Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa

Transcripción

1 Capítulo 30 Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa María Esteve Comas Servicio de Aparto Digestivo. Hospital Universitari Mutua de Terrasa. Barcelona. INTRODUCCIÓN El brote de colitis ulcerosa (CU) grave se presenta con más de 6 deposiciones/ día, sangre abundante, y signos clínicos (fiebre, taquicardia) y marcadores biológicos de toxicidad sistémica (aumento de reactantes de fase aguda). En su forma más grave se asocia además a dilatación del colon (> 6 cm medidos en colon transverso). Esta situación se conoce con el término de megacolon tóxico. El grado de actividad de la CU tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas. Se han descrito diversos índices de actividad, pero ninguno de ellos se ha sometido a un proceso adecuado de validación. El índice más utilizado en la práctica clínica es el índice de Truelove y Witts, mientras que en estudios de investigación el más utilizado es el índice de Mayo modificado, que incluye la evaluación endoscópica de la actividad. Aunque de forma intuitiva se acepta que los pacientes con formas más graves de CU presentan una peor respuesta a corticoides y a inmunosupresores, existen pocos datos en la literatura que documenten esta impresión. En cualquier caso, los términos de CU grave y CU refractaria no deben confundirse porqué no siempre son coincidentes. El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras formas de inflamación intestinal como la enfermedad de Crohn, la colitis infecciosa enteroinvasiva y la colitis isquémica. La prevalencia de CU grave se ha evaluado escasamente. Los datos disponibles sugieren que es una situación clínica poco frecuente, oscilando entre el 9 al 25% del total de brotes de actividad. El pronóstico de la CU grave ha cambiado radicalmente en los últimos años. Este cambio se ha producido gracias a la disponibilidad de fármacos eficaces en el manejo del brote, a las medidas de soporte (equilibrio hidroelectrolítico, soporte nutricional, prevención activa de la sepsis de origen entérico) y también, y de forma importante, a la toma rápida de decisiones. En este sentido, se han desarrollado varios modelos predictivos de refractariedad al tratamiento que ayudan a decidir con una alta probabilidad de acierto, ya al tercer día de inicio del tratamiento esteroideo, la necesidad de administración de terapias de rescate médicas (ciclosporina o infliximab) o colectomía. 285

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1 1. ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO. Entre el 10-20% de casos la CU debuta con un brote grave. El diagnóstico se establece en concordancia con criterios: Criterios clínicos: diarrea sanguinolenta, fiebre, taquicardia, anemia y aumento de reactantes de fase aguda. A diferencia de la colitis infecciosa enteroinvasiva caracterizada por un inicio abrupto, la CU presenta a menudo un inicio más insidioso con criterios de cronicidad (días o semanas de evolución). Criterios endoscópicos: afectación contínua generalmente desde margen anal con úlceras de distribución simétrica, friabilidad y sangrado espontáneo. Criterios histológicos: plasmocitosis basal, distorsión arquitectural de las criptas e infiltración por neutrófilos con abscesos crípticos muy prominentes, pero no específicos. Hay que descartar causas específicas de inflamación mediante los estudios microbiológicos apropiados (coprocultivo, parásitos, toxina de C. difficile). 2. GRAVEDAD DE LA INFLAMACIÓN. Se establece de forma objetiva de acuerdo con los índices de actividad. El más ampliamente utilizado es el índice de Truelove y Witts. El índice de Montreal, basado en el anterior, establece la categoría S3 ( severity 3) como CU grave definida como > 6 deposiciones/día con sangre, FC > 90x, Tª axilar > 37,5, Hb < 10,5 g/dl, VSG > 30 mm/hora. En estudios de investigación se utiliza generalmente el índice de Mayo con o sin índice endoscópico (índice de Mayo simplificado). 3. EXTENSIÓN. En general, pero no siempre, hay una buena relación entre extensión y gravedad. La extensión puede evaluarse con métodos no invasivos (Rx simple de abdomen, gammagrafía con leucocitos marcados, ecografía abdominal, enterormn...), aunque no es necesario conocerla con exactitud para el manejo del brote, dado que éste viene condicionado fundamentalmente por la gravedad. La colonoscopia total está contraindicada en la CU grave. 4. ESTADO NUTRICIONAL. Desde el primer momento debe considerarse la evaluación del estado nutricional, dado que la hipoalbuminemia se ha identificado como factor predictivo de fracaso terapéutico. Para ello pueden utilizarse parámetros analíticos (proteínas plasmáticas) o antropométricos. Todos los pacientes graves, tengan o no malnutrición en el momento de la evaluación basal, deben recibir nutricional artificial (preferiblemente enteral). 5. CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE CADA PACIENTE. La elección del tratamiento vendrá determinada por otros factores como la edad, años de evolución y enfermedades asociadas. 286

3 30 - Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA COLITIS ULCEROSA GRAVE COLITIS GRAVE 1 2 4,5 ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO ESTABLECER LA GRAVEDAD ESTADO NUTRICIONAL CO-MORBILIDAD Criterios clínicos Criterios endoscópicos Criterios histológicos Descartar inflamación específica ÍNDICES CLÍNICOS Y ENDOSCÓPICOS Índice de Truelove y Witts Índice de Montreal Índice de Mayo 3 Valoración de la extensión (información complementaria) 287

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO ALGORITMO 2 1. Medidas de soporte: el ingreso hospitalario es obligado. La morbimortalidad relacionada con los brotes graves de CU se redujo drásticamente (de un 35% a menos de 1%) no solo debido a la introducción de tratamiento específico (esteroides, inmunosupresores) sino también a la administración adecuada de medidas de soporte (sueroterapia, electrolitos, nutrición artificial), tratamiento coadyuvante (heparina, antibióticos) e indicación de cirugía precoz en los casos de refractariedad. En el momento de la evaluación inicial debe realizarse un cribado de infección latente (marcadores virus B, C, VIH, CMV, cribado TBC) por la eventual necesidad de inmunosupresión profunda o tratamiento biológico. 2. Los esteroides (6 metil-prednisolona 1 mg/kg/día e.v.) siguen siendo los fármacos de primera línea de la CU grave. La persistencia de más de 6 deposiciones sanguinolentas al día y valores elevados de PCR tras 3 días de tratamiento intensivo constituyen factores predictivos de mala respuesta. Por este motivo, la decisión de tratamiento de rescate (médico o quirúrgico) no debe prolongarse más allá del 4º día cuando se cumplen criterios de refractariedad. 3. En la refractariedad a esteroides hay que individualizar el tratamiento de rescate más adecuado. Ciclosporina (CyA) e infliximab (IFX) han demostrado ser igualmente eficaces en esta situación (50-60% de remisión) y pueden usarse indistintamente, salvo que existan contraindicaciones (HTA no controlada para la CyA, insuficiencia cardiaca para IFX, etc). Desde el principio, debe valorarse la posibilidad de colectomía, lo que implica una valoración conjunta médico-quirúrgica diaria hasta la resolución del brote. La información respecto a la eficacia y seguridad de la utilización secuencial de diversas terapias de rescate (CyA-IFX o viceversa) es aún limitada. Se consigue remisión entre el 50-60% de los casos tras la administración de la segunda terapia de rescate, pero con cifras de morbimortalidad preocupantes. Por tanto, la decisión de emplear tratamientos inmunosupresores secuenciales debe ser considerada con cautela valorando la necesidad de quimioprofilaxis (Pneumocystis, TBC, etc), de acuerdo con el paciente (consentimiento informado). 4. Si tras el brote de CU grave se desarrolla corticodependencia, el fármaco de elección es azatioprina (2,5 mg/kg/día) o 6 mercaptopurina (1,5 mg/kg/día), con porcentajes de remisión libre de esteroides del 50-60%. Datos indirectos sugieren que IFX, administrado en pauta de retratamiento (cada 4-8 semanas), también es eficaz en esta situación. 288

5 30 - Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA GRAVE 1 Ingreso hospitalario Medidas de soporte Tratamiento adyuvante Monitorización estricta diaria 2 6 metilprednisolona e.v. 1 mg/kg/día BUENA RESPUESTA 3 4 CORTICOREFRACTARIEDAD Ciclosporina 2 mg/kg/día 1 Infliximab 5 mg/kg 3 dosis CORTICODEPENDENCIA Azatioprina 2-2,5 mg/kg/día Infliximab 5 mg/kg (4-8 semanas) 1 Tras la dosis inicial de 2 mg/kg/día, ajustar dosis para mantener niveles de ciclosporinemia entre ng/ml, hasta un máximo de 4 mg/kg/día. 289

