Estado Actual de la Ecoendoscopia en la Estadificación de los Tumores Esofago-Gástricos

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1 Estado Actual de la Ecoendoscopia en la Estadificación de los Tumores Esofago-Gástricos Dra. Wallia Wever Gastroenterólogo Ecoendoscopista ugastro.com

2 Tumores Esofágicos

3 Epidemiología El cáncer de esófago es la 7ma. causa de muerte a nivel mundial. Incidencia de casos por cada 100 mil habitantes en zonas particulares. Con una epidemiología del 95% del Carcinoma de Células Escamosas a diferencia de los Estados Unidos que es el Adenocarcinoma. Para el 2008 la Sociedad Americana de Cáncer estimo nuevos casos Gastroenterol Clin N Am 2009;38:

4 Tumores de Esofágo El pronóstico esta asociado con el estadio. Dependiendo del resultado de la estadificación clínica se selecciona el tratamiento adecuado. El EUS tiene un papel importante en la estadificación del cáncer esofágico. El EUS puede ser de utilidad en detectar enfermedad recurrente. Vazquez-Sequeiros E. Up To Date 2010.

5 T estadio Clasificación TNM (2010) 7ma. edición Tis displasia de alto grado T1a lamina propia y/o la muscular de la mucosa T1b submucosal T4a pleura, pericardio, diafragma T4b aorta, cuerpos vertebrales, traquea N estadio N1 = 1-2 N2 = 3-6 N3 = >6 M estadio M1 ganglios linfáticos distantes y/o otros órganos

6 Grado de diferenciación GX: el grado no puede determinarse (en la agrupación por etapas se tratará como G1). G1: las células están bien diferenciadas. G2: las células están moderadamente diferenciadas. G3: las células están pobremente diferenciadas. G4: las células no pueden ser diferenciadas.

7 Estadio para Carcinoma de células escamosas Estadio 0: Tis, N0, M0, Gx, G1 cualquier localización Estadio IA: T1, N0, M0, Gx, G1 cualquier localización Estadio IB: T1, N0, M0, G2, G3 cualquier localización T2, T3, N0, M0, Gx, G1 localización inferior Estadio IIA: T2 ó T3, N0, M0, Gx, G1 localización superior ó media T2 ó T3, N0, M0, G2, G3 localización inferior Estadio IIB: T2 ó T3, N0, M0, G2, G3 localización superior ó media T1 ó T2, N1, M0, cualquier G, cualquier localización Estadio IIIA: T1 ó T2, N2, M0, cualquier G; cualquier localización T3, N1, M0, cualquier G; cualquier localización T4a, N0, M0, cualquier G; cualquier localización Estadio IIIB: T3, N2, M0, cualquier G; cualquier localización Estadio IIIC: T4a, N1 o N2, M0, cualquier G; cualquier localización T4b, cualquier N, M0, cualquier G, cualquier localización Cualquier T, N3, M0, cualquier G; cualquier localización Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G; cualquier localización

8 Estadio para el Adenocarcinoma Estadio 0: Tis, N0, M0, Gx, G1 (displasia de alto grado) Estadio IA: T1, N0, M0, Gx, G1 ó G2 Estadio IB: T1, N0, M0, G3 T1, N0, M0, Gx, G1, G2 Estadio IIA: T2, N0, M0, G3 Estadio IIB: T2 ó T3, N0, M0, G2, G3 T1 ó T2, N1, M0, cualquier G Estadio IIIA: T1 ó T2, N2, M0, cualquier G T3, N1, M0, cualquier G T4a, N0, M0, cualquier G Estadio IIIB: T3, N2, M0, cualquier G Estadio IIIC: T4a, N1 o N2, M0, cualquier G T4b, cualquier N, M0, cualquier G Cualquier T, N3, M0, cualquier G Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G

9 El estadio comienza con una buena endoscopia Localización del tumor primario: Definido por la terminación superior del cáncer en el esófago Expresado por la distancia desde la arcada dentaria al borde superior del tumor Localizado dentro de las regiones del esófago

10 Estudios de Extensión CT helicoidal PET scan /CT EUS / FNA EBUS RMN Laparoscopia +/- US

11 Rol y valor clínico del EUS en la estatificación multimodal del carcinoma de esófago con CT y Tomografía por Emisión de Positrones Pfau P., et al. Gastrointest Endosc 2007;65:

