Certeza diagnóstica de la colposcopia, citología e histología de las lesiones intraepiteliales del cérvix

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1 ARTÍCULO Sánchez Nv ORIGINAL MF, et l. Certez dignóstic de l colposcopi, citologí e histologí de ls lesiones intrepiteliles del cérvix Mrí Fbiol Sánchez Nv,* Alm Krin Olivres Montno,** Nilson Agustín Contrers Crreto,*** Mrth Mrí Díz Suárez** RESUMEN Introducción. El cáncer cervicouterino es el segundo crcinom más común en mujeres ltinomericns y l segund cus de muerte. En México, en l décd psd, se registrron 48,761 defunciones por est cus. L infección por virus de ppilom humno es cus de l prición de cáncer cervicouterino, y que se h identificdo en 99.7% de los crcinoms cervicles. Objeti- vo. Determinr l certez dignóstic de l citologí, colposcopi e histologí pr l detección de lesiones intrepiteliles cervicles. Mteril y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, en un muestr de 673 pcientes tendids por el Servicio de Ptologí del Hospitl de l Mujer, Secretrí de Slud, en el periodo comprendido 1 de enero del 2010 hst 31 de diciembre del 2011, se clculron l sensibilidd, especificidd, vlor predictivo positivo, vlor predictivo negtivo y certez dignóstic. Resultdos. L citologí-histologí, sensibilidd 39%, especificidd 70%, vlor predictivo positivo 86%, vlor predictivo negtivo 18%. L colposcopi e histologí, sensibilidd 99%, especificidd 43%, vlor predictivo positivo 89.9% y vlor predictivo negtivo 90%, certez dignóstic 44% pr l citologí y colposcopi 89%. Conclusio- nes. No existe un solo método dignóstico (citologí, colposcopi, incluso l biopsi guid), que pued relizr un dignóstico excto de lesión intrepitelil, pero un correlción myor de 90% es bien ceptd. Plbrs clve: Colposcopi, citologí, lesión intrepitelil. ABSTRACT Introduction. Cervicl cncer is the second most common cncer in Ltin Americn women nd the second cuse of deth. In Mexico in the pst decde, deths were reported from this reson. Infection with humn ppillomvirus cuses the ppernce of cervicl cncer, since it hs identified in 99.7% of cervicl crcinoms. Objective. Determine the dignostic ccurcy of cytology, colposcopy nd histology for the detection of cervicl intrepithelil lesions. Mteril nd methods. Descriptive, retrospective nd nlyticl study in smple of 673 ptients treted t the pthology service t the Women s Hospitl, Ministry of Helth from Jnury 1st 2010 until December 31st The sensitivity, specificity, positive predictive vlue, negtive predictive vlue nd dignostic ccurcy were clculted. Results. The cytology-histology, sensitivity 39%, specificity 70%, positive predictive vlue 86%, negtive predictive vlue 18%. Colposcopy nd histology, sensitivity 99%, specificity 43%, positive predictive vlue 89.9% nd negtive predictive vlue 90%, dignostic ccurcy 44% for cytology nd colposcopy 89%. Conclusions. There is not single dignostic method (cytology, colposcopy, including guided biopsy), which promotes n ccurte dignosis of intrepithelil lesions, but correltion greter thn 90% is well ccepted. Key word: Colposcopy, cytology, intrepithelil lesions. INTRODUCCIÓN El cáncer cervicouterino (CCu) es el segundo crcinom más común y l segund cus de muerte en mujeres ltinomericns. En México, en l décd psd, se registrron 48,761 defunciones por est cus. El 74% son mujeres entre ños y continú siendo un enfermedd socid l pobrez. 1,2 Debemos grntizr que * Servicio de Ginecologí y Obstetrici. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud. México, DF. ** Servicio de Antomí Ptológic. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud. México, DF. *** Servicio de Medicin Intern. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud. México, DF. Correspondenci: Dr. Alm Krin Olivres Montno Jef del Deprtmento de Antomí Ptológic del Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud y Profesor Adjunto de Posgrdo en Citoptologí. Fcultd de Medicin. UNAM. Prolongción Slvdor Díz Mirón No Col. Snto Tomás. Deleg. Miguel Hidlgo. C.P México, D.F. Correo electrónico: montnokrin@hotmil.com Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