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura 1. Rectoscopia de 2 pacientes con colitis ulcerosa grave refractaria a esteroides. La colonoscopia está contraindicada por la gravedad de la lesión endoscópica y no es necesaria para orientar el manejo. El caso A corresponde a un paciente con fracaso al tratamiento secuencial con CyA, seguido de IFX, en el que fue necesaria una colectomía urgente. En el caso B hubo una buena respuesta al tratamiento con IFX. Errores comunes en la práctica clínica La buena evolución de la CU grave depende, en buena medida, de una toma rápida de decisiones. Este aspecto es importante centrarlo en 3 puntos que a menudo no se tienen en cuenta o bien se aplican de forma tardía. Así, desde el 1º día de llegada del paciente al hospital se debe: 1. Realizar una evaluación de infecciones latentes que se pueden reactivar con los inmunosupresores y biológicos. Hay que tener en cuenta que los resultados de las serologías y PPD-booster puede demorarse unos días. 2. Iniciar soporte nutricional artificial, preferiblemente nutrición enteral con sonda y bomba de infusión si no existe contraindicación (megacolon, perforación o hemorragia masiva). Aunque los pacientes con CU grave tengan un buen estado nutricional en el momento de la evaluación inicial, la intensidad de la inflamación ocasiona una pérdida de proteínas que conduce invariablemente a la malnutrición en cuestión de horas o de pocos días, lo que empeora el pronóstico. 3. Realizar una valoración conjunta diaria con el cirujano. Una decisión quirúrgica tardía, cuando el tratamiento médico no es eficaz, es una de las principales causas del incremento de la morbimortalidad asociada a la CU grave. 290

7 30 - Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa Tabla 1. Índice de Truelove Witts 1 1 punto 2 puntos 3 puntos Número deposiciones < > 5 Sangre heces ± Tª axilar < ,5 > 37,5 FC < > 90 Hb (g/l) Hombres > < 10 Mujeres > < 9 VSG (mm/h) < > 30 6 puntos: Inactivo 7-10 puntos: Leve puntos: Moderado puntos: Grave 1 Adaptado de Truelove SC & Witts LJ: Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial BMJ 2: 1041, Frecuencia deposiciones 0 = Normal (hábito deposicional habitual) 1 = 1 a 2 deposiciones más de lo normal 2 = 3 a 4 deposiciones más de lo normal 3 = 5 o más deposiciones más de lo normal Subscore, 0 a 3 Sangrado rectal 0 = No 1 = Restos de sangre en heces (menos de la ½ de las deposiciones) 2 = Sangre evidente la mayor parte de las deposiciones 3 = Todas las heces sanguinolentas Subscore, 0 a 3 Endoscopia 0 = Normal o inactiva 1 = Leve (eritema, disminución patrón vascular, friabilidad) 2 = Moderada (eritema, ausencia de patrón vascular, friabilidad, erosiones) 3 = Grave (sangrado espontáneo, úlceras) Subscore, 0 a 3 Valoración global del médico 0 = Normal 1 = Enfermedad leve 2 = Enfermedad moderada 3 = Enfermedad grave Subscore, 0 a 3 Tabla 2. Índice de Mayo 291

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Bibliografía 1. Gomollón F, García-López S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa J; en representación del Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa or Spanish Group for Working on Crohn s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Therapeutic guidelines on ulcerative colitis: a GRADE methodology based effort of GETECCU. Gastroenterol Hepatol Dec 21. doi:pii: S (12) /j.gastrohep Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt I, Bauer J, Galler G, et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 1994;330: Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005;353: Ricart E. Colitis ulcerosa. En: Montoro M, García Pagán JC, Castells T, Gomollón F, Gisbert JP. Panés J, Santolaria S (eds) Gastroenterología y Hepatología. Problemas Comunes en la Práctica Clínica (2ª edición). Jarpyo Editores. Madrid-Barcelona, 2012: