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1 FORMULARIO DE DEMANDA SOLO PARA LESIONES FÍSICAS CATEGORÍA UNO Lesiones causantes de cuadriplejia, paraplejia, amputación doble, daño cerebral permanente (que requiera atención médica continua en casa) o quemaduras generalizadas (que involucren una parte sustancial del cuerpo) INSTRUCCIONES Por favor llene este formulario si presenta una demanda por Lesiones físicas de la Categoría uno como presunto resultado de un accidente por Defectos en un interruptor de ignición. Si llena el Formulario de Demanda como representante del Demandante, por favor responda a las preguntas con respecto a la persona que resultó lesionada. Si llena el formulario por sí mismo o por alguien más, considere que cada vez que se mencione "usted", se refiere a la persona lesionada. El Anexo A de este Formulario de demanda incluye ejemplos de Documentación de sustentación necesaria para completar el envío de su demanda. El Formulario de la Demanda debe ser enviado por vía electrónica a través del sitio web del Servicio (junto con toda la documentación de sustentación requerida) a más tardar el 31 de diciembre de 2014, o por vía postal con esa fecha en el matasellos. APARTADO 1. APARTADO 2. Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition P.O. Box Dublin, OH (EE. UU. y Canadá); (México) Correo electrónico: Nombre legal completo: VÍA DE ADJUDICACIÓN (Seleccione Vía A o Vía B a continuación) Formulario de Demanda por Lesiones físicas de la Categoría uno: Vía A: Se revisa la demanda y se determina una presunta sentencia al usar los datos nacionales de pérdidas económicas recopilados de diversas fuentes, entre ellas el Servicio de Estadísticas Laborales, el Servicio de Impuestos Internos y la información del historial de ingresos del Demandante. Vía B: La demanda es evaluada por medio de un análisis económico más exhaustivo y personalizado de la pérdida económica pasada, presente y futura del demandante, por lo que se requiere que el Demandante aporte más información financiera que incluya datos como los aumentos de salario, expectativa de vida laboral, etc., así como otra información específica del caso y circunstancias del Demandante. INFORMACIÓN DEL DEMANDANTE Hombre Mujer Número de seguro social / Identificación nacional / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): o número de identificación fiscal: Dirección: Dpto. Núm.: Ciudad: Código postal: Estado/Provincia: País: Números de teléfono: (Día) ( ) (Noche) ( ) (Celular) ( ) Dirección de correo electrónico: Estado civil (actual): Nombre del cónyuge (si corresponde): Estado civil (en el momento del accidente): Hombre Mujer Número de seguro social / Identificación nacional / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): o número de identificación fiscal: Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 1

2 APARTADO 3. *P-GMO-POC/2* INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE DEL DEMANDANTE (si corresponde) Si el Demandante es menor de edad o un adulto incompetente, por favor indique el nombre, dirección y número de teléfono de la persona que presenta la demanda en nombre del Demandante. En las demandas presentadas a nombre de menores de edad o adultos incompetentes, por favor adjunte pruebas de la capacidad representativa, como cartas poder, comprobantes de tutoría, designación como defensor ad litem, padre con custodia legal o el equivalente requerido por la ley del estado o provincia donde resida el menor o adulto incompetente. El Anexo A de este Formulario de demanda incluye ejemplos de Documentación de sustentación necesaria para completar el envío de su demanda. Nombre Completo del Representante Legal: Relación con el Demandante: Cónyuge Padre/Madre Padrastro/Madrastra Hijo adulto Hermano(a) Ex-cónyuge Abogado Tutor Otro (explique): Número de seguro social / Identificación nacional / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): o número de identificación fiscal: Dirección: Dpto. Núm.: Ciudad: Código postal: Estado/Provincia: País: Números de teléfono: (Día) ( ) (Noche) ( ) (Celular) ( ) Dirección de correo electrónico: Tipo de prueba enviada de que usted es un Representante autorizado debidamente designado: APARTADO 4. INFORMACIÓN DEL ABOGADO (si corresponde) Llene este Apartado si es representado por un abogado. Si llena este Apartado, todas las comunicaciones del Administrador del Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition serán dirigidas al abogado identificado a continuación, a menos que su abogado nos indique lo contrario por escrito. Nombre del abogado: Nombre del bufete de abogados: Nombre del Demandante a quien representa: Dirección del bufete de abogados: Suite Núm.: Ciudad: Código postal: Estado/Provincia: País: Número de teléfono del abogado: ( ) Dirección de correo electrónico del abogado: Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 2

