CANCER DE PENE: Estadios Iniciales. Manejo terapéutico

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Xavier Caballero Aranda
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1 CANCER DE PENE: Estadios Iniciales. Manejo terapéutico Dr. Manuel Galdeano Dra. Cristina Gutiérrez Oncología Radioterápica Unidad de Braquiterapia

2 1. Introducción 2. Diagnóstico y Estudio de extensión 3. Histología 4. Diagnóstico diferencial 5. Tratamiento 6. Conclusiones

3 1. Introducción Baja incidencia (2000 nuevos casos/año, 300 muertes. JCO, 2015) y prevalencia en Occidente <1% África, Asia y Sudamérica 10-20% Varones años VPH 16 y 18 y VIH Poca Higiene local. No circuncisión. Fimosis Glande y Prepucio. 50% Nódulo o masa y 1/3 úlcera 58% presenta ganglios inguinales palpables (1/2 corresponde a metástasis)

50-60 años VPH 16 y 18 y VIH Poca Higiene local. No circuncisión.

4 2. Diagnóstico y estudio de extensión Tumor Primario: o Anamnesis + Exploración Física o Biopsia lesión Estudio locoregional ganglionar (inguinal y pélvico) o TC abdomino-pélvico o RMN o ECO PAAF/BAG Metástasis a distancia (M1) o PET-TC o GGO si clínica Marcadores Moleculares: En estudio Penile Cancer, ESMO guidlines. Annals of Oncology, 2013

abdomino-pélvico o RMN o ECO PAAF/BAG Metástasis a distancia (M1) o PET-TC o GGO si

5 2. Diagnóstico y Estudio de extensión Tis: in situ Ta: carcinoma verrucoso T1: Tejido conectivo subepitelial o 1a: Sin ILV y Bien diferenciado o 1b: Con ILV o pobremente diferenciado T2: Cuerpo cavernoso o esponjoso T3: Uretra T4: Estructuras adyacentes cn1: Ganglio palpable móvil unilateral cn2: Ganglios palpables móviles múltiples o bilaterales cn3: ganglio palpable fijo o pélvicos unilaterales o bilaterales pn1: Un ganglio inguinal pn2: Múltiples ganglios inguinales o bilaterales pn3: Afectación extracapsular o pélvicos unilaterales o bilaterales M0: No Metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia TNM primary and clinical nodal staging, AJCC penile carcinoma, 2010

bilaterales cn3: ganglio palpable fijo o pélvicos unilaterales o bilaterales pn1: Un ganglio inguinal pn2: Múltiples ganglios inguinales o bilaterales pn3: Afectación

6 3. Histologia CARCINOMA INFILTRANTE 3.1 ESCAMOSO (95%) 3.2 NO ESCAMOSO CARCINOMA NO INFILTRANTE 3.3 CARCINOMA IN SITU 3.4 (PRE-MALIGNAS)

7 3.1 Carcinoma infiltrante escamoso (95%) CLÁSICO (48-65%): BAJO GRADO PAPILAR (5-15%): superficial. WARTY TUMORS (7-10%): coliflor. HPV+. Infiltración a cuerpo cavernoso o esponjoso. BASALOIDE (4-10%): HPV+. Masa ulcerada e irregular VERRUCOSO (3-8%): BAJO GRADO. SARCOMATOIDE(<1%): DD con melanoma o sarcoma.

Infiltración a cuerpo cavernoso o esponjoso. BASALOIDE (4-10%): HPV+.

8 3.2 Carcinoma infiltrante NO escamoso CARCINOMA BASAL (mas freq): Localmente agresivos. Bajo potencial metastásico. SARCOMA DE KAPOSI: HHV-8 y VIH. Angioproliferativo. Placas lilas, rojas o azules. Muy friables. Estables durante meses/años. Explosión M1 rápida MELANOMA MALIGNO: asimétrica, irregular, Pigmentada. ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA: Adenocarcinoma glándulas apocrinas de la piel. Prurito +++. Mucina +, CEA+, PAS+, Ck7, CK20+.

Muy friables. Estables durante meses/años.

9 3.3 Carcinoma no infiltrante ERITROPLASIA DE QUEYRAT: CIS. Indolora (ulcerada). HPV 8 y 16. Infiltrante en 10-33%. ENFERMEDAD DE BOWEN: CIS. folículo piloso. HPV 16. 5% a SCC. PAPULOSIS BOWENOIDE: CIS. Jóvenes. Pápulas sobreelevadas de color rojo. Evolución Benigna. Riesgo de infiltración en Inmunodeprimidos y vejez Lesiones pre-malignas LICHEN ESCLERIOSIS (Balanitis xerotica obliterans): placas blancas y atróficas en el glande y prepucio. No circuncidados. SCC a los 20 años. CONDILOMA ACUMINATA: ETS. Malignización en VPH 16 y 18 LEUCOPLASIA: Contiguo a áreas de SCC. Displasia en el 10-20%.

Riesgo de infiltración en Inmunodeprimidos y vejez. 3.4.

10 4. Diagnóstico diferencial 4.1 Enfermedades Inflamatorias o proliferativas Psoriasis genital Angioqueratoma Liquen plano 4.2 Infecciones Herpes genital Sífilis Primaria

11 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 4.1 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS o Proliferativa PSORIASIS GENITAL: Rara vez es aislada. Prurito ++. En placas. ANGIOQUERATOMAS: Lesión angioproliferativa benigna violácea. En glande y escroto. Múltiples y menores de <1cm. Asintomáticas sangrado, prurito, dolor..) LIQUEN PLANO: Afectan al pene. Pápulas violáceas. Prurito +++ y muy dolorosas si se ulcera o erosiona. Hiperpigmentación al resolverse.

