RESUMEN. MAURICIO PLATA S., MD. Miembro institucional, Sección de Urología, Fundación Santa Fé de Bogotá,

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "RESUMEN. MAURICIO PLATA S., MD. Miembro institucional, Sección de Urología, Fundación Santa Fé de Bogotá, mail@mauricioplata.com"

Transcripción

1 Urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp , 2009 REVISION SISTIMATICA DE LA LITERATURA DE LA EFECTIVIDAD DE LOS AGONISTAS LHRH COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE O NEOADYUVANTE A LA RADIOTERAPIA Y PROSTATECTOMIA RADICAL EN PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA LOCALMENTE AVANZADO MAURICIO PLATA S., MD. Miembro institucional, Sección de Urología, Fundación Santa Fé de Bogotá, mail@mauricioplata.com Diseño del estudio: Revisión sistemática de experimentos clínicos aleatorizados Nivel de evidencia: II EL AUTOR REPORTA HABER RECIBIDO PATROCINIO DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA PARA LA REALIZACIÓN DE ESTA INVESTIGACIÓN RESUMEN Objetivo: La presente revisión sistemática de la literatura pretende determinar la evidencia disponible en la literatura médica que permita contestar cual es el rol de la hormonoterapia neo y adyuvante a tratamiento definitivo del cancer de próstata localmente avanzado con radioterapia o prostatectomia radical. Materiales Métodos: Se realiza una busqueda de la literatura en diferentes bases de datos, utilizando la terminología adecuada filtrando los articulos encontrados a experimentos clínicos aleatorizados y artículos en ingles. Se realiza una evaluación de la literatura en cuanto a validez y analisis de resultados con lo cual se emiten las conclusiones basas den la evidencia. Resultados: se encontraron 253 referencias de las cuales 31 articulos cumplian con los criterios de busqueda. 27 artículos fueron recuperados de los cuales 20 corresponden a radioterapia y terapia adyuvante o neoadyuvante y 7 a prostatectomia radical y tratamiento neo o adyuvante. En pacientes con enfermedad de alto riesgo dada por enfermedad localmente avanzada de alto volumen tumoral clínico o radiológico, clasificación TNM T3-T4 o gleason

2 Plata, M. superior a 8, existe evidencia de que la hormonoterapia por periodo prolongado de tiempo (2-3 años) puede ser usada. En pacientes con Enfermedad localizada de riesgo alto con PSA mayor a 10 ng ml la hormonoterapia por 6 meses empezando antes de la radioterapia es una estrategia recomendada. Hasta la fecha no existe evidencia que permita soportar que la hormonoterapia neo o adyuvante a la radioterapia en enfermedad localizada de bajo riesgo tenga algún rol pues no hay estudios en este momento que lo soporten. En pacientes con enfermedad localmente avanzada llevados a prostatectomía radical con evidencia de enfermedad ganglionar, la hormonoterapia adyuvante puede disminuir tanto la mortalidad global como cáncer especifica. No existe evidencia del rol de la hormonoterapia adyuvante a la prostatectomía radical en pacientes con enfermedad localizada de alto riesgo o enfermedad localmente avanzada no metastásica a ganglios (T3) lo cual es un área de investigación aún no cubierta. Conclusiones: Llegar a una conclusión en cuanto a la duración y el momento de la terapia hormonal asociada a radioterapia es dificil debido a la heterogeneidad clinica de los estudios en cuanto a caracteristicas demograficas y de enfermedad. Sin embargo se convierte en una herramienta mas en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud de los pacientes poblacion objetivo como son pacientes con carcinoma localmente avanzado y avanzado de la próstata. Palabras Clave: neoplasia prostática, Goserelina, Radioterapiam Leuprolida, prostatectomia SISTEMATIC REVIEW OF THE EFECTIVENESS OF LHRH AGONISTS AS ADYUVANT O NEOADYUVANT TREATMENT TO RADIATION THERAPY AND

3 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH RADICAL PROSTATECTOMY IN PATIENTS WITH LOCALLY ADVANCED PROSTATIC NEOPLASMS Objective: This systematic review aims to identify the available evidence in the medical literature that will answer what is the role of hormone therapy both neoadyuvant and adyuvant to definitive treatment of locally advanced prostate cancer with radiotherapy or radical prostatectomy. Material Methods: We performed a search of literature in different databases, using appropriate terminology, filtering papers to randomized clinical trials and articles in English. An assessment of the literature regarding validity and analysis of results was conducted and then evidence based conclusions were made. Results: there were 253 references of which 31 articles met the search criteria. 27 papers were recovered of which 20 correspond to radiotherapy and adjuvant or neoadjuvant therapy and 7 to radical prostatectomy and neo or adjuvant treatment. In patients with high risk locally advanced disease given by high-volume clinical or radiological tumor, TNM classification T3-T4 or Gleason greater than 8, there is evidence that hormone therapy for a long period of time (2-3 years) may be used. In patients with high risk localized disease with PSA 10 ng ml, hormone therapy for 6 months starting before radiation therapy is a recommended strategy. To date there is no evidence to support that neo or adjuvant hormonal therapy to radiotherapy in low risk localized disease have a role as there are no studies that support this issue at this moment. In patients with locally advanced disease taken to radical prostatectomy whom carried evidence of nodal disease, adjuvant hormone therapy can reduce both the overall and cancer specific mortality. There is no evidence of the role of adjuvant hormonal therapy to radical prostatectomy in patients with high risk localized or locally advanced disease non metastatic to nodes (T3) which is a research area not yet covered. Conclusions: Reaching a conclusion as to the length and timing of hormone therapy associated with radiotherapy is difficult because of clinical heterogeneity of the studies in terms of demographic and characteristics of the disease. But it becomes a tool in making

4 Plata, M. decisions about health care of patients as with locally advanced and advanced carcinoma of the prostate. Key words: Prostatic Neoplasm, Goserelin, Radiotherapy, Leuprolide, Prostatectomy INTRODUCCION El cáncer de la próstata sigue siendo una enfermedad altamente prevalente y aun es considerado la primera causa de cáncer en hombres y la segunda causa de muerte por cáncer el mundo i, ii, iii, iv, v La introducción del Antígeno prostático específico a finales de los 80 ha sido uno de los factores definitivos en el diagnóstico precoz de la enfermedad y a su vez en la disminución de la mortalidad por esta entidad, que en la última década ha disminuido casi un 25% vi, vii, viii, ix, x Esta introducción del Antígeno específico de la próstata pero también otros factores como la clasificación histológica de Gleason en la biopsia, así como el volumen tumoral, son variables que han permitido predecir el resultado de patología en pacientes llevados a intervención prostática xi, xii, xiii. La pesquisa del cáncer de próstata ha permitido a su vez una migración del estadio de diagnóstico del cáncer de próstata haciendo que los tumores clínicamente localizados sean lo más frecuentes y los tumores localmente avanzados y metastásicos al momento de diagnóstico un porcentaje menor. Sin embargo, algunos pacientes aún demuestran tener compromiso nodal linfático sobre todo aquellos con enfermedad clínica detectable al tacto rectal, Antígeno específico alto, arquitectura glandular de Gleason moderada, o mal diferenciado, o aquellos con sospecha clínica de enfermedad extraprostática (T3). xiv, xv, xvi, xvii, xviii, xix, xx La terapia de reemplazo hormonal es el tratamiento estándar para el

5 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH paciente con enfermedad metastásica ósea sintomática sin posibilidad de curar la enfermedad, pero que puede tener un impacto en la sobrevida del paciente xxi, xxii, xxiii, xxiv. Sin embargo, en pacientes con enfermedad nodal o metástasis asintomáticas hay debate en cuanto al uso de terapia hormonal temprana o diferido hasta que éstas se hagan sintomáticas xxv, xxvi, xxvii, xxviii Otro punto aún en continuo debate es el uso de terapia hormonal adyuvante o neoadyuvante a terapias definitivas como la prostatectomía radical o la radioterapia, xxix, xxx, xxxi, xxxii, xxxiii, xxxiv MATERIALES Y METODOS La presente revision busca contestar las siguientes preguntas clinicas: 1. Cuál es la sobrevida global en pacientes con carcinoma localmente avanzado de la próstata llevados a mono terapia con radioterapia vs hormonoterapia mas radioterapia?4. En pacientes con carcinoma localizado de la próstata llevados a radioterapia, cuál esquema es más efectivo entre neoadyuvancia con goserelina vs adyuvancia con goserelina? 2. En pacientes con carcinoma localizado de la próstata llevados a prostatectomía radical, la adyuvancia hormonal mejora la sobrevida global vs no adyuvancia? 3. En pacientes con carcinoma localizado de la próstata llevados a prostatectomía radical, la adyuvancia con cualquier otro esquema de hormonoterapia mejora la sobrevida global vs no adyuvancia? Con las preguntas de investigación se construye una estrategia de búsqueda que incluye las bases de datos del Pubmed, EMBASE y LILACS utilizando como términos de búsqueda los siguientes:

6 Plata, M. Prostatic neoplasm (mesh) Goserelin (mesh),radiotherapy "[Subheading), Leuprolide"[Mesh], Prostatectomy"[Mesh] Se utiliza el filtro experimentos clínicos aleatorizados así como artículos en inglés. Se realiza una evaluación crítica de la literatura encontrada empleando los criterios descritos por el grupo Cochrane y los previamente publicados por Guyatt y Cols en JAMA 1993,270(21): 2598 y JAMA 1994,271(1):59. Se realiza una decripción de los criterios de validez de cada uno de los estudios encontrados asi como una descripción de la magnitud y la precisión de los desenlaces utilizando medidas de asociación. Con esto se emiten conclusiones basadas en la evidencia sobre la aplicabilidad en nuestro medio de cada uno de los hallazgos de los estudios. RESULTADOS Se obtienen en total 253 referencias. Se realiza una revisión de los resúmenes de cada una de ellas, obteniendo 31 artículos que en su resumen podían contestar las preguntas de investigación. De estos, se logra recuperar 27 artículos de los cuales 20 estaban relacionados con radioterapia y cáncer de próstata, y 7 con prostatectomía radical. Muchos fueron excluidos porque correspondían a actualizaciones de investigaciones previas o investigaciones no relacionadas con las preguntas de investigación. Quedando en total 2 artículos de prostatectomía radical neoadyuvancia y adyuvancia, y 6 artículos de radioterapia con adyuvancia y neoadyuvancia con goserelina o leuprolida. De cada estudio se extrae la información necesaria para describir las características en cuanto a diseño y criterios de validez xxxv. Se realiza una estimación del tamaño del

7 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH efecto para cada uno de los desenlaces reportados en los estudios utilizando el riesgo relativo, la reducción absoluta del riesgo y el número necesario a tratar. Cada uno de ellos con su intervalo de confianza del 95%. Los resultados se describen según el tipo de terapia primaria empleada. Se empieza por la evidencia disponible en cuanto a radioterapia más adyuvancia o neoadyuvancia hormonal. La terapia hormonal en combinación con la radioterapia busca primero que el efecto citotóxico de la ablación hormonal resulte en un menor número de células para que la radioterapia actúe, resultando así en un tratamiento más efectivo. Además genera una próstata de menor tamaño. Al parecer puede haber un sinergismo de acciones a través de lo que se ha denominado un fenómeno de apototsis aditiva, lo cual confiere a la terapia combinada una teórica mayor efectividad en el control de la enfermedad como desenlace sustituto de una mayor sobrevida. Como puede verse, todos los estudios tienen algunas deficiencias en su reporte o en su diseño. Todos dicen ser aleatorizados pero no describen la estrategia para generar la secuencia de aleatorización. En ninguno es claro el mecanismo para implementar la asignación, de forma que no se puede establecer si dicha asignación se mantuvo ciega. Todos los estudios no tuvieron cegamiento de sujetos de estudio, personal de investigación, aunque la posibilidad de sesgo por esta razón parece baja debido a que todas las medidas de efectividad eran desenlaces duros como mortalidad o recurrencia bioquímica de la enfermedad. Cada uno de los estudios encontrados tiene diferencias significativas. La más importante de todas es la población de interés en el estudio. Sin embargo, otros factores como la intervención en cuanto a

8 Plata, M. tipo y tiempo de la intervención y el comparador fue diferente. Los desenlaces medidos en la mayoría de los estudios apuntaban a un desenlace temprano como los es recurrencia local, pero la gran mayoría tenía sobrevida cáncer específica o global como desenlace importante. La Tabla 1 describe las características de cada estudio en cuanto a población, intervenciones, comparador y desenlaces a medir, el tiempo de tratamiento, la muestra estudiada y el seguimiento hecho a los pacientes. La tabla 2 describe los criterios de validez tanto primarios como secundarios de cada uno de los estudios. La tabla 3 describe cuales fueron los resultados utilizando las medidas de asociación e intervalos de confianza.