2 Certez dignóstic en lesiones intrepiteliles del cérvix se detectrán todos los cánceres cervicles de mner oportun. Pr esto, existen vrios métodos de tmizje o detección, como l citologí, l colposcopi y l detección de DNA del virus de ppilom humno (VPH). No existe l menor dud de l utilidd de l citologí, l cul identific dentro de l poblción en riesgo ls pcientes enferms y ls sepr de quélls que no tienen enfermedd. L sensibilidd de l citologí se h reportdo en %, pudiendo no detectrse neoplsis intrepiteliles de lto grdo (LEIAG) o cáncer en más de 35% de los csos. 3,4 Pero el método no está exento de errores, por lo cul se producen flsos negtivos (FN), de 5-10% hst 35% que representn un de ls myores cuss de fllo de los progrms de detección oportun. 5,6 Los flsos positivos (FP) son rápidmente identificdos ddo que se estudi l pciente con colposcopi y biopsi y se define el trtmiento. Pero más grves son los FN que suponen un derrot del método y progrm, ddo que en el siguiente exmen se detectrá l ptologí en un estdio más vnzdo. Por ello debemos incrementr los controles de clidd en dicho tmizje. 7 L colposcopi es un técnic de píses desrrolldos que difícilmente se implementrá de mner globl, debido su lto costo, requiere equipo especilizdo, entrenmiento médico y un evlución por un ptólogo. L colposcopi es l únic cpz de evlur el cérvix con ptologí premlign vnzd (con ventj topográfic), que si únicmente se detectrn trvés de un Ppnicolou. 8 L especificidd de un colposcopi con tom de biopsi dirigid v de 90-98%, con un sensibilidd de 20-84%. L probbilidd de un trtmiento innecesrio serí de 27% en pcientes con tipi de significdo indetermindo (ASCUS) y 8% pr pcientes con lesión intrepitelil de bjo grdo (LEIBG), 10% pr ls portdors de infección VPH con citologí positiv y 16% pr infección isld por VPH. 9,10 L infección por VPH es un fctor cusl pr l prición de CCu, y que se h identificdo en 99.7% de los crcinoms cervicles. 10 Cundo se decide qué prueb de tmizje utilizr, l especificidd es importnte, porque ls pruebs de bj especificidd son plicds en l poblción sn, con muy bj prevlenci de l enfermedd, lo cul result en un myor proporción de flsos positivos. Ls mujeres con resultdos positivos de estos exámenes, usulmente son referids colposcopi y trtmiento bsdos en el resultdo de ls biopsis. 9 Los dignósticos de biopsis se considern siempre el estándr de oro en culquier estudio de concordnci de un enfermedd, pero l interpretción subjetiv de l clsificción histológic es un grn obstáculo. 9 OBJETIVO Determinr l certez dignóstic citohistológic y colpohistológic, sí como determinr l sensibilidd, especificidd, VPP, VPN, FN y FP de l citologí y colposcopi en lesiones intrepiteliles de cérvix. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo, retrospectivo y nlítico relizdo en 673 pcientes tendids por el Servicio de Ptologí en el Hospitl de l Mujer en el periodo del 1 de enero del 2010 l 31 de diciembre del Ls vribles nlizds son l edd, resultdo citológico, reporte histológico y estudio colposcópico. Criterios de inclusión: Mujeres entre ños de edd, ntecedente de inicio de vid sexul, con expediente clínico completo pr ls vribles nlizr. Se decuron los dignósticos citológicos l Sistem Bethesd y su contrprte en l Clsificción de Richrd (NIC), modificción l NOM-014SSA2-1994, pr l prevención, detección, dignóstico, trtmiento, control y vigilnci epidemiológic del cáncer cervicouterino. L evlución colposcópic fue trvés del Sistem Rubín y Brbo. El estándr de oro fue el estudio histoptológico, los resultdos se dividieron en tres grupos: Negtivo Mlignidd, LEIBG e infección por VPH y LEIAG (incluyendo los crcinoms). Se excluyeron ls citologís indecuds y los reportes incompletos de ls pruebs dignóstics. Posteriormente se estbleció l certez dignóstic citohistológic y colpohistológic y se estimron l sensibilidd, l especificidd, el VPN y el VPP y certez dignóstic. Finlmente, se nlizn los csos de discrepnci dignóstic, sus frecuencis y cuss. RESULTADOS En el periodo estudido se registrron un totl de 8,186 citologís en mujeres con un rngo de edd entre ños, con un medi de 33.3 ± 1.7 ños; de ells 2.5% (n = 210) fueron indecuds, 88.9% (n = 7,280) negtivs mlignidd y 8.5% (n = 696) positivs un lesión intrepitelil y crcinom. El universo de trbjo fueron 673 pcientes quienes se les relizron conos o biopsis por un dignóstico colposcópico norml, citologí positiv o discrepnci citocolposcópic, de éstos se excluyeron 24.6% (n = 166) por no contr con lgún dignóstico, restndo 507 pcientes en los que se estbleció l certez dignóstic citohistológic y colpohistológic. Los resultdos obtenidos en l citologí con tom de biopsi presentó sensibilidd 39%, especificidd 70%, VPP 86%, 96 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2): 95-99

3 Sánchez Nv MF, et l Figur 1. Sensibilidd, especificidd y certez dignóstic de l citologí y colposcopi. Citologí: Sensibilidd 39%, especificidd 70% y certez dignóstic 44%. Colposcopi: Sensibilidd 99%, especificidd 43% y certez dignóstic 89%. VPN 18%, FN 50.49% (n = 256) y FP 4.93% (n = 25). Los resultdos de l certez dignóstic colpohistológic rrojron 84.41% (n = 428) verdderos positivos (VP), verdderos negtivos (VN) 7.29% (n = 37), FP 9.4% (n = 48) y FN 0.78% (n = 4), sensibilidd 99%, especificidd 43%, VPP 89.9% y VPN 90%. Certez dignóstic pr l citologí 44% y pr l colposcopi 89% (Figur 1). DISCUSIÓN 39% 70% 44% Citologí Colposcopi Sensibilidd Especificidd Certez dignóstic L citologí cervicl y l colposcopi son métodos que se hn usdo en el tmizje pr l detección de lesiones precursors; 2,10,11 sin embrgo, pesr de que l citologí cuent con un buen especificidd, su sensibilidd es bj 9,11 y los porcentjes de FP y FN son vribles. 1,4,7 Nuestros resultdos comprdos con l litertur mexicn son similres donde se h reportdo un discrepnci dignóstic myor de 50%, con índice de FN que v de 10-55%, 1 diferenci de lo reportdo nivel interncionl donde se report de 5-11%. 12 Los FN fueron debido errores de muestreo, donde l citologí fue indecud por usenci de epitelio exocervicl, de tl mner que fueron reportds como negtivs mlignidd. El 62.13% (n = 315) de ls citologís corresponden reportes negtivos, de éstos 11.63% (n = 59) fueron VN y 50.49% (n = 256) fueron FN, de estos últimos 79.6% (n = 204), fueron LEIBG, pues el estudio histológico demostró l presenci del VPH. Esto pudo ocurrir por un error en el muestreo citológico o l existenci de fctores que obstculizn l visulizción del frotis, como l excesiv inflmción y l 99% 43% 89% presenci de microorgnismos como Cndid y Tricomons, que provocn cmbios celulres. Como medid correctiv se recomiend repetir el estudio después de dr