ANGIOQUERATOMAS: Lesión angioproliferativa benigna violácea. En glande y escroto.

12 4. Diagnóstico diferencial 4.2 INFECCIONES HERPES GENITAL: Herpes simplex 1 y 2. Cursa con Úlcera genital y síntomas generales como fiebre, cefalea, malestar general. Adenopatia UNILATERAL. SÍFILIS PRIMARIA: Treponema pallidum. ULCERA INDOLORA (chancro sifilítico de 1-2 cm) con adenopatías inguinales BILATERALES. En 3-6 semanas el cuadro desaparece incluso sin terapia.

Adenopatia UNILATERAL. SÍFILIS PRIMARIA: Treponema pallidum.

13 5. Tratamiento NO EXISTEN ESTUDIOS ALEATORIZADOS de CIRUGIA vs RADIOTERAPIA 5.1 Ca in situ (CIS): circuncisión, exéresis local, Cirugía de Mohs, 5-FU tópico, láser, Imiquimod. 5.2 Tumores iniciales (T1-T2) o Braquiterapia o Radioterapia Externa o Cirugía. Preservación de órgano 5.3 Tumores avanzados (T3-T4) o Cirugía. Radical o Radioterapia externa o +QT

14 5. Tratamiento NO EXISTEN ESTUDIOS ALEATORIZADOS de CIRUGIA vs RADIOTERAPIA 5.1 Ca in situ (CIS): circuncisión, exéresis local, Cirugía de Mohs, 5-FU tópico, láser, Imiquimod. 5.2 Tumores Iniciales (T1-T2) o Braquiterapia o Radioterapia Externa o Cirugía. Preservación de órgano 5.3 Tumores avanzados (T3-T4) o Cirugía. Radical o Radioterapia externa o +QT

15 Braquiterapia intersticial Ir-192 (LDR-PDR) o ABS-GEC-ESTRO 2013 recomienda en T1-T2 <4cm (algunos T3) o TAMAÑO <4cm es FACTOR PREDICTOR (Corvoisier et al.) o Circuncisión sistemática. o Control local a 5 años 60-90% (con Cirugía de rescate hasta %). o Preservación de órgano a 5 años 52-86% (Crook, 2012) o Supervivencia Específica: a los 5 años del 84-92%. (Crook 2009, Corvoisier et al, 2009) o No compromete la Supervivencia respecto a cirugía o Dosis: 65Gy (D<60Gy es factor de riesgo para recidiva local).

o Preservación de órgano a 5 años 52-86% (Crook, 2012) o Supervivencia Específica: a los 5 años del 84-92%.

16 Estenosis Uretral y Úlcera/Necrosis en torno al 20% Ir-192 LDR y PDR bien establecido HDR 192-Ir en desarrollo JM Crook, Brachytherapy, 2013

18 Radioterapia Externa Control Local: 50-65% (Crook et al. 2009) Gotsadze et al. 155pts estadio I y II. Control local a 5 años: 65-90%. Mayor tasa de cirugía de rescate: 36-66% Dosis 66-70Gy (2Gy/fr) Sarin et al. Mayor Fracaso local si <60Gy, <2Gy/fr y/o >45 dias de tto. Toxicidad: Cutánea: Telangiectasias, Atrofia, despigmentación Complicaciones mas serias: o Estenosis uretral (8-45%) o úlcera/necrosis (0-23%), (Van Poppel, Ann Oncol, 2013) o Tasas de Falectomía: 0-5% (IJROBP, Sarin et al. 1997)

Mayor Fracaso local si <60Gy, <2Gy/fr y/o >45 dias de tto.

19 Cirugía Escisión limitada (Tis, Ta, T1): Circuncisión Escisión local amplia (injerto) Glandectomía Resección de glande y Cuerpo distal Márgenes de 1,5-2cm. (5-10mm, Minhas S et al. BJU Int. 2005) Control Local a los 5 años: 86% (Philippoiu et al. J. Urol 2012)

distal Márgenes de 1,5-2cm. (5-10mm, Minhas S et al. BJU Int.

20 5. Tratamiento-Tumores avanzados: Cirugía (T3-T4): o Falectomía parcial o total + LA inguinal ( extensión a pélvica si 2 adenopatías inguinales, ruptura capsular o tumores poco diferenciados). o Valorar QT Neoadyuvante (platino) en tumores localmente avanzados o ganglios inguinales fijos. RTE: o Alternativa si contraindicado para Cirugía o se rechaza incluyendo ganglios inguinales bilaterales y pélvicos. Dosis: 45-50Gy (1 8-2gy/fr) + Boost hasta 60-70Gy. Asociado a QT en ocasiones. o RDT post-linfadenectomia inguinal: 2 ganglios, M1 gran tamaño, Ruptura capsular. D: 45-50Gy + Boost hasta 60-70Gy o Paliativa: Dolor, sangrado o linfedema: 8Gy-20Gy

RTE: o Alternativa si contraindicado para Cirugía o se rechaza incluyendo ganglios inguinales bilaterales y pélvicos.

21 7. CONCLUSIONES ESMO guidelines, Ann Oncol, 2013

22 Bajo Riesgo: <17% Riesgo intermedio: 9-44% Alto Riesgo: 68-73% EAU-guidelines on penile Cancer, EurUrol, 2010 ESMO guidelines, Ann Oncol, 2013

23 Manual Práctico Oncología Radioterápica. 2014

24 Caso Clínico 1. Ampliación márgenes? Penectomía total? 2. Braquiterapia si técnicamente posible? Nivel de afectación cuerpos cavernosos o Uretra? 3. RDTE? 4. Vigilancia?

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