9 TABLA 1 POBLACION Y CARACTERISTICAS GENERALES EN CADA UNO DE LOS ESTUDIOS: ESTUDIO RTOG 8610 RTOG 9413 EORTC RTOG 8531 RTOG 9202 D AMICO 2008 AÑO ESTADIO TUMORAL TTO ESTUDIO TIEMPO TTO ESTUDIO T2-T4 DE GRAN VOLUMEN (>25ML) PACIENTES CON O SIN NODULOS LINFATICOS POR DEBAJO DE ILIACOS COMUNES GOSERELINA 3.6 MG MES FLUTAMIDA 250 MG TID RADIOTERAPIA EXTERNA 2 MESES ANTES DE LA RADIOTERAPIA Y DURANTE LA T1-T4 PSA MENOR DE 100 N/ML RIESGO DE COMPROMISO LINFATICO DEL 15% GOSERELINA 3.6 FLUTAMIDA 250 MG TID 4 MESES HORMONOTERAPIA NEOADYUVANTE RADIOTERAPIA PELVICA O LOCALIZADA 2 MESES ANTES O EL PRIMER DIA DE LA RADIOTERAPIA T1-T2 (HISTOLOGIA G3 DE WHO) T3-T4 DE CUALQUIER GRADO HISTOLOGICO NO PACIENTES CON COMPROMISO LINFATIVO EN ILIACOS COMUNES O GANGLIOS PARAORTICOS GOSERELINA 3.6 MG MES CIPROTERONA 150 MG VO DIA POR 4 SEMANAS RADIOTERAPIA T3 DE BAJO VOLUMEN COMPROMISO LINFATICO T1-T2 PERO CON COMPROMISO LINFATICO A ILIACOS EXTERNOS, COMUNES Y PARAORTICOS PACIENTES CON COMPROMISO DE VESICULAS SEMINAES EN ESPECIMEN DE PROSTATECTOMI A GOSERELINA 3.6 MG/MES RADIOTERAPIA EXTERNA 3 AÑOS INDEFINIDO EMPEZANDO LA SEMANA ANTES DE TERMINAR LA T2C-T4 CLINICO NO COMPROMISO NODAL NO TERAPIA PREVIA GOSERELINA 3.6 MG MES + FLUTAMIDA 250 MG TID HASTA FINALIZAR RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA EXTERNA 2 MESES ANTES DOS MESES DESPUES Y DOS MESES T1B-T2B NX MO CLINICO FACTOR DE RIESGO NO FAVORABLE COMO PSA MAYOR A 10 NG ML GLEASON MAYOR A 7 EVIDENCIA DE EXTENSIO EXTRACAPSULAR POR IMAGEN DE RM RADIOTERAPIA EXTERNA CONFORMACION AL LEUPROLIDA ACETATO 7.5 MG / MES O GOSERELINA ACETATO 3.6 MG / MES O 10.8 MG TRIMESTRAL FLUTAMIDA 250 MG 3 VECES AL DIA 2 MESES DE NEOADYUVANCIA 4 MESES ADYUVANCIA

10 Plata, M. RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ANTES Y DOS AÑOS COMPARADOR RADIOTERAPIA GOSERELINA 3.6 RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA GOSERELINA 3.6 EXTERNA FLUTAMIDA 250 MG TID 4 MESES EXTERNA MG MES+ FLUTAMIDA 250 HORMONOTERAPIA ADYUVANTE MG TID POR 2 AÑOS RADIOTERAPIA PELVICA O LOCALIZADA RADIOTERAPIA EXTERNA MUESTRA 471 SUJETOS DESENL. PRIMARI DESENL. 2 FALLA LOCAL DETERMINADO POR PROGRESION DE TUMOR PALBABLE O TUMOR PALPABLE POR MAS DE 2 AÑOS O BIOPSIA POSITIVA MÁS DE 2 AÑOS. SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD SOBREVIDA GLOBAL SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESION DETERMINADA POR PROGRESION LOCAL, FALLA NODAL, FALLA A DISTANCIA O FALLA BIOQUIMICA SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD SOBREVIDA GLOBAL SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD O PROGRESION A 5 AÑOS SOBREVIDA GLOBAL FALLA LOCAL DETERMINADO POR PROGRESION DE TUMOR PALBABLE O TUMOR PALPABLE POR MAS DE 2 AÑOS O BIOPSIA POSITIVA MÁS DE 2 AÑOS. SOBREVIDA GLOBAL SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD DETERMIANDA POR PERSISTENCIA TUMOR PALPABLE O CRECIMIENTO DE LESION DE UN 25% SOBREVIDA GLOBAL RADIOTERAPIA EXTERNA CONFORMACION AL TIEMPO A RECURRENCIA DE PSA SOBREVIDA GLOBAL SEGUIMIENTO 8.6 AÑOS 59.5 MESES 65 MESES 10 AÑOS 5.8 años 7.6 AÑOS

11 TABLA 2 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA CRITERIO RTOG 8610 RTOG 9413 EORTC RTOG 8531 RTOG 9202 D AMICO 2008 Asignación aleatoria? Sí. Pero el mecanismo no es descrito SI. Pero el mecanismo no es descrito Cegamiento de la secuencia de asignación? Análisis con intención a tratar? Seguimiento completo? Cegamiento de las intervenciones? SI. ESTRATIFICADA POR INSTITUCION, ESTADIO CLINICO,Y RESULTADO DE LINFADENECTOMIA PELVICA. ASI COMO LA TECNICA RADIOTERAPIA, CAMPO EXTENDIDO VS LIMITADO. DESCRIBEN LA TECNICA DE ALEATORIZACION COMO DE MINIMIZACION GENERADA POR COMPUTADOR SI. ESTRATIFICACION POR GLEASON Y POR COMPROMISO NODAL ASI COMO POR EL ANTECEDENTE DE PROSTATECTOMIA SI. ESTRATIFICACION PR ESTADIO CLINICO, NIVEL DE PSA, GRADO TUMORAL SI. EN BLOQUES PERMUTADOS ESTRATIFICACION POR PSA, GLEASON Y EVIDENCIA DE EXTENSION EXTRACAPSULAR EN RM No es descrito. No es descrito NO DESCRITO NO DESCRITO NO DESCRITO EN EL ARTICULO PERO MENCIONAN QUE SIGUEN EL ESQUEMA DESCRITO POR ZELEN NO DESCRITO No es descrito No es descrito SI. NO DESCRITO NO DESCRITO NO DESCRITO Sí. Hubo un seguimiento completo sin perdidas diferenciales. El 94% pacientes en brazo de tratamiento recibieron goserelina No. De hecho no se utiliza placebo Si. Describen seguimiento completo sin perdidas diferenciales No descrito SI. NO PERDIDA DIFERENCIALES IMPORTANTES NO DESCRITO, PROBABLEMENTE NO PUES NO HABIA BRAZO PLACEBO SI. SIN PERDIDAS DIFERENCIALES IMPORTANTES NO DESCRITO. NO BRAZO PLACEBO SI. SIN PERDIDAS DIFERENCIALES IMPORTANTES NO DESCRITO, NO BRAZO PLACEBO Grupos similares? Sí Si. SI SI. SI SI Cointervenciones? No descritas No descritas NO DESCRITAS NO DESCRITAS NO DESCRITAS NO SI. NO HAY PERDIDAS DIFERENCIALES NO

12 Plata, M. TABLA 3 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN RTOG 8610 RTOG 9413* EORTC RTOG 8531 RTOG 9202 D AMICO 2008 DESENLACE 1 FALLA LOCAL SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESION RADIOTERAPIA PELVICA VS PROSTATICA SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESION FALLA LOCAL FALLA LOCAL MORTALIDAD GLOBAL Pe= 72/226=0.31 pne=98/230=0.42 RR= Pe/pNe=0.748 ( ) RRR=(1-RR)=25% (5%-41%) RAR= Rc-Re= 11% (2%-20%) NNT=1/RAR=9.3 ( ) Pe= 260/641=0.40 pne=294/638=0.46 RR= Pe/pNe=0.88 ( ) RRR=(1-RR)=12% (0%-22%) RAR= Rc-Re= 6% (0%-11%) NNT=1/RAR=18 ( ) Pe= 27/208=0.12 pne=90/207=0.43 RR= Pe/pNe=0.29 ( ) RRR=(1-RR)=70% (56%-80%) RAR= Rc-Re=30% (22%-39%) NNT=1/RAR=3.3 ( ) Pe= 112/477=0.23 pne=180/468=0.38 RR= Pe/pNe=0.61 ( ) RRR=(1-RR)=39% (26%-50%) RAR= Rc-Re= 15% (9%-21%) NNT=1/RAR= 6.7 ( ) Pe= 95/761=0.12 pne=50/753=0.06 RR= Pe/pNe=1.8 ( ) RRR=(1-RR)=88% (36%-161%) RAR= Rc-Re= 6% (3%- 9%) NNT=1/RAR= 17.1 ( ) Pe= 30/102=0.29 pne=44/104=0.42 RR= Pe/pNe=0.69 ( ) RRR=(1-RR)=-7% (-31%- 12%) RAR= Rc-Re= -1% (3%-- 6%) NNT=1/RAR= 66 ( ) DESENLACE 2 MORTALIDAD GLOBAL Pe= 164/224=0.73 pne=184/232=0.79 RR= Pe/pNe=0.92 ( ) RRR=(1-RR)=8% (- 2%-17%) RAR= Rc-Re= 6% (- 2%-14%) NNT=1/RAR= 16.4 ( ) DIFERENCIA ENTRE GRUPOS RXTX PELVICA MAS NAHT:0.6 RXTX PROSTATA MAS NAHT: 0.44 RXTX PELVICA MAS AHT:0.49 RXTX PROSTATA MAS AHT:0.5 MORTALIDAD GLOBAL Pe= 46/208=0.22 pne=79/207=0.38 RR= Pe/pNe=0.57 ( ) RRR=(1-RR)=42% (21%-57%) RAR= Rc-Re= 16% (7%-25%) NNT=1/RAR= 6.2 (4-13.6) MORTALIDAD GLOBAL 10 AÑOS Pe= 247/477=0.51 pne=286/468=0.61 RR= Pe/pNe=0.84 ( ) RRR=(1-RR)=15% (5%-24%) RAR= Rc-Re= 9% (3%-16%) NNT=1/RAR= 10.7 ( ) MORTALIDAD GLOBAL Pe= 164/761=0.21 pne=151/753=0.20 RR= Pe/pNe=1.07 ( ) RRR=(1-RR)=-7% (- 31%-12%) RAR= Rc-Re= -1% (3%- -6%) NNT=1/RAR= 66 ( ) RTOG 8610 RTOG 9413* EORTC RTOG 8531 RTOG 9202 D AMICO 2008 OTROS HALLAZGOS En análisis de subgrupos en pacientes con Gleason 7-10 no hubo mejor control local ni mayor INDEPENDIENTE DEL ESTADIO TUMORAL SE EVIDENCIA UN MAYOR CONTROL LOCAL Y MAYOR MAYOR BENEFICIO EN PACIENTES CON GLEASON MAYOR A 7 PACIENTES CON ENFERMEDAD T2-T4 HAY NA VENTAJA DE LA HORMONOTERAPIA ADYUVANTE VS NEOADYUVANTE EN EL ANALISIS DE LOS DATOS CON MEDIDAS DE ASOCIACION NO DEMUESTRA SIGNIFICANCIA ESTADISTICA. EL

