GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Seguimiento del Cáncer Diferenciado de Tiroides. Dr. Eduardo Faure

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1 Dr. Eduardo Faure Año Revisión: 0 Página 1 de 9 Objetivos del Seguimiento La meta principal es el monitoreo de posibles recurrencias en pacientes libres de enfermedad. La detección precoz de las recurrencias y la intervención precoz podrían mejorar la supervivencia general y la calidad de vida en pacientes portadores de carcinoma diferenciado de tiroides (CDT). El objetivo principal del seguimiento a largo plazo del CDT es descubrir tempranamente y tratar la recidiva o persistencia de enfermedad locoregional o a distancia. En la gran mayoría de los enfermos la recurrencia local se desarrolla y se detecta en los primeros 3 años posteriores al diagnóstico; sin embargo, puede presentarse tardíamente en la evolución, aún hasta 20 años después del diagnóstico inicial. Modalidad del Seguimiento Pacientes de bajo riesgo: o Usar pruebas de alto valor predictivo negativo (costo-efectivo). o Manejo menos agresivo. Pacientes de alto riesgo: o Monitoreo más agresivo. o La detección temprana de recurrencia ofrece una oportunidad de tratamiento más eficaz y disminuye la morbimortalidad de estos pacientes. Estadificación del Riesgo de Recurrencia Se recomienda usar el sistema de estadificación TNM, de utilidad en epidemiología; dado que el sistema no tiene valor predictivo para un individuo, cada paciente debe evaluarse de manera independiente. De este modo, el sistema TNM de estadificación del CDT papilar y folicular indica predicción de riesgo de mortalidad, no de recurrencias. Convencionalmente la estadificación del CDT se basa en la combinación de los resultados anatomopatológicos con los resultados del rastreo posterior a la dosis de ablación y el resultado de la ecografía al momento de la ablación. Varios protocolos han sido elaborados por diferentes centros; el más ampliamente aceptado por las distintas sociedades y utilizado en las guías es el del American Joint Committee on Cancer, basado en el tamaño tumoral, la presencia de ganglios, metástasis a distancia y la edad. Si no se realiza el vaciamiento cervical de rutina, la clasificación de ganglios sería Nx. Estadio Definición T T1 Tumor menor a 2 cm Copia N : Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Nombre Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend Firma Fecha 09/06 24/06

2 Página 2 de 9 N M T2 T3 T4a T4b Tx N0 N1a N1b Nx M0 M1 Mx Tumor de 2 a 4 cm Tumor mayor a 4 cm limitado a la tiroides o mínima extensión intratiroidea Cualquier T, con extensión extratiroidea a tejidos blandos, laringe, traquea, esófago o nervio recurrente. Invasión de fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales. Tumor primario desconocido Sin metástasis ganglionares Metástasis nivel VI Metástasis unilateral o bilateral cervical, contralateral o mediastinal superior Desconocido Ausencia de metástasis a distancia Metástasis a distancia Desconocido Riesgo Estadio Menor de 45 años Mayor de 45 años Bajo riesgo I Cualquier T, N, M0 T1 N0 M0 II Cualquier T, N, M1 T2 N0 M0 III T3 N0 M0, ó T1-T3, N1A, M0 Alto riesgo IV A T1-T3, N1b, M0 T4a, N0-N1a-N1b, M0 IV B T4b, cualquier N, M0 IV C Cualquier T, cualquier N, M1 AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002) Springer, NY. El sistema de estadificación TNM en la etapa posquirúrgica se vincularon el pronóstico individual y permite adoptar decisiones respecto al tratamiento postoperatorio. Además, es útil para decidir la frecuencia e intensidad del seguimiento, para asegurar comunicación adecuada con el paciente y distintos profesionales y para los estudios clínicos. En enfermos con tiroidectomía total y dosis ablativa de yodo, considerando las variaciones en la clasificación de estadio según el momento de la evaluación, se postula esta conceptualización del riesgo: Pacientes de muy bajo riesgo: o Tumor < 1 cm, unifocal, N0 M0 o No invasión fuera de la cápsula tiroidea o Histología no agresiva. o Sin captación fuera del lecho tiroideo. Bajo riesgo: o T1 (> 1 cm) ó T2 ó < 1 cm multifocal, N0 M0 o Sin extensión extratiroidea ó minima.