3 *P-GMO-POC/3* APARTADO 5. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE Seleccione de las siguientes categorías la que mejor describa al Demandante: Conductor Pasajero Peatón Ocupante de otro vehículo Fecha del accidente (mm/dd/aaaa): Ubicación del accidente (dirección, si se conoce): Ciudad: Código postal: Estado/Provincia: País: Número de identificación del vehículo ("VIN") del Vehículo elegible involucrado en el accidente: Estuvo presente la policía en la escena del accidente? Tiene el parte oficial de la policía sobre el accidente? Si no dispone de un parte oficial de la policía, explique el motivo: Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 3

4 APARTADO 6. MODELO Y AÑO DEL VEHÍCULO *P-GMO-POC/4* Por favor ponga una marca junto al vehículo conducido al momento del accidente. El vehículo es elegible solo si el modelo y año de fabricación aparecen a continuación: Vehículos elegibles para producción de piezas (No se realizaron reparaciones del interruptor de ignición antes del accidente) Chevrolet Cobalt (Modelo ) Chevrolet HHR (Modelo ) Daewoo G2X (Modelo 2007) Opel/Vauxhall GT (Modelo 2007) Pontiac G4 (Modelo ) Pontiac G5 (Modelo 2007) Pontiac Pursuit (Modelo ) Pontiac Solstice (Modelo ) Saturn Ion (Modelo ) Saturn Sky (Modelo 2007) Vehículos elegibles para servicio de piezas (El interruptor de ignición fue reemplazado por un Distribuidor o Centro de servicio independiente con un interruptor de ignición que tenía el Número de pieza y el accidente ocurrió después de dicho reemplazo del interruptor de ignición y antes de la reparación del interruptor de ignición) Chevrolet Cobalt (Modelo ) Chevrolet HHR (Modelo ) Daewoo G2X (Modelo ) Opel/Vauxhall GT (Modelo ) Pontiac G5 (Modelo ) Pontiac Solstice (Modelo ) Saturn Sky (Modelo ) Fecha de reemplazo del interruptor de ignición (mm/dd/aaaa): Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 4

5 APARTADO 7. INFORMACIÓN SOBRE LA LESIÓN FÍSICA DEL DEMANDANTE *P-GMO-POC/5* Causó la lesión física una discapacidad? Según lo establece: La evaluación de un médico experto La determinación de la Administración del Seguro Social La determinación de otra entidad de gobierno, como Compensaciones Laborales (federales, estatales/ provinciales, locales) La determinación de una empresa de seguros privada Si la respuesta es Sí, fue una discapacidad parcial o total? Parcial Total Según lo establece: La evaluación de un médico experto La determinación de la Administración del Seguro Social La determinación de otra entidad de gobierno, como Compensaciones Laborales (federales, estatales/ provinciales, locales) La determinación de una empresa de seguros privada Si la respuesta es Sí, fue una discapacidad permanente o temporal? Permanente Temporal Según lo establece: La evaluación de un médico experto La determinación de la Administración del Seguro Social La determinación de otra entidad de gobierno, como Compensaciones Laborales (federales, estatales/ provinciales, locales) La determinación de una empresa de seguros privada Describa brevemente la naturaleza de sus lesiones: Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 5

6 *P-GMO-POC/6* APARTADO 8. INFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL DEMANDANTE Por favor enumere a todos los proveedores de salud y/o centros médicos que lo atendieron. Proveedor / Centro médico Está o en algún momento ha estado inscrito en Medicare? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información: HICN (Núm. de demanda Fecha de inscripción de Medicare): a Medicare (mm/dd/aaaa): Fecha del tratamiento / Admisión (mm/dd/aaaa) Está o en algún momento ha estado inscrito en Medicare Advantage, Medicare Cost o en algún plan de reemplazo similar de Medicare? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información: Nombre del plan Número de miembro Está o en algún momento ha estado inscrito en un plan de prestaciones de recetas médicas de Medicare Parte D o en un programa de Medicare de alguna provincia canadiense? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información: Nombre del plan Número de miembro Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 6

