Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de los dientes incluidos

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1 Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de los dientes incluidos Cosme Gay Escoda 16 Todos los dientes incluidos con valor estético y funcional deben colocarse en la arcada, siempre y cuando esto no exija maniobras peligrosas para los dientes vecinos. El tratamiento deberá ser precoz por los siguientes motivos: Para actuar en dientes que tienen aún fuerza eruptiva. Por razones estéticas. Para evitar que los dientes se desvíen y erupcionen en una posición anormal. sí pues, ante cualquier diente incluido con valor estético y funcional, entre los que incluimos los molares y premolares, aunque destacaremos los incisivos y caninos, estará indicada su colocación en la arcada dentaria mediante los métodos ortodóncico-quirúrgicos. Por tanto, la inclusión de un incisivo o de un canino puede conllevar un tratamiento conservador, eventualidad que se contempla raramente frente a un cordal incluido para el que probablemente la extracción quirúrgica sea el tratamiento más conveniente; en casos excepcionales también este molar puede tener valor funcional, si debe actuar de pilar de puente en una prótesis fija. En la decisión terapéutica influyen también otros factores como: la causa de la inclusión, diente o dientes incluidos, situación del diente incluido, si tenemos espacio en la arcada dentaria o podemos obtenerlo, si existe patología asociada ya sea local, regional o general, la edad y estado de la dentición, la complejidad del tratamiento y la experiencia clínica del profesional que lleva el caso, y factores de menor entidad, pero que a veces son determinantes como la opinión del paciente y de sus familiares y sus medios económicos. La técnica quirúrgica y la metodología ortodóncica empleadas deben ser muy rigurosas, ya que si somos agresivos y/o pasamos por alto las reglas biomecánicas y biológicas básicas obtendremos resultados poco satisfactorios (recesiones gingivales, etc.). Sobre la base de una colaboración estrecha entre el ortodoncista y el cirujano bucal y la aplicación de las técnicas adecuadas, se pueden lograr resultados muy satisfactorios LVEOLOTOMÍ Y LVEOLECTOMÍ CONDUCTORS La alveolectomía conductora consiste en la exposición permanente de la corona dentaria, previa exéresis de los tejidos y los obstáculos que alteran la erupción. Se respeta el gubernaculum dentis, es decir el poder y fuerza de erupción del diente, y nos limitamos a dejarle el camino libre para que vaya a su correcta posición en la arcada dentaria. Esta técnica tiene su indicación en inclusiones leves, si la erupción está retardada y siempre que radiológicamente se compruebe una dirección correcta de la erupción. La alveolectomía conductora, pues, simplemente facilita la erupción dentaria, y es un buen procedimiento en niños, en los que, por su edad, no está recomendada la tracción ortodóncica directa, por ejemplo, en el canino antes de los doce años o en los incisivos antes de los diez años. Para aprovechar la fuerza eruptiva fisiológica es recomendable hacer la exposición quirúrgica del diente apenas se diagnostica la dificultad a la erupción espontánea. Esto suele suceder a partir de los 6 a 12 meses del momento en que el diente debería haber erupcionado en la arcada maxilar. Normalmente en estos casos se evidencia la presencia de distintos tipos de obstáculos: Mucosa gingival fibrosa Suele ser una secuela de un traumatismo con pérdida prematura de los dientes temporales o por cirugía previa en la zona. Se produce generalmente en la región incisal superior, y provoca retraso en la erupción de los incisivos. En estos casos se debe realizar la exposición de 1/3 de la corona mediante un colgajo de reposición apical y excepcionalmente con resección de la mucosa fibrótica. En estos casos no se efectúa la exéresis de ningún tipo de tejido por lo cual se le denomina alveolotomía conductora (figura 16.1). En la fibromatosis también existe una mucosa gingival con fibras colágenas hialinizadas gruesas de tipo queloide que impiden la erupción ya que no se dejan penetrar por los dientes. Figura Mucosa gingival fibrosa. () Dificultad en la erupción de los 4 incisivos superiores. () Exposición de 1/3 de la corona dentaria mediante un colgajo trapezoidal de reposición apical (alveolotomía conductora).

2 Figura Odontoma complejo que ocupa el ángulo mandibular derecho. Obstáculo dentario La presencia de un diente supernumerario puede obstaculizar la erupción de un diente permanente que está situado en una posición correcta. En nuestra experiencia más del 75% de los incisivos centrales incluidos por la presencia de un diente supernumerario erupcionaron espontáneamente tras la extracción del mesiodens y del diente temporal (alveolectomía conductora). Figura Odontoma compuesto en la región canina superior que impide la erupción del 1.3 y 1.4. Obstáculo óseo Numerosos estados patológicos óseos pueden alterar la erupción dentaria. La decisión entre efectuar la exodoncia junto con la exéresis de la lesión o favorecer la erupción de los dientes implicados, dependerá de numerosos factores: Los dientes relacionados con un tumor maligno o con una lesión con un importante índice de recidiva deberan ser sacrificados. En las lesiones benignas, dependerá de cómo obtener una correcta exéresis del tumor, de la posición dentaria, del estado de desarrollo del diente, de las posibles anomalías que afecten al diente y de los beneficios que implique su conservación. Normalmente la mayoría de dientes no erupcionados deben conservarse a menos que otras medidas terapéuticas justifiquen lo contrario. Odontomas u otros tipos de tumoraciones maxilares Los odontomas son tumoraciones odontogénicas benignas, relativamente frecuentes. Presentan los cuatro tejidos dentarios: esmalte, dentina, cemento y pulpa, y sus localizaciones más frecuentes son la región del tercer molar y las zonas incisiva y canina superiores. Se denomina odontoma compuesto cuando tiene forma de diente o se le asemeja, se pueden encontrar casos con múltiples dientes enanos malformados (figura 16.2). El odontoma complejo se presenta como una masa irregular de tejido dentario calcificado (figura 16.3). En todos los casos deberemos eliminar el obstáculo que exista a la erupción y exponer toda la corona dentaria mediante la exéresis ósea (ostectomía, con fresa o con escoplo) y de la mucosa que la recubra. El diente puede mantenerse expuesto mediante la colocación de una corona blanda de acero inoxidable o con cemento quirúrgico que se irá renovando periódicamente (figura 16.4). En caso de que no se produzca la erupción espontánea, al estar la corona expuesta, se optará por aplicar tracción ortodóncica y así guiar y colocar el diente hasta su posición correcta. Figura lveolectomía conductora. () Localización del diente incluido. () Vía de erupción, con exposición permanente de la corona dentaria.

3 Figura () 2.5 recubierto parcialmente por encía queratinizada que dificulta su erupción. () lveolectomía conductora mediante gingivectomía, pero conservando intacta la encía queratinizada vestibular. Figura Quiste de erupción del 2.1. Se recomienda actuar quirúrgicamente cuando la fuerza eruptiva sea activa; por ello entraremos en acción lo más pronto posible evitando así que los dientes erupcionen en posiciones anómalas, por razones estéticas y funcionales evidentes. La técnica más sencilla de la alveolectomía conductora sería la gingivectomía o escisión simple de la encía que cubre el diente incluido, dejando un collar de encía adherida alrededor de éste de al menos 3 mm. Posteriormente se coloca un cemento quirúrgico para impedir el cierre de la herida. la semana se retira el cemento quirúrgico y el paciente recibe instrucciones de higiene bucal rigurosas para evitar la proliferación gingival. Esta técnica está indicada en inclusiones leves, es fácil y de rápida ejecución pero su mayor inconveniente es la pérdida de encía adherida que suele comprometer la salud periodontal (recesión gingival) del diente implicado. No es una técnica recomendable en nuestra opinión, salvo que no comporte la pérdida de encía adherida (figura 16.5). En los casos de encía fibrosa o fibromatosis gingival efectuaremos la gingivectomía necesaria para exponer los dientes permanentes, teniendo presente que en ocasiones existen dientes temporales incluidos en este mazacote de tejido blando, que deben ser extraídos conjuntamente con la encía sobrante. En ocasiones puede estar indicada la ostectomía de la cresta alveolar con el fin de facilitar la erupción de los dientes permanentes. ctualmente se prefiere hacer un colgajo trapezoidal de reposición apical, evitando la exéresis de tejido gingival y nos aseguramos que la erupción dentaria se producirá en encía queratinizada. Son relativamente frecuentes los quistes de erupción; se producen por un agrandamiento del folículo dentario por una hemorragia, lo cual les da un aspecto de tumefacción fluctuante azulada. Suelen presentarse en los incisivos y premolares superiores (figura 16.6). En estos casos se recomienda la exposición dentaria haciendo un pequeño colgajo semilunar que se sutura apicalmente, dejando a la vista la corona clínica que corresponda a la edad del paciente (figura 16.7). Hemos efectuado una alveolotomía conductora ya que no hemos realizado la exéresis de ningún tipo de tejido bucal. La presencia de un quiste dentígero o folicular, podrá llegar a impedir la erupción del diente afectado, e incluso puede desplazar éste o a otros dientes a una zona que haga imposible su erupción en la arcada (figura 16.8). Si es factible debe hacerse la marsupilación del quiste, consiguiendo así la erupción del diente (figura 16.9). En ocasiones si el diente afectado tiene la raíz formada puede hacerse la exéresis del quiste Figura Canino incluido con un quiste de erupción. () Incisión semilunar. () Exposición de la corona dentaria (alveolotomía conductora).

4 Figura Quiste folicular del 2.1 que impide la erupción de los incisivos superiores del lado izquierdo. folicular, dejando la corona dentaria fenestrada, con o sin su reubicación; con posterioridad se hará tracción ortodóncica. Si la raíz está formada en menos de 1/3 de su tamaño normal, la simple manipulación del quiste folicular nos puede llevar a la avulsión del germen en cuestión. Igualmente la manipulación de quistes en dientes de una sola raíz, normalmente cónica y con poca inserción ósea, puede terminar con su exodoncia; para evitarlo el ayudante sujetará el diente empujándolo hacia apical, mientras el cirujano hace la exéresis del quiste folicular justo en su inserción en el cuello dentario. Tras la marsupialización podemos colocar un cemento quirúrgico durante una semana y posteriormente se deja que el diente erupcione normalmente, irrigaremos convenientemente la herida con el fin de que no se acumulen en ella restos de alimentos, que pudieran inducir complicaciones infecciosas. Tanto la alveolotomía conductora (corte de los tejidos) como la alveolectomía conductora (corte y exéresis de los tejidos) son los métodos más fisiológicos para tratar las inclusiones dentarias. Las ventajas de estas técnicas son: - Evitan la pérdida de hueso alveolar cervical y posibles lesiones pulpares como consecuencia de una tracción ortodóncica brusca o demasiado rápida. - El paciente no tiene necesidad de llevar ortodoncia fija. - El tiempo de intervención quirúrgica es menor (normalmente no excede los 15 minutos). - La formación del margen gingival es lo más parecido al proceso normal que acontece en la erupción dentaria fisiológica, evitando así la aparición de patología periodontal. Los inconvenientes de estas técnicas son: - Sólo pueden aplicarse en casos de inclusión moderada o leve, en dientes con buena dirección de erupción y con su fuerza de erupción conservada. - La velocidad de erupción es algo lenta, por lo que aumenta la duración del tratamiento (5 a 12 meses). - La erupción espontánea raramente ocurre si la formación radicular está completada. - El diente puede no erupcionar espontáneamente y ser necesaria la tracción ortodóncica y eventualmente una segunda intervención quirúrgica para fenestrar el diente incluido (15% de los casos). Por este motivo algunos autores recomendan colocar un medio de tracción en la primera intervención quirúrgica. Figura Marsupialización de un quiste folicular. () Quiste folicular del primer molar inferior. () Marsupialización con exposición de la corona dentaria (visión oclusal) TRSPLNTE DENTRIO Dentro del capítulo de la implantología bucal pueden estudiarse distintas técnicas: Reimplante. Trasplante. Implante. Reubicación REIMPLNTE Es la maniobra quirúrgica que tiene por objeto volver a colocar un diente en el alvéolo que le corresponde y del cual fue eliminado quirúrgicamente o a causa de un traumatismo. El reimplante tiene indicación sobre todo en traumatología, cuando se ha producido la avulsión dentaria y se vuelve a recolocar el diente en su sitio en la arcada. Esta maniobra estará contraindicada si existe mal estado de la dentición, alteraciones de la oclusión, mal estado del hueso alveolar o un estado deficiente del diente a reimplantar. Tras la reimplantación se fija e inmoviliza el diente y al cabo de unas semanas se hace la endodoncia. Es recomendable guardar el diente avulsionado en suero fisiológico o solución salina, en saliva o sumergido en leche tibia o fría, procurando traumatizarlo lo menos posible y envolviendo el diente en una funda plástica, ya que de ello depende en gran medida el éxito del reimplante. sí pues, el reimplante dentario, precisa de dos condiciones: a) rapidez de ejecución y b) traumatismo mínimo del diente implantado. ctuando de esta forma se evita la lesión del ligamento periodontal (desecación de sus células) durante el período de conservación extrabucal. La conveniencia de practicar la endodoncia del diente en el mismo momento del reimplante es un tema controvertido. En nuestra opinión es preferible esperar un tiempo conveniente para disminuir el traumatismo sobre el diente reimplantado. En controles sucesivos y una vez fijado el diente puede decidirse la endodoncia o denervación del mismo. Los resultados de esta técnica son deficientes y siempre van en relación inversa al tiempo que ha transcurrrido entre la avulsión y la reim-

5 plantación. Si pasan más de 30 ó 60 minutos el pronóstico es muy sombrío, con menos del 50% de éxitos a los 5 años. Si pasan más de 2 horas sólo funciona un 2% de los casos a los 5 años. En estos casos la inmersión del diente en fluoruro antes de reimplantarlo y la colocación de esta misma substancia en el hueso alveolar, reduce la reabsorción ósea y radicular y favorece la osteogénesis, produciéndose así una anquilosis pero con una reabsorción de reemplazo más lenta. l estudiar la experiencia conjunta de numerosos autores entre los que destaca ndreasen, se comprueba que los reimplantes que son viables a largo plazo son los que se realizan inmediatamente o antes de los 30 minutos, ya sea por el propio paciente, por sus familiares o por el odontólogo. La curación primaria suele ser más rápida en las personas jóvenes. sí la duración del reimplante suele ser inversamente proporcional a la edad del paciente, ya que los jóvenes tienen un estado radicular más favorable. En general, los dientes temporales avulsionados no deben reimplantarse, ya que exigen siempre el tratamiento endodóncico y sobre todo porque se producirá su anquilosis con un proceso de reabsorción alterado y consecuentemente se dificultará en gran manera la erupción de los dientes permanentes de recambio. En casos excepcionales puede extraerse un diente (normalmente un molar), actuar sobre el alvéolo mediante legrado de una lesión periapical, efectuar el tratamiento y obturación de los conductos ya sea por vía ortógrada, retrógrada o combinada, y en estas condiciones se vuelve a introducir el diente en el alvéolo y se inmoviliza por los diversos procedimientos que existen con este objetivo (férulas de acrílico, ligaduras alámbricas, etc.). Debe quedar siempre fuera de oclusión, y se puede optar también por no colocar ningún tipo de fijación. Grossman remarca que en estos casos la reabsorción de la raíz a los 5 años es común en más de la mitad de los casos. lgunos autores realizan la extracción de los dientes con enfermedad periodontal avanzada, profundizan el alvéolo y vuelven a reimplantarlo. Esta técnica denominada intrusión de reimplante elimina la movilidad dentaria al producirse la anquilosis y mejora la estética con la intrusión. Sus resultados son muy controvertidos. l efectuar la extracción de un diente a reimplantar o a trasplantar debemos ser muy cuidadosos, especialmente con el cemento, ya que su lesión implicará resorciones cemento-dentinarias, y con el ligamento periodontal, porque su lesión producirá anquilosis y posterior pérdida del diente. sí pues, la reimplantación eficaz depende de la reinserción sana del ligamento periodontal en el cemento. El ligamento periodontal y el cemento que quedan en la raíz del diente avulsionado o extraído, tienen una sensibilidad extrema a la desecación extrabucal, a los cambios de temperatura, a la contaminación y a la manipulación. Si estos tejidos sufren un daño irreversible, la reinserción normal no se produce y el hueso se une directamente con la superficie radicular produciéndose anquilosis y la posterior reabsorción de la raíz dentaria. La revascularización pulpar después de la reimplantación se produce si la acción se ejecuta inmediatamente después de la avulsión del diente y si su ápice está relativamente abierto. La relativa inmadurez de estos tejidos periapicales es la que facilita la revascularización; se recobra la vitalidad pulpar, aunque no a expensas de una reinervación. Si se consigue la revitalización pulpar y de la vaina de Hertwig, la raíz seguirá su proceso de desarrollo y maduración. Para indicar esta técnica la relación entre beneficios y riesgos tiene que ser favorable, como en todo procedimiento quirúrgico. sí, debe existir una necesidad clara de reimplantar el diente, con un claro beneficio funcional y estético aunque su pronóstico a largo plazo sea malo. C Figura Trasplante dentario. () rcada dentaria superior con un canino incluido por vestibular. () Localización del diente incluido. (C) Extracción atraumática del canino incluido TRSPLNTE Esta intervención consiste en transferir un diente al lugar de otro. Esta maniobra quirúrgica tiene variantes y distintas denominaciones, de acuerdo con el tipo de acto a realizar; puede efectuarse con dientes del mismo individuo o de otro sujeto. Se distinguen distintos tipos de trasplante: utólogo Traslado de un diente de un alvéolo a otro de la misma persona (autotrasplante). Debe ser considerado trasplante el traslado de un canino incluido al lugar que normalmente le corresponde en la arcada dentaria (figuras y 16.11).

6 C Figura Trasplante dentario. () Germenectomía del tercer molar y preparación del nuevo alvéolo. () Colocación en la situación del primer molar. Figura Trasplante dentario. () Preparación del nuevo alvéolo dentario. () Conservamos el diente extraído en un recipiente adecuado. (C) Inmovilización del diente en la arcada. Homólogo Traslado de un diente de una persona a otra. Heterólogo Traslado de un diente de un individuo a otro de especie distinta. Tanto el trasplante homólogo como el heterólogo no tienen aplicación en el hombre. En la actualidad los dientes cuyo trasplante tiene vigencia son: el canino incluido (de su zona de inclusión a su situación normal en la arcada) y el cordal incluido (de su zona de inclusión a la situación del primer molar). Esta última posibilidad está indicada cuando deba hacerse la extracción del primer molar (figuras y 16.13). El tercer molar superior suele ser muy apropiado por su forma y tamaño para reemplazar el segundo molar temporal en caso de agenesia del segundo pre- Figura Trasplante dentario. () Inmovilización del diente en su nueva situación. () Colocamos cemento quirúrgico para protegerlo.

7 Figura Trasplante dentario. () vulsión del 1.1 por un traumatismo. () Trasplante de un premolar superior a la posición del incisivo central. molar permanente. Laskin recomienda reemplazar un incisivo superior avulsionado que ha estado mucho tiempo fuera de la boca, y cuyo reimplante por lo tanto tendrá mal pronóstico, por un autotrasplante de un premolar que deba extraerse por motivos ortodóncicos (falta de espacio en la arcada). Los premolares del maxilar superior trasplantados a la mandíbula deben colocarse con la cúspide palatina en el lado vestibular por motivos oclusales (figura 16.14). En la práctica diaria, no obstante, las indicaciones del trasplante dentario son muy raras, y no se disponen de estadísticas suficientemente amplias sobre sus resultados a largo plazo. Hay casos aislados descritos de permanencia de diez a veinte años en la nueva localización. sí pues, esta técnica en el momento actual no es fiable. En todo caso, si la realizamos nos permite ganar unos años antes de efectuar una solución protésica, o puede ser una última oportunidad para conservar dientes en pacientes que no aceptan los tratamientos ortodóncico-quirúrgicos. En ambos casos el trasplante nos permite conservar el hueso alveolar que posteriormente nos será útil para poder colocar un implante dentario. Para practicar un trasplante dentario hay que llevar a cabo previamente la extracción no traumática del diente a trasplantar, y con posterioridad crear el nuevo alvéolo (fresado del hueso para configurar el receptáculo al diente). Tras el trasplante del diente es preciso proceder a la contención del mismo en el alvéolo neoformado. El diente a trasplantar debe tener un tamaño mesiodistal adecuado y un desarrollo radicular de 3 a 5 mm; si el trasplante se hiciera con un diente con la raíz ya formada, debería realizarse la endodoncia en el mismo acto o con posterioridad. Puede afirmarse, de acuerdo con ndreasen, que los mejores resultados se obtienen con un desarrollo radicular medio (2/3 a 1/3 de raíz), es decir, ni con la raíz ya completamente formada, ni cuando sólo existe un pequeño esbozo radicular. En estos casos normalmente el paquete vásculo-nervioso se reconecta y el diente recupera su vitalidad pulpar al cabo de unas semanas de la intervención quirúrgica. No puede indicarse el trasplante dentario ante la presencia de infección local activa, germen o diente a trasplantar y nuevo alvéolo traumatizado, o en pacientes con mala salud bucal y cuidados higiénicos deficientes. El diente a trasplantar una vez extraído será conservado durante unos minutos en una solución compuesta por: suero fisiológico (10 cc), penicilina G (2 millones UI) y metronidazol (2 g). En cuanto a la preparación del lecho óseo donde se va a colocar el diente, debemos considerar los siguientes puntos: - Efectuar primero la extracción del diente a reemplazar y posteriormente haremos la extracción del diente a trasplantar. Por este motivo en aquellos casos en los que la posición del canino es extremadamente desfavorable y se baraja la posibilidad de un trasplante, el canino temporal debe mantenerse para preservar el contorno alveolar hasta este momento. - Medir adecuadamente el área de inserción. El lecho del trasplante debe estar compuesto de esponjosa con buena irrigación sanguínea y permitir la formación de un alvéolo. En todos los casos no deben lesionarse estructuras adyacentes como el nervio dentario inferior. En el maxilar superior no se puede perforar el suelo del seno maxilar. - Conservar al máximo el hueso alveolar. La preparación del nuevo alvéolo seguirá la metodología y técnicas que empleamos en implantología. - Realizar una mínima resección del septo interradicular. - Lavar previamente el lecho óseo con suero fisiológico estéril. - La infección periapical, según algunos autores, no se considera contraindicación para el trasplante. No obstante, puede ser oportuno efectuar el procedimiento en dos tiempos. Si en la zona receptora hay una inflamación periapical crónica hacemos la extracción y dejamos que cicatrice el alvéolo durante cuatro semanas, tiempo suficiente para obtener la curación. Posteriormente hacemos la extracción del diente a trasplantar y lo colocamos en el alvéolo receptor preparado convenientemente. El diente trasplantado se puede colocar en su nuevo alvéolo de distintos modos: - Técnica de Hale. Lo colocamos erupcionado, en su posición normal pero sin contacto oclusal (figura 16.11). - Técnica de pfel. Lo colocamos debajo del colgajo mucogingival, y esperamos su erupción a medida que el germen vaya desarrollando su raíz. La inserción del diente a trasplantar deberá cumplir los siguientes requisitos: - El diente a trasplantar será insertado en el alvéolo conservando su saco pericoronario. - Se evitará forzar el contacto con el hueso alveolar, sin hacer maniobras bruscas como intentos de impactación en el alvéolo. El diente trasplantado deberá flotar en el lecho óseo, pero con una fijación suficiente. Es recomendable que exista una ligera movilidad en un rango fisiológico, ya que la inmovilización completa favorece la anquilosis y la posterior reabsorción radicular. - La infra o suboclusión franca del diente trasplantado deberá ser la regla, tanto en la técnica de Hale como en la de pfel. - Deberá colocarse algún aditamento (cemento quirúrgico, protector de resina, etc.) para mantener el diente trasplantado en una posición correcta y conservando el espacio necesario entre los dientes vecinos. Este aditamento se mantendrá durante tres semanas en boca. - Se efectuará un control radiológico de la evolución radicular cada tres meses y posteriormente cada año. Deben comprobarse la vitalidad y la movilidad dentaria y medir las posibles bolsas periodontales. Si queremos efectuar movimientos ortodóncicos, éstos pueden empezar tres meses después.

8 Figura Osteocorticotomía. () Diseño del colgajo y de la osteotomía. () Trasplante del diente con su hueso alveolar. En el grupo dentario anterior estas técnicas de trasplante sólo se indican cuando fracasan o no es posible aplicar los procedimientos quirúrgico-ortodóncicos. Globalmente, las técnicas de trasplante tienen una indicación excepcional. El éxito de las mismas y de los reimplantes depende del estado del ligamento periodontal. l practicar estas técnicas es difícil que se produzca la curación con el periodonto intacto; es muy frecuente que éste pierda vitalidad y se produzca la curación por anquilosis con posterior reabsorción de la raíz por sustitución. La indicación de hacer un trasplante dentario es siempre una decisión delicada, que no deberá efectuarse sin un estudio previo, preciso y minucioso. Desgraciadamente, a pesar de todos los progresos realizados en este campo los resultados a largo plazo son decepcionantes; así Hauteville remarca que la rizolisis es la regla general en un plazo medio de 5 a 7 años y muy raramente permanecen más de 10 años en la arcada dentaria. sí tras el reimplante o el trasplante puede producirse: Curación con periodonto normal Existe una reabsorción superficial. Para poder conseguir esto es preciso no raspar, ni lesionar el cemento del diente a trasplantar. Se recomienda ser muy cuidadoso con estos tejidos (cemento y fibras periodontales), llegando algunos autores a recomendar la osteocorticotomía, es decir, el trasplante del diente junto con su hueso alveolar evitando así la lesión del ligamento periodontal (figura 16.15). Reabsorción por anquilosis La anquilosis está causada por la destrucción del ligamento periodontal, con lo que se produce la reabsorción anquilótica con destrucción de la raíz y su sustitución simultánea por hueso. Hay una aposición directa del hueso en el cemento o la dentina reabsorbidos, sin interposición de tejido periodontal. La evaluación radiográfica nos dará el diagnóstico. No se evidencia espacio periodontal en el lugar de la reabsorción. Los márgenes del defecto son irregulares. La anquilosis progresa de forma gradual y asintomática, a pesar de todo intento de tratamiento, y se pierde el diente al cabo de unos años. Reabsorción inflamatoria La reabsorción de la raíz es una respuesta directa al proceso inflamatorio. Se asocia a patología pulpar por lo que es esencial realizar terapia endodóncica para reducir el proceso. Este proceso es mucho más rápido que la reabsorción por anquilosis, por lo que la pérdida del diente se produce en pocos meses. En la evaluación radiográfica veremos una radiotransparencia adyacente a la reabsorción radicular. El perfil del defecto puede ser variable, desde suave a mellado, pero no es comparable al defecto irregular de la anquilosis. ordais y cols. hicieron un extenso estudio sobre autotrasplantes dentarios en el que constató la aparición de un cierto grado de alveolitis, por otra parte normal, alrededor del área vestibular del lecho óseo en el que se efectúa el trasplante dentario. Los fracasos de los autotrasplantes dentarios suelen deberse al estado del diente trasplantado, ya sea por estar demasiado evolucionado (ápice cerrado), por inserción incorrecta, o porque el diente ha sido traumatizado en el curso de la intervención. También pueden ser debidos a problemas en el lecho o alvéolo, como sería el caso de haber efectuado una preparación ósea inapropiada o por dejar el alvéolo demasiado grande en correspondencia con el diente a trasplantar IMPLNTE Es la maniobra quirúrgica que consiste en introducir en un alvéolo vacío o en un alvéolo quirúrgicamente preparado, un cuerpo extraño con fines protéticos. La mayor parte de las veces este cuerpo que se introduce en el alvéolo puede ser una raíz o tornillo -de porcelana, de hidroxiapatita, de zafiro, de diversos metales como el titanio, etc.-, donde fijaremos posteriormente una prótesis MÉTODOS ORTODÓNCICO-QUIRÚRGICOS Son aquellos procedimientos en los que se combina la cirugía y la ortodoncia, con el fin de colocar un diente en su posición normal. En principio, se debe procurar colocar en la arcada todo diente incluido con valor estético y funcional; para ello la combinación de cirugía y ortodoncia es el método ideal, siempre y cuando pueda crearse el espacio necesario para la ubicación de dicho diente. La cirugía debe lograr la visualización del diente incluido, para poder proceder posteriormente a su tracción ortodóncica. El tratamiento quirúrgico debe ser conservador, salvando la mayor cantidad de mucosa o fibromucosa, tejido óseo, dientes vecinos y papilas interdentarias. Es muy importante que el cirujano respete las zonas donde podrían provocarse reabsorciones radiculares irreversibles, y para ello lo primordial es conservar los tejidos dentarios, lo que permi-

9 Figura Incisiones vestibulares en inclusiones submucosas. () Incisión para fenestración de un 2.1 incluido. () Incisión para fenestración de un 1.3 incluido. tirá la recuperación periodontal necesaria para la buena vitalidad y estabilidad futura del diente. En principio cuando un diente no ha erupcionado pero se encuentra en una posición favorable, debemos confiar en su capacidad eruptiva; no obstante, será preciso: - Eliminar cualquier obstáculo, mucoso, óseo o dentario existente (extracción de los dientes temporales que aún no han sido exfoliados con la presencia del diente permanente incluido). En ocasiones la extracción de los dientes temporales se efectúa unas semanas antes para ganar encía queratinizada que será necesaria para hacer un colgajo de reposición apical. - Hacer una alveolotomía o una alveolectomía conductora. - Cuando el canino está incluido puede estar indicada la extracción del primer premolar para dejarle un espacio para erupcionar. Si el segundo premolar está incluido, casi siempre estará indicada su exodoncia. - Los cordales incluidos son tributarios casi siempre de extracción, y en casos excepcionales de trasplante dentario. Es relativamente frecuente ver pacientes con el segundo molar impactado y sin posibilidades de erupcionar, por la acción del tercer molar que ha ocupado su espacio. Debe prevenirse esta situación con la extracción precoz del cordal incluido. Si un diente no ha erupcionado y está en una posición desfavorable,se han producido una pérdida de su fuerza eruptiva y su impactación, el caso exigirá un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía. Los métodos ortodóncico-quirúrgicos son: Fenestración y tratamiento ortodóncico En primer lugar se realiza la fenestración del diente incluido, es decir, la eliminación adecuada de hueso y mucosa alrededor del diente, con el fin de liberar y visualizar la corona para poder cementar un botón o bracket. Con este medio de tracción se activa el diente que se irá colocando en su posición correcta en la arcada con la técnica de ortodoncia pertinente. La cirugía localiza el diente incluido y deja descubierta una porción suficiente de su corona que nos permite fijar un medio de tracción; asimismo, debe proporcionar unos tejidos duros y blandos que hagan posible que este diente sea funcional. Fenestración con reubicación dentaria y posterior tratamiento ortodóncico En este caso se añade un pequeño movimiento quirúrgico que favorezca la visualización de la corona y facilite el tratamiento ortodóncico. sí pues el tratamiento ortodóncico-quirúrgico se basa fundamentalmente en la fenestración del diente incluido, la colocación de un medio de tracción (bracket, banda ortodóncica, etc.) y el tratamiento ortodóncico que precisará de la tracción con ferulización normalmente de todo el maxilar, y fuerzas ligeras y continuas de entre 30 y 60 gramos. Normalmente se utiliza aparatología fija, aunque algunos autores emplean aparatología removible (placa con resortes). La aparatología removible tiene varios inconvenientes: carecemos de un control tridimensional sobre el diente, no se puede aplicar una fuerza constante, resulta incómoda, depende de la cooperación del paciente y generalmente debe terminarse el caso con aparatología fija. En el caso del canino incluido por palatino primero se aplican fuerzas ortodóncicas para extruirlo y después para vestibulizarlo. De esta forma disminuye el tiempo de tratamiento y es menos laborioso conseguir el torque final deseado. El ortodoncista debe participar activamente en la planificación del caso, ya que debemos saber si tenemos el espacio suficiente para colocar el diente en la arcada o si deberemos proceder de alguna forma para obtenerlo. No podemos por tanto aplicar un tratamiento de este tipo sin el consenso entre el cirujano bucal y el ortodoncista. El canino superior incluido es el diente que con mayor frecuencia es tributario de este tipo de técnicas, seguido a distancia de los incisivos superiores y los caninos inferiores FENESTRCIÓN. TÉCNIC QUIRÚRGIC nestesia Normalmente utilizamos técnicas de anestesia locorregional, aunque en numerosos casos al tratarse de niños debemos ayudarnos de una premedicación farmacológica, de sedaciones endovenosas o inhalatorias e incluso en determinados casos, por la complejidad del problema o las características del paciente, será necesaria la anestesia general con intubación nasotraqueal Incisión Tenemos dos opciones: Cuando la inclusión es muy superficial, y se palpa el diente incluido a través de la mucosa vestibular puede hacerse un abordaje directo, es decir, que efectuamos dos incisiones verticales encima mismo del diente afectado, preparando así un colgajo que posteriormente será suturado apicalmente (figura 16.16). En el paladar efectuaremos una sola incisión sobre el diente incluido. El abordaje directo sólo lo indicaremos en inclusiones submucosas en las que es posible palpar bien el diente incluido. De otro modo este tipo de abordaje no es recomendable porque pueden aparecer distintos problemas: La situación y las dimensiones de la ventana son difíciles de determinar de entrada. La ostectomía y la liberación ósea del diente incluido no puede hacerse en buenas condiciones y podemos dañar los tejidos dentarios y los tejidos blandos adyacentes.

10 El sangrado no permitirá el cementado de un bracket en la misma intervención. Está contraindicado el uso del bisturí eléctrico para hacer hemostasia, y se han descrito necrosis óseas extensas por este motivo. Cuando la inclusión es más profunda y está por vestibular se preparará un colgajo normalmente de grosor completo siguiendo los surcos gingivales y las papilas interdentarias con una o dos descargas (colgajo triangular o trapezoidal). En el paladar se realiza un colgajo de grosor completo con una incisión a lo largo de la cresta gingival, que sigue los surcos gingivales hasta el borde libre, festonea los cuellos dentarios y secciona las papilas interdentarias (colgajo envolvente). La incisión en este caso debe extenderse hasta 4 ó 5 dientes del área que desea tratarse (figura 16.17). Si al hacer esto se secciona la arteria palatina anterior, el sangrado deberá controlarse colocando una ligadura a través de la mucosa y alrededor del vaso en el lado distal de la herida. utores como Klammt prefieren la incisión palatina paramarginal, rodeando incluso el foramen nasopalatino, porque cree que la sutura de mucosa sobre mucosa cicatriza mejor. La incisión será diseñada de acuerdo con la vía de abordaje elegida (vestibular, palatina o lingual), y dependerá de la situación y orientación exacta del diente incluido. En estos casos es de gran ayuda la radiología pero la exploración clínica nos da muchísima información: palpación por encima de la mucosa del bulto que produce la corona, inclinación de los dientes vecinos al diente incluido, etc Despegamiento mucoperióstico Con un periostotomo fino de Freer, se levanta un colgajo mucoperióstico, hasta visualizar adecuadamente la zona que presenta la inclusión dentaria. En el paladar esta maniobra es más dificultosa por las características propias de la fibromucosa palatina (figura 16.17). Para despegar las zonas más gruesas de fibromucosa nos ayudamos de los periostotomos de Obwegeser Ostectomía liberadora Con pieza de mano con fresa redonda de carburo de tungsteno del nº 8 se efectúa la eliminación del hueso que cubre la corona del diente incluido, mientras vamos irrigando el campo operatorio con suero fisiológico o agua destilada estéril. l realizar esta maniobra se debe procurar no lesionar ni el diente incluido, ni los dientes u otras estructuras anatómicas vecinas. Con esta ostectomía efectuada a baja velocidad y con irrigación permanente debemos conseguir la correcta visualización y total liberación de la corona del diente incluido sin lesionar el folículo dentario, procurando no manipular cerca de la línea amelocementaria. Debe evitarse cualquier maniobra que pueda lesionar el cemento ya que este hecho comportaría la aparición de lesiones periodontales como la migración apical del epitelio de unión. Si se fresa en exceso se produce una mayor pérdida ósea en el postoperatorio. Laskin recomienda utilizar una fresa bibiselada con un motor a baja velocidad, ya que este tipo de fresa no corta el esmalte y por tanto no daña el diente incluido. Si la posición de los dientes vecinos lo permite, se recomienda hacer un surco de unos 2 mm alrededor de toda la corona. Otros autores utilizan un escoplo de 2 mm y martillo para efectuar la ostectomía, sin dañar el esmalte del diente incluido. Howe recomienda emplear una pinza gubia. Deben eliminarse todos los restos de hueso o tejidos blandos, excluidos los restos del folículo dentario. Recuerde que nunca debe hacerse la exéresis completa del saco folicular, ya que este hecho comprometería la formación de un periodonto normal. Se regulariza la superficie ósea y se hace una limpieza profusa con suero fisiológico o agua destilada estéril. Figura Incisión sulcular para fenestrar un canino incluido por palatino. Preparación de un colgajo envolvente. Si se sospecha que el diente incluido está anquilosado parcialmente se recomienda movilizarlo suavemente dentro de su mismo alvéolo. De esta forma la tracción ortodóncica posterior hará viable su reposición en la arcada dentaria. Si la anquilosis es total, la única solución es la exodoncia quirúrgica. La mayoría de autores recomiendan la extracción en la misma intervención del diente temporal no exfoliado ya que esta acción induce en muchos casos un cambio de orientación del diente incluido. Ericson y Kurol recomiendan extraer el diente temporal cuando su recambio permanente está incluido en malposición ya que en sus estudios el 78% de estos dientes en menos de 18 meses cambiaron favorablemente su orientación de forma espontánea. En las figuras y podemos ver las secuencias quirúrgicas aplicadas a un canino superior incluido por palatino y de un canino mandibular incluido por vestibular Preparación de la ventana mucosa En este apartado pueden presentarse cuatro eventualidades: - Si hemos efectuado un abordaje palatino directo, haremos la exéresis de la mucosa necesaria para dejar bien visible la corona dentaria; para ello ampliaremos la incisión inicial. - Si hemos levantado un colgajo palatino envolvente haremos la reposición del colgajo, y lo suturaremos de forma adecuada; en la zona de la encía donde se sitúa el diente incluido, marcaremos una cruz, y realizaremos la exéresis de sus brazos en función del objetivo de conseguir la visualización completa de la corona dentaria (figura 16.18). - Si hemos efectuado un abordaje vestibular directo con un colgajo rectangular, lo suturamos apicalmente (colgajo de reposición apical). - Si hemos levantado un colgajo vestibular (triangular o trapezoidal), haremos la reposición del colgajo y prepararemos un nuevo colgajo de reposición apical (figura 16.19). En ningun caso recomendamos efectuar gingivectomías o exéresis de encía queratinizada (vestibular) ya que deben respetarse al máximo estos tejidos blandos con el fin de evitar problemas periodontales. Si existe sangrado de los bordes de la ventana mucosa, se hace compresión de la zona o bien la ligadura del vaso si es suficientemente importante. Nunca deben coagularse con bisturí eléctrico los bordes de la fenestración puesto que ello induciría retracciones de la encía. Debe conseguirse, al final, la exteriorización de la corona dentaria, o como mínimo de toda una de sus caras (vestibular o palatina) o del borde incisal. En caso de ser partidarios de colocar un medio de tracción (bracket) en el mismo acto operatorio o en los casos que queramos efectuar una

11 C Figura Fenestración de un canino incluido superior (1.3). () Incisión sulcular palatina. () Extracción del 5.3. Ostectomía para visualizar la corona dentaria. (C) Sutura y exéresis de la fibromucosa palatina necesaria. C D Figura Fenestración de un canino inferior incluido (4.3). () Preparación de un colgajo triangular. () Ostectomía para localizar la corona del canino incluido. (C) Exposición de toda la corona dentaria. (D) Sutura del colgajo triangular y preparación de un nuevo colgajo de reposición apical.

12 Figura lambre de acero inoxidable alrededor del cuello dentario (técnica del lazo) para tracción submucosa. tracción submucosa, deberemos tener un campo exangüe con una hemostasia efectiva. Podemos utilizar para ello un taponamiento con gasa o con colágeno texturado, infiltración de anestesia local con adrenalina, lavado con H 2 O 2, toques con el electrobisturí, etc. Con hilos de retracción que contienen adrenalina se puede obtener una hemostasia muy efectiva alrededor de la corona Colocación del cemento quirúrgico En la ventana mucosa ya preparada, colocamos cemento quirúrgico o tiras de gasa yodofórmica vaselinada, con el fin de evitar el cierre de la fenestración, con unos puntos de sutura en forma de X o de V, para que no se nos caiga. Nosotros preferimos poner poco cemento quirúrgico, sólo el suficiente para evitar el cierre de la ventana. Otros autores realizan la aposición del cemento quirúrgico sobre el canino fenestrado y lo extienden sobre los brackets de los dientes vecinos para asegurar su estabilidad y evitar la necesidad de colocar puntos de sutura que lo sujeten. Se levanta el cemento quirúrgico a los 7-10 días. Igualmente retiramos los puntos de sutura Colocación del medio de tracción Una vez retirado el cemento quirúrgico, colocamos el medio de tracción ortodóncico elegido, que normalmente suele ser un bracket. Pueden utilizarse distintos medios de tracción: - lambre de acero inoxidable alrededor del cuello dentario en forma de lazo (técnica del lazo) (figura 16.20). Se aplica en las fenestraciones para tracción submucosa desde que Leslie lo describió en 1942 y ha sido el más utilizado hasta anda ortodóncica preformada. - Corona de acero inoxidable, onlays preformados o un pequeño casquete hecho con una impresión del diente, que se cementa a la corona con oxifosfato de zinc. - Clavo o pin roscado o cimentado. ndreason recomienda la colocación de un tornillo o clavo en el diente, lo que exigirá realizar un agujero en la superficie de la corona con el consiguiente peligro de lesionar la pulpa dentaria, además de poder fracturar el diente y alterar su anatomía (figura 16.21). - Ligadura metálica colocada a través de una perforación efectuada en la corona del diente incluido. La perforación debe alejarse de la cámara pulpar y del borde incisal para evitar una lesión pulpar o la fractura del puente de esmalte. Cuando el diente está erupcionado el orificio es tapado con composite. Figura Tracción con un pin cementado. Figura Tracción con un bracket de cementado directo. - otón cementado con una ligadura metálica de acero, oro o plata. La estabilidad y adherencia del botón es siete veces superior a la del bracket. Éste, debido a su tamaño y base, no es adecuado para adherirse a la superficie palatina. La fijación de cadenitas de oro y plata en el botón garantiza una transmisión eficaz de las fuerzas ortodóncicas. - Pasadores de cementado directo. - Imán cementado al diente incluido con una resina fotopolimerizable. Existe la posibilidad de mover los dientes no erupcionados mediante la aplicación de fuerzas magnéticas, es decir, con la colocación estratégica de imanes, obteniendo una dirección de la fuerza magnética lo más óptima posible y adecuada a nuestros intereses. Una vez el diente ha erupcionado, se retira el imán y se finaliza el tratamiento con aparatología ortodóncica. Sandler y Springate consideran este tratamiento con el uso de imanes de particular interés para obtener buenos resultados en el tratamiento de premolares inferiores incluidos.

13 - racket ortodóncico de cementado directo (figura 16.22). Los medios de tracción más utilizados són el botón o el bracket cementados. La sistemática para aplicar estos medios de tracción, según Worbendau y Guyomard, es la siguiente: - Preparación de la superficie del esmalte. Debe visualizarse un mínimo de 5 a 6 mm de esmalte para que pueda recibir por lo menos un botón de 4 mm de diámetro. La superficie de esmalte se limpia con alcohol antes de secar cuidadosamente la zona. Si se coloca el medio de tracción en la misma intervención quirúrgica no es necesario el acondicionamiento previo del esmalte utilizando una pasta abrasiva (pulidor de goma) ya que el diente incluido se visualiza en el mismo momento. l no existir la maduración posteruptiva del esmalte, las porosidades preeruptivas del mismo incrementan la adherencia del composite. Después de 2 horas de dejar expuesto el diente al medio bucal la superficie del esmalte queda recubierta por una película adquirida de mucoproteínas que es más resistente al efecto del ácido. - Grabado del esmalte con una solución de ácido ortofosfórico al 37%. Normalmente se utiliza un gel coloreado que se deposita sobre el esmalte con la punta de una espátula. los 2 minutos se aspira este gel, se irriga profusamente, y se evita secar el campo con aire a presión. La superficie tratada adquiere un aspecto rugoso característico y de color blanco mate. - Colocamos en su sitio el botón o bracket fijándolos con composite fotopolimerizable. Es preferible fijar el bracket con la ligadura (alambre o cadena de oro) ya colocada previamente a la cementación, ya que así es menos probable que el bracket se despegue del diente. los 10 minutos de cementar el bracket puede iniciarse la tracción ortodóncica, si así está programado. Nosotros preferimos el bracket de ortodoncia colocado al retirar el cemento quirúrgico a los 7 a 10 días, no en la misma intervención quirúrgica, puesto que en este caso la utilización de substancias grabadoras para cementarlo sobre el diente podrían afectar los tejidos periodontales y provocar la anquilosis del diente fenestrado, además de que es difícil conseguir un campo seco para colocar correctamente este aditamento ortodóncico. No obstante, estos problemas pueden evitarse con los nuevos materiales adhesivos y una técnica muy depurada. Laskin sigue recomendando la técnica de la corona, aportando como ventajas que así no deben usarse procedimientos dolorosos para evitar el cierre de la herida y porque ofrece una inserción positiva que no depende exclusivamente del material adhesivo. El diente fenestrado con el medio de tracción colocado, al cabo de unas semanas, tendrá los tejidos blandos adaptados a su corona, pero sin llegar a cubrirla. Cuando se haya producido la suficiente erupción vertical ya sea de forma espontánea o por tracción, se guiará el diente para alinearlo en la arcada siguiendo la técnica ortodóncica adecuada al caso Tratamiento ortodóncico Una vez colocado el medio de tracción se inicia la técnica ortodóncica adecuada a cada caso, de acuerdo con las normas expuestas en la disciplina de ortodoncia. Normalmente se espera a que se produzca espontáneamente la suficiente erupción vertical, para iniciar las tracciones pertinentes para alinear el diente en la arcada dentaria. La tracción del diente fenestrado se hace generalmente con brackets en todos los dientes presentes en la arcada (arco que feruliza todos los dientes), mediante cadeneta elástica o hilo elástico o con un resorte complementario. La presencia del ortodoncista durante la intervención quirúrgica le permite tener una visión exacta de la situación del diente incluido y de su relación con los dientes vecinos, lo que le facilitará la planificación terapéutica (biomecánica a emplear). Hemos explicado la técnica de la fenestración, es decir, con visualización del diente incluido y con la colocación de un aditamento adecuado para la tracción ortodóncica extramucosa. Pero algunos autores como Mcride prefieren la localización y liberación del diente incluido y posterior tracción intramucosa o submucosa (erupción cerrada). En este caso no se efectúa abordaje directo, sino que siempre se prepara un colgajo de grosor completo triangular o trapezoidal siguiendo el sulcus gingival, y una vez visualizado el diente incluido (2/3 de la corona dentaria) se coloca el medio de tracción que suele ser un alambre ligado alrededor del cuello dentario o un botón cementado; se repone el colgajo suturándolo de forma adecuada. Queda en este caso un alambre o ligadura (cadenita de oro) que emerge de la mucosa bucal a nivel de la incisión mediocrestal, y se actuará sobre él (conexión al arco) para realizar la técnica ortodóncica indicada (figura 16.23). El paciente debe saber que si se despega el bracket o el botón será necesario volver a pegarlo. Nosotros usamos generalmente la tracción extramucosa (erupción abierta) es decir con visualización del diente incluido y no nos gusta la tracción submucosa (erupción cerrada) por los siguientes motivos: - La resección ósea u ostectomía debe ser más amplia. - Frecuentemente se producen lesiones cementarias a nivel del cuello del diente incluido. - Dificultad en colocar el medio de tracción. El cementado directo de un botón con una ligadura es más fácil de colocar y menos peligroso que poner un alambre alrededor del cuello dentario. - Produce dolor al manipular el alambre o ligadura e inclusión a la tracción. - Si se despega el botón cementado, hecho que sucede a menudo, hay que volver a levantar un colgajo para visualizar el diente incluido y repetir la técnica. - No existe control visual de la erupción, ya que la tracción es a ciegas. Por ello es útil que el cirujano tome notas o fotografías intraoperatorias para ayudar al ortodoncista a determinar la mecánica adecuada. La dirección de la fuerza de tracción tratará de simular la erupción natural; en este tipo de tracción una mecánica errónea puede hacer erupcionar el diente a través de la mucosa libre alveolar o demasiado cerca de la unión mucogingival lo que producirá pérdida de inserción y un margen gingival inadecuado. - El tratamiento ortodóncico suele ser más difícil. No obstante, la tracción intramucosa podrá indicarse como recurso en caso de existir dificultades en la realización de la fenestración para tracción extramucosa, como sucede en las inclusiones en medio del proceso alveolar o en las inclusiones intraóseas profundas (canino cercano a la espina nasal o muy vestibulizado en los que sería muy difícil preparar un colgajo de reposición apical y las probabilidades de éxito serían escasas) (Watted y cols., Crescini y cols.), o contrariamente en inclusiones muy favorables por su posición submucosa y con un eje longitudinal adecuado para situarse en la arcada dentaria. La principal ventaja de esta opción es la preservación de la encía adherida alrededor del diente una vez éste ha erupcionado y además se obtiene una estética correcta sin formación de cicatrices. Para algunos autores, la tracción intramucosa reproduce mejor la erupción fisiológica, manteniendo la integridad periodontal del diente así tratado. Para Vermette y cols. la fenestración de caninos incluidos situados por vestibular con un colgajo de reposición apical y tracción extramucosa, consigue resultados deficientes desde el punto de vista estético y funcional (perfil gingival poco armonioso, prolongación de la corona clínica, pérdida de hueso alveolar, cicatrices gingivales en el 90% de los casos, etc.), finalizando con un 61% de recidivas en la posición del canino en sentido vertical. Estos autores son favorables a la tracción sub-

14 C D Figura Fenestración para tracción intramucosa. () Preparación de un colgajo triangular vestibular. () Ostectomía para liberar el diente incluido. (C) Colocación de un botón cementado con una cadenita de oro. (D) Sutura del colgajo con la cadenita que emerge a nivel de la incisión mediocrestal. mucosa, siendo el método que mejores resultados aporta. lgunos autores como Crescini y cols. realizan la tracción submucosa, primero visualizando el diente (ostectomía) para después hacer una tunelización ósea y mucosa para pasar el medio de tracción (cadeneta de oro) y suturar encima el colgajo. l efectuar la fenestración para tracción extramucosa debe tenerse especial consideración con los siguientes puntos: - No se debe hacer la ventana mucosa en encía no queratinizada, ya que si la erupción acontece en esta zona se producirán alteraciones periodontales. La erupción de un diente en mucosa alveolar libre impedirá la formación del epitelio gingival, lo que inducirá problemas mucogingivales. Este problema no aparece en el lado palatino (figura 16.24). - No hay que poner en peligro el periodonto de los dientes vecinos al realizar la fenestración o resección de la mucosa. - No debemos hacer la fenestración en el fondo del vestíbulo bucal, puesto que además de que existirán problemas periodontales, esta ventana se cerrará fácilmente. Estudios efectuados por Vanarsdal y Corn respecto a los resultados a largo plazo de las fenestraciones con tracción extramucosa, les llevaron a la conclusión de que en muchos casos el diente incluido llegaba a colocarse adecuadamente en la arcada pero sin encía adherida, lo cual producía graves trastornos periodontales. La causa de esta eventualidad ya ha sido comentada; para evitar este problema, estos mismos autores proponen en los dientes en posición vestibular la realización de un colgajo de reposición apical que permita a éstos erupcionar conservando intacta su encía adherida (de 2 a 3 mm como mínimo). Esta técnica consiste en hacer dos incisiones verticales paralelas o ligeramente divergentes hacia apical (base del colgajo más ancha) por mesial y distal del diente a fenestrar preservando las papilas de los dientes adyacentes; se efectúa además una incisión horizontal arciforme o semilunar en la zona de la cresta o encía alveolar; es posible hacer la exéresis de una pequeña parte de la encía adherida. Se levanta un colgajo rectangular y el diente es liberado tal como hemos descrito. Finalmente el colgajo, plegado en acordeón en su porción apical es suturado al cuello del diente fenestrado dejando 2/3 de corona expuesta y sobrepasando unos 2-3 mm de la unión amelocementaria; posteriormente colocamos un cemento quirúrgico para prevenir el sobrecrecimiento de los tejidos blandos adyacentes. la semana se retira el cemento y el paciente recibe instrucciones de higiene bucal. El ortodoncista puede colocar el bracket y comenzar la tracción ortodóncica a partir de las dos semanas de la intervención quirúrgica (figura 16.25). Hauteville y Cohen remarcan que con esta técnica el diente al seguir su camino hacia la arcada tirará del colgajo consiguiéndose una encía adherida adecuada. No obstante, debemos evitar una extrusión excesivamente rápida que pueda provocar pérdida de inserción y recesión gingival.

15 C D Figura Caninos superiores incluidos por palatino. () Detalle de la ortopantomografía. () Colgajo envolvente palatino y ostectomía que nos deja ver las coronas de los dos caninos. (C) Sutura del colgajo palatino con puntos sueltos en 8 y resección de la fibromucosa que permite ver adecuadamente las coronas dentarias. (D) Colocamos cemento quirúrgico sujetado con puntos de sutura. Con esta técnica conseguiremos que la erupción del diente incluido se produzca en encía queratinizada imitando el proceso normal de la erupción dentaria. Cuando erupciona un diente debe producirse la fusión de dos epitelios: el epitelio reducido del esmalte y el epitelio de la encía queratinizada. Si falta uno de los dos, se altera la formación del periodonto marginal (hueso alveolar cervical, inserción conjuntiva y el epitelio de unión). Debemos recordar que distintos factores influyen en obtener un periodonto normal: - Correcta dimensión vestíbulo-lingual del periodonto. - Extensión suficiente de tejido gingival queratinizado cubriendo la cresta alveolar. - Correcta localización del punto de emergencia del diente en erupción. - Tamaño del diente permanente. Si el diente incluido, igualmente por vestibular, no está centrado respecto a su futuro emplazamiento en la arcada dentaria, deberá realizarse un colgajo de reposición apical lateral. El colgajo deberá ser de espesor parcial, es decir, que el periostio se deja adherido al hueso, y tras eliminar la mucosa que tapa el diente incluido, lo suturaremos el colgajo lateralmente en su cuello. sí pues la encía queratinizada en ocasiones puede obtenerse de la cresta alveolar con el fin de no dañar la de los dientes cercanos ya erupcionados. En este caso el colgajo será de grosor parcial hasta la línea mucogingival, donde se hará de espesor completo; quedará una pequeña zona de hueso al descubierto que cicatrizará por segunda intención (figuras y 16.27). Esta técnica puede ser útil, especialmente si no podemos indicar la reubicación del diente incluido, pero en todos estos casos se recomienda diseñar correctamente el colgajo y que éste sea siempre de espesor parcial. En todos los casos debe vigilarse que la incisión horizontal nos proporcione una banda de encía queratinizada que por lo menos tenga el tamaño mesiodistal del diente fenestrado. El colgajo de reposición apical está indicado cuando la gingivectomía (alveolectomía) no deja suficiente cantidad de encía adherida alrededor del cuello dentario o bien cuando existe riesgo de que el diente erupcione en mucosa no queratinizada. Las ventajas de esta técnica son: - Preservación de una cantidad adecuada de encía adherida que evita la pérdida de hueso marginal y la recesión gingival. - Minimiza la necesidad de colocar cemento quirúrgico y facilita el cementado inmediato del aditamento ortodóncico. - La técnica puede indicarse incluso cuando el diente está en el fondo del vestíbulo, aunque no se recomienda a menos que se complemente con una reubicación. - La reposición apical del colgajo permite una mayor movilidad de los tejidos marginales especialmente en aquellos casos en los que hay que desplazar mucho el diente hacia oclusal, con su nueva encía adherida, hasta la posición adecuada. Como inconvenientes podríamos destacar: - Favorece el acúmulo de placa por lo que se requiere que el paciente tenga una higiene cuidadosa. - Posibles cicatrices gingivales que serán antiestéticas si el paciente tiene una línea de sonrisa alta (sonrisa gingival).

16 C D E Figura Colgajo de reposición apical en un canino incluido por vestibular centrado sobre su futuro emplazamiento en la arcada dentaria () specto preoperatorio. () Incisiones verticales divergentes hacia apical e incisión semilunar en la encía adherida. (C) Preparación de un colgajo trapezoidal y ostectomía liberadora. (D) Corona del canino totalmente expuesta. (E) Sutura del colgajo al cuello del diente fenestrado. C Figura Colgajo de espesor parcial de reposición apical lateral. () Incisiones verticales. () Despegamiento del colgajo sin el periostio. Exéresis de la mucosa y el hueso que cubre el diente incluido. (C) Sutura del colgajo al cuello dentario. El hueso queda protegido por el periostio y curará por segunda intención.

17 C Figura Colgajo de reposición apical lateral. () Incisión vestibular para visualizar la corona dentaria. () Resección mucosa y del hueso que cubre el diente incluido. Preparación del colgajo de reposición lateral de grosor parcial. (C) Sutura del colgajo alrededor del cuello del diente fenestrado. Colocamos cemento quirúrgico en la zona que dejamos cruenta. - Es posible una intrusión después de finalizar el tratamiento de ortodoncia, que podría estar relacionada con el reposicionamiento del colgajo. l posicionarse éste por encima de la unión mucogingival y traccionar ortodóncicamente del diente, la mucosa es estirada y esto produce una tendencia a la recuperación elástica de la misma, con una pequeña intrusión del diente tras retirar la aparatología. La cirugía atraumática y con fenestraciones en encía queratinizada ha minimizado las complicaciones asociadas al tratamiento conservador de los dientes incluidos. Los estudios que evalúan el estado periodontal de los caninos incluidos tratados, comparándolo con el de sus homólogos contralaterales, encuentran pocas diferencias en el sondaje periodontal y en el nivel del hueso alveolar. En nuestra experiencia (laejos y cols.) no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros estudiados entre el grupo experimental (caninos fenestrados por vestibular con un colgajo de reposición apical y efectuando tracción extramucosa) y el grupo control (caninos contralaterales que habian erupcionado normalmente). Los parámetros estudiados, a los tres años después de finalizar el tratamiento ortodóncico, fueron: índice de placa, índice gingival, sangrado al sondaje, profundidad de sondaje y anchura de encía queratinizada (figuras y 16.29). En ocasiones la técnica de la fenestración es simultánea a la exéresis de un obstáculo, como puede ser la extracción de un diente supernumerario. Si el diente incluido está en buena posición y tiene poder de erupción, no será necesaria la tracción ortodóncica y el gubernaculum dentis llevará el diente a su posición en la arcada dentaria. Pero esta eventualidad no siempre es así, puesto que en ocasiones la eliminación del obstáculo no implica que se produzca la erupción de forma espontánea. sí, Morning refiere que en los dientes retenidos por odontomas, el 45% erupcionaron tras su exéresis quirúrgica y en cambio, el 55% precisaron una segunda intervención con fenestración y posterior tracción ortodóncica. Esto nos lleva a pensar que en la mayoría de casos en que exista un obstáculo y el problema sea importante, ya puede hacerse de entrada la exéresis del obstáculo y la fenestración del diente incluido con el posterior tratamiento ortodóncico (figura 16.30). En el caso de estar indicada la extracción de un premolar por necesidades de espacio u otros motivos, recomendamos aplazarla unas semanas hasta comprobar la respuesta del canino a la tracción ortodóncica. Este consejo es extensible a cualquier exodoncia necesaria en un plan terapéutico de otra inclusión dentaria REUICCIÓN La reubicación dentaria fue descrita por Holland en 1956, y consiste en la movilización en el interior del hueso del diente incluido conservando la vitalidad pulpar. Con esta maniobra realizada por el cirujano bucal sobre este diente se consigue: C Figura Canino incluido por vestibular. () specto preoperatorio. () Fenestración con la sutura de un colgajo de reposición apical. (C) specto a los 15 días de la intervención quirúrgica.

