Efecto de la rehabilitación respiratoria en pacientes con problemas respiratorios durante el preoperatorio de resección pulmonar

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1 Efecto de la rehabilitación respiratoria en pacientes con problemas respiratorios durante el preoperatorio de resección pulmonar Efecto de la rehabilitación respiratoria en pacientes con problemas respiratorios durante el preoperatorio de resección pulmonar Effect of pulmonary rehabilitation in patients with pulmonary diseases during the preoperative period of lung resection Raissa Franco Viana, Raissa Campos Roque, Amanda Souza Araújo, Isabel Cristina Reis Soares, Maria 5 Tereza Aguiar Pessoa Morano. 1-Fisioterapeuta, especialista en UCI por la Universidad de Fortaleza (unifor). 2-Fisioterapeuta, Universidad de Fortaleza (unifor). 3-Fisioterapeuta, especialista en Terapia Intensiva por la Facultad Farias Brito (ffb), 4-Fisioterapeuta, especialista en Ventilación Mecánica por la Facultad Integrada del Estado de Ceará (fic), docente de la Universidad de Fortaleza (unifor), 5-Fisioterapeuta, doctorado en Cirugía de la Universidad Federal de Ceará (UFC), y coordinadora del Servicio de Rehabilitación Respiratoria del Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes. Correspondencia: Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano (HM Fisioterapia), Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes. Rua Manoel Jesuíno nº 119 Mucuripe, Teléfono: (85) ttmorano@hotmail.com. Recibido: 12/06/2012 Aceptado: 01/04/2013 RESUMEN Objetivo: Analizar el efecto de la rehabilitación respiratoria (RR) durante el preoperatorio de resección pulmonar en pacientes con problemas respiratorios crónicos a través de la función pulmonar, tolerancia al esfuerzo y calidad de vida (CV). Material y Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, de abordaje cuantitativo realizado entre abril y julio de Fueron analizadas las historias clínicas de los candidatos a la resección pulmonar entre el 2006 y 2010, independientemente del género, con edad entre 20 y 80 años, en un hospital público del Nordeste de Brasil. Los datos se recogieron por medio de la espirometría (Ventilación Voluntaria Máxima - VVM - y el Volumen Espiratorio Forzado en un segundo - VEF1), el test de marcha de los seis minutos (distancia recogida en seis minutos) y del cuestionario Calidad de Vida (Short Form- 36) (sumatorio del coeficiente físico - SCF - y el sumatoorio del coeficiente mental SCM). Resultados: Fueron incluidas 20 historias clínicas de pacientes, siendo 12 mujeres y 8 hombres con edad media de 57,6 ±17,6 años. Se verificaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en el SCF (p=0,024), el SCM (p=0,010), la VVM (p=0,006) y en la distancia recogida en seis minutos (p=0,02) tras la participación en la RR. Sin embargo en el VEF1 (p=0,058) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Conclusión: Los pacientes presentaron una mejoría significativa de la VVM, la distancia recogida en seis minutos y la CV tras la participación en la RR, durante el preoperatorio de resección pulmonar, preparándolo de forma física y mental para la cirugía. Palabras clave: Rehabilitación, Calidad de vida, Cirugía torácica. ABSTRACT Objective: To analyse the effect of pulmonary rehabilitation (PR) during the preoperative period of lung resection in patients with chronic pulmonary problems through lung capacity, exercise tolerance and quality of life (QoL). Material and methods: A retrospective and descriptive study with quantitative approach was realized between April and July 2010th. It was analysed the clinical histories of the candidates to lung resection between 2006 and 2010th, regardless of gender, aging from 20 up to 80 years, in a public hospital in the Northwest Brazil. The data were collected using the spirometry (Maximum Voluntary Ventilation - MVV - and forced expiratory volume in 1 second - FEV1), the six-minute Walking Test (six minute walking distance- 6MWD) and the Short Form-36 Questionnaire (Summary of the Physical Coefficients - SPC - and Summary of the Mental Coefficients - SMC). Results: Twenty clinical histories were included in the study being 12 women and 08 men with mean age of 57.6 ± 17.6 years. There was no statistically significant differences (p <0.05) in the SPC (p = 0.024), the SMC (p = 0.010), the MVV (p = 0.006) and 6MWD (p= 0.02) after participation in the PR program. However there was no statistically significant difference in FEV1 (p = 0.058). Conclusion: Patients showed significant improvement of MVV, the 6MWD and the QoL after participating in a PR program during the preoperative of lung resection in preparation for the physical and mental shape for the surgery. Keywords: Rehabilitation, Quality of life, Thoracic Surgery, functional capacity. Página 11

2 Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (2): 11/16 INTRODUCCIÓN La resección pulmonar es la extirpación anatómica parcial o total del pulmón, constituyéndose como única oportunidad de curación y opción terapéutica en las lesiones localizadas (1-4). La neumectomía (retirada de todo el pulmón cuando se presentan tumores centrales o voluminosos con riesgo de hemorragia), la lobectomía (extirpación de un lóbulo pulmonar), la segmentectomía (extirpación de un segmento del pulmón) y la bilobectomía (resección de dos lóbulos del pulmón derecho) son ejemplos de resección pulmonar (5). La mayor mortalidad está asociada a la neumectomía derecha, con edad avanzada y afecciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatías y extensión de la resección (6). El riesgo de complicaciones pulmonares es elevado en pacientes que necesitan procedimiento quirúrgico (7-9) y dependiendo de los resultados adversos derivados de la cirugía, la tasa de morbimortalidad podrá aumentar en el postoperatorio. Las cirugías que abarcan la región torácica y el abdomen superior e inferior interfieren directamente con la mecánica pulmonar debido a la proximidad del acto operatorio al diafragma (10). Por lo tanto, la resección pulmonar puede llevar a un universo funcional respiratorio deteriorado e influye en la calidad de vida (CV) de las personas. Con el aumento epidemiológico de la expectativa de vida y la consecuente prevalencia de las enfermedades crónicas, la CV se convirtió en un concepto relevante y ampliamente discutido en el ámbito de la salud. Además, se han ampliado los objetivos del tratamiento para las enfermedades pulmonares, posibilitando una modificación de la CV y favoreciendo, además de la mejoría local, un bienestar que actúa de forma global en la recuperación de los pacientes con daños funcionales (11,12). En este contexto, la rehabilitación respiratoria (RR) se presenta como una estrategia de cuidados a individuos con enfermedad respiratoria crónica, desarrollados individualmente para optimizar la autonomía, el desempeño físico y social y disminuir las hospitalizaciones. Su objetivo es controlar y aliviar los síntomas y las complicaciones respiratorias; enseñar a los pacientes cómo realizar las actividades cotidianas, reducir la disnea, la ansiedad y la depresión, además de mejoría la calidad y el estilo de vida (1,13,14-16). Actualmente la RR está indicada no solamente para pacientes con EPOC sino también aquellos con asma, bronquiectasia, tuberculosis, fibrosis quística, enfermedades de la pared del tórax, enfermedad pulmonar intersticial, cáncer de pulmón, hipertensión pulmonar, pre y postoperatorio de cirugía torácica reductora del volumen pulmonar y trasplante de pulmón (17,10). Cuatro semanas de RR antes de la resección del cáncer de pulmón ha mejorado la capacidad funcional preoperatoria y disminuida la morbidad respiratoria post-operatoria (18). Así, el objetivo del estudio fue analizar el efecto de la RR durante el preoperatorio de resección pulmonar en pacientes con problemas respiratorios crónicos a través de la función pulmonar, tolerancia al esfuerzo y CV. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, descriptivo, con abordaje cuantitativo realizado en un hospital público de Fortaleza, Ceará, Brasil, especializado en el tratamiento de enfermedades respiratorias y cardíacas. Durante los meses de abril a julio de 2010 fueron analizadas las historias clínicas de pacientes con indicación de cirugía de resección pulmonar entre el 2006 y 2010 y que participaron en el programa de RR del hospital, independiente del género, con edades entre 20 y 80 años, siendo excluidas aquellas historias que tenían datos ilegibles o incompletos. El programa de RR del referido hospital funciona desde 1999, cada paciente se beneficia del programa durante de tres meses, tiempo en que acude tres veces por semana, siendo cada sesión de más o menos una hora y media. El equipo del programa está formado por dos neumólogos, cinco fisioterapeutas, una nutricionista, una psicóloga, una trabajadora social y una terapeuta ocupacional. Los pacientes son evaluados por cada uno de los profesionales antes de ingresar en el programa y después de los tres meses. La evaluación de la Fisioterapia incluye, entre otros testes, la espirometría, el test de marcha de seis minutos (TM6 ), el test para miembros inferiores y superiores y el test de las actividades de la vida diaria (AVDs). Además, los pacientes contestan a los cuestionarios Medical Outcomes Study 36 - Item Short- Form Health Survey (SF-36) (19) y el Saint George Respiiratory Questionnaire (SGRQ) (20) para la evaluación de la CV, ambos en sus versiones en portugués. Las sesiones del programa se constituyen de ejercicios de estiramientos de miembros superiores e inferiores, ejercicios aeróbicos y ejercicios de miembros superiores con pesas, seguidos de ejercicios de estiramiento al final de la sesión. El programa también incluye sesiones educativas sobre enfermedades respiratorias, orientaciones de las AVDs, estrategias de conservación de energía, nutrición, actividad sexual etc. Además, las actividades sociales, como por ejemplo, paseos con todo el equipo de profesionales del programa, proporcionan a los pacientes más autonomía e independencia y, consecuentemente, la mejoría de su CV. Página 12

3 Efecto de la rehabilitación respiratoria en pacientes con problemas respiratorios durante el preoperatorio de resección pulmonar Para ese estudio fueron investigadas las evaluaciones de la Fisioterapia en el periodo de admisión del paciente en la RR y la evaluación final que antecedieron a la cirugía de resección pulmonar. De la espirometría se analizó el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) y el volumen máximo que puede ser respirado en un minuto por esfuerzo voluntario (Ventilación Voluntaria Máxima VVM) (21). Del TM6 se analizó la distancia recogida en seis minutos. Para evaluar la CV de los individuos fueron utilizados el sumatorio del coeficiente físico (SCF) y el sumatorio del coeficiente mental (SCM) presentes en el cuestionario SF-36 (19). Para los análisis de los datos estadísticos se utilizó el Software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versión Los resultados están representados en gráficos y tablas y la estadística descriptiva de la muestra en medias ± desviación típica. Se realizó la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov en la cual se identificó variables normales. La prueba t-student fue utilizada para comparar las variables pre y post RR referentes al VVM, VEF1, TM6', SCF y SCM, siendo considerados como diferencia significativa los valores de p < 0,05 (22). El estudio tuvo el visto bueno conforme el proceso 692/10 por el Comité de Ética en investigación del referido hospital dentro de las normas que regulan la investigación en seres humanos, del Consejo Nacional de Salud, resolución nº 196, de 10 de octubre de RESULTADOS De las 65 historias clínicas de pacientes del programa de RR, 43 no presentaban indicación de resección pulmonar y dos fueron excluidos por no presentar datos completos en los cuestionarios, obteniéndose un total de 20 historias clínicas. Se encontró un predominio de la cirugía de resección pulmonar en el sexo femenino con un