7 APARTADO 8. *P-GMO-POC/7* INFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL DEMANDANTE (Continuación) Está o en algún momento ha estado inscrito en prestaciones de salud de la Administración de Veteranos, TRICARE o Servicios de salud para indígenas? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información (según corresponda): Programa correspondiente: Número de Demanda / Inscripción: Fecha de inscripción (mm/dd/aaaa): Centro de tratamiento: Sucursal: Patrocinador: Núm. de SS del patrocinador: Está o en algún momento ha estado inscrito en un programa estatal de Medicaid o en un programa de Medicare de alguna provincia canadiense? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información: Número de identificación de Medicaid o número de tarjeta del programa Medicare canadiense: Estado/Provincia donde se emitió: Fecha de inscripción (mm/dd/aaaa): Está o en algún momento ha estado inscrito en un plan de salud individual, de su empleador, del sindicato o de diversos empleadores y/o en algún otro seguro privado o sistema de cobertura de salud grupal? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información de cada plan: Nombre del plan Número de miembro Alguna aseguradora de salud, proveedor de servicios médicos, contratista de recuperación o empresa similar ha solicitado un reembolso, reafirmado algún gravamen, interés de subrogación u otra demanda a la que tengan derecho a una parte de compensación resultante de un acuerdo en su caso? Si la respuesta es "Sí", por favor mencione a cada empresa o persona e incluya una copia de cualquier correspondencia relacionada con el caso. Parte que reafirma un interés APARTADO 9. REQUISITOS DE DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN A LARGO PLAZO (Solo será llenado por Demandantes de la Vía B). (Para los demandantes de la Vía A, el valor de dicho plan de atención a largo plazo se considerará al valor presente promedio de dichos planes de atención a largo plazo a nivel nacional). Los Demandantes de la Vía B pueden enviar documentación de un plan de atención a largo plazo para ayudar al Administrador del fondo a determinar un pago de compensación apropiado. Por favor indique si enviará un Plan de atención a largo plazo: Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 7

8 *P-GMO-POC/8* APARTADO 10. HISTORIAL DE EMPLEO DEL DEMANDANTE A. Información de empleo El Demandante es autoempleado? Si la respuesta es "Sí", indique el monto de compensación anual total durante los tres años anteriores al accidente: Año: Monto: $ $ $ Si el Demandante no es autoempleado, informe sobre el historial de empleo del Demandante durante los tres años anteriores al accidente en los siguientes apartados: Nombre y dirección del empleador más reciente: Número de teléfono: Información del Salario/Sueldo base Rango de fechas (mm/dd/aaaa): (ingresos anuales): ( ) $ Cargo y descripción del puesto: Nombre y dirección del empleador anterior: Número de teléfono: Información del Salario/Sueldo base Rango de fechas (mm/dd/aaaa): (ingresos anuales): ( ) $ Cargo y descripción del puesto: Nombre y dirección del empleador anterior: Número de teléfono: Información del Salario/Sueldo base Rango de fechas (mm/dd/aaaa): (ingresos anuales): ( ) $ Cargo y descripción del puesto: B. Otras fuentes de compensación (Llene solo si está presentando una Demanda de la Vía B) Por favor proporcione información de todos los demás tipos de compensación, incluidos, entre otros, los pagos de incentivos, bonos, tiempo extra, comisiones, propinas, diferenciales de turno, longevidad y honorarios. En el año del accidente del Demandante, indique la compensación recibida durante el período anterior a la fecha del accidente. Año: Monto: Naturaleza de la compensación: $ $ $ Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 8

9 *P-GMO-POC/9* APARTADO 10. HISTORIAL DE EMPLEO DEL DEMANDANTE (continuación) C. Prestaciones ofrecidas por el empleador (Llene solo si está presentando una Demanda de la Vía B) Además de la información antes detallada, la determinación de la compensación se basará en ciertas prestaciones de empleo ofrecidas al Demandante por su empleador. Por favor indique detalles sobre las prestaciones de salud pagadas a nombre del Demandante. Prestaciones de salud: Valor de las prestaciones de salud ofrecidas por el empleador al empleado y cualquier otra persona cubierta (indique dependientes beneficiarios): Año: Solo el Demandante: Demandante y un dependiente: Demandante y familia: $ $ $ Año: Solo el Demandante: Demandante y un dependiente: Demandante y familia: $ $ $ Beneficios de pensión: Adjunte (a) el plan de pensión o sección relacionada con la pensión incluida en el manual del empleado y (b) un estado de cuenta reciente de su cuenta de pensión. Marque una opción: Plan de prestaciones definido (pensión mensual a pagar durante la jubilación). Indique la fecha de contratación del Demandante en su último empleo (mm/dd/aaaa): o el Plan de aportaciones definido (la aportación correspondiente del empleador en cada período de pago). Indique la aportación del empleador como % del salario: % Contribución correspondiente del empleador al Plan 401(k)/403(b) o Contribución correspondiente del empleador al Plan Canadian Registered Retirement Savings Plan (RRSP) Contribución correspondiente del empleador como porcentaje del salario durante los dos años anteriores al accidente del Demandante: Año: Porcentaje: Cantidad real en dólares de la contribución correspondiente del empleador: Otras prestaciones del empleo: Por favor describa: % $ % $ Indique si la cifra es anual, mensual, semanal, diaria, por hora, etc. Año: Monto: Anual: Mensual: Semanal: Diaria: Por hora: Otro: $ $ Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 9

