INSULINIZACIÓN OPORTUNA EN LA DMT2 CLÍNICA MÉDICA A PROFESORA DRA. GABRIELA ORMAECHEA DRA. JHALIANY HERRERA
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- Rosario Godoy Reyes
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1 INSULINIZACIÓN OPORTUNA EN LA DMT2 CLÍNICA MÉDICA A PROFESORA DRA. GABRIELA ORMAECHEA DRA. JHALIANY HERRERA
2 EVOLUCIÓN DE LA INSULINA Insulina descubierta en 1921 Múltiples dosis/ Mal control I. NPH 1 a 2 dosis diarias Años 70 Incursiones genéticos Años 90 I. análogas Menos hipoglucemias Año 2000 Insulinización Precoz
3 PORQUÉ NO REALIZAR INSULIZACIÓN PRECOZ?
4 OBJETIVOS 1. Conocer las nuevas insulinas. 2. Saber cuándo, cómo y dónde se deben usar las insulinas.
5 1. Conocer las nuevas insulinas
6 TIPOS DE INSULINA American Diabetes Association. ADA. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64 S74 DOI: /dc17-S011
7 QUÉ HAY DE NUEVO?
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9 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO Ensayo clínico incluyó alteración glicemia en ayunas, intolerancia a la glucosa o DMT 2. Igual incidencia por muerte cardiovascular. Menor hipoglicemia severa (nocturna) con degludec. Glicemia en ayunas medida en laboratorio más con degludec (24 meses).
10 EN QUÉ ESTAMOS CON LA BOMBA DE INFUSIÓN? Uso de insulinas de acción rápida. Requerimientos muy bajos de insulina, donde pequeñas modificaciones de dosis provocan grandes cambios Requerimientos de insulina durante la noche, sin buen control de ayuno. Pacientes con hipoglucemia asintomática.
11 2. Saber cuándo, cómo y dónde se debe usar las insulinas
12 CASO N 1. Valorar el uso de insulina SM. 34 años. Sin AP. AF: Madre DMT 2 en control. 3 meses con astenia, fatiga y pesadez. Acompañado de polidipsia, polifagia y poliuria. Ex. físico: P. abdomen 98cm, IMC > 26,5kg/m2 (sobrepeso). PC: CT 236 mg/dl, LDL 160 mg/dl, HDL 20 mg/dl, TGC 365 mg/dl. Glicemia en ayunas 440 mg/dl, HbA1c 12%. Perfil renal s/p. Dx: DMT 2
13 Cuál sería el tratamiento de elección? A. Iniciar hipoglicemiantes orales como la metformina, y valorar en un mes. B. Iniciar hipoglicemiantes orales (metformina) e insulina basal (NPH). C. Iniciar insulinización y valorar. D. Iniciar insulina inhalada.
14 Qué dicen las guías?
15 CUÁNDO INICIAR LA INSULINA? No se logren los objetivos con =>2 hipoglicemiantes orales. Clínica y/o HbA1c => 10% y/o glicemias => 300 mg/dl. Contraindicaciones de hipoglicemiantes orales. Situaciones especiales: hospitalización, insuf. Hepática/renal, gestantes, ayuno cx o dosis de corticoides.
16 American Diabetes Association. ADA. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64 S74 DOI: /dc17- S011
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19 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO A los 5 años mejoró el control glicémico global. Con una HbA1c 9,4% al inicio de la insulina y 7,7 a los 5 años. Solo el 10,3% alcanzó HbA1c 6,5%. El estudio busca disminuir los niveles de hiperglicemia con el uso de insulina para disminuir las complicaciones micro y macrovasculares. Los paciente presentaban complicaciones microvasculares 31,8% y macrovasculares 17,3%.
20 Cuál sería el tratamiento de elección? A. Iniciar hipoglicemiantes orales como la metformina, y valorar en un mes. B. Iniciar hipoglicemiantes orales (metformina) e insulina basal (NPH). C. Iniciar insulinización y valorar. D. Iniciar insulina inhalada.