total de 12 mujeres frente a 8 hombres. La edad media de los pacientes fue de 57,6 ±17,6 años. En ocho casos los pacientes tenían entre 55 y 67 años, seguido de seis casos de pacientes entre los 68 y 80 años. Respecto a los diagnósticos clínicos de los pacientes se identificaron, entre otros, seis casos con neoplasia pulmonar y otros seis de neoplasia pulmonar asociado con la EPOC, tres casos de bronquiectasia, un caso con asma bronquial y bronquiectasia, un caso con EPOC, un caso de EPOC asociado al nódulo pulmonar, un caso con secuela de tuberculosis y un caso con bola fúngica [Figura 1]. Hubo diferencias significativas en el SCF (p=0,024), el SCM (p=0,010), el VVM (p=0,006) [Figura 2], y el TM6' (p=0,02) [Figura 3] entre el pre y el post-rr. Sin embargo, el VEF1 (p=0,058) [Figura 2] no presentó diferencias estadísticamente significativas. Las medias y desviaciones típicas del VVM, VEF1, SCF, SCM y la distancia recogida en seis minutos se presentan en la figura 2. DISCUSIÓN Nuestros datos coinciden con los resultados epidemiológicos encontrados por el Instituto Nacional del Cáncer (INCA) de Brasil que demuestran un aumento en la resección pulmonar en las mujeres de todas las capitales, en contraste con el descenso o la estabilidad de la misma cirugía en los hombres, demostrando las diferencias de perfil de la enfermedad (23). En esta investigación se observaron mayores porcentajes de casos entre los 55 y los 80 años, en especial entre los 55 y los 67 años, confirmando la literatura en cuanto a la edad media de estos pacientes. Moreira et al.(24) afirman que el pico de incidencia de la resección pulmonar se verifica en pacientes en torno a los 60 años de edad, siendo poco frecuente antes de los 40 y raro antes de los 30 años. Para Nettina (25), aproximadamente el 79% de las personas sometidas a resección pulmonar tienen más de 55 años. La cirugía de resección pulmonar ha sido defendida como la mejor opción terapéutica para el cáncer de pulmón, tumores potencialmente resecables generalmente debido a la presencia de EPOC y en condiciones no malignas como las provocadas por enfermedades pulmonares inflamatorias, tuberculosis, bronquiectasias y bola fúngica (25,4). Esto coincide con las afecciones identificadas en los pacientes de este estudio, considerando que el cáncer de pulmón es el más común entre los registrados, conforme a los datos del INCA que revelan una media de casos en el 2010, con un aumento del 2% al año en la incidencia mundial de tumores malignos (26). El presente estudio evidenció el aumento de la VVM indicando una mejoría de la capacidad funcional para los ejercicios, la distancia recogida en seis minutos, el SCF y el SCM que comprobaron una mejoría en la CV. Estos resultados muestran los cambios obtenidos con a RR previamente demostrados respecto a la mejoría de las habilidades funcionales, el aumento de la motivación para los ejercicios y, consecuentemente, la mejoría general de la CV del individuo (27,28). Sin embargo, no se observaron alteraciones significativas del VEF1 ya que no siempre se correlaciona con los valores previos al tratamiento en la RR (29-30). Página 13

4 Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (2): 11/16 Al comparar un programa de RR y la fisioterapia convencional, ambos durante cuatro semanas, durante preoperatorio de 24 pacientes sometidos a resección de cáncer de pulmón, se observaron mejores beneficios en el grupo de la RR. Además los pacientes de nuestro estudio que realizaron RR, presentaron mejor capacidad funcional preoperatoria reflejada en mayores valores de la distancia recogida en seis minutos y valores de la espirometría, excepto el VEF1 (18). CONCLUSIONES El presente estudio evidenció mejoría significativa en la función pulmonar, la tolerancia al esfuerzo y la CV de pacientes con indicación de resección pulmonar y que participaron de un programa de RR. Tales beneficios fueron demostrados a través del aumento de los valores de VVM, la distancia recogida en seis minutos, el SCF y el SCM. Basado en estos hallazgos, se sugiere la participación formal de este tipo de paciente en programas de RR con el objetivo de tornarlos más independientes física y mentalmente. Así, el paciente estará más seguro de sí mismo, preparado para el éxito del acto quirúrgico y, consecuentemente, mejorará su CV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation. Am J Crit Care Med. 1999; 159: Madden JL. Atlas de técnicas cirúrgicas. 