13 COMENTARIOS sobrevida. TERAPIA NEOADYUVANTE UTIL EN TUMORES GLEASON 2-6 ENFERMEDAD DE ALTO VOLUMEN CONCLUSION :RXTX PELVICA MAS NAHT ES MAS EFECTIVA EN CONTROL LOCAL. NINGUNA DIFERENCIA EN SOBREVIDA GLOBAL SOBREVIDA EN LA TERAPIA HORMONAL MAS RADIOTERAPIA TERAPIA ADYUVANTE UTIL EN TUMORES DE BAJO VOLUMEN PRINCIPALMENTE CON GLEASON MAYOR A 7. POSIBLEMENTE LOS SUJETOS CON ENFERMEDAD DE BAJO VOLUMEN Y BAJO GLEASON NO SE BENEFICIEN TANTO CUANTO A CONTROL LOCAL PERO NO EN CUANTO A SOBREVIDA GLOBAL. SOLO EN EL GRUPO DE PACIENTES CON GLEASON 8-10 DEMOSTRO UNA VENTAJA MARGINAL EN SOBREVIDA GLOBAL 81% VS 70.7% ARTICULO REPORTA HR (HAZARD RATIOS) QUE PARA LOS AUTORES ES DE 1.8 ( ) ALCANZA SIGNIFICANCIA SIN EMBARGO EL INTERVALO DE CONFIANZA VA DE 1.1 A 2.9 LO CUAL EQUIVALE A PENSAR QUE PUEDE HABER UNA DIFERENCIA EN MORTALIDAD EN LOS DOS GRUPOS QUE VA DE 1.1 VECES MAS A 2.9 MAS EN EL GRUPO DE RADIOTERAPIA SOLA VS RADIOTERAPA COMBINADA. LA REDUCCION DEL RIESGO SERIA DE SOLO EL 1% SI SE TOMA EL LIMITE INFERIOR DEL INTERVALO DE CONFIANZA

14 Plata, M. es sobrevida libre de enfermedad y Pe: proporción en grupo de tratamiento o expuestos Pne: proporción en el grupo de no expuestos o control RR: riesgo relativo del riesgo RAR: reducción absoluta RRR: reducción del riesgo relativo NNT: número necesario a tratar *SE TRATA DE UN ESTUDIO FACTORIAL 4 GRUPOS DE ANALISIS: -RXTX PELVICA+ BLOQUEO NEOADYUVANTE -RXTX PELVICA MAS BLOQUEO ADYUVANTE -RADIOTERAPIA PROSTATA+ BLOQUEO NEOADYUVANTE -RADIOTERAPIA PROSTATA+BLOQUEO ADYUVANTE El primer estudio en demostrar el rol de radioterapia y neoadyuvancia fue el RTOG8610. xxxvi Este estudio realizado entre 1987 y 1991 aleatorizo 471 pacientes con enfermedad T2-T4 de gran volumen con o sin compromiso nodal linfático sin metástasis óseas, a tratamiento con goserelina 3.6 mg mensual mas flutamida 500 mg día 2 meses previos y durante la radioterapia externa y otro grupo a solo radioterapia externa. Tiene como desenlace primario falla local determinado por progresión de tumor palpable, tumor palpable por más de 2 años o biopsia positiva más de 2 años. El desenlace secundario sobrevida global. Seguimiento por 8.6 años. Es un estudio aleatorizado se desconoce si el seguimiento es con análisis de intención a tratar pero se supone que así sea. Hubo un seguimiento completo sin pérdidas diferenciales y los grupos eran similares. No hubo cegamiento y de hecho no se utilizó placebo. Se considera que es un estudio que cumple con criterios para hacerlo válido y no existe un sesgo importante que se pueda anticipar. El análisis de los resultados demuestra que la falla local ocurre en el 30% de los pacientes a 8.6 años en el brazo de terapia combinada Vs 40% en radioterapia sola. El riesgo relativo es 0.74 con una reducción del riesgo relativo del 25% (5-41%) el número necesario a tratar fue de 9.3 para este desenlace. Adicionalmente se redujo el número de metástasis a distancia de 45% a un 34%. La mortalidad global fue menor en el grupo de terapia combinada 73% Vs 79% sin embargo este dato no

15 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH alcanzo significancia estadística. La mortalidad causa específica fue menor en el grupo de tratamiento combinado de 23% vs 31% dato significativo estadísticamente. El beneficio mayor fue en pacientes con gleason de 2-6. Los pacientes con gleason 7 a 10 no se benefician de la terapia experimental. Una actualización a 10 años de seguimiento demuestra las mismas ventajas sin mostrar una ventaja estadísticamente significativa en sobrevida global xxxvii. En resumen, este estudio demuestra una ventaja de la hormonoterapia neoadyuvante a la radioterapia en pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica a ganglios que sea de gran volumen en cuanto a control local y sobrevida cáncer especifica. No así en cuanto a sobrevida global. El RTOG 9413 xxxviii es un estudio con diseño factorial en cual no solo se evalúa la efectividad sino la duración de la terapia y la extensión de la radioterapia. Pacientes con tumores T1-T4 con PSA menor de 100 ng/ml y un riesgo de compromiso linfático de más del 15%, fueron aleatorizados a goserelina 3.6 mg mas flutamida 750 mg día mas radioterapia localizada (grupo 1 ), hormonoterapia mas radioterapia pélvica (grupo 2). Estos dos primeros grupos como neoadyuvancia empezando 2 meses antes de la radioterapia. El otro grupo recibe la hormonoterapia adyuvante empezando el primer día de la radioterapia y siendo localizada en la próstata (grupo 3) y el otro grupo recibe el mismo esquema pero radioterapia pélvica (grupo 4). Incluye una muestra de 1323 sujetos y tiene como desenlace primario la sobrevida libre de progresión y la sobrevida libre de enfermedad y global. El seguimiento es a 59 meses. Los criterios de validez son descritos en la tabla 2. Nuevamente es un estudio sin cegamiento de los participantes ni el personal del estudio sin

16 Plata, M. embargo como los desenlaces son duros aparentemente esta situación no altera la validez del estudio y puede considerarse que cumple con la gran mayoría de criterios de validez. Este estudio demostró una ventaja en el brazo de radioterapia pélvica y combinación de hormonoterapia neoadyuvante en este grupo de pacientes en cuanto a sobrevida libre de progresión. No diferencias en cuanto a sobrevida global. En conclusión, en pacientes con Enfermedad T1-T4 se benefician de hormonoterapia neoadyuvante y radioterapia pélvica. El EORTC xxxix evalúa la hormonoterapia a largo plazo en pacientes con enfermedad local T1- T2 de alto grado o localmente avanzada T3-T4. Entre 1987 y 1995, 415 pacientes fueron aleatorizados a radioterapia sola vs hormonoterapia con goserelina acetato 3.6 mg mensual por 3 anos iniciada el día de la radioterapia. El primer desenlace era sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global. El seguimiento fue por 65 meses. El estudio cumplía con criterios de validez según la tabla 2. En seguimiento a 65 meses (5.5 años), la progresión ocurre con mayor frecuencia en el brazo de radioterapia sola con un RR de 0.29 ( ) a favor de la terapia combinada. La reducción del riesgo es del 70%. El 74% de los pacientes en el brazo de terapia combinada vs el 40% en el brazo de radioterapia sola estaban vivos libres de enfermedad a 5 años. La sobrevida global fue de 78% vs 62% con un riesgo relativo de 0.57 ( ) la reducción del riesgo de muerte fue del 42% (21-57%). Este estudio demuestra que independiente del estadio tumoral hay un mayor control local y sobrevida global en paciente llevados a radioterapia mas hormonoterapia adyuvante a largo plazo. Este es el primer estudio en mostrar una ventaja en sobrevida global.

17 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH Otro estudio es el RTOG 8531 que evalúa pacientes con enfermedad T3 de bajo volumen con compromiso linfático o T1-T2 con compromiso linfático, así como pacientes llevados a prostatectomía radical con compromiso de vesículas seminales en la patología. Los pacientes fueron aleatorizados a radioterapia Vs radioterapia mas Goserelina 3.6 mg mensual de manera adyuvante y tratamiento indefinido. xl. Se aleatorizan 977 pacientes teniendo como desenlace primario falla local determinado por progresión de tumor palpable o tumor palpable por más de 2 años o biopsia positiva más de 2 años. El desenlace secundario fue sobrevida global. El seguimiento es a 10 años. Estudio no ciego cumple con la mayoría de los criterios de validez. La falla local fue menor para el grupo de terapia combinada con un RR de La reducción del riesgo relativo es del 39% datos estadísticamente significativos. La mortalidad global a 10 años fue menor para el grupo de terapia combinada con un RR de 0.84 ( ) con una reducción del riesgo de 15% datos estadísticamente significativos. La terapia adyuvante es útil en tumores de bajo volumen principalmente con gleason mayor a 7. Posiblemente los sujetos con enfermedad de bajo volumen y bajo gleason no se beneficien tanto se necesita tratar a 10 pacientes para lograr prevenir una muerte. En conclusión, pacientes con enfermedad T1-T4 de bajo volumen con compromiso linfático se benefician de la hormonoterapia adyuvante a largo plazo principalmente si tienen un grado tumoral alto. El RTOG 9202 tiene como población a pacientes con cáncer de próstata T2c-T4 clínico sin compromiso nodal y sin antecedente de terapia previa xli. Este estudio evaluó 1508 sujetos aleatorizados a radioterapia

18 Plata, M. convencional más hormonoterapia por 2 meses antes y después o radioterapia convencional más hormonoterapia por 2 meses antes y 2 años después de la radioterapia. El desenlace primario fue sobrevida libre de enfermedad determinada por persistencia tumor palpable o crecimiento de lesión de un 25% el desenlace secundario fue sobrevida global, seguimiento 5.8 años, criterios de validez descritos en tabla 2. La falla local fue mayor para el grupo de terapia neoadyuvante con un RR de 1.8 ( ) La mortalidad global fue similar para ambos grupos 21% vs 20% con un RR de 1.07 ( ) dato que no alcanza significancia estadística. Hay ventaja en sobrevida cáncer especifica al igual que una mayor sobrevida para los paciente en terapia hormonal por 2 anos con gleason mayor a 8 (81 VS 70%). En conclusión pacientes con enfermedades localmente avanzadas con Gleason alto se benefician de la terapia hormonal a largo plazo como tratamiento neo y adyuvante D amico aleatoriza pacientes con enfermedad T1B-T2B NX M0 clínico con factor de riesgo no favorable como PSA mayor a 10 ng ml, Gleason mayor a 7 y evidencia de extensión extra capsular por imagen de RMN a radioterapia conformal sola o en combinación con 2 meses de neoadyuvancia, concurrente 2 meses y adyuvante 2 meses xlii, xliii. La hormonoterapia consistió en leuprolida acetato o goserelina acetato en dosis estándar. Seguimiento a 7.6 años. Tiene como desenlace primario el tiempo a recurrencia del PSA y secundario la sobrevida global. Estudio que cumple criterios primarios y secundarios excepto cegamiento. El análisis de los resultados demuestra una ventaja para el brazo de terapia combinada en cuanto a sobrevida global la cual es marginal y en cuanto a sobrevida cáncer especifica.