21 CASO N 2. Valorar paciente hospitalizado SF. 64 años. AP: DMT 2 en tto con metformina 850 mg c/8 hr, cifras de glicemia mg/dl. HbA1c <6% (5 m). 3 días fiebre de 39 C + chuchos de frío + lumbalgía bilateral + SUB. Ex. Físico: mal estado general, febril, taquicardica. NU: puño percusión dolorosa, PPRU +. PC al ingreso: Hemograma: leucocitos 25 mil/mm3, PMN 9 mil/mm3. Urocultivo: E. coli >100 mil UFC/campo. Perfil renal s/p. Glicemia: 470 mg/dl. Cetonemia (-). HbA1c >8,5%. Dx: Pielonefritis Aguda Descontrol hiperglicémico. Se ingresa paciente a sala de medicina interna.
22 Qué dicen las guías?
23 Qué conducta se debe tomar en cuanto a las cifras de glicemia? A. Se mantiene el tratamiento con metformina. B. Se inicia insulinoterapia bolo-basal. C. Se realiza ajustes de insulina de acuerdo a los HGT.
24 American Diabetes Association. ADA. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120 S127 DOI: /dc17- S017 RECOMENDACIONES DE LA ADA 2017 HbA1C al ingreso o si > 3 meses de la última. Iniciar insulina: glicemia =>180 mg/dl. Mantener glicemia mg/dl. Hipoglicemia clínica < 54mg / dl, e hipoglicemia severa es por deterioro cognitivo severo. La insulina basal +/- bolo pacientes no críticos.
25 RECOMENDACIONES ALAD 2013 Asociación Latinoamerica de Diabetes. ALAD. Capítulo 10. Manejo intrahospitalario de la diabetes tipo 2. Pág. 89.
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27 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO Hubo mejor control glicémico en el grupo bolobasal que el pauta deslizante. Menor riesgo de eventos adversos no significativo en grupo bolo-basal frente a pauta deslizante. Tendencia no significativa hacia un mayor riesgo de hipoglicemia en el grupo bolo-basal.
28 Qué conducta se debe tomar en cuanto a las cifras de glicemia? A. Se mantiene el tratamiento con metformina. B. Se inicia insulinoterapia bolo-basal. C. Se realiza ajustes de insulina de acuerdo a los HGT.
29 CASO N 3. Valoración del paciente quirúrgico SM. 55 años. AP: DMT 2 en tto con metformina 850 mg c/8 hr y glibenclamida 5 mg c/12 hr. HgA1c <6%. HTA con buena adherencia. Ingresa 24 hr antes. Colecistectomía vía laparoscópica por coordinación. PC s/p.
30 Qué recomienda al paciente? A. Que continúe tomando su medicación. B. Cambiar al plan de insulina. C. Suspender los medicamentos orales. D. B y C son correctas.
31 Qué dicen las guías?
32 CUIDADO PERIOPERATORIO Objetivo de glicemia mg/dl. Evaluar riesgo preoperatorio: alto riesgo CI, neuropatía autónoma o IR. Retirar: metformina 24 hr antes cx o cualquier HO la mañana del procedimiento. Dar 1/2 dosis de NPH o 60-80% de un análogo de acción larga o bomba de insulina?. Monitorear glicemia c/4-6 hr. American Diabetes Association. ADA. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120 S127 DOI: /dc17- S017
33 Qué recomienda al paciente? A. Que continúe tomando su medicación. B. Cambiar al plan de insulina. C. Suspender los medicamentos orales. D. B y C son correctas.
34 CONCLUSIONES FINALES Insulinas no han demostrado evidencia en la prevención del RCV. I. Análogos recientes: acción más prolongada, cómodas y mejor adherencia del pte. hipoglicemias; Glargina/Degludec formulas más concentradas y con mayor duración de acción. Desventaja: precio. Inicio precoz de insulina en DMT 2, no ha demostrado ser + eficaz que los HO.
35 CONCLUSIONES FINALES Uso tardío de insulina por temor (médico y/o pte) hace + difícil controlar la glicemia con mayores repercusiones. Se ha demostrado una leve mejoría con el uso de insulina en la DMT 2. Uso mas seguro de insulina en ptes hospitalizados. Mejor control pte hospitalizado con la pauta bolo-basal. Suspender siempre los HO y/o iniciar insulina antes de cx o procedimiento.
36 MUCHAS GRACIAS
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