12 Impacto y costo efectividad Análisis de Múltiples Estrategias para Estadiar el Cáncer de Esófago: CT, EUS, PET, Toracoscopia, Laparoscopia. Wallace M. et al. La combinación de PET + EUS-FNA debería ser recomendado como los procedimientos para estadiar a los pacientes con cáncer de esófago. Al menos que no se tengan los recursos o no este disponible el PET. En estas circunstancias la CT + EUS-FNA es la estrategia a seguir. Ann Thotac Surg 2002;74:

13 EUS en linfonodos

14 Criterios de malignidad de los linfonodos EUS-FNA de rutina vs selectiva para el estadio nodal preoperatorio del carcinoma esofágico. Vázquez-Sequeiros E., et al. Modificados Estandares 5 de diámetro Hipoecoico Bordes bien definidos Redondeados 5 mm de diámetro Hipoecoico Bordes bien definidos Redondeados Linfonodos en región celiaca 5 linfonodos identificados en EUS Diagnóstico por EUS T3/T4 GIE 2006;63:

15

16 ADC de esófago distal T1a N0

17 Cortesía Dres. Henry Montes y Walter Dolfo

18 ADC moderadamente diferenciado del esófago distal T2 N1

19 Carcinoma Epidermoide del esófago medio T2 N1

20 Tu de esófago T4N1

21 Reestadio posterior a Quimioradiación La exactitud diagnóstica del EUS es baja 37-59%. Importante la reevalución del los linfonodos. La sobre estadificación generalmente ocurre debido a la inflamación, edema, fibrosis y necrosis por lo cual no se puede distinguir el tumor residual en la pared esofágica. La reducción del diámetro transversal en más del 50% del tumor esta asociado a una respuesta a la terapia. Willis. J. et al GIE 2002;55: GIE 2006;63:

22 Antes de la neoadyuvancia T2N1

23 Posterior al tto. T2N0

24 Detección de la recurrencia locoregional Aproximadamente el 50% desarrollan enfermedad recurrente adentro de los 2 años de la cirugía. Fockens P. et al. 45 pac. Vigilancia EUS c/6meses x 2 años después de la cirugía. 2/3 (92%) no tuvieron síntomas cuando la enfermedad recurrente fue encontrada. GIE 1997;46:

25 Conclusiones La estadificación comienza con una buena endoscopia. EUS es el metodo mas exacto para el estadio del T y N. EUS FNA y PET dan una adecuada estadificación TNM. EUS es útil en evaluar la prescencia de linfonodos y del diámetro del tumor posterior a neoadyuvancia EUS es util en la detección de la recurrencia locoregional

26 Tumores Gástricos

27 Epidemiología Es la 3era. causa de mortalidad a nivel mundial. Tiene una alta incidencia en algunas regiones por lo cual han desarrollado programas de despistaje como: Japón, Chile y Venezuela. En Venezuela es la 1ra causa de mortalidad por tumores digestivos con un 37%. En los estados andinos es la 1era. causa de mortalidad. Up to date 2010: early cancer gastric Revista de Oncológica Venezolana

28 Adenocarcinoma Gástrico El EUS es útil en el estadio local del cáncer gástrico Su principal rol es detectar los candidatos para resección mucosal endoscopica (criterios) Su segunda alternativa es en la resección primaria y la quimioterapia o radioterapia

29 EUS puede ayudar a diagnosticar recurrencia posterior a cirugía o posterior a terapia local EUS también evalúa la eficacia de la quimioterapia o el tratamiento endoscopico en caso de recurrencia

30 Tumores Gástricos

31 Clasificación del ADC gástrico según la profundidad de la invasión

32 Clasificación TNM (2010) T estadio T1a invade la lamina propia T1b submucosal T3 subserosa (antes T2b) T4a invade la serosa (antes T3) T4b invade estructuras adyacentes N estadio N1 = 1-2 N2 = 3-6 N3A = 7-15 N3B = 16+

33 Stage 0 TisN0M0 Stage IA T1N0M0 Stage IB T2N0M0 T1N1M0 Stage IIA T3N0M0 T2N1M0 T1N2M0 Stage IIB T4aN0M0 T3N1M0 T2N2M0 T1N3M0 Stage IIIA T4aN1M0 T3N2M0 T2N3M0 Stage IIIB T4bN0M0 T4bN1M0 T4aN2M0 T3N3M0 Stage IIIC T4bN2M0 T4bN3M0 T4aN3M0 Stage IVAny TAny NM1 Estadificación

34 La exactitud para el estadiaje T del EUS: T % T % T % T % La exactitud para el estadiaje N del EUS: 55% Digestive Endoscopy 2004;16:S157-S160.