18 Figura bordaje directo en un 1.3 incluido. () Colgajo levantado y ostectomía que nos permite visualizar correctamente el canino incluido. () Colgajo suturado alrededor del cuello del diente fenestrado para tracción extramucosa. Figura Incisivo superior incluido por culpa de un diente supernumerario. Indicaremos la extracción del supernumerario y la fenestración del Favorecer su posible erupción correcta. - Facilitar el desplazamiento hacia una zona o posición más idónea funcionalmente. La técnica de la reubicación tiene que ser muy cuidadosa, con sólo ligeros movimientos realizados con periostotomos, botadores rectos o de Pott. Para poder hacer estos movimientos es preciso que exista un espacio suficiente y éste se consigue: - Tras efectuar una ostectomía. - Porque queda espacio tras la extracción de un diente supernumerario, la exéresis de un quiste, etc. En ocasiones el espacio existente ya es suficiente y no son necesarias otras maniobras para obtenerlo. La reubicación no se recomienda cuando el diente incluido ya tiene la raíz completamente desarrollada. La situación ideal es cuando el diente tiene aproximadamente 2/3 de la raíz formada, es decir que no existe aún cierre apical. En esta última situación pueden efectuarse movimientos de cambio de inclinación, rotación dentaria e incluso sería posible hacer una ligera traslación. Cuando el diente tiene 2/3 de raíz formada puede optarse por hacer un movimiento de traslación y dejar el diente erupcionado en su posición normal en la arcada; en estos casos es frecuente que se produzca la detención del crecimiento radicular y en los controles clínicos y radiográficos que deben realizarse, se comprobarán las posibles complicaciones que esta eventualidad plantea, puesto que a fin de cuentas casi estamos efectuando un trasplante dentario. En todos los casos el objetivo ideal es mover el diente, manteniendo su vitalidad pulpar. El riesgo será mayor en relación con la distancia o amplitud del movimiento en la zona apical. Los dientes con ápices abiertos toleran mejor el movimiento y se les puede inclinar o movilizar según convenga, aunque en ocasiones puede detenerse el crecimiento radicular a pesar de producirse su erupción. Si el diente tiene la raíz completamente formada, se recomienda hacer ligeros movimientos y en principio sólo cambios de inclinación; en caso contrario, con casi absoluta seguridad se producirá la necrosis pulpar y será preciso el tratamiento endodóncico. Los movimientos de inclinación y de rotación leves alrededor del ápice, comportan que el paquete vásculo-nervioso no se rompa y la vitalidad dentaria permanezca intacta. No obstante, si el diente está en una posición muy desfavorable y es preciso un movimiento de traslación o de todo el diente, éste se ejecutará contando con la posibilidad de precisar tratamiento de conductos si sobreviene la degeneración pulpar Indicaciones Las indicaciones de la reubicación dentaria son las siguientes: - Muy mala posición del diente incluido. Casos en los que sin efectuar la reubicación no se plantearía la posibilidad de colocarlo en la arcada dentaria. - Cuando al traccionar ortodóncicamente hay posibilidades de lesionar los dientes contiguos. La reubicación consigue evitar estos obstáculos que representan los dientes vecinos, puesto que trasladamos el diente a un lugar más funcional. - Cuando el diente fenestrado queda en el plano anteroposterior muy lejos del lugar que le corresponde en la arcada dentaria. En estos casos posiblemente la ventana mucosa, si es por vestibular, estará fuera de la encía adherida y en un altísimo porcentaje de casos el diente erupcionará en mucosa alveolar libre con los problemas periodontales que esto implica. - Cuando se presume un tiempo de tracción ortodóncico muy prolongado. En la mayoría de los casos la reubicación puede reducir el tiempo de tratamiento a la mitad.

19 C D E F Figura Reubicación dentaria. () nestesia. () Incisión sulcular. (C) Preparación de un colgajo palatino envolvente. (D) Ostectomía liberadora. (E) Movimiento dentario. (F) Fenestración para tracción extramucosa del Condiciones previas ntes de efectuar la reubicación deben tenerse presente distintos factores, que son igualmente aplicables a todo paciente con un diente incluido candidato a un tratamiento ortodóncico-quirúrgico: - Motivación y colaboración del paciente. - Valoración radiográfica de la situación del diente incluido (ortopantomografía, telerradiografía lateral de cráneo, radiografías periapicales, oclusales, etc.). Es muy importante identificar antes de la intervención quirúrgica la situación exacta del diente incluido en los tres planos del espacio, para poder escoger la mejor vía de abordaje. Si está cerca de la cortical externa el abordaje será por vestibular, y si está cerca de la cortical interna el abordaje será por palatino o lingual; excepcionalmente deberá hacerse un abordaje doble (vestibular y palatino) en las situaciones intermedias aunque finalmente el diente se intentará desplazar hacia el lado más favorable para colocarlo en la arcada. En el estudio radiológico también puede valorarse la posibilidad de que exista una anquilosis del diente incluido (evidenciar el espacio periodontal, el saco folicular, etc.). - Estudio de la inclinación del eje longitudinal del diente incluido. - Relación con estructuras vecinas, capaces de ser lesionadas durante la fase quirúrgica. - Estudio de los movimientos a efectuar en la tracción ortodóncica. - Edad del paciente y estado de desarrollo radicular. El mejor momento para hacer la reubicación es cuando el paciente es joven y cuando se conjugan:. Desarrollo radicular adecuado (2/3 de la raíz formada).

20 C Figura Reubicación dentaria. () Colgajo triangular. () Ostectomía y movimiento dentario. (C) Sutura del colgajo triangular y preparación de un colgajo de reposición apical que nos deja el 1.3 en buena posición para tracción extramucosa. Figura Reubicación dentaria () Localización del 2.3 incluido. () Movimiento dentario para desplazar el canino hacia una zona más idónea para la tracción ortodóncica.. La fuerza eruptiva del diente es todavía activa.. El hueso alveolar está aún en crecimiento. - Valoración de la situación del diente tras producirse la erupción postfenestración (vestibular-palatino). - Estudio de la discrepancia óseodentaria antes de iniciar el procedimiento quirúrgico-ortodóncico. - Estudiar las posibilidades de éxito de una corona expuesta. Es un requisito para poder colocar un bracket de cementado directo. - Estudiar las posibilidades de tener un buen campo de trabajo ya que es muy importante disponer de él, para conseguir un ambiente totalmente seco, imprescindible para el grabado y tener suficiente superficie para poder traccionar. - Estudio de las fuerzas de tracción ortodóncica. Debemos hacer una tracción con ferulización normalmente de todo el maxilar, ya que apoyarse en uno o dos dientes está contraindicado. Las fuerzas ortodóncicas aplicadas deben ser ligeras y continuas Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica es similar a la ya comentada en la fenestración, con la salvedad de que en este caso una vez expuesto el diente incluido se efectúan distintos movimientos para reubicarlo (figuras y 16.32). No obstante, existen unas bases para conseguir una buena reubicación: - Localizar quirúrgicamente el diente incluido sin lesionarlo. - Eliminación de hueso y tejido blando para hacer camino al diente incluido. - Los movimientos de reubicación deben ser moderados y en todo caso que no sean lesivos para el diente implicado y los dientes y tejidos vecinos (figura 16.33). El diente reubicado debe quedar en una posición estable y sin movilidad, es decir que no puede estar flotando en los tejidos. - Exposición total o parcial de la corona dentaria (fenestración para hacer una tracción extramucosa). - Colocación de cemento quirúrgico durante 10 días, con la finalidad de favorecer la granulación del epitelio alrededor del cuello dentario y además para impedir que los tejidos cicatricen, lo cual favorecería la anquilosis. - Colocación de un medio de tracción, tras retirar el cemento quirúrgico. Normalmente adherimos un bracket. El tratamiento ortodóncico activo puede iniciarse a partir de las 3 semanas de la intervención (figura 16.34). La reubicación también puede tener indicaciones en premolares que por su mala situación serían tributarios de exodoncia. Igualmente puede aplicarse a los segundos molares en mesioversión; en este caso recomendamos realizar la extracción del tercer molar y la reubicación del molar de los 12 años (figura 16.35). Enderezar un segundo molar inclinado hacia mesial con ortodoncia puede ser muy difícil, y en todo caso sería preciso descubrir el diente para poder aplicar una fuerza posterior.

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