Mantenimiento $ % YOUR GUIDE TO SETTING SUPPORT AMOUNTS. Ingreso para mantenimiento de menores Su Guía Para Fijar Cantidades de Mantenimiento YOUR GUIDE TO SETTING SUPPORT AMOUNTS WI BUREAU OF CHILD SUPPORT $ % Porcentaje de Ingreso Estándar Directrices para mantenimiento de menores Familia en serie

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse

Más detalles

FISCALÍA DEL FUERO COMÚN CONDADO DE SAN DIEGO

FISCALÍA DEL FUERO COMÚN CONDADO DE SAN DIEGO JESUS RODRIGUEZ FISCAL AUXILIAR DEL FUERO COMÚN FISCALÍA DEL FUERO COMÚN CONDADO DE SAN DIEGO BONNIE M. DUMANIS FISCAL DEL FUERO COMÚN San Diego 330 West Broadway San Diego, CA 92101 (619) 531-4345 GRUPO

Más detalles

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana 50% VENDIDOS!!!! FONDOS DE BECAS SON LIMITADOS!!! Gracias por su interés en Vista Urbana. Usaremos este cuestionario para determinar si usted

Más detalles

Estimado Participante/Representante:

Estimado Participante/Representante: Programa Coventry FL PDO Public Partnerships, LLC One Cabot Road, Suite 102 Medford, MA 02155 Teléfono: 1-877-522-1063 TTY: 1-800-360-5899 Fax para trámites: 1-855-663-1370 E-mail para trámites: flcvtypdo@pcgus.com

Más detalles

Puede ser que considere buscar el Programa de Asistencia para Clientes y Abogados de la Barra de Abogados de Texas ( CAAP ) al 1-800-932-1900.

Puede ser que considere buscar el Programa de Asistencia para Clientes y Abogados de la Barra de Abogados de Texas ( CAAP ) al 1-800-932-1900. OFICINA DEL CÓNSUL GENERAL DISCIPLINARIO BARRA DE ABOGADOS DE TEXAS FORMULARIO DE AGRAVIO I. INFORMACIÓN GENERAL Antes de que usted llene el documento, puede haber una manera mas rapida para resolver el

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Use esta solicitud para pedir una exención de pago por responsabilidad compartida. Quién puede usar esta solicitud?

Use esta solicitud para pedir una exención de pago por responsabilidad compartida. Quién puede usar esta solicitud? Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que no pueden pagar cobertura y se encuentran en ciertos estados con Mercado de seguro basado en el estado Formulario Aprobado

Más detalles

Ayuda al Consumidor y Servicios Comunitarios

Ayuda al Consumidor y Servicios Comunitarios Ayuda al Consumidor y Servicios Comunitarios Estamos aquí para ayudarle! Estado de Virginia Comisión Corporativa Estatal La Oficina de Seguros 1 Servicios de Asistencia al Consumidor La Oficina de Seguros

Más detalles

Lista de verificación para someter aplicación:

Lista de verificación para someter aplicación: Programa de Asistencia de Medicamentos THE MEDICINE CABINET y su doctor trabajan juntos para proporcionar asistencia con más de 4,300 medicamentos recetados. Con nuestro programa, usted va a recibir una

Más detalles

Pre aplicación de arrendamiento

Pre aplicación de arrendamiento Pre aplicación de arrendamiento Unidad de Acceso necesarios: Si N Aviso de Cobro Está a punto de llenar una pre aplicación de arrendamiento con La Autoridad de Viendas de Caldwell (CHA). El proceso de

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del

Más detalles

Solicitud de seguro de salud privado

Solicitud de seguro de salud privado TM Solicitud de seguro de salud privado Donde encontrará seguro de salud de bajo costo Vea adentro Cosas que hay que saber 1-2 Solicitud 3 28 Anexos A-C 29 36 Preguntas 37 47 frecuentes Covered California

Más detalles

Solicitud de Revisión - Modificación o Terminación

Solicitud de Revisión - Modificación o Terminación STATE OF OREGON, Programa de Manutención de Hijos (CSP), por el Administrador (ORS 25.010) Condado: No. de Corte: No. de CSP: [ ] Otra Jurisdicción: No. del caso: Niños: Deudor: Acreedor: [ ] Otras partes:

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE LA CONCILIACIÓN DE DEMANDA COLECTIVA

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE LA CONCILIACIÓN DE DEMANDA COLECTIVA FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE LA CONCILIACIÓN DE DEMANDA COLECTIVA Adkins et al. v. Nestlé Purina PetCare Company et al., Case No. 1:12-cv-02871 (N.D. Ill.); Matin v. Nestlé Purina PetCare Company et al.,

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 Amida Care True Life Plus (HMO) es ofrecido por Amida Care, Inc. Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Amida Care True Life Plus. El próximo año, habrá algunos

Más detalles

Preguntas y Respuestas Para las Personas Que Solicitan Medicaid en Illinois Febrero 2014

Preguntas y Respuestas Para las Personas Que Solicitan Medicaid en Illinois Febrero 2014 Preguntas y Respuestas Para las Personas Que Solicitan Medicaid en Illinois Febrero 2014 Pregunta: Solicité cobertura médica por medio del Mercado de Seguros Médicos (cuidadodesalud.gov). Me informaron

Más detalles

PAQUETE PARA EL NUEVO CONDUCTOR VOLUNTARIO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ

PAQUETE PARA EL NUEVO CONDUCTOR VOLUNTARIO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ PAQUETE PARA EL NUEVO CONDUCTOR VOLUNTARIO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ NOMBRE DEL PADRE O MADRE: NOMBRE DEL ESTUDIANTE: # DE ID DEL ESTUDIANTE: DEPORTE O ACTIVIDAD: Use este espacio para

Más detalles