3 Página 3 de 9 o Histología no agresiva. o Sin captación fuera del lecho tiroideo. Alto riesgo: o T3 o T4, cualquier T con N1 o cualquier T M1 o Invasión macroscópica o Resección incompleta del tumor o Captación fuera del lecho tiroideo. Del mismo modo, en las normativas de la ATA (2006) se recomendó la siguiente estadificación de riesgo: Bajo Riesgo: o T1-2, N0, M0 o No invasión fuera de la cápsula tiroidea o Histología no agresiva y sin invasión vascular. o Sin captación fuera del lecho tiroideo en el rastreo posterior a la ablación. Riesgo Intermedio: o T3 N0 M0 o Extensión extratiroidea minima. o Histología agresiva o invasión vascular. o Sin captación fuera del lecho tiroideo en el rastreo posterior a la ablación. Alto riesgo: o T4, cualquier T N1 o M1 o Invasión macroscópica o Resección incompleta del tumor o Metástasis a distancia o Captación fuera del lecho tiroideo en el rastreo posterior a la ablación.

4 Página 4 de 9 En la actualización de 2009, las normativas de la ATA sugieren esta forma de estatificar el riesgo después de la terapia inicial: Bajo Riesgo: o T1-2, N0, M0 o No invasión fuera de la cápsula tiroidea o Histología no agresiva y sin invasión vascular. o Sin captación fuera del lecho tiroideo en el rastreo posterior a la ablación. Riesgo Intermedio: o T3 N1M0 o Extensión extratiroidea minima. o Ganglio positivo o captación en el cuello fuera del lecho en el rastreo posterior a la ablación. o Histología agresiva o invasión vascular. Alto riesgo: o T4 ó cualquier T-N con M1 o Invasión macroscópica o Resección incompleta del tumor o Metástasis a distancia o Posiblemente tiroglobulina (TG) mayor a la esperada para lo observado en el rastreo Seguimiento a largo plazo Estadificación de riesgo de persistencia o recurrencia Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto - Sin metástasis local o a distancia - Sin invasión locoregional - Histología no agresiva (tall cell, insular, columnar) - Resección total del tumor en la cirugía inicial - Sin captación fuera del lecho si hubo dosis de ablación - Invasión microscópica de los tejidos blandos peritiroideos - Tumor con histología agresiva o invasión vascular - Invasión macroscópica de tejidos blandos o estructuras del cuello - Incompleta resección del tumor. - Captación fuera del cuello en el rastreo corporal total (RCT) posterior a la ablación 1 Consenso Argentino Sobre Patologías Endocrinas: FASEM Mesa 2:Carcinoma Diferenciado de Tiroides

5 Página 5 de 9 Etapa Hasta la ablación Primer año posterior a la ablación Variables a tener en cuenta Propias del tumor Tratamiento inicial: tiroidectomía total y vaciamiento de la región VI Clínica Ecografía de partes blandas TG bajo tratamiento y posterior al estímulo Eventualmente RCT Seguimiento posterior Ecografía de partes blandas TG bajo tratamiento y posterior al estímulo Clínica RCT según el riesgo Este consenso considera a TNM como sistema de estadificación y sugiere que el concepto de riesgo de recurrencia/persistencia debe adecuarse a la etapa de seguimiento, dado que se deben tener en cuenta otros parámetros. El grado de riesgo puede cambiar durante la evolución. Herramientas para el Seguimiento El examen físico tiene poca sensibilidad para detectar persistencia o recurrencia. La ecografía cervical es más sensible que la palpación, si bien es un método operadordependiente. Se usa de rutina para evaluar los ganglios cervicales. La ecografía puede

6 Página 6 de 9 detectar lesiones tan pequeñas como de 2 a 3 mm; la presencia de ganglios benignos es frecuente. Aquellos ganglios linfáticos con diámetro > 5 mm o con sospecha ecográfica deberían ser evaluados con punción biopsia con aguja fina (PBAF) y medición de TG en el lavado de aguja. La TG es más específica y se asocia con alta sensibilidad como marcador tumoral en el CDT. El RCT con I 131 no tiene utilidad en pacientes de bajo riesgo, si bien su sensibilidad mejora con dosis mayores. Protocolos de Seguimiento En pacientes de muy bajo riesgo que no recibieron ablación, no se recomienda la estimulación de TSH (por suspensión de hormonoterapia o administración de rhtsh). El seguimiento se basa en la determinación de TG bajo tratamiento y ecografía de cuello cada 6 a 12 meses. En los pacientes de bajo riesgo tratados con tiroidectomía total y ablación con yodo, el RCT no es necesario y se propone: En pacientes de alto riesgo, tras la tiroidectomía y la dosis de ablación, se recomienda:

7 Página 7 de 9 En un reciente estudio (Gwiezdzinska et al, 2011), se evaluó la utilidad de la repetición de la medición de TG estimulada con rhtsh en pacientes con CDT que no tienen evidencia de enfermedad en la primera prueba de estímulo realizada al año del tratamiento inicial (tiroidectomía más radioablación). Se diseñó un ensayo retrospectivo (n = 278) con sujetos con TG indetectable basal y posterior a la