trtmiento. El restnte 20.3% (n = 52) de FN corresponden LEIAG en l biopsi. Este porcentje fue lto y no ceptble; su explicción, por un error en el muestreo citológico con usenci de céluls neoplásics, por error y negligenci en el tmizje l no hber sido identificds ls céluls normles y l ml interpretción de ls céluls normles por prte del observdor y se por ignornci o inexperienci. De ls LEIBG, 21.49% (n = 109) contb con biopsi y de ells 14.67% (n = 16) resultó con lterciones inflmtoris, 70.06% (n = 77) concordron exctmente con el dignóstico de LEIBG y 14.67% (n = 16) fueron LEIAG, cáncer invsor o mbos. Los csos en los que no se demostró lesión en l biopsi pueden ser resultdo de error en el muestreo colposcópico o flt de control de clidd en el mteril histoptológico. 13 Según Tritz y cols., lguns LEIBG pueden revertirse ntes de que se tome l biopsi, lo cul justific los FN. Este mismo utor mencionó que dos tercers prtes de los errores dignósticos son histológicos y l mitd de errores por interpretción citológic. 13 En los csos en los cules hubo un reporte de lesión más sever en el dignóstico histológico que en el citológico se pueden explicr por l socición verticl de ls lesiones, en ls que en LEIAG están cubierts por el VPH que descm ls citologís. Por est rzón se recomiend que tods ls pcientes con el virus (unque sólo requiern seguimiento) se les relice colposcopi pr descrtr estos vínculos y l existenci en otrs áres de LEIAG. 14 Los reportes por citologí de LEIAG, 1.34% (n = 68), 66.1% (n = 45) fueron relmente LEIAG, 17.6% (n = 12) como LEIBG y 16.1% (n = 11) se reportron negtivos en el estudio. Al igul que en los csos de LEIBG estos tmbién se debe errores de muestreo colposcópico o de flls en los controles de clidd en l tom de biopsis, como los niveles y l orientción de ls misms. Estos dos fctores hcen que se hy puesto en dud el ppel de l biopsi como estándr de oro. Debido estos fctores, h sido necesrio implntr en los lbortorios de citoptologí controles de clidd estrictos, entre los que se encuentrn, principlmente, el seguimiento de los csos y l correlción citohistológic, 13 unque ést es un requisito, no se llev cbo de form rutinri y decud, sin comprr ls discrepncis dignóstics por los efectos dversos que puedn tener sobre el pciente. 12 Ls discrepncis citohistológics pueden ser consecuenci de errores de rstreo, interpretción, flls de muestreo citológico o histológico, o por regresión espontáne de l lesión. Existen cciones seguir en csos de discrepn- Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

4 Certez dignóstic en lesiones intrepiteliles del cérvix cis, los cules deberín implntrse como ctividdes de rutin en todos los lbortorios nivel ncionl. En l certez dignóstic colpohistológic, los resultdos fueron semejntes los reportdos en l litertur interncionl, puede comprse con el met-nálisis de Mitchell y cols., en el que se muestr un sensibilidd de 87-99% (96 vs. 99%) y un especificidd de 23-87% (48 vs. 43%). Un VPP de 53-96% (82 vs. 89.9%), VPN de 52-93% (79 vs. 90%). 15 Los FN por colposcopi fueron 0.78% (n = 4), estos csos correspondieron LEIBG por histologí. Los FP representn 9.4 % (n = 48), en los que su grn myorí fueron dignosticdos como LEIBG, el 70.8% (n = 34) en los que histológicmente fueron negtivs mlignidd y 29.16% (n = 14). Pudiérmos explicr que l biopsi fue tomd del sitio indecudo o un confusión con lesión ceto-positiv del epitelio norml (metplsi mdur e inmdur), otrs posibles rzones pr est ml interpretción son ls lesiones de lrg evolución, compuests de vrios epitelios y l vribilidd interobservdor entre los ptólogos. Se está en descuerdo con l recomendción de ver y trtr l pcientes con sospech de lesión intrepitelil de lto grdo, debido l sobretrtmiento reportdo de hst en más de 83% en dichs pcientes. L conizción como trtmiento en l primer visit con sospech de lesión intrepitelil de lto grdo se deberá usr en csos excepcionles. Según ls guís europes, los csos con discrepncis entre l citologí, colposcopi y los hllzgos histológicos deben ser sometidos revisión de lminills y nuev colposcopi incluyendo l revisión de vgin. 16 CONCLUSIONES Los flsos negtivos de l citologí cervicl se hn propuesto como un medid útil en l evlución de clidd, por lo que es necesrio implementr controles estrictos, como l segund revisión rápid de todos los csos negtivos, y que se incrementrí de form notble l detección de errores diferenci de l técnic de revisión letori. L prueb de myor utilidd pr el dignóstico de displsis y cáncer cervicouterino en nuestro estudio fue l colposcopi y que detectó los verdderos positivos confirmdos por biopsi, comprd con l citologí l cul tuvo myor porcentje de flsos negtivos. L colposcopi es un pilr básico pr los progrms de detección oportun de cáncer cervicouterino, únic form hst el momento de bjr ls tss de mortlidd, por lo que ést se bsrá en los criterios del progrm de detección. No existe un método dignóstico (citologí, colposcopi, incluso l biopsi guid), que pued relizr un dignóstico excto de lesión intrepitelil, pero se cept un correlción myor de 90%. ABREVIATURAS ASCUS: Atypicl Squmous Cells of Undetermined Significnce. CCu: cáncer cervicouterino. FN: flsos negtivos. FP: flsos positivos. LEIAG: neoplsi intr-epitelil cervicl. LEIBG: lesión intrepitelil de bjo grdo. NIC: neoplsi intrepitelil cervicl. VN: verdderos negtivos. VP: verdderos positivos. VPH: virus del ppilom humno. VPN: vlor predictivo negtivo. VPP: vlor predictivo positivo. REFERENCIAS 1. Alonso P, Lzcno EC, Hernández M. Cáncer cervicouterino. Dignóstico, prevención y control. 1. Ed. Pnmericn; 2000, p Secretrí de Slud. Compendio del Registro Histoptológico de Neoplsis en México. Morbilidd y Mortlidd. 1. Ed. 1996, p Joseph MG, Crgg F, Wright VC, Kontozoglou TE, Downing P, Mrks FR. Cyto-histologicl correltes in colposcopic clinic: 1-yer prospective study. Dign Cytopthol 1991; 5: River J, Vázquez VM, Ilizliturri S. Correlción colpo-cito-histológic de lesiones intrepiteliles en el dignóstico temprno de cáncer cervicouterino (CCu) en 2,722 csos. Enfermeddes del trcto genitl inferior 2007; 1: Lzcno EC, Buitti E, Nájer P, Alonso P, Hernández M. Evlution model of the mexicn ntionl progrm for erly cervicl cncer detection nd proposls for new pproch. Cncer1998; 9: Renshw AA, DiNisco SA, Minter LJ, Cibs ES. A more ccurte mesure of the flse-negtive rte of Ppnicolou smer screening is obtined by determining the flse-negtive rte of the rescreening process. Cncer 1997; 81: Olivres K, Alonso P. Citologí Cervicl. Gcet Mexicn de Oncologí 2006(5); 4: Chse D, Klouyn M, DiSi P. Colposcopy to evlute bnorml cervicl cytology in Am Jour of Obst & Gynecol 2009: Plm PD, Rossi PG, Collin G, Buccoliero AM, Ghiringhello B, Lestni M, Onnis G, et l. The Risk of Flse-Positive Histology According to the Reson for Colposcopy Referrl in Cervicl Cncer Screening. Am J Clin Pthol 2008; 129: Velázquez N, Sánchez LF, Lres EF, Cisneros V, Mill H, Arreol F, Nvrrete JA, et l. Comprción de l utilidd dignóstic entre l inspección visul con ácido cético y citologí cervicl. Ginecol Obstet Mex 2010; 78: Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2): 95-99

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