19 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH Los pacientes que más se benefician son los pacientes con mínimas comorbilidades. En conclusión, pacientes con enfermedad T1-T2 de alto riesgo con criterios desfavorables, se benefician de hormonoterapia neo y adyuvante especialmente si no tienen un comorbilidad importante. Y ADYUVANTE A RADIOTERAPIA Como se puede notar, es difícil llegar a un consenso en cuanto a la duración y el momento de la terapia hormonal asociada a la radioterapia. Sin embargo varias conclusiones pueden sacarse a la luz de la evidencia disponible. La gran mayoria de los estudios utilizan terapia hormonal con goserelina. En el Estudio de D amico se utilizó ademas de goserelina, leuprolida. No se evalua si existe una diferencia entre cada esquema de tratamiento Sin embargo la evidencia actual y con mayor numero de estudios utilizando Goserelina soporta su uso, existiendo un menor número de evidencia que soporte el uso de Leuprolida. RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA DE LA HORMONOTERAPIA NEO 1. En pacientes con enfermedad de alto riesgo dada por enfermedad localmente avanzada de alto volumen tumoral clínico o radiológico, clasificación TNM T3-T4 o gleason superior a 8. La hormonoterapia como neo (antes) y después (adyuvante) por periodo prolongado de tiempo (2-3 años) debe ser usada. Estos pacientes pueden ir mejor con radioterapia pélvica que con radioterapia localizada en la próstata. 2. En pacientes con Enfermedad localizada de riesgo alto con PSA mayor a 10 ng ml la

20 Plata, M. hormonoterapia por 6 meses empezando antes de la radioterapia es una estrategia recomendada. 3. Hasta la fecha no existe evidencia que permita soportar que la hormonoterapia neo o adyuvante a la radioterapia en enfermedad localizada de bajo riesgo tenga algún rol pues no hay estudios en este momento que lo soporten. Prostatectomía radical y hormonoterapia neo o adyuvante La terapia hormonal de variadas formas y duraciones ha sido utilizada en combinación con terapia definitiva para el cáncer de próstata con la esperanza que esto resulte en un mejor desenlace en término de curación de la enfermedad. La mejor evidencia para encontrar una respuesta a la pregunta de si la hormonoterapia adyuvante a un tratamiento definitivo como la prostatectomía radical es efectiva, debe ser contestado a través de un experimento clínico aleatorizado. Múltiples estudios clínicos han evaluado el uso de hormonoterapia neoadyuvante previo a la prostatectomía radical pero muy pocos lo han hecho de manera adyuvante. Existen algunas publicaciones de prostatectomía radical y hormonoterapia neoadyuvante 3 meses previos a la intervención. Todos estos estudios demuestran una disminución importante en el número de márgenes quirúrgicos después de tres meses de tratamiento pero ninguno ha demostrado una disminución en el riesgo de recurrencia bioquímica de la enfermedad. Labrie en 1997 xliv utiliza la combinación de leuprolida flutamida encontrando una reducción de márgenes de 8% vs 34% en el brazo placebo. Klotz en 1999 xlv reporta utilizando acetato de ciproterona una diferencia de 28%

21 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH para el grupo de tratamiento Vs 65% en el grupo placebo. Soloway xlvi utilizando leuprolida y flutamida reporta una diferencia 18% Vs 48% de márgenes en el grupo placebo. Sin embargo ninguno de estos estudios con seguimiento a largo plazo mostró una reducción en la recurrencia bioquímica xlvii xlviii. Esquemas de neoadyuvancia mas largos han sido utilizados; sin embargo, la ventaja en cuanto a recurrencia bioquímica aparentemente no es importante. Por esta razón la hormonoterapia neoadyuvante no es considerada un estándar de práctica. La hormonoterapia adyuvante también ha sido evaluada sin embargo solo hay pocos estudios que determinen como desenlace sobrevida global utilizando este esquema. La tabla 4 describe las características generales de estos estudios. El estudio de Messing xlix ECOG 3886, 100 hombres reclutados de en 36 instituciones en los Estados Unidos que habían sido llevados a prostatectomía radical y linfadenectomia pélvica que demostraron compromiso nodal en la patología definitiva. Se hizo una asignación aleatoria utilizando una central de aleatorización. El proceso de aleatorización fue ciego. Los sujetos fueron asignados a tratamiento con Goserelina mensual 3.6 mg u orquidectomía Vs observación hasta aparición de enfermedad sintomática (la elevación del PSA no fue considerada clínicamente como un hallazgo que obligara a iniciar terapia hormonal). El personal que participa en el estudio y los evaluadores del estado de los pacientes conocían que tratamiento estaban recibiendo los pacientes (no hubo cegamiento). El seguimiento se realizo inicialmente con Fosfatasa Acida prostática trimestral por el primer año y luego se cambió el seguimiento a PSA. Además una gammagrafía ósea semestral

22 Plata, M. durante el primer año y luego PSA semestral y gammagrafía ósea anual por los siguientes años. El cálculo de la muestra inicial fue de 220 sujetos sin embargo no se alcanza esta muestra por el cambio de práctica cuando se introduce el PSA que hace que menos pacientes fueran llevados a prostatectomía con posibilidad de encontrar metástasis nodales lo cual podría comprometer el poder para encontrar diferencias, sin embargo, no fue así (ver resultados). Se describe el análisis con intención a tratar es decir que cada paciente fue analizado e incluido en los resultados según el grupo en el cual haya sido aleatorizado previamente independiente de si hubo migración o no al otro brazo de tratamiento lo cual busca respetar la aleatorización que es el principal mecanismo de control de sesgos en un experimento clínico. El seguimiento fue completo sin demostrarse pérdidas diferenciales. Se desconoce si hubo cointervenciones pues el estudio no es ciego. Adicionalmente los pacientes eran similares en cuanto a diferentes características al comienzo del estudio como edad y características patológicas como compromiso linfático, márgenes quirúrgicos, compromiso de vesículas seminales, valor de PSA postoperatorio y clasificación de Gleason. El desenlace primario fue sobrevida global, sobrevida cáncer especifica y sobrevida libre de progresión. El seguimiento promedio fue de 11.9 años. La mortalidad global fue de 36 % en el grupo de intervención temprana Vs 55% en el grupo de observación. El análisis de sobrevida controlando el tiempo y las diferencias en el seguimiento demuestra que esta diferencia es significativa desde el punto de vista estadístico y aparentemente clínicamente también lo es. Cuando

23 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH el desenlace es la muerte específica por cáncer de próstata, 7 pacientes (15%) del grupo de intervención temprana Vs 25 (49%) en observación mueren. La razón de desarrollar un evento al estar expuesto vs no (en este caso, la probabilidad de muerte relacionada con cáncer de próstata al recibir la hormonoterapia temprana respecto a recibirla tardía es de (IC del 95% de ). Es decir, la probabilidad de reducir el riesgo de muerte si recibo la hormonoterapia tempana es de casi un 70%. Necesito tratar 2.9 sujetos para que unos se beneficie del efecto de la hormonoterapia temprana sobre la sobrevida (número necesario a tratar NNT). Un número necesario a tratar bajo (por debajo de 10) apoya el uso de una intervención determinada. La sobrevida libre de progresión también fue mayor para el grupo de pacientes llevados a hormonoterapia temprana. Adicionalmente, el 71% de los pacientes en el grupo de observación requiere terapia hormonal por enfermedad clínica progresiva El estudio demuestra una mayor sobrevida global y cáncer especifica así como sobrevida libre de enfermedad para el grupo de intervención con hormonoterapia temprana. Es importante tener en cuenta algunas limitaciones del estudio como son el hecho de que una de las variables como el Gleason no fueron unificadas y revisadas en un laboratorio central en casi la mitad de los casos lo cual puede generar un imbalance en ambos grupos en cuanto a clasificación de Gleason Otro estudio por Homma y Cols, l aleatorizó 224 pacientes con cáncer de próstata estadio A,B, o C a prostatectomía radical previa neoadyuvancia con leuprolida por tres meses y adyuvancia pos radical hasta completar 2 años Vs prostatectomía radical y adyuvancia

24 Plata, M. con Leuprolida hasta completar 2 años. Tiene como desenlaces recurrencia bioquímica y recurrencia clínica. Describen también medidas de sobrevida pero se desconoce si el cálculo de muestra fue hecho para este desenlace. En este estudio no se describe el mecanismo de aleatorización, se desconoce si el análisis fue hecho con intención a tratar. Hubo importantes pérdidas de en el seguimiento que en el análisis de los resultados pueden tener un impacto. Se reportan pérdidas diferenciales de aprox 20 y 22% de sujetos en cada uno de los brazos de estudio. Las características generales de la población era balanceada respecto a los dos brazos de estudio. No describen cegamiento pero es bastante improbable por las características del estudio que este se haya hecho. El análisis de los resultados demuestra que no existe diferencia estadística en la recurrencia bioquímica en ambos brazos de tratamiento luego cualquier diferencia clínica puede ser explicada por efecto del azar. En cuanto a la sobrevida o global o mortalidad global (su inverso) no existe diferencia estadística alguna en ambos brazos de tratamiento, todas las medidas de asociación cruzan el umbral de 1 lo cual quiere decir que el azar puede explicar las diferencias y que los resultados encontrados pueden tanto favorecer como no favorecer el desenlace. RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA DE LA HORMONOTERAPIA NEO Y ADYUANTE A LA PROSTATECTOMIA RADICAL 1. No existe evidencia que la hormonoterapia

25 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH neoadyuvante a la prostatectomía radical disminuya la recurrencia bioquímica en pacientes con enfermedad localizada clínicamente. 2. Existe evidencia que la hormonoterapia neoadyuvante disminuye los márgenes quirúrgicos posoperatorios. 3. En pacientes con enfermedad localmente avanzada llevados a prostatectomía radical con evidencia de enfermedad ganglionar, la hormonoterapia adyuvante puede disminuir tanto la mortalidad global como cáncer especifica. hormonoterapia adyuvante sola. 5. No existe evidencia del rol de la hormonoterapia adyuvante a la prostatectomía radical en pacientes con enfermedad localizada de alto riesgo o enfermedad localmente avanzada no metastásica a ganglios (T3) lo cual es un área de investigación aún no cubierta. 4. No existe evidencia que la hormonoterapia neoadyuvante seguida de adyuvancia tenga alguna ventaja en cuanto a sobrevida o recurrencia respecto a la

26 Plata, M. Tabla 4. Características generales de los experimentos clínicos aleatorizados de prostatectomía radical y hormonoterapia adyuvante ESTUDIO ECOG 3886 Homma et al. AÑO ESTADIO TUMORAL T1-T2 LLEVADOS A TUMORES STADIO A,B,C LINFADENECTOMIA PELVICA MAS PROSTATECTOMIA RADICAL CON HALLAZGO DE GANGLIOS POSITIVOS EN PATOLOGIA MENORES DE 80 AÑOS TTO ESTUDIO GOSERELINA 3.6 MG MES U ORQUIEDECTOMIA PROSTATECTOMIA RADICAL PROSTATECTOMIA RADICAL ACETATO DE LEUPROLIDA PREOPERATORIO 3 MESES ANTES Y HASTA 21 MESES DESPUES DE CIRUGIA TIEMPO TTO ESTUDIO 12 SEMANAS DESPUES DE CIRUGIA E INDEFINIDO DE AHÍ EN ADELANTE UNA VEZ LAEATORIZADOS COMPARADOR PROSTATECTOMIA RADICAL HORMONOTERAPIA SI RECURRENCIA ACETATO DE CLOMADINONA 100 MG DIA TRES MESES ANTES 24 MESES PROSTATECTOMIA RADICAL LEUPROLIDA ACETATO DESDE LA INTERVENCION MENSUAL POR 24 MESES MUESTRA 100 SUJETOS 224 DESENLAC. PRIMARIO SOBREVIDA GLOBAL RECURRENCIA CLINICA DADA POR PSA POR ENCIMA DE VALOR NORMAL RECURRENCIA LOCAL POR TACTO O METASTASIS A DISTANCIA RECURRENCIA BIOQUIMICA DESENLACE 2 SOBREVIDA CANCER MORTALIDAD GLOBAL ESPDIFICA SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESION SEGUIMIENTO 11.9 AÑOS 60 MESES

27 Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH TABLA 5 VALIDEZ DE LO EXPERIMENTOS CLINICOS DE PROSTATECTOMIA RADICAL Y ADYUVANCIA CON HOMONOTERAPIA Aplicación general de los resultados al cuidado de los pacientes 1. Son similares los pacientes a los de mi práctica diaria? TABLA 6 ANALISIS DE LOS RESULTADOS PROSTATECTOMIA Y ADYUVANCIA Para poder contestar esta pregunta es muy importante conocer los criterios tanto de inclusión como de exclusión de los estudios clínicos y así determinar si cada paciente en particular puede corresponder a los pacientes analizados en los estudios. 2. Se consideraron todos los desenlaces que son clínicamente importantes? No. Un área descubierta en la mayoría de los estudios es el reporte de eventos adversos a largo plazo de la hormonoterapia adyuvante o neoadyuvante tanto a la radioterapia como a la prostatectomía radical. Esto desafortunadamente no permite calcular la relación del

28 Plata, M. número necesario a tratar Vs número necesario para hacer daño. 3. Es probable que los beneficios superen los riesgos y los costos? A la luz de la evidencia actual no existe una respuesta clara por la misma razón expuesta en el punto anterior. Desconocemos los eventos adversos de la hormonoterapia a largo plazo sin embargo en el estudio 8610 en el cual se evalúa el tiempo a evento cardiaco fatal, el NNH no fue significativo clínicamente luego el resultado puede ser explicado por el azar. CONCLUSIONES Esta revisión sistemática de la literatura pretende ser una herramienta mas en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud de los pacientes poblacion objetivo como son pacientes con carcinoma localmente avanzado y avanzado de la próstata. El rol de la hormonoterapia adyuvante a la radioterapia teniendo clara la población diana de cada uno de los estudios es fundamental al tratar de adaptar los resultados al paciente individual. La gran mayoria de los estudios reportan desenlaces de efectividad pero poco sabemos acerca de la morbilidad que genera la terapia hormonal a largo plazo y poner en una balanza no solo el numero necesario a tratar respecto al numero necesario para hacer daño es fundamental en la ecuación de toma de decisiones clinicasli lii liii. Esta revisión tiene el sesgo de ser una revisión hecha por un solo individuo con entrenamiento en revisiones sistemáticas de la literatura, sin embargo la busqueda metodológica de la evidencia como fue descrita y la evaluación de resultados controlan potenciales sesgos que puedan alterar la validez de las recomendaciones basadas en la evidencia.

29 REFERENCIAS i Jemal, A., Siegel, R., Ward, E., et al: Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2008, 58: 71. ii Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in Eur J Cancer 2002;38(1): iii Quinn M, and Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int 2002;90(2): iv Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000: the global picture. Eur J Cancer 2001;37(suppl. 8):S4 66 v Oliver SE, May MT, Gunnell D. International trends in prostatecancer mortality in the PSA ERA. Int J Cancer 2001;92(6): vi Ercole CJ, Lange PH, Mathisen M, Chiou RK, Reddy PK, Vessella RL. Prostatic specific antigen and prostatic acid phosphatase in the monitoring and staging of patients with prostatic cancer. J Urol 1987;138(5): vii Ries L.A., Melbert, D., Krapcho, M., et al(eds). SEER Cancer Statistics Review, , viii Lange PH and cols. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989; 141: ,1989 ix Partin AW, Oesterling JE. The clinical usefulness of prostate specific antigen: update J Urol 1994;152(5 Pt 1): x Uribe JF urol.colomb. Cáncer de Próstata Qué es el antígeno prostático específico? (La biología del PSA) UrolColomb 2007; (16) No. 3: pp xi Rubin MA, Bassily N, Sanda M, Montie J, Strawderman MS, Wojno K. Relationship and Significance of Greatest Percentage of Tumor and Perineural Invasion on Needle Biopsy in Prostatic Adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2000; 24: xii Lewis JS, Vollmer RT, Humphrey PA. Carcinoma extent in prostate needle biopsy tissue in the prediction of whole gland tumor volume in a screening population. Am J Clin Pathol. 2002; 118: xiii Alan W Partin,MD, Phd;Michael W. Kattan, PhD; Eric N.P.Subong. Combination of Prostate Specific Antigen, Clinical Stage, and Gleason Score to Predict Pathological Stage of Localized Prostate Cancer. JAMA 1997;Vol 277, Nº18 xiv Ward JF, Zincke H, Bergstralh EJ, Slezak JM, Myers RP, Blute ML. The impact of surgical approach (nerve bundle preservation versus wide local excision)on surgical margins and biochemical recurrencefollowing radical prostatectomy. J Urol. 2004;172: xv Bott SR, Freeman AA, Stenning S, Cohen J, ParkinsonMC. Radical prostatectomy: pathology findingsin 1001 cases compared with other major seriesand over time. BJU Int. 2005;95: xvi Stephenson AJ, Ahariat SF, Zelefsky MJ, et al. Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. JAMA. 2004;291: xvii D'Amico, AV, Whittington, R, Malkowicz, SB, et al. A multivariate analysis of clinical and pathological factors that predict for prostate specific antigen failure after radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1995; 154:131 xviii Radical prostatectomy can provide a cure for well selecte clinical stage T3 prostate cancer. Van Poppel and cols. European Urology 2000; 38(4): xix Steve Waxman MD and cols. Managemente of asymptomatic rising PSA after prostatectomy or radiation therapy, Oncology 1997; xx Lattif A, Gomez F, Rios E, Serrano A, Plata M, Rendon R: :. Experience with radical prostatectomy as treatment of localized cancer of the prostate at the Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia Arch Esp Urol Sep;50(7): xxi Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. The effect of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatase in metastatic carcinoma of the prostate. J Urol 2002;167(2 Pt 2): , discussion 952. xxii Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomized trials. Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet.2000Apr29;355(9214): xxiii Crawford and cols. A controlled trial of leuprolide with and without flutamide in prostatic carcinoma. N Engl J Med 1989; 321: xxiv Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. The effect of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatase in metastatic carcinoma of the prostate. J Urol 2002;167(2 Pt 2): , discussion 952. xxv Schmitt B., et al. Maximal androgen blockade for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD xxvi The Medical Research Council Prostate Cancer Wording Party Investigators Group. Inmediate versus deferred treatment for adevanced prostate cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. BJU 1997;79: xxvii Studer UE, Hauri D, Dietrich D. Immediate versus deferred hormonal therapy for prostate cancer patients not suitable for curative local treatment. J Urol 2002;167:303A. xxviii Moul JW, Wu H, Sun L, McLeod DG, Amling CL, Donahue T, Kusuda L, Sexton W, O Reilly K, Hernandez J, Chung A, Soderdahl D. Early versus delayed hormonal therapy for prostate specific antigen only recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. J Urol 2004;171(3):

PREGUNTA DE INVESTIGACION

PREGUNTA DE INVESTIGACION INTRODUCCIÓN En el Instituto Nacional de Cancerología (INC), la radioterapia conformada se inició en el año 2003, luego de cumplir con un período de entrenamiento previo y de adquirir un acelerador lineal

Más detalles

EVALUACIÓN CRÍTICA BASADA EN LA EVIDENCIA Sandra Convers-Páez EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA II

EVALUACIÓN CRÍTICA BASADA EN LA EVIDENCIA Sandra Convers-Páez EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA II EVALUACIÓN CRÍTICA BASADA EN LA EVIDENCIA Sandra Convers-Páez EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA II MBE Cáncer de cuello uterino y VPH CA de cérvix: Segundo tipo de CA en las mujeres. Principal causa de muerte por

Más detalles

Entendiendo su informe de patología. Cuidado de seguimiento después del tratamiento primario de cáncer colorrectal. Entendiendo el tratamiento.

Entendiendo su informe de patología. Cuidado de seguimiento después del tratamiento primario de cáncer colorrectal. Entendiendo el tratamiento. Entendiendo su informe de patología. Cuidado de seguimiento después del tratamiento primario de cáncer colorrectal. Entendiendo el tratamiento. ENTENDIENDO SU INFORME DE PATOLOGÍA Usualmente se realiza

Más detalles

TECNOLOGÍA EN SALUD DE INTERÉS Lapatinib 1. INFORMACIÓN GENERAL

TECNOLOGÍA EN SALUD DE INTERÉS Lapatinib 1. INFORMACIÓN GENERAL TECNOLOGÍA EN SALUD DE INTERÉS Lapatinib 1. INFORMACIÓN GENERAL Título del reporte: efectividad y seguridad de lapatinib (terapia anti-her2) en cáncer de mama HER2 positivo Autores: grupo desarrollador

Más detalles

Revista Urología Colombiana ISSN: X Sociedad Colombiana de Urología Colombia

Revista Urología Colombiana ISSN: X Sociedad Colombiana de Urología Colombia Revista Urología Colombiana ISSN: 0120-789X revistaurologiacolombiana@scu.org.co Colombia Plata S., Mauricio Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH como tratamiento

Más detalles

Para el desarrollo de una evaluación de tecnología, y su pregunta PICO correspondiente (poblaciónintervención-comparador-desenlace),

Para el desarrollo de una evaluación de tecnología, y su pregunta PICO correspondiente (poblaciónintervención-comparador-desenlace), Bogotá D.C., 4 de octubre de 2013 Doctor FÉLIX RÉGULO NATES SOLANO Director Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud Ministerio de Salud y Protección Social Cra.

Más detalles

7. Cáncer de próstata en progresión

7. Cáncer de próstata en progresión 7. Cáncer de próstata en progresión bioquímica El paciente con cáncer de próstata en progresión bioquímica es aquel que, tras haber recibido un tratamiento primario con intención curativa, tiene un aumento

Más detalles

Importancia de la investigación clínica EN ONCOLOGÍA. ONCOvida. oncovida_20.indd 1 10/10/11 12:53

Importancia de la investigación clínica EN ONCOLOGÍA. ONCOvida. oncovida_20.indd 1 10/10/11 12:53 Importancia de la investigación clínica EN ONCOLOGÍA 20 ONCOvida C O L E C C I Ó N oncovida_20.indd 1 10/10/11 12:53 ONCOvida C O L E C C I Ó N oncovida_20.indd 2 10/10/11 12:53 1 2 3 4 5 6 7 Por qué es

Más detalles

Marcadores tumorales

Marcadores tumorales Marcadores tumorales Uno de los retos más importantes de la medicina actual es el tratamiento del cáncer. Muchas veces el diagnóstico precoz va a ser importante para el éxito de dicho tratamiento. No se

Más detalles

TALLER BÁSICO DE EXPERIMENTOS CONTROLADOS ALEATORIOS

TALLER BÁSICO DE EXPERIMENTOS CONTROLADOS ALEATORIOS TALLER BÁSICO DE EXPERIMENTOS CONTROLADOS ALEATORIOS 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN Este Taller Básico de Experimentos Controlados Aleatorios (ECA) está dirigido a profesionales de la salud interesados

Más detalles

Preguntas que se hacen con frecuencia sobre los estudios clínicos

Preguntas que se hacen con frecuencia sobre los estudios clínicos Preguntas que se hacen con frecuencia sobre los estudios clínicos Son seguros? Todos los ensayos clínicos deben ser aprobados por el gobierno federal y deben cumplir con una reglamentación estricta que

Más detalles

Ensayos Clínicos en Oncología

Ensayos Clínicos en Oncología Ensayos Clínicos en Oncología Qué son y para qué sirven? www.seom.org ESP 05/04 ON4 Con la colaboración de: Una parte muy importante de la Investigación en Oncología Médica se realiza a través de Ensayos

Más detalles

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Detección Precoz del Cáncer de Próstata. Dr. Pablo González Granda

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Detección Precoz del Cáncer de Próstata. Dr. Pablo González Granda Dr. Pablo González Granda Año 2013 - Revisión: 0 Página 1 de 6 Documento de Base Early Detection of Prostate Cancer: American Urological Association (disponible en http://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/prostate-cancer-

Más detalles

Características de los pacientes diabéticos hospitalizados en dos hospitales de EsSalud Piura

Características de los pacientes diabéticos hospitalizados en dos hospitales de EsSalud Piura Características de los pacientes diabéticos hospitalizados en dos hospitales de EsSalud Piura Frank Espinoza-Morales 1a 2a,. RESUMEN Objetivo: Describir la frecuencia de pacientes con diabetes mellitus

Más detalles

Cáncer metastático: preguntas y respuestas. Puntos clave

Cáncer metastático: preguntas y respuestas. Puntos clave CANCER FACTS N a t i o n a l C a n c e r I n s t i t u t e N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s Cáncer metastático: preguntas

Más detalles

Anexo 12-a. Plantillas de lectura crítica del SIGN

Anexo 12-a. Plantillas de lectura crítica del SIGN Anexo 12-a. Plantillas de lectura crítica del SIGN Plantilla de Lectura crítica nº 1: Ensayo clínico aleatorizado (ECA) Identificación del estudio (Referencia bibliográfica del estudio, formato Vancouver)

Más detalles

Una Opción de Tratamiento Para Mí?

Una Opción de Tratamiento Para Mí? í Una Opción de Tratamiento Para Mí? Qué Son los Estudios Clínicos? A través de la investigación clínica los científicos pueden encontrar nuevos tratamientos y curas para las enfermedades. Las medicinas

Más detalles

Experiencia i de las mujeres con cáncer de mama en España. Octubre 2012

Experiencia i de las mujeres con cáncer de mama en España. Octubre 2012 Experiencia i de las mujeres con cáncer de mama en España Octubre 2012 Índice 1. Contexto y objetivos 2. Ficha técnica 3. Perfil de las mujeres encuestadas 4. Resultados 1. Diagnóstico 2. Información recibida

Más detalles

Sabías que. el 95% de los casos de cáncer de mama pueden ser curados, siempre y cuando la enfermedad sea detectada en estadíos tempranos.

Sabías que. el 95% de los casos de cáncer de mama pueden ser curados, siempre y cuando la enfermedad sea detectada en estadíos tempranos. Sabías que el cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer y es la primera causa de mortalidad por cáncer en mujeres. En Argentina, se diagnostican alrededor de 16.500 nuevos casos de cáncer de

Más detalles

CANCER DE PRÓSTATA. Josep Segarra Tomás. Servicio Urología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII

CANCER DE PRÓSTATA. Josep Segarra Tomás. Servicio Urología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII CANCER DE PRÓSTATA Josep Segarra Tomás Servicio Urología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII CANCER DE PRÓSTATA EPIDEMIOLOGIA Neoplasia más frecuente en varones en nuestro medio 2ª causa de

Más detalles

Registro Nacional de Cáncer de Próstata

Registro Nacional de Cáncer de Próstata En el marco del LXXIX Congreso Nacional de Urología que hoy se inaugura en Tenerife y coincidiendo con la celebración del Día Mundial del Cáncer de Próstata La AEU presenta datos actualizados del Registro

Más detalles

Que es del cual les presentamos un resumen (el original consta de 73 páginas) y al final presentamos nuestros comentarios. El estudio se publicó en:

Que es del cual les presentamos un resumen (el original consta de 73 páginas) y al final presentamos nuestros comentarios. El estudio se publicó en: ESTUDIO MIMSA: Del estudio MIMSA se tomaron las pólizas con suma asegurada igual o mayor a un millón de dólares (destacadas en el cuadro anterior en color azul) y de ahí derivó el estudio denominado High

Más detalles

Datos: Propecia está aprobado para tratar la calvicie masculina.

Datos: Propecia está aprobado para tratar la calvicie masculina. Comunicación de seguridad de Medicamentos de la FDA: la 5-alfa reductasa (5-ARI) puede aumentar el riesgo de una forma más grave de cáncer de próstata. Datos: Inhibidores de la 5-alfa-reductasa son un

Más detalles

Cual es el seguimiento adecuado posterior a braquiterapia? Dra. Marcela de la Torre. BRAQUI. Bs As

Cual es el seguimiento adecuado posterior a braquiterapia? Dra. Marcela de la Torre. BRAQUI. Bs As Cual es el seguimiento adecuado posterior a braquiterapia? Dra. Marcela de la Torre. BRAQUI. Bs As Objetivos del Seguimiento Detectar las recaídas precozmente para instituir tratamiento de rescate. Detectar

Más detalles

Etapa del cáncer: preguntas y respuestas. Puntos clave

Etapa del cáncer: preguntas y respuestas. Puntos clave CANCER FACTS N a t i o n a l C a n c e r I n s t i t u t e N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s Etapa del cáncer: preguntas

Más detalles

Población. Comparación. Resultados

Población. Comparación. Resultados TECNOLOGÍA EN SALUD DE INTERÉS Inhibidores de aromatasa: anastrazol, letrozol y exemestane (cáncer de mama temprano y localmente avanzado, receptor hormonal positivo) 1. RESUMEN Título del reporte: Efectividad

Más detalles

100 años de evolución de la cirugía axilar

100 años de evolución de la cirugía axilar 100 años de evolución de la cirugía axilar Actualmente no todas las mujeres con Carcinoma invasor de la mama requieren disección axilar para su etapificación, control regional o sobrevida. No hay disminución

Más detalles

INFORME DE PATOLOGIA ONCOLOGICA EN DOCENTES EN LA PROVINCIA DE MISIONES. AÑO 2011.

INFORME DE PATOLOGIA ONCOLOGICA EN DOCENTES EN LA PROVINCIA DE MISIONES. AÑO 2011. INFORME DE PATOLOGIA ONCOLOGICA EN DOCENTES EN LA PROVINCIA DE MISIONES. AÑO 2011. FUNDAMENTOS Y OBJETIVOS: La Patología Oncológica es actualmente la principal causa de muerte en el mundo por enfermedad.

Más detalles

Ensayos Clínicos en el cáncer de mama Qué son y en qué me beneficia participar?

Ensayos Clínicos en el cáncer de mama Qué son y en qué me beneficia participar? Ensayos Clínicos en el cáncer de mama Qué son y en qué me beneficia participar? Salvador Blanch Tormo Servicio de Oncología Médica FUNDACIÓN INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGIA 11 de Junio de 2015 Sabes

Más detalles

Estimación de una probabilidad

Estimación de una probabilidad Estimación de una probabilidad Introducción En general, la probabilidad de un suceso es desconocida y debe estimarse a partir de una muestra representativa. Para ello, deberemos conocer el procedimiento

Más detalles

11 G losario de términos 171

11 G losario de términos 171 11 Glosario de términos 171 Active surveillance: Vigilancia activa. Agonistas LHRH: Son hormonas que inhiben la producción de andrógenos (testosterona) por parte de los testículos. Análogos LHRH: Agonistas

Más detalles

Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)

Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) La Atorvastatina para la prevención primaria cardiovascular en diabéticos tipo 2, con independencia de sus niveles de colesterol El estudio CARDS (Collaborative

Más detalles

Nure Investigación Nº 63 Marzo - Abril 2013. Lectura crítica de un artículo científico V: La valoración de la relevancia clínica

Nure Investigación Nº 63 Marzo - Abril 2013. Lectura crítica de un artículo científico V: La valoración de la relevancia clínica Nure Investigación Nº 63 Marzo - Abril 2013 Lectura crítica de un artículo científico V: La valoración de la relevancia clínica Critical reading of a scientific paper V: Assessing the clinical significance

Más detalles

DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN

DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN María a Eugenia Mackey Estadística stica Centro Rosarino de Estudios Perinatales El diseño de un estudio es la estrategia o plan utilizado para responder una pregunta, y es la

Más detalles

Pocket Guideline ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) nº 2 - mayo 2012

Pocket Guideline ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) nº 2 - mayo 2012 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGÍA Fundados en 1944 por E. PÉREZ CASTRO, A. PUIGVERT GORRO Y L. CIFUENTES DELATTE EDITOR/DIRECTOR: E. PÉREZ-CASTRO ELLENDT EDITOR ASOCIADO: L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO EDITOR

Más detalles

Capítulo 2 Tratamiento Contable de los Impuestos. 2.1 Normas Internacionales de Contabilidad

Capítulo 2 Tratamiento Contable de los Impuestos. 2.1 Normas Internacionales de Contabilidad Capítulo 2 Tratamiento Contable de los Impuestos 2.1 Normas Internacionales de Contabilidad Las Normas Internacionales de Contabilidad (NIC) o International Financial Reporting Standard (IFRS) son los

Más detalles

Modificación y parametrización del modulo de Solicitudes (Request) en el ERP/CRM Compiere.

Modificación y parametrización del modulo de Solicitudes (Request) en el ERP/CRM Compiere. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA DIRECCION DE EXTENSION COORDINACION DE PASANTIAS Modificación y parametrización del modulo de Solicitudes (Request) en el ERP/CRM Compiere. Pasante:

Más detalles

1.1. Introducción y conceptos básicos

1.1. Introducción y conceptos básicos Tema 1 Variables estadísticas Contenido 1.1. Introducción y conceptos básicos.................. 1 1.2. Tipos de variables estadísticas................... 2 1.3. Distribuciones de frecuencias....................

Más detalles

Anticuerpos Monoclonales contra el Cáncer de mama

Anticuerpos Monoclonales contra el Cáncer de mama Anticuerpos Monoclonales contra el Cáncer de mama Erick Ovando a la Biotecnología Departamento de Química Universidad Técnica Federico Santa María Valparaíso, 05 de Diciembre de 2006 1 Estadísticas de

Más detalles

SÍNTESIS Y PERSPECTIVAS

SÍNTESIS Y PERSPECTIVAS SÍNTESIS Y PERSPECTIVAS Los invitamos a observar, a identificar problemas, pero al mismo tiempo a buscar oportunidades de mejoras en sus empresas. REVISIÓN DE CONCEPTOS. Esta es la última clase del curso.

Más detalles

Dra. Cecilia Barahona M. Uróloga Clínica del Hombre del INPPARES Clínica Central de Prevención - ESSALUD

Dra. Cecilia Barahona M. Uróloga Clínica del Hombre del INPPARES Clínica Central de Prevención - ESSALUD Dra. Cecilia Barahona M. Uróloga Clínica del Hombre del INPPARES Clínica Central de Prevención - ESSALUD 1 CANCER DE PROSTATA CLÍNICA DEL HOMBRE - INPPARES 2 PREVENCION DE CANCER DE PROSTATA Aún no se

Más detalles

INFORME DE ANÁLISIS DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS PERÍODO 2009-2010

INFORME DE ANÁLISIS DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS PERÍODO 2009-2010 INFORME DE ANÁLISIS DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS PERÍODO 2009-2010 UNIDAD FUNCIONAL DE TÉCNICOS DE LABORATORIOS DOCENTES UNIVERSIDAD PABLO DE OLAVIDE. SEVILLA Sevilla, Diciembre de 2010 1 1.

Más detalles

Como se mencionó en la parte de la teoría, no existe consenso en cuanto a la

Como se mencionó en la parte de la teoría, no existe consenso en cuanto a la 4. Metodología Definición de empleo informal Como se mencionó en la parte de la teoría, no existe consenso en cuanto a la definición de empleo informal y diferentes estudios han utilizado matices distintas

Más detalles

Mamografía. El cuerpo está compuesto de células muy pequeñas. Las células normales del cuerpo crecen y mueren de una manera controlada.

Mamografía. El cuerpo está compuesto de células muy pequeñas. Las células normales del cuerpo crecen y mueren de una manera controlada. Mamografía Introducción Una mamografía es un examen que le permite al médico ver imágenes del interior de los senos o mamas. Las mamografías ayudan a detectar tempranamente el cáncer de mama. El éxito

Más detalles

PERSONAS CON SOSPECHA DE CÁNCER DE MAMA A LAS QUE SE LES HA REALIZADO CONSULTA EN ACTO ÚNICO

PERSONAS CON SOSPECHA DE CÁNCER DE MAMA A LAS QUE SE LES HA REALIZADO CONSULTA EN ACTO ÚNICO 9 Indicadores 27 63 PERSONAS CON SOSPECHA DE CÁNCER DE MAMA A LAS QUE SE LES HA REALIZADO CONSULTA EN ACTO ÚNICO Nº de personas con sospecha de cáncer de mama a las que se les ha realizado más* de una

Más detalles

La Quimioterapia y el Cáncer De Próstata

La Quimioterapia y el Cáncer De Próstata La Quimioterapia y el Cáncer De Próstata (La siguiente información está basada en la experiencia general de muchos pacientes con cáncer de próstata. Su experiencia puede ser diferente.) 1 Contenido Introducción...3

Más detalles

Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata en Segundo y Tercer Nivel de Atención

Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata en Segundo y Tercer Nivel de Atención Guía de Referencia Rápida Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata en Segundo y Tercer Nivel de Atención Guía de Referencia Rápida C 61X Tumor maligno de la próstata GPC Diagnóstico y Tratamiento

Más detalles

Tomografía por emisión de positrones y tomografía computada (PET/CT) en carcinoma de pulmón