8 Página 8 de 9 administración de rhtsh a los 12 meses de la terapia inicial, con un seguimiento no menor a los 3 años. De acuerdo con los resultados obtenidos, la intensidad del seguimiento del CDT debería ajustarse a los nuevos riesgos estimados y puede cambiar con el tiempo. La primera prueba de TG estimulada con rhtsh es un excelente factor predictivo de remisión y supervivencia libre de enfermedad, independientemente de la etapa clínica al diagnóstico. Asimismo, una segunda prueba de TG estimulada con rhtsh con resultados negativos, realizada dentro de los 3 años, es un reaseguro y puede determinar un seguimiento menos agresivo con TG bajo tratamiento y ecografía cervical. Estos datos confirman la utilidad de una simple prueba de TG-rhTSH realizada al año del tratamiento inicial, con un valor predictivo negativo (VPN) del 99.6%, considerado un muy buen factor predictivo de supervivencia libre de progresión. El NPV aumenta al 100% con una segunda prueba y alcanza una sensibilidad del 100%. Los autores sugirieron, que con un segundo test negativo, puede monitorearse al paciente menos agresivamente con ecografía y TG bajo tratamiento, ya que ningún paciente de esta casuística tuvo recurrencia luego de una segunda prueba negativa. Por lo tanto, se recomendó que la determinación del riesgo de recurrencia fuera dinámica, con intensidad y métodos de seguimiento ajustados al nuevo riesgo estimado con cambios en el tiempo. En un ensayo previo (Tuttle y colaboradores, 2010), se propuso la validación del sistema de estadificación de riesgo de recurrencia de la ATA y la determinación de los efectos de la respuesta a la terapia durante los primeros 2 años sobre el riesgo estimado inicialmente. Se presentó un estudio retrospectivo (n = 558) con sujetos adultos con CDT seguidos durante una mediana de 7 años después de la tiroidectomía total y la radioablación. Los datos clínicos de los primeros 2 años se utilizaron para reestadificar a cada paciente en función de la respuesta a la terapia inicial (excelente, aceptable, o respuesta incompleta). Al final del seguimiento, el 67% de los enfermos se consideraron libres de enfermedad, con una tasa de persistencia (bioquímica, estructural o por recurrencia) del 28%. El 5% de los participantes fallecieron. La probabilidad de recurrencia luego de definir a un paciente como libre de enfermedad fue de 1%. Los datos reunidos permitieron confirmar que el sistema de estadificación de la ATA predice el riesgo de recurrencia/persistencia a corto plazo (en este caso, más de 7 años). Se postula que el riesgo inicial estimado puede guiar las recomendaciones de manejo inicial en los primeros 2 años del seguimiento. No obstante, la intensidad y la modalidad del seguimiento a largo plazo debería ser modificado revisando el riesgo en función de la respuesta a la terapia por sobre el riesgo inicial estimado. La disponibilidad de un criterio clínico de valoración, que incluya una ecografía negativa y un nivel de TG estimulada menor a 1 ng/ml, constituye un factor predictivo de mayor probabilidad de permanecer libre de enfermedad en el seguimiento. Sólo un pequeño número de pacientes clasificados como libres de enfermedad a los 7 años podrían evolucionar con afección recurrente y clínicamente evidente.

9 Página 9 de 9 Bibliografía de Referencia 1. AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002) Springer, NY. 2. Guidelines ATA Thyroid 2006, 16: 2; Paccini et al Eur Journ Endocr 2006 ; 154 : Paccini et al. Annals Oncology 2008 ;(19): S Camargo R, Pitoia F Consenso SLAT ABEM 53 (7) Gauna et al. RAEM :(3) Schlumberger et al. Eur J Endocrinol : Toubeau et al. J Nucl Med : Rouxel et al. JCEM 2004; 89: Wenig et al. Cancer 1998; 82: Prendiville et al. Otolaryngl Head Neck Surg 2000 ;122: Akslen et al. Cancer 2000 ; 88: Cailleux et al. JCEM 2000 ; 85: Bachelot et al. Thyroid 2002;12: Gwiezdzinska JK et al. Does an undetectable rhtsh-stimulated Tg level 12 months after initial treatment of thyroid cancer indicate remission? Clinical Endocrinology 2011;74: Tuttle RM et al. Estimating Risk of Recurrence in Differentiated Thyroid Cancer After Total Thryoidectomy and Radioactive Iodne Remnant Ablation: Using Response to Therapy Variables to Modify the Initial Risk Estimates Predicted by the New American Thyroid Association Staging System. Thyroid 2010.

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