SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A

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1 SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A Si necesita ayuda en otro idioma que no sea español o inglés, por favor vea los números telefónicos al final de este documento. Si desea más información sobre el Formulario 1095-A, por favor visite: Si desea más información sobre la presentación de su declaración de impuestos, por favor visite: Ayuda gratis acerca de los impuestos está disponible a través de Volunteer Income Tax Assistance al (800) (marque opción 2 para español). Instrucciones: Usted puede usar este formulario para disputar (corregir) la información en el Formulario 1095-A o solicitar un Formulario 1095-A si no recibió uno. Covered California usará las correcciones que usted proporcione en este formulario para revisar y comprobar su información. Después de la revisión, si Covered California determina que la información que actualizó es correcta, le enviaremos un Formulario 1095-A corregido. Para ayudar con nuestra revisión, por favor incluya comprobantes con este formulario. Los documentos comprobantes pueden incluir facturas de su plan de salud que muestran la cantidad de ayuda económica (crédito fiscal o APTC, por sus siglas en inglés) que recibió y la prima mensual (pago mensual) que pagó o avisos de Covered California que muestran la cantidad de ayuda económica para la cual calificó. Tengo que usar este formulario para hacer todos los cambios de información sobre mi Formulario 1095-A? No. Si necesita corregir cualquiera de la siguiente información en su Formulario 1095-A, puede llamar al Centro de Servicios de Covered California o a la oficina local de Servicios Sociales en su condado. Usted no necesita llenar este formulario para los siguientes tipos de cambios. El Centro de Servicios de Covered California o la oficina local de Servicios Sociales puede cambiar la siguiente información: Nombre Fecha de nacimiento Número de seguro social Dirección Por qué necesito asegurar que la información en mi Formulario 1095-A es correcta? El Formulario 1095-A se usa para comunicar información importante al Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) sobre el plan de salud que compró a través de Covered California. El Formulario 1095-A también muestra la cantidad de ayuda económica para pagar la cuota mensual (crédito fiscal) que su plan de salud recibió en su nombre durante el año Si se inscribió en un plan de salud a través Covered California, pero no recibió ayuda económica para pagar la cuota mensual, usted aún recibirá un Formulario 1095-A de Covered California para mostrar cuáles meses tenía un plan de salud (esto no aplica a los individuos que compraron un plan de salud a través del Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas, conocido como SHOP, por sus siglas en inglés). Todas las personas que obtuvieron un plan de salud a través de Covered California deben usar la información en el Formulario 1095-A para completar el Formulario 8962 del IRS referente a la ayuda económica (crédito fiscal). Si usted no está de acuerdo con la información que aparece en su Formulario 1095-A, debe reportarlo a Covered California y debe enviar un Formulario 8962 corregido al IRS si ya presentó su declaración de impuestos. 1

2 Qué es el Formulario 8962 del IRS? El Formulario 8962 es un nuevo formulario del IRS. Usted usará este formulario para "conciliar" la cantidad de ayuda económica (crédito fiscal) que su plan de salud recibió (o la cantidad que pudo recibir, si usted no usó la ayuda económica por adelantado). El crédito fiscal se determina por su ingreso estimado para 2014 junto con la cantidad que se determina a base de su ingreso actual en 2014, según lo que usted reportó en su declaración federal de impuestos. Las personas que recibieron ayuda económica tendrán que "conciliar" el total de la cuota mensual (prima) que pagaron basado en su ingreso estimado (esta cantidad se muestra en su Formulario 1095-A) con la cantidad basada en su ingreso actual según lo reportado en su declaración federal de impuestos. Para obtener más información acerca del Formulario 8962 del IRS, visite: Cuándo recibiré un Formulario 1095-A corregido? Si usa este formulario de disputa para corregir información en su Formulario 1095-A, la fecha del sello en el sobre o la fecha de un fax se considerarán como la fecha de cuando fue recibido. Covered California responderá en un plazo de 60 días de cuando fue recibido el formulario. Si Covered California puede verificar que los cambios reportados en este formulario son correctos, le enviaremos un Formulario 1095-A corregido dentro de 60 días. NOTA: Si usted presentó su declaración de impuestos antes de recibir su Formulario 1095-A corregido de Covered California, es probable que tenga que presentar una enmienda a su declaración de impuestos. Si Covered California no puede verificar los cambios solicitados, un representante de Covered California le llamará dentro de los 60 días de cuando fue recibido el formulario para avisarle que usted no recibirá un Formulario 1095-A corregido. Si usted no recibe un nuevo Formulario 1095-A corregido, debe usar el Formulario 1095-A original que Covered California le envió para completar el Formulario 8962 y presentar su declaración de impuestos. NOTA: Las personas que reciben Medi-Cal, las que compraron planes de salud a través del Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP, por sus siglas en inglés) y las que tienen un plan de cobertura mínima no recibirán un Formulario 1095-A para el año Por favor guarde copias de todos los documentos para sus archivos Información del solicitante (El solicitante es la persona de quien la información que aparece en el Formulario 1095-A es cuestionada. Esta sección debe llenarse por el solicitante o por el padre/guardián/representante autorizado del solicitante) Case ID/ID del caso: Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Número telefónico (con código de área) Correo electrónico Dirección Número de departamento/suite Ciudad Estado Código postal 2