Tomografía por emisión de positrones y tomografía computada (PET/CT) en carcinoma de pulmón Dr. Javier Altamirano Ley México, D.F. Tomografía por emisión de positrones y tomografía computada (PET/CT) en carcinoma de pulmón INTRODUCCIÓN El cáncer de pulmón (CP) es la causa más frecuente de muerte

Más detalles

6. Tratamiento de la dependencia tabáquica en pacientes fumadores con diagnóstico de EPOC

6. Tratamiento de la dependencia tabáquica en pacientes fumadores con diagnóstico de EPOC 6. Tratamiento de la dependencia tabáquica en pacientes fumadores con diagnóstico de EPOC La dependencia tabáquica presenta determinadas características, que pueden hacer que se considere una enfermedad

Más detalles

CÁNCER DE MAMA SITUACIÓN EN LA REGIÓN DE MURCIA Chirlaque MD, Salmerón D, Cirera L, Tortosa J, Valera I, Párraga E, Navarro C. 1

CÁNCER DE MAMA SITUACIÓN EN LA REGIÓN DE MURCIA Chirlaque MD, Salmerón D, Cirera L, Tortosa J, Valera I, Párraga E, Navarro C. 1 ACTUALIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Mayo / 2012 INTRODUCCIÓN CÁNCER DE MAMA SITUACIÓN EN LA REGIÓN DE MURCIA Chirlaque MD, Salmerón D, Cirera L, Tortosa J, Valera I, Párraga E, Navarro C. 1 El cáncer de mama

Más detalles

PALABRAS DEL CONSEJERO DE SALUD, JON DARPÓN, PRONUNCIADAS EN LA RUEDA DE PRENSA CELEBRADA CON MOTIVO DEL DÍA INTERNACIONAL DEL CÁNCER DE MAMA

PALABRAS DEL CONSEJERO DE SALUD, JON DARPÓN, PRONUNCIADAS EN LA RUEDA DE PRENSA CELEBRADA CON MOTIVO DEL DÍA INTERNACIONAL DEL CÁNCER DE MAMA PALABRAS DEL CONSEJERO DE SALUD, JON DARPÓN, PRONUNCIADAS EN LA RUEDA DE PRENSA CELEBRADA CON MOTIVO DEL DÍA INTERNACIONAL DEL CÁNCER DE MAMA Quisiera comenzar agradeciendo a la Asociación Katxalin la

Más detalles

Mortalidad por Accidentes de Automóvil en San Pedro Sula y Áreas Suburbanas.

Mortalidad por Accidentes de Automóvil en San Pedro Sula y Áreas Suburbanas. Mortalidad por Accidentes de Automóvil en San Pedro Sula y Áreas Suburbanas. Dr. Osear Raudales (*) Inicialmente este trabajo pretendía ser una "Investigación y análisis de la morbilidad y mortalidad"

Más detalles

Hoy, 29 de noviembre, el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama de Osakidetza cumple 18 años

Hoy, 29 de noviembre, el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama de Osakidetza cumple 18 años Hoy, 29 de noviembre, el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama de Osakidetza cumple 18 años El 98,2 % de las mujeres participantes en el programa de detección precoz de cáncer de mama dicen estar

Más detalles

BUENAS PRÁCTICAS MODELOYAMBIENTE

BUENAS PRÁCTICAS MODELOYAMBIENTE BUENAS PRÁCTICAS MODELOYAMBIENTE Incorporación de la persona con demencia en las reuniones de su plan individualizado de atención integral (PIAI) Feliciano Villar. Grupo de Investigación en Gerontología.

Más detalles

Mediante la aplicación de la metodología a los datos disponibles para este estudio, esta

Mediante la aplicación de la metodología a los datos disponibles para este estudio, esta 6 Conclusiones Mediante la aplicación de la metodología a los datos disponibles para este estudio, esta investigación aporta evidencia de la existencia de cambios en los determinantes del desempleo durante

Más detalles

Cáncer y el Medio Ambiente

Cáncer y el Medio Ambiente Cáncer y el Medio Ambiente El recibir un diagnóstico de cáncer o enterarse de que un ser querido ha sido diagnosticado con cáncer puede ser devastador. Es usualmente en este momento que nos damos cuenta

Más detalles

MAMOGRAFÍA HA DEMOSTRADO SER EL MEJOR MÉTODO DE DETECCIÓN PRECLÍNICA DEL CANCER DE MAMA

MAMOGRAFÍA HA DEMOSTRADO SER EL MEJOR MÉTODO DE DETECCIÓN PRECLÍNICA DEL CANCER DE MAMA MAMOGRAFÍA HA DEMOSTRADO SER EL MEJOR MÉTODO DE DETECCIÓN PRECLÍNICA DEL CANCER DE MAMA tamizaje, cribado o tamizaje, es un FILTRO al que sometemos a un grupo determinado de MUJERES CLÍNICAMENTE SANAS

Más detalles

APLICACIÓN PRÁCTICA EN ESPAÑA DE LA NORMATIVA "SEPA" EN PROGRAMAS MDG

APLICACIÓN PRÁCTICA EN ESPAÑA DE LA NORMATIVA SEPA EN PROGRAMAS MDG APLICACIÓN PRÁCTICA EN ESPAÑA DE LA NORMATIVA "SEPA" EN PROGRAMAS MDG A partir del 1 de febrero del 2014 el formato de los archivos "Norma 19" deja de ser válido para domiciliar recibos y es sustituido

Más detalles

Tipos de Estudios Farmacoepidemiológicos

Tipos de Estudios Farmacoepidemiológicos Tipos de Estudios Farmacoepidemiológicos Marcela Jirón, PharmD, PhD, MSc Depto. de Ciencias y Tecnología Farmacéutica Universidad de Chile mjiron@ciq.uchile.cl Declaración de conflicto de intereses Sin

Más detalles

Disección axilar post -ganglio centinela (+) en mastectomía parcial. Ya no es necesaria?

Disección axilar post -ganglio centinela (+) en mastectomía parcial. Ya no es necesaria? Disección axilar post -ganglio centinela (+) en mastectomía parcial. Ya no es necesaria? Dr. CARLOS RENCORET DEL VALLE Oncología Mamaria Ginecología y Obstetricia ONCOISA - Centro Oncológico Integral de

Más detalles

SCREENING DEL CARCINOMA DE MAMA

SCREENING DEL CARCINOMA DE MAMA SCREENING DEL CARCINOMA DE MAMA CS Illes Columbretes Página 1 Algunas personas visitan al médico únicamente cuando sienten dolor o cuando notan cambios, como por ejemplo, una masa o nódulo en el seno.

Más detalles

Tratamiento quirúrgico NSCLC, M1 III Congreso Nacional SEOQ. Alicante 3-4 Octubre 2013.

Tratamiento quirúrgico NSCLC, M1 III Congreso Nacional SEOQ. Alicante 3-4 Octubre 2013. Tratamiento quirúrgico NSCLC, M1 III Congreso Nacional SEOQ. Alicante 3-4 Octubre 2013. Dr. Raúl Embún Flor Hospital Univ. Miguel Servet Zaragoza NSCLC, M1 SINCRÓNICO Enfermedad metastásica Metástasis

Más detalles

Gestión de la Configuración

Gestión de la Configuración Gestión de la ÍNDICE DESCRIPCIÓN Y OBJETIVOS... 1 ESTUDIO DE VIABILIDAD DEL SISTEMA... 2 ACTIVIDAD EVS-GC 1: DEFINICIÓN DE LOS REQUISITOS DE GESTIÓN DE CONFIGURACIÓN... 2 Tarea EVS-GC 1.1: Definición de

Más detalles

CAPÍTULO 3: DISEÑO DE INVESTIGACIONES

CAPÍTULO 3: DISEÑO DE INVESTIGACIONES Página 1 de 6 CAPÍTULO 3: DISEÑO DE INVESTIGACIONES En los capítulos anteriores se estableció que después de formular una teoría, se necesita recoger información para probarla, y en el capítulo anterior

Más detalles

Técnicas de valor presente para calcular el valor en uso

Técnicas de valor presente para calcular el valor en uso Normas Internacionales de Información Financiera NIC - NIIF Guía NIC - NIIF NIC 36 Fundación NIC-NIIF Técnicas de valor presente para calcular el valor en uso Este documento proporciona una guía para utilizar

Más detalles

Los datos de efectividad se derivaron de estudios publicados entre 1986 y 1995. Los datos económicos provinieron del Servicio Catalán de Salud de

Los datos de efectividad se derivaron de estudios publicados entre 1986 y 1995. Los datos económicos provinieron del Servicio Catalán de Salud de AUTOR (ES) Serra-Prat M, Gallo P, Jovell AJ, Aymerich M, Estrada MD TÍTULO Trade-offs in prenatal detection of Down syndrome REVISTA Am J Public Health VOLUMEN 88 PÁGINAS 551-557 FECHA DE PUBLICACIÓN 1998

Más detalles

CÁNCER DE CÉRVIX SITUACIÓN EN LA REGIÓN DE MURCIA ESTUDIO DEL PERIODO 1983 2007

CÁNCER DE CÉRVIX SITUACIÓN EN LA REGIÓN DE MURCIA ESTUDIO DEL PERIODO 1983 2007 Región de Murcia Consejería de Sanidad y Política Social Dirección General de Salud Pública Servicio de Epidemiología Ronda Levante 11 30008 Murcia 968 36 20 39 968 36 66 56 epidemiologia@carm.es Informes

Más detalles

-Usar el preservativo, que evita el contagio de otras enfermedades de transmisión sexual.

-Usar el preservativo, que evita el contagio de otras enfermedades de transmisión sexual. Virus del Papiloma Humano (VPH) - Preguntas y respuestas 1. Qué es el virus del Papiloma Humano (VPH)? El virus papiloma humano (VPH) es un virus que se transmite por contacto entre personas infectadas,

Más detalles

Preguntas para responder

Preguntas para responder Preguntas para responder CÁNCER E PRÓSTT LOCLIZO 1. Cuáles son los factores pronósticos en el cáncer de próstata localizado? 2. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, cuál es la

Más detalles

Metodología de la Investigación. Dr. Cristian Rusu cristian.rusu@ucv.cl

Metodología de la Investigación. Dr. Cristian Rusu cristian.rusu@ucv.cl Metodología de la Investigación Dr. Cristian Rusu cristian.rusu@ucv.cl 6. Diseños de investigación 6.1. Diseños experimentales 6.1.1. Diseños preexperimentales 6.1.2. Diseños experimentales verdaderos

Más detalles

PROYECTO MEDICINA PERSONALIZADA PARA EL CÁNCER INFANTIL CÁNCER INFANTIL. Javier Alonso

PROYECTO MEDICINA PERSONALIZADA PARA EL CÁNCER INFANTIL CÁNCER INFANTIL. Javier Alonso Página: 1 de 8 PROYECTO MEDICINA PERSONALIZADA PARA EL Javier Alonso Jefe de Área de Genética Humana. Jefe de la Unidad de Tumores Sólidos Infantiles del Instituto de Investigación de Enfermedades Raras,

Más detalles

NIC 39 Valor razonable

NIC 39 Valor razonable NIC 39 Valor razonable Medición inicial y posterior de activos y pasivos financieros Se medirá por su valor razonable más, (si no se contabiliza al valor razonable con cambios en resultados) los costos

Más detalles

RESULTADOS GENÉTICOS INCONCLUSOS DEL COMPLETO DE ESCLEROSIS TUBEROSA

RESULTADOS GENÉTICOS INCONCLUSOS DEL COMPLETO DE ESCLEROSIS TUBEROSA RESULTADOS GENÉTICOS INCONCLUSOS DEL COMPLETO DE ESCLEROSIS TUBEROSA Las pruebas genéticas para la esclerosis tuberosa compleja (CET o TSC por sus siglas en inglés) han estado disponibles en forma rutinaria

Más detalles

Guía de la ASOCIACIÓN AMERICANA DE ONCOLOGÍA CLÍNICA (ASCO) para la paciente con cáncer de mama:

Guía de la ASOCIACIÓN AMERICANA DE ONCOLOGÍA CLÍNICA (ASCO) para la paciente con cáncer de mama: Guía de la ASOCIACIÓN AMERICANA DE ONCOLOGÍA CLÍNICA (ASCO) para la paciente con cáncer de mama: Seguimiento del cáncer de mama Introducción A fin de ayudar a los médicos a que brinden a sus pacientes

Más detalles

Dirección de Planificación Universitaria Dirección de Planificación Universitaria 0819-07289 Panamá, Rep. de Panamá 0819-07289 Panamá, Rep.

Dirección de Planificación Universitaria Dirección de Planificación Universitaria 0819-07289 Panamá, Rep. de Panamá 0819-07289 Panamá, Rep. Comparación de las tasas de aprobación, reprobación, abandono y costo estudiante de dos cohortes en carreras de Licenciatura en Ingeniería en la Universidad Tecnológica de Panamá Luzmelia Bernal Caballero

Más detalles

Test de hipótesis. Si H0 es cierta el estadístico. sigue una distribución t de Student con n grados de libertad: s n

Test de hipótesis. Si H0 es cierta el estadístico. sigue una distribución t de Student con n grados de libertad: s n Un diseño experimental que se utiliza muy a menudo es el de un grupo control y uno de tratamiento. En el caso de que los datos sean cuantitativos y sigan una distribución normal, la hipótesis de interés

Más detalles

Evolución de los Precios del Transporte en la Comunidad de Madrid. Secretaría de Medio Ambiente y Desarrollo Sostenible

Evolución de los Precios del Transporte en la Comunidad de Madrid. Secretaría de Medio Ambiente y Desarrollo Sostenible Evolución de los Precios del Transporte en la Comunidad de Madrid Secretaría de Medio Ambiente y Desarrollo Sostenible AÑO 2011 INDICE 1. INTRODUCCIÓN... 1 2. EVOLUCIÓN DE LOS PRECIOS DEL TRANSPORTE GENERAL

Más detalles

Presentado por Karla Franco Residente de Radioterapia Oncológica Fundación Marie Curie

Presentado por Karla Franco Residente de Radioterapia Oncológica Fundación Marie Curie Presentado por Karla Franco Residente de Radioterapia Oncológica Fundación Marie Curie Glioblastoma Tumor primario SNC frecuencia Principalmente de 60 años Median survival 1 año RT-QT Temozolamida: standard

Más detalles

LA CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO. Dr. D. JUAN IGNACIO ARRARÁS URDÁNIZ. Profesor tutor de UNED Pamplona y Doctor en Psicología

LA CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO. Dr. D. JUAN IGNACIO ARRARÁS URDÁNIZ. Profesor tutor de UNED Pamplona y Doctor en Psicología LA CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Dr. D. JUAN IGNACIO ARRARÁS URDÁNIZ. Profesor tutor de UNED Pamplona y Doctor en Psicología Sra. Presidenta del Gobierno de Navarra, Sr. Rector de la UNED,

Más detalles

Carcinoma ductal in situ

Carcinoma ductal in situ Carcinoma ductal in situ El carcinoma ductal in situ (DCIS), es un cáncer de seno no invasivo. El término in situ significa en el sitio. El cáncer no invasivo es un crecimiento anormal de las células que

Más detalles

IAP 1005 - CONSIDERACIONES PARTICULARES SOBRE LA AUDITORÍA DE LAS EMPRESAS DE REDUCIDA DIMENSIÓN

IAP 1005 - CONSIDERACIONES PARTICULARES SOBRE LA AUDITORÍA DE LAS EMPRESAS DE REDUCIDA DIMENSIÓN IAP 1005 - CONSIDERACIONES PARTICULARES SOBRE LA AUDITORÍA DE LAS EMPRESAS DE REDUCIDA DIMENSIÓN Introducción 1. Las Normas Internacionales de Auditoría (NIA) se aplican a la auditoría de la información

Más detalles

El cáncer de mama. se puede curar si se detecta a tiempo

El cáncer de mama. se puede curar si se detecta a tiempo El cáncer de mama se puede curar si se detecta a tiempo Qué es el cáncer de mama? Es una enfermedad que afecta la glándula mamaria y que, como todos los cánceres se produce cuando proliferan excesivamente

Más detalles

ÍNDICE. Introducción. Alcance de esta NIA Fecha de vigencia

ÍNDICE. Introducción. Alcance de esta NIA Fecha de vigencia NORMA INTERNACIONAL DE AUDITORÍA 706 PARRAFOS DE ÉNFASIS EN EL ASUNTO Y PARRAFOS DE OTROS ASUNTOS EN EL INFORME DEL AUDITOR INDEPENDIENTE (En vigencia para las auditorías de estados financieros por los

Más detalles

El nivel de Satisfacción Laboral tomado con puntaje de mayor de 3 es lo que denota mayor satisfacción.

El nivel de Satisfacción Laboral tomado con puntaje de mayor de 3 es lo que denota mayor satisfacción. IX. ANALISIS DE LOS RESULTADOS El nivel de Satisfacción Laboral tomado con puntaje de mayor de 3 es lo que denota mayor satisfacción. En relación a la edad de las enfermeras y enfermeros del hospital encontramos

Más detalles

Capítulo 8 - Reglas adicionales para ISO9001: 2008

Capítulo 8 - Reglas adicionales para ISO9001: 2008 Capítulo 8 - Reglas adicionales para ISO9001: 2008 TABLA DE CONTENIDOS Artículo 8.1 Tipos de auditorías... 2 Artículo 8.2 Clasificación de no conformidades... 3 Artículo 8.3 Sanciones y condiciones para

Más detalles

Rentabilidad, viabilidad y financiamiento de la prevención del cáncer de cuello uterino

Rentabilidad, viabilidad y financiamiento de la prevención del cáncer de cuello uterino Rentabilidad, viabilidad y financiamiento de la prevención del cáncer de cuello uterino Dra. Carol Levin PATH La transcripción del video está debajo de cada diapositiva. Rentabilidad Compara los costos

Más detalles

Una Voz Contra el Cáncer. Cáncer de mama. Mitos del Cáncer de Pecho

Una Voz Contra el Cáncer. Cáncer de mama. Mitos del Cáncer de Pecho Una Voz Contra el Cáncer Cáncer de mama Mitos del Cáncer de Pecho Mitos del Cáncer de Pecho Mito: El cáncer de pecho es contagioso. Realidad: El cáncer de mama no es contagioso. A nadie se le "pega o pasa"

Más detalles

Uruguay en PISA 2009. Primeros resultados en Ciencias, Matemática y Lectura del Programa Internacional de Evaluación de Estudiantes.

Uruguay en PISA 2009. Primeros resultados en Ciencias, Matemática y Lectura del Programa Internacional de Evaluación de Estudiantes. Uruguay en PISA 2009. Primeros resultados en Ciencias, Matemática y Lectura del Programa Internacional de Evaluación de Estudiantes. Informe Ejecutivo El Programa Internacional de Evaluación de Estudiantes

Más detalles

Investigación sobre pruebas diagnósticas

Investigación sobre pruebas diagnósticas Este material se puede usar libremente, citando su autoría y procedencia: Abraira V, Zamora J, Muriel A, Cano A, Royuela A. Web del diagnóstico. Investigación sobre pruebas diagnósticas Unidad de Bioestadística

Más detalles

First Line and Maintenance in Nonsquamous NSCLC: What Do the Data Tell Us?

First Line and Maintenance in Nonsquamous NSCLC: What Do the Data Tell Us? Jean-Charles Soria, MD: Hola, y bienvenidos a este programa. Soy Jean-Charles Soria, Profesor y Presidente del Programa de Desarrollo Temprano de Fármacos de la Universidad de Paris-Sur, Instituto del

Más detalles

UTILIDAD BRUTA, GASTOS Y UTILIDAD NETA MARGEN BRUTO

UTILIDAD BRUTA, GASTOS Y UTILIDAD NETA MARGEN BRUTO UTILIDAD BRUTA, GASTOS Y UTILIDAD NETA MARGEN BRUTO Margen y alza se aplican a lo que un operador de tienda produce en una sola venta de un solo artículo. Margen Bruto y Utilidad Bruta se refieren a lo

Más detalles

TransUnion República Dominicana. Preguntas frecuentes sobre los modelos de score de TransUnion

TransUnion República Dominicana. Preguntas frecuentes sobre los modelos de score de TransUnion TransUnion República Dominicana Preguntas frecuentes sobre los modelos de score de TransUnion Los modelos de score de TransUnion El siguiente es un resumen para ayudarle a entender mejor cómo se puede

Más detalles

PANORAMA DE LA EDUCACIÓN INDICADORES DE LA OCDE 2006 ( EDUCATION AT A GLANCE 2006)

PANORAMA DE LA EDUCACIÓN INDICADORES DE LA OCDE 2006 ( EDUCATION AT A GLANCE 2006) PANORAMA DE LA EDUCACIÓN INDICADORES DE LA OCDE 2006 ( EDUCATION AT A GLANCE 2006) NOTA INFORMATIVA SOBRE LA SITUACIÓN ESPAÑOLA Madrid, 12 de septiembre de 2006 Indicadores OCDE 12 sep 2006 La OCDE viene

Más detalles

Garantías de Calidad en Estudios de Diagnóstico por Imágenes para el Diagnóstico, Estadificación y Seguimiento del Cáncer Colorrectal

Garantías de Calidad en Estudios de Diagnóstico por Imágenes para el Diagnóstico, Estadificación y Seguimiento del Cáncer Colorrectal Garantías de Calidad en Estudios de Diagnóstico por Imágenes para el Diagnóstico, Estadificación y Seguimiento del Cáncer Colorrectal Dra. Adriana Dieguez A pesar de los avances recientes en el manejo

Más detalles

Tractament local en càncer de mama metastàsic: Controvèrsies. A FAVOR: Dr. Luis Fernández-Morales

Tractament local en càncer de mama metastàsic: Controvèrsies. A FAVOR: Dr. Luis Fernández-Morales Tractament local en càncer de mama metastàsic: Controvèrsies A FAVOR: Dr. Luis Fernández-Morales Cancer de Mama Metastásico Se considera enfermedad incurable. Aproximadamente entre el 5 al 9% de los pacientes

Más detalles

ANÁLISIS DE BONOS. Fuente: Alexander, Sharpe, Bailey; Fundamentos de Inversiones: Teoría y Práctica; Tercera edición, 2003

ANÁLISIS DE BONOS. Fuente: Alexander, Sharpe, Bailey; Fundamentos de Inversiones: Teoría y Práctica; Tercera edición, 2003 ANÁLISIS DE BONOS Fuente: Alexander, Sharpe, Bailey; Fundamentos de Inversiones: Teoría y Práctica; Tercera edición, 2003 Métodos de Análisis Una forma de analizar un bono es comparar su rendimiento al

Más detalles

Investigadora principal: Dra. Míriam Cuatrecasas Freixas Hospital Universitari Vall d Hebron Duración: 3 años

Investigadora principal: Dra. Míriam Cuatrecasas Freixas Hospital Universitari Vall d Hebron Duración: 3 años PROSPECTIVO COMPARATIVO DEL ESTADIAJE GANGLIONAR ENTRE LA TÉCNICA ESTÁNDAR DE HEMATOXILINA-EOSINA Y LA INMUNOHISTOQUÍMICA CON CITOQUERATINAS EN EL CARCINOMA COLORRECTAL EN ESTADIOS I-II: CORRELACIÓN PRONÓSTICA

Más detalles

Introducción. Métodos

Introducción. Métodos Factor de riesgo en aumento En este estudio se analiza la relación entre la obesidad y el riesgo de cáncer de distintas localizaciones en individuos de diferentes razas, y si existen diferencias entre

Más detalles

Antidepresivos para el abandono del hábito de fumar

Antidepresivos para el abandono del hábito de fumar Cochrane Evidencia fiable. Decisiones informadas. Mejor salud. Antidepresivos para el abandono del hábito de fumar Antecedentes y preguntas de la revisión Algunos fármacos y suplementos que se han usado

Más detalles

Aspectos psiquiátricos y conductuales de la enfermedad cardiovascular.

Aspectos psiquiátricos y conductuales de la enfermedad cardiovascular. Aspectos psiquiátricos y conductuales de la enfermedad cardiovascular. Durante décadas, la enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido la principal causa de muerte y discapacidad en los países occidentales,

Más detalles