2 ed. São Paulo: Roca; Lima LNT. Avaliação da função pulmonar e da qualidade de vida em pacientes submetidos a ressecção pulmonar por neoplasia [disertación en internet]. São Paulo: Universidade de São Paulo [Aceso en: 2010 set 10] /pt-br.php. 4. Samano MN. Estudo dos efeitos da pneumonectomia esquerda sobre o pulmão remanescente de ratos: avaliação das alterações histológicas e funcionais agudas [tesis en internet ]. São Paulo: Universidade de São Paulo [Aceso en: 2010 set 10] do-dos -efeitos-da-pneumonectomia-esquerda-sobre-o -pulmao-remanescente-de-ratos-avaliacao-dasalteracoes-histologicas-e-funcionais-agudas.html. 5. Silveira IC. O Pulmão na Prática Médica: Sintoma, diagnóstico e tratamento. 4. ed. Rio de Janeiro: EPUB. 2005: Pezzella AT, Adebono JA, Mabogun JE, Conlan AA. Complications of general thyoracic surgery. Curr Probl Surg. [Aceso en: 2010 set 15] 2000: Disponible en: 7. Damhuis RAM, Schutte PR. Resection rates and postoperative mortality in 7,899 patients with lung cáncer. Eur Respir J. 1996;9: Little AG, Rusch VW, Bonner JA, et al. Patterns of surgical care of lung ancer patients. Ann Thorac Surg. 2005;80: Benzo R, Kelly GA, Recchi L, et al. Complications of lung resection and exercise capacity: a meta-analysis. Respir Med. 2007; 101: Gracey DR, Divertie MB, Didier EP. Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a prospective study. Chest. [Aceso en: 2010 set15]1979:76: pdf. 11. Souza GV. Qualidade de vida na perspective de pessoas com problemas respiratórioscrônicos: a contribuição de um grupo de convivência. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [Aceso en: 2010 set 17] 2005; 13(1):7-14. Disponible en: S Figueiredo LMD, Bezerra GKA, Emíla S, Barros B, Melo FT. Avaliação da qualidade de vida em pacientes com doenças respiratórias crônicas submetidos a intervenção fisioterapeutica. UFPB PRG. [Aceso en: 2010 nov 2]. Disponible en: entos/anais/6.saude/6ccsdftmt13.pdf. 13. The Whoqol Group. The Word health organization quality of life assessment. Position paper from the World health organization. Society Science Medicine. 1995; 41(10): Página 14

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6 Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (2): 11/16 ANEXOS Figura 1. Diagnósticos de los 20 pacientes indicados para cirugía de resección pulmonar descritos en las historias clínicas de los participantes de la RR. Fuente: Resultados obtenidos durante la recogida de datos del estudio, en el Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes en la ciudad de Fortaleza (Ceará), en el Servicio de Rehabilitación Respiratoria. Figura 2. Media y desviación típica del Sumatorio del Coeficiente Físico, Sumatorio del Coeficiente Mental, Ventilación Voluntaria Máxima y Volumen Espiratorio Forzado el primer segundo antes y después de la participación de los pacientes en la RR. ANTES DESPUÉS Valor de p SCF 36,23 ± 1,7% 42,05 ± 2,0% 0,024* SCM 43,40 ± 2,7% 49,60 ± 2,2% 0,010* VVM 46,2 ± 5,37% 51,9 ± 5,09% 0,006* VEF1 49,02 ± 4,4,0% 53,55 ± 3,42% 0,058 SCF: Sumatorio del Coeficiente Físico; SCM: Sumatorio del Coeficiente Mental; VVM: Ventilación Voluntaria Máxima; VEF1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo; *p<0,05. Figura 3. Media del valor absoluto de la distancia recorrida en el test de marcha de seis minutos en 20 pacientes antes y después de su participación en la RR (p=0,02). Fuente: Resultados obtenidos durante la recogida de datos del estudio, en el Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes en la ciudad de Fortaleza (Ceará), en el Servicio de Rehabilitación Respiratoria. Página 16