35 Capas normales del estómago

36 Impacto del EUS-FNA en el manejo del Carcinoma Gástrico Hazem Hassan, Peter Vilmann, Vijay Sharma. 234 pac 81 pac EUS-FNA 99 FNA 81 pac. 61 FNA + malignidad (62%) 38 de 81 pac.metastasis a distancia (42%) 34 de 38 pac. la Mt no fueron Dx por otros métodos de imágenes, cambiando el plan de tratamiento en un 15%. Gastrointest Endosc 2010;71:500-4.

37 Sitio de la FNA y nro. de lesión + malignidad en 81 pac. Sitio total FNA +FNA Mediastino LN Hígado 7 6 Celiaco 1 1 Para aórtico 3 3 Onamentum 1 1 Glándula adrenal 1 1 Ascitis 5 4 Portal LN 3 3 TOTAL Nro. de FNA malignas deacuerdo a la localización del tumor primario. cardia cuerpo antro linitis Hígado 3 3 Para aórtico LN 3 Glándula adrenal 1 Ascitis 1 3 Portal LN2 1 Onamnetum 1 Celiaco LN 1 Subclavia LN 5 3 Aortopulmo LN Subcarineal LN Mediast. bajo LN 1 TOTAL Gastrointest Endosc 2010;71:500-4.

38 El EUS-FNA demostró que tiene un valor en la confirmación de metástasis a distancia (mediastino). El EUS-FNA cambio el plan de manejo en 15% pac, evitando una cirugía innecesaria. El estudio demuestra que la EUS-FNA debería integrarse de rutina en el algoritmo del cáncer de estómago.

39 El Ultrasonido Endoscopico puede aumentar la selección a Laparoscopia en pacientes con Cáncer Gástrico Localizado Power D. et al. 94 pac. EUS bajo riesgo (T1-T2 N0) 26 pac. (28%) 25 laparosc M0 EUS alto riesgo (T3-T4 N+) 68 pac. (72%) 17 laparosc M1: 11: T3N1 4 : T3N0 2: T2N1 J Am Coll Surg 2009;208:

40 Este estudio demuestra la utilidad del EUS en clasificar el riesgo de presencia o ausencia de enfermedad metastásica oculta. Basado en los resultados un nuevo algoritmo pudiera ser desarrollado: pacientes con bajo riesgo por EUS pueden ir directamente a resección y pacientes con alto riesgo deberían ir a laparoscopia antes de resección.

41 Evaluación prospectiva de minisonda para la detección de ascitis en pacientes con cáncer gástrico Chu k. et al. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN fue: 60.7%, 99.4%, 94.4%, y 94.0%. EUS es útil en la detección de ascitis en pacientes con cáncer gástrico Nguyen y Chang concluyen que el EUS es mas sensible para la detección de pequeños volúmenes de ascitis comparado con la CT. Gastrointest Endosc 2004;59: Gastrointest Endosc 2001;54:336-9.

42 Linitis gástrica Difuso: Más común Ocupa el cuerpo y el antro gástrico Engrosamiento de todas las paredes Respetando el limite entre ellas Localizado Extremadamente localizado

43 Linitis gástrica

44 Linitis gástrica

45 Linfoma gástrico El linfoma Non-Hodgkin es el más común El estadio por EUS puede decidir el tratamiento de elección La exactitud para el estadio del T 80-96% La exactitud para el estadio del N 72-90% EUS es útil en el reestadio después de quimioterapia Digestive Endoscopy 2004;16:S157-S160

46 Linfomas MALT de bajo grado esta limitados a la mucosa-submucosa 85,7% Linfomas MALT de alto grado tienen una infiltración más profunda 58,8% y un 41,2% de infiltración en la mucosa-submucosa El grado de invasión puede predecir la respuesta a la terapia antimicrobial EUS es útil en el seguimiento posterior a tratamiento Digestive Endoscopy 2004;16:S157-S160

47 Paciente con Linfoma MALT T2N1

48 Control 10 meses posterior a tto.

49 Conclusiones EUS es útil para la evalución de presencia de linfonodos (mediastino) Es útil par detectar ascitis no detectada por otros metódos de imágenes. Puede determinar el riesgo de Mt peritoneal, y cambiar el tratamiento a seguir. EUS es la mejor herramienta diagnóstica para el estadio local de linfomas MALT Confirma la remisión o la persistencia de la enfermedad

50 Gracias.

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