3 Agregue los nombres de otros miembros del hogar quienes están presentando una disputa usando este formulario. Use una hoja de papel por separado si necesita agregar a más personas. Nombres Miembro del hogar #1: Miembro del hogar #4: Miembro del hogar #2: Miembro del hogar #5: Miembro del hogar #3: Miembro del hogar #6: 3

4 PARA REPRESENTANTES AUTHORIZADOS Ayuda para completar la solicitud para disputar el Formulario 1095-A Instrucciones: Un "representante autorizado" es una persona de confianza que ayuda con la solicitud para disputar el Formulario 1095-A. Esta persona tendrá su autorización para comunicarse con Covered California, ver su información personal y actuar en su nombre en los asuntos relacionados con este formulario (incluyendo obtener información sobre su Formulario 1095-A o firmar su solicitud para disputar el Formulario 1095-A). Si desea asignar a un representante autorizado para actuar en su nombre, llene las casillas a continuación, firme y entregue este documento. Si le gustaría cambiar su representante autorizado, por favor comuníquese con Covered California. Si desea asignar a un representante autorizado por teléfono, llame al (800) Nombre del representante autorizado 2. Dirección 3. Número de departamento/suite 4. Ciudad 5. Estado 6. Código postal 7. Condado Número telefónico (con código de área) Sólo para Consejeros de Inscripción Certificados, Consejeros de Inscripción Certificados de Planes y Agentes de Seguros Certificados Instrucciones: Llene esta sección si usted es un consejero o agente certificado y está ayudando a llenar el formulario a alguien más. Consejero de Inscripción Certificado Certified Enrollment Entity Certified Insurance Agency Certified Plan-Based Enroller Plan: Firma del individuo certificado CEC number CEE number License number Certification number Fecha (mm/dd/aaaa) Autorización para compartir información Autorizo a la persona/organización aquí mencionada que actúe en mi nombre en cuanto a la disputa del Formulario 1095-A. Autorizo a Covered California comunicarse con la persona/organización aquí mencionada en mi nombre. He completado la sección de Autorización para compartir información de este formulario que autoriza a Covered California comunicarse con la persona/organización aquí mencionada. He firmado y escrito la fecha en la sección de abajo. Entiendo que Covered California no puede comunicarse con la persona/organización que he asignado (mi representante autorizado) hasta que reciba este documento firmado de mi parte. Da su autorización para que su representante autorizado reciba avisos en su nombre? Sí No Al firmar, usted autoriza que esta persona firme su formulario de disputa, reciba información oficial acerca de su formulario de disputa y actúe en su nombre en asuntos relacionados con este formulario de disputa hasta el final del proceso de disputa del Formulario 1095-A. Su firma Fecha (mm/dd/aaaa) 4

5 DESCRIBA LOS DETALLES DE LA DISPUTA Usted puede disputar cualquiera de los siguientes en cuanto a su Formulario 1095-A (marque todas las casillas que aplican): Nunca recibí el Formulario 1095-A de Covered California La cantidad de ayuda económica para pagar la cuota mensual (crédito fiscal) en el Formulario 1095-A es incorrecta Los meses que usted tenía un plan de salud son incorrectos (por ejemplo, el Formulario 1095-A muestra que usted tenía un plan de salud a través de Covered California en enero de 2014, pero no fue así) No se muestran algunos de los meses que usted tenía un plan de salud (por ejemplo, el Formulario 1095-A no muestra que usted tenía un plan de salud a través de Covered California en marzo de 2014, pero sí lo tenía) La fecha de inicio y/o la fecha final son incorrectas para los individuos con un plan de salud La fecha de inicio y/o la fecha final de la póliza son incorrectas Faltan miembros del hogar o los nombres son incorrectos Mi plan de salud terminó en 2014 Otro (por favor, marque la casilla y use la sección enseguida para describir su disputa) Por favor, escriba el/los número/números de la/las sección/secciones del Formulario 1095-A que desea corregir y provea la corrección que usted cree que se necesita. Use una hoja de papel adicional si necesita más espacio. Núm. de sección Corrección necesaria Número de póliza* *Si los miembros del hogar tuvieron diferentes pólizas de plan de salud en 2014, escribir el número de cada póliza ayudará a Covered California verificar que la información que usted desea corregir es correcta. Firma: Fecha: 5

6 A DÓNDE ENVIAR LA SOLICITUD PARA DISPUTAR EL FORMULARIO 1095-A Enviar por fax (recomendado): (888) (888-FAX-3700) Enviar por correo: Covered California P.O. Box West Sacramento, CA Para ayuda en otros idiomas, por favor llame los números a continuación, Llamar al Centro de Servicios: (800) (TTY ) inglés English Arabic العربي ة 中 文 Chinese hmoob Hmong 한국어 Korean ру сский Russian Tagalog (Filipino) Tagalog (Filipino) հայերեն Armenian Farsi یف ارس Khmer Khmer Lao Lao Tiếng Việt Vietnamese

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