10 *P-GMO-POC/10* APARTADO 11. INFORMACIÓN SOBRE LOS DEPENDIENTES DEL DEMANDANTE a. Enumere a todos los dependientes incluidos en la declaración de impuestos del Demandante del año inmediatamente anterior al accidente. Nombre del dependiente (Primer nombre, segundo nombre, apellido) FDN (mm/dd/aaaa) Número de seguro social / Identificación nacional / número de identificación fiscal Relación con el Demandante b. Enumere a todos los dependientes no incluidos en la declaración de impuestos del Demandante del año inmediatamente anterior al accidente. Nombre del dependiente (Primer nombre, segundo nombre, apellido) FDN (mm/dd/aaaa) Número de seguro social / Identificación nacional / número de identificación fiscal Relación con el Demandante Nota: si requiere más espacio para responder a este Apartado, marque esta casilla e incluya la información adicional en otra copia de esta página. Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 10

11 *P-GMO-POC/11* APARTADO 12. LIQUIDACIÓN ANTERIOR (Liquidación del accidente anterior del interruptor de ignición de GM) Ha estado sujeta esta demanda por el accidente del interruptor de ignición a una liquidación financiera anterior con GM? En tal caso, cuál fue la fecha de la liquidación anterior de GM? (mm/dd/aaaa) / / Cuál fue el monto total de la liquidación financiera anterior de GM? $ APARTADO 13. CIRCUNSTANCIAS EXTRAORDINARIAS (Este Apartado es opcional y está destinado solo para Demandantes de la Vía B). A continuación describa cualquier circunstancia extraordinaria y adjunte toda la documentación que le gustaría que el Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition considerara al revisar su demanda de acuerdo con la Vía B solamente. Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 11

12 *P-GMO-POC/12* APARTADO 14. INFORMACIÓN DE OPCIONES DE PAGO Seleccione una de las opciones siguientes: Opción de transferencia electrónica de fondos Entidad bancaria: Dirección física: Ciudad: Código postal: Estado/Provincia: País: Número de teléfono del banco: ( ) Nombre del titular de la cuenta bancaria: Si el nombre del titular de la cuenta bancaria es diferente al nombre del Demandante, explique el motivo de la diferencia a continuación: Número de enrutamiento ACH: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta bancaria: Cheques Ahorros Contacto bancario (si corresponde): Opción de pago con cheque El cheque debe emitirse a la orden de: Nombre: Número de seguro social / Identificación nacional / o número de identificación fiscal: Dirección: Nombre del demandante: Nombre del padre, tutor o representante legal (si corresponde): Otra opción Deseo considerar opciones de pago alternativas con mi asesor financiero/fiscal, corredor de seguros y/o mi abogado. Me comunicaré al Servicio para informar sobre el método de pago requerido. Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 12

13 *P-GMO-POC/13* APARTADO 15. FIRMA Por el presente certifico que la información declarada en este Formulario de Demanda es verdadera y exacta a mi leal saber y entender y estoy autorizado(a) para presentar esta demanda. Además, entiendo que la falsedad de declaraciones o demandas hechas en relación con esta demanda puede dar como resultado multas, prisión y/u otros recursos legales disponibles y que las demandas sospechosas serán remitidas a instituciones legales federales, estatales/provinciales y locales para su posible investigación y acusación. Acepto colaborar con el Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition y también reconozco que al firmar este Formulario de demanda y en consideración a cualquier pago que reciba del Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition, acepto quedar obligado por el Protocolo final del Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition y cumplir con todos los aspectos del mismo. Firma del Demandante: Nombre en letra de molde del Demandante: Fecha (mm/dd/aaaa): Firma del representante del Demandante (si corresponde): Nombre en letra de molde del representante del Demandante: Fecha (mm/dd/aaaa): Firma del primer padre requerida en demandas a nombre de víctimas menores de edad: Nombre en letra de molde del primer padre: Fecha (mm/dd/aaaa): Firma del segundo padre requerida en demandas a nombre de víctimas menores de edad: Fecha (mm/dd/aaaa): Nombre en letra de molde del segundo padre: Envíe el formulario de demanda completo a: Por correo GM Ignition Compensation Claims Resolution Facility P.O. Box Dublin, OH Por mensajería GM Ignition Compensation Claims Resolution Facility 5151 Blazer Parkway, Suite A Dublin, OH Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría uno Página 13

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