S826S SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDAD CIENTÍFICA O FORMATIVA. Apellidos y nombre: DNI: Tfno:

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1 S826S Documento normalizado n1. 1 SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDAD CIENTÍFICA O FORMATIVA Datos personales del solicitante: Apellidos y nombre: DNI: Tfno: Domicilio particular: (Ciudad y provincia) Calle y número: Código postal: Entidad a la que representa: Cargo que ostenta en esta entidad: Domicilio de la Entidad: ante V.I. comparece y DICE: Que por Orden de fecha de 2001 de la Consejería de Sanidad se han convocado Subvenciones para la organización de actividades científicas y formativas. Que a los efectos establecidos en la citada Orden facilita los siguientes datos: Título Académico: Puesto de trabajo actual: Centro de Trabajo: Y presenta los siguientes documentos especificados en la base cuarta de la convocatoria ( marque lo que proceda): -? Fotocopia del DNI de quien firma la petición. -? Certificado del órgano de gobierno de la entidad justificando el interés de la realización de la actividad (modelo normalizado n1. 2). -? Certificado de la entidad peticionaria acreditando que el firmante de la instancia le representa (modelo normalizado n1. 3). -? Memoria de la actividad docente o reunión científica (modelo normalizado n1. 4). -? Compromiso expreso de que la Junta de Comunidades de Castilla -La Mancha figure como entidad colaboradora (modelo normalizado n1. 5). -? Compromiso formal de reservar con carácter gratuito un 10% de plazas a disposición de la Consejería de Sanidad (modelo normalizado n1.6). -? Estatutos o Escritura de constitución, según proceda, en el caso de las entidades privadas sin ánimo de lucro. Por lo expuesto, SOLICITA: La concesión de una subvención para organizar la siguiente actividad científica o formativa: Título : Fecha de comienzo: Fecha de finalización: Cantidad solicitada: ptas. En a de_ del Firma del solicitante ILMO SR. DIRECTOR GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. CONSEJERÍA DE SANIDAD. TOLEDO.

2 Documento normalizado n1. 2 CERTIFICADO DEL ÓRGANO DE GOBIERNO DE LA ENTIDAD JUSTIFICANDO EL INTERÉS DE LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD En a de del 2001 D./Dña.: Cargo:

3 Documento normalizado n1. 3 CERTIFICADO ACREDITATIVO DE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA PERSONA QUE FIRMA LA SOLICITUD DE SUBVENCIÓN ANTE LA CONSEJERÍA DE SANIDAD D./Dña: con D.N.I. en calidad de Secretario/a de la Entidad con C.I.F., en cumplimiento de los principios establecidos por el Real Decreto 2225/93, de 17 de diciembre que aprueba el reglamento del procedimiento para concesión de subvenciones públicas. CERTIFICA Que D./Dña. _con D.N.I.que firma la solicitud de subvención para la organización de la siguiente actividad científica o formativa (escribir título): es representante de la entidad citada, a efectos de solicitud de la citada subvención. Extremo que certifica a los efectos que proceda, En a de del Fdo.:

4 Documento normalizado n1. 4 Memoria Pág. 1 de 2. MEMORIA DE ACTIVIDAD DOCENTE O REUNIÓN CIENTÍFICA DENOMINACIÓN: LUGAR: N1 DE HORAS LECTIVAS: FECHAS DE REALIZACIÓN: ENTIDADES ORGANIZADORAS: APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA SOLICITANTE: DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX: ADJUNTAR APARTE: - PROGRAMA DETALLADO, incluyendo: Justificación de su realización Objetivos Contenidos y fechas (programa y cronograma) Evaluación Acreditación, certificado o diploma que se entregará a los alumnos o asistentes. desarrollarán. - RELACIÓN DE PROFESORES O PONENTES y temas que - PERFIL DE LOS ALUMNOS O PERSONAS A LOS QUE VA DIRIGIDA LA ACTIVIDAD. Memoria Pág. 2 de 2.

5 PRESUPUESTO TOTAL DE LA ACTIVIDAD: DETALLAR LAS FUENTES DE FINANCIACIÓN PREVISTAS : - Cantidad solicitada a la Consejería de Sanidad: - Inscripciones o matrículas de alumnos: - Ayudas o Subvenciones de otras entidades públicas: - Ayudas procedentes de entidades privadas: UTILIZACIÓN DE LAS CANTIDADES QUE SE SOLICITAN A LA CONSEJERÍA DE SANIDAD: PROFESORES O PONENTES: INSTALACIONES, ALOJAMIENTO, MANUTENCIÓN: DOCUMENTACIÓN: OTROS GASTOS (especificar): TOTAL SOLICITADO: Documento normalizado n1. 5 FIRMA:

6 COMPROMISO EXPRESO DE QUE LA JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA LA- MANCHA FIGURE COMO ENTIDAD COLABORADORA D. en representación de la entidad : Acepta el compromiso de que la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha figure como entidad colaboradora según las normas de estilo gráfico de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, en caso de ser aceptada la petición de subvención para la organización de: a celebrar en los días del 2001 En _ a _ de del 2001 Fdo.:

7 Documento normalizado n1. 6 COMPROMISO FORMAL DE RESERVAR CON CARÁCTER GRATUITO UN 10% DE LAS PLAZAS A DISPOSICIÓN DE LA CONSEJERÍA DE SANIDAD D. en representación de: Acepta el compromiso de reservar, con inscripción gratuita, el 10% de las plazas disponibles para la asistencia de profesionales que pudieran ser designados por la Consejería de Sanidad, en caso de ser aceptada la petición de subvención para la organización de: a celebrar en los días. En _ a _ de de 2001 Fdo.:

8 Documento normalizado n1. 7 ACEPTACIÓN DE LA SUBVENCIÓN D./Dña.: con D.N.I.: en representación de (especificar el nombre de la Entidad perceptora) Domiciliado en: Ciudad: Provincia: Calle: Código Postal: ACEPTA en las condiciones que especifica la Orden de ( fecha ) por la que se convocan Subvenciones para la Organización de Actividades Científicas y Formativas, una subvención por importe de (cantidad concedida) pesetas para la organización de (denominación de la actividad subvencionada): según se establece en la Orden de ( fecha ) de por la que se resuelve la concesión Subvenciones para la Organización de Actividades Científicas y Formativas. En a de de 2001 Fdo: El Solicitante D./Dña.: