Actualizacion Bibliografica

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1 89 Actualizacion Bibliografica Trastorno de Ansiedad Generalizada Sergio Pagés La presente es una revisión bibliográfica realizada a partir de la base de datos de la hemeroteca de la Fundación Aiglé, sobre lo publicado en los dos últimos años ( ). De un total de 358 revistas nacionales y extranjeras recibidas en ese período obtuvimos 18 artículos donde se puede vislumbrar cual es el rumbo o la dirección que las investigaciones están teniendo. Es claro que el cuadro clínico que implica este diagnóstico trastorno de ansiedad generalizada-, se fue modificando en cada una de las nuevas clasificaciones internacionales que se sucedieron en los años 1980 (DSM-III), 1987 (DSM-IIIR), y 1994 (DSM-IV), transformándose desde un cuadro impreciso y diagnóstico residual, a otro, poseedor de un criterio clave -la preocupación excesiva- que lo convertiría en un trastorno de ansiedad específico y diferenciado de los otros. Estos cambios fueron modificando y se modificaron gracias a los modelos explicativos que sucesivamente se fueron intentando y a las intervenciones terapéuticas que a partir de allí se fueron diseñando en el permanente juego dialéctico que alimenta al proceso del conocimiento. Uno de los artículos mas relevantes de los que hacen al diagnóstico y a la especificidad sintomática es el del grupo canadiense aparecido en el Journal of Anxiety Disorders Vol. 19, escrito por Dugas, Marchand y Ladouceur, (de quienes presentamos en este número un artículo sobre el tema) que investigan sobre un modelo de TAG que tiene cuatro características principales: 1. intolerancia a la incertidumbre; 2. creencias positivas acerca de la preocupación; 3. escasa orientación al problema; y 4. evitación cognitiva. La investigación compara pacientes con TAG (17) vs pacientes con Trastorno de Angustia con Agorafobia (28), sin comorbilidad entre si, ni con otros trastornos. La misma da por resultado que solo la intolerancia a la incertidumbre hace a la diferencia con el TA/A claramente. Tanto esta como las otras tres características correlacionan con la preocupación y no con los síntomas del TA/A. Es más, de todos los trastornos de ansiedad, el TAG es el que correlaciona más fuertemente con la intolerancia a la incertidumbre, salvo un particular tipo de TOC (chequeador). Entonces, la intolerancia a la incertidumbre puede ser útil a los fines diagnósticos. Por su parte fue sorpresivo el hallazgo de que el TAG y el TA/A puntuaran de manera similar para: orientación negativa hacia los problemas, difiriendo en esto con el TOC. O sea, esta característica no guarda relación directa con intolerancia a la incertidumbre. Las creencias positivas sobre la preocupación, la orientación negativa a los problemas y la evitación cognitiva si bien no son específicas del TAG pueden ser factores de riesgo causal para el desarrollo y mantenimiento del mismo. Y todas ellas junto con la intolerancia a la incertidumbre están significativamente relacionadas con la preocupación patológica y no con el TA/A. Al ser el TAG el trastorno de ansiedad mas básico según algunos lo han conceptualizado y dada la alta comorbilidad y covariabilidad con los otros trastornos de ansiedad y depresión, la investigación sobre su origen y mantenimiento puede tener implicaciones para los otros cuadros. En el artículo de González, Ibáñez y Cubas de la Universidad de La Laguna, España (2006), se explora esto porque se pretende conocer si los procesos cognitivos son genuinos o se comparten con otros trastornos. Y si es así, cuál será el valor de predicción diferencial. En este estudio participaron 503 personas voluntarias y se investigaron tres de los procesos anteriormente citados: intolerancia a la incertidumbre, creencias sobre la preocupación y evitación cognitiva. Llegaron a las siguientes conclusiones: 1º) Los tres procesos cognitivos evaluados participan en el TAG y en las variables relacionadas (pánico, fobia social, pensamiento obsesivo y depresión) pero de desigual manera. 2º) Los tres procesos parecen mas asociados a la predicción del TAG que a las otras variables. 3º) Las diferencias REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA

2 90 parecen ser de tres tipos: cuantitativas, cualitativas y de la dinámica estructural. 4º) Las diferencias cuantitativas se observan en la fobia social y depresión, donde casi no aparece el factor preocupabilidad. 5º) Las diferencias cualitativas aparecen en la variable pánico donde los tres procesos participan pero con pesos diferentes a los que tienen en el TAG. 6º) Las diferencias en la dinámica estructural se observan en el pensamiento obsesivo. En otro artículo, investigadores del grupo canadiense, Buhr y Dugas (2006), reafirman que la intolerancia a la incertidumbre es el mayor predictor de preocupación, constituyéndose probablemente en riesgo causal de preocupación excesiva. Consideran necesaria mayor investigación que avale a este constructo por encima de otros como: perfeccionismo, control percibido e intolerancia a la ambigüedad. Partiendo de la conceptualización de TAG como un trastorno que implica una desregulación emocional y un uso excesivo de estrategias cognitivas de control, la investigación de Novick-Kline y col. (2005), intentó diferenciar individuos con TAG de los controles, por la baja conciencia emocional considerada una de las características distintivas del TAG. Contrario a lo esperado, los TAG puntuaron más alto en su nivel de conciencia emocional que los controles. Si bien esta investigación tiene el valor de poner en cuestionamiento la teoría sobre la que se basó, es necesario ser cuidadoso con sus resultados debido a que la misma no fue realizada sobre una muestra clínica, junto con una crítica a los instrumentos de registro que los mismos autores realizan. Estudios recientes sugieren que las personas con TAG tienen significativas dificultades en el funcionamiento interpersonal. En el artículo de Eng y Heimberg, Interpersonal Correlates of Generalizad Anxiety Disorder: Self vs Other Perceptions se investiga esta posible característica. Sorpresivamente, en una muestra de 48 estudiantes que reunían criterios de autoevaluación para el TAG y que se atribuían severos problemas interpersonales comparados con el grupo control de 53 participantes, encontraron que, en la heteroevaluación, los amigos informantes no daban cuenta de lo que los TAG planteaban en el Inventario de Problemas Interpersonales. Más bien, los informes de amigos de ambos grupos eran similares y positivos. El interrogante entonces es: Tienen los TAG visiones menos realísticas de sí mismos que sus amigos?. Comparten poco lo que les pasa, y sus amigos no se dan cuenta? O, como es habitual, tienen relaciones complementarias que mantienen la homeostasis? Hay que tener en cuenta que el estudio se realizó con personas jóvenes y también que la elección de los amigos puede haber recaído sobre aquellos que tenían una visión muy positiva. Asimismo se investigó una relación posible entre funcionamiento psicosocial, diagnóstico de comorbilidad y recurrencia del TAG, TA/A y TDM. El artículo es de Rodríguez, Bruce, Pagano y Keller (2005). Esta investigación es parte de un programa longitudinal en curso para pacientes psiquiátricos ambulatorios con Trastornos de Ansiedad (Harvard-Brown Anxiety Disorder Research Program HARP). El planteo, inverso al tradicional, es cómo la calidad de vida, el deterioro psicosocial, etc. repercuten en lo psicopatológico. En esta oportunidad, en cómo la recurrencia de los trastornos de pánico, de ansiedad generalizada y de depresión mayor aumenta en la medida en que es mayor el deterioro psicosocial. A su vez, también se observa un aumento de la recurrencia en tanto existe comorbilidad. Es más fuerte la influencia del deterioro psicosocial en la recurrencia del TDM que en los TA/Ay en los TAG. Podría ser una diferencia entre ambos? Este estudio fue realizado utilizando el diagnóstico del DSM-IIIR para TAG. Los resultados serían equivalentes si se utilizara el DSM-IV? Esta investigación es importante para terapeutas que se preocupan más por el manejo de los síntomas de la ansiedad que porque la recuperación pueda ser sostenida en el tiempo. El deterioro social, laboral, recreacional, etc., aumentaría notablemente el riesgo de recurrencia. En Exploring the boundary between temperament and generalized anxiety disorder: A receiver operating characteristic analysis, de Rettew y col. (2006), se evalúa la relación entre los niveles de evitación al dolor y el TAG. El análisis revela que la evitación al dolor puede ser predictor diagnóstico de TAG en niños y adultos. Sin embargo, hay personas con alto puntaje de evitación al dolor que no padecen TAG, y viceversa. La evitación al dolor no es necesaria ni suficiente para conformar síntomas de ansiedad clínicamente significativos. El objetivo sería proveer una evaluación cuantitativa del grado de solapamiento entre el rasgo de temperamento: evi- Vol. XVI 1 ABRIL 2007

3 91 tación al dolor y el TAG en niños y adultos. Ambos, comparten la característica de sentirse habitualmente tensos y preocupados. En el Journal of Anxiety Disorder, Vol. XX, Wagner y col. (2006) presentan los datos referidos a la demora para llegar a la consulta tanto en atención primaria como a la atención especializada, sobre una muestra australiana de 142 pacientes con diagnóstico de FS, TA/A y TAG. La diferencia es notablemente superior en la demora a la consulta para FS respecto de los otros dos diagnósticos en ambas formas de atención. Vetere y Rodríguez Biglieri durante el período , han publicado tres artículos en revistas argentinas, Vertex, Anxia y Revista Argentina de Clínica Psicológica, sobre la validación empírica de los modelos teóricos del TAG y los tratamientos cognitivo-conductuales que se desarrollaron a partir de ellos. En una revisión que va desde 1993 al 2003, reconocen tres modelos teóricos: Comportamental, Cognitivo Comportamental y Metacognitivo, con estudios de resultados para cada tipo de tratamiento que de ellos se desprenden que van de 37.5% a 60% para los primeros; 45% a 62% para los segundos y 75% a 77% para los terceros. Un valioso estudio metaanalítico presentado por Mitte en Psychological Bulletin (2005), compara la eficacia de la terapia cognitivo comportamental con la terapia farmacológica. Está basado en un total de 65 estudios. Los resultados de esta comparación varían de acuerdo a la metodología empleada. Si se incluyen todos los estudios, las diferencias en eficacia son limitadas debido al número de factores que influyen en el tamaño del efecto (effect sizes). Cuando se incluyen los estudios que comparan ambas intervenciones no se encuentran diferencias significativas en la eficacia. Se observó mayor deserción en la terapia farmacológica que en la psicoterapéutica. Un interesante estudio realizado en Filadelfia por Siqueland, Rynn y Diamond (2005) para adolescentes entre 12 y 18 años con diagnóstico de TAG, FS y TAS, compara un abordaje individual cognitivo-comportamental y un abordaje familiar basado en la teoría del apego. Si bien la muestra es muy pequeña, los resultados indican una significativa disminución de la ansiedad y de los síntomas depresivos, sin marcada diferencia para las distintas intervenciones. La terapia familiar estaría indicada, y así lo piensan los investigadores, como un modo de prevenir recaídas, aumentando la autonomía, disminuyendo el nivel de control psicológico de los padres e incrementando la posibilidad de negociar conflictos familiares. Tratamiento cognitivo-conductual de una adolescente con trastorno de ansiedad generalizada, es el título de un artículo publicado por Olivares, Piqueras y Rosa (2006), que presenta de modo muy detallado el desarrollo del proceso terapéutico exitoso. Consiste en 15 sesiones, que comprenden tres fases sucesivas: la primera de carácter educativo, que se desarrolla en la sesión numero uno, la segunda de entrenamiento, donde se despliegan las distintas técnicas para el cambio, que insumen once sesiones y la tercera, de finalización, para la cual se emplean las últimas tres sesiones. El trabajo de Ferdinand y col. (2006), No distinctions between different types of anxiety symptoms in pre-adolescents from general population, postulan que la tendencia a diferenciar los síntomas de ansiedad según diagnóstico (TAS, FS, TA/A y TAG) no parece ser de gran utilidad dado el altísimo grado de comorbilidad existente entre estos trastornos. De la evaluación de pre-adolescentes entre 10 y 12 años no se logró ningún tipo de clasificación sintomática y la única variable de agrupabilidad observada fue la frecuencia en la aparición de los síntomas ansiosos, independientemente del trastorno de ansiedad que se trate. El grupo de la Temple University, a cargo de P. Kendall, publicó un trabajo sobre las quejas somáticas en los infantes, basado en una muestra de 178 niños entre 7 y 14 años con o sin diagnósticos de Trastorno de Ansiedad: TAG, FS y TAS. Concluyeron que si bien los síntomas somáticos son más frecuentes cuando los niños presentan un trastorno de ansiedad, no son patrimonio de ningún cuadro en particular y pueden presentarse, aún sin un diagnóstico de ansiedad. También observaron que cuando la ansiedad es comórbida con la depresión, los síntomas somáticos tienden a ser más frecuentes. Estos resultados son interesantes para elaborar políticas preventivas en salud mental. Cougle, Reardon y Coleman (2005) presentan un estudio sobre el TAG seguido de embarazo no deseado, resuelto con nacimiento o aborto. Para el mismo, se utilizaron los datos del Registro Nacional de Crecimiento Familiar, en E.E.U.U. Se estudiaron las consecuencias psicológicas del aborto inducido. Las mujeres que abortaron luego de un embarazo no deseado presentaron una proporción significativamente mayor de ansiedad generalizada que las que no lo hicieron. La evitación cognitiva postulada en el TAG, puede, posiblemente, dar cuenta del impacto de un evento negativo, como puede llegar a ser un aborto. Los resultados son REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA

4 92 de relevancia clínica a la hora de explorar la historia reproductiva en las mujeres que buscan alivio para su ansiedad. Por último un artículo sobre la tercera edad aparece publicado en el Internacional Journal of Clinical and Health Psychology (2005) sobre la efectividad de un programa psicoeducativo dirigido a la reducción de la preocupación excesiva en personas mayores. Sus resultados fueron concluyentes en cuanto a las puntuaciones significativamente inferiores en las evaluaciones de preocupación rasgo y severidad de la ansiedad generalizada. No así en la de metapreocupación que se mantuvo similar a la evaluación previa. El cambio fue notorio para el grupo experimental y nulo para el grupo control. En este recorrido, uno de los posibles, quisimos mostrarles el estado actual de la investigación sobre el TAG, según nuestra bibliografía. Es claro, para el pensamiento de cualquiera, que la investigación es muy delicada y que los resultados hay que validarlos de distintos modos. Cambios en las muestras, cambios en los instrumentos, cambios en los jueces, estudios comparativos, metaanálisis, etc., irán paso a paso, aproximándonos cada día más hacia una verdad, que por último, nunca estará cerrada. Vol. XVI 1 ABRIL 2007

5 93 BIBLIOGRAFIA Buhr, K.y Dugas, M. (2006). Investigating the construct validity of intolerance of uncertainty and its unique relationship with worry. Journal of Anxiety Disorders, 20, Cougle, J., Reardon, D., y Coleman, P. (2005). Generalized anxiety following unintended pregnancies resolved through childbirth and abortion: a cohort study of 1995 National Survey of Family Growth. (2005). Journal of Anxiety Disorders, 19, Dugas, M., Marchand, A.y Ladouceur, R. (2005). Further validation of a cognitive-behavioral model of generalizad anxiety disorder: diagnostic and symptom specificity. Journal of Anxiety Disorders, 19, Eng, W.y Heimberg, R. (2006). Interpersonal correlates of generalized anxiety disorder: Self versus other perception, Journal of Anxiety Disorders, 20, Ferdinand, R., van Lang, N., y Ormel, J. Verhulst (2006). No distintions between different types of anxiety symptoms in pre-adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 20, González, M., Ibáñez, I. y Cubas, R. (2006). Variables de proceso en la determinación de la ansiedad generalizada y su generalización a otras medidas de ansiedad y depresión. International Journal of Clinical and Health Psychology, 6, Hofflich, S., Hughes, A.y Kendall, Ph. (2006). Somatic complaints and childhood anxiety disorders. International Journal of Clinical and Health Psychology, 6, Mitte, K. (2005). Meta-analysis of Cognitive-Behavioral treatments for generalizad anxiety disorder: A comparison with pharmacotherapy. Psychological Bulletin, 131, Novick-Kline, P., Turk, C., Menin, D., Hoyt, E. y Gallagher, C. (2005). Level of emotional awareness as a differentiating variable between individuals with and without generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 19, Nuevo Benítez, R.,y Montorio Cerrato, I. (2005). Eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual para la preocupación excesiva en personas mayores. International Journal of Clinical and Health Psychology, 5, Olivares, J., Piqueras, J. y Rosa, A. I. (2006). Tratamiento cognitivo-conductual de una adolescente con trastorno de ansiedad generalizada. Terapia Psicológica, 24, Rettew, D; Doyke, A., Kwan, M., Stanger, C. y Hudziak, J. (2006). Exploring the boundary between temperament and generalized anxiety disorder: A receiver operating characteristic analysis. Journal of Anxiety Disorders, 20, Rodríguez, B., Bruce, S., Pagano, M. y Keller, M. (2005). Relationships among psychosocial functioning, diagnostic comorbidity, and the recurrence of generalized anxiety disorder, panic, and major depression. Journal of Anxiety Disorders, 19, Siqueland, L., Rynn, M. y Diamond, G. (2005). Cognitive behavioural and attachment based family therapy for anxious adolescents: Phase I and II studies. Journal of Anxiety Disorders, 19, Vetere, G. y Rodríguez Biglieri. (2005). Perspectivas cognitivo-conductuales del trastorno de ansiedad generalizada. Anxia, 12, REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA

6 94 Vetere, G. y Rodríguez Biglieri. (2005). Validación empírica de modelos teóricos y tratamientos cognitivo-conductuales para el Trastorno de Ansiedad Generalizada. Vertex, XVI, Vetere, G. y Rodríguez Biglieri. (2006). La terapia cognitiva y su validación para el trastorno de ansiedad generalizada. Revista Argentina de Clínica Psicológica, XV, Wagner, R., Silove, D., Marname, C. y Rouen, D. (2006). Delays in referral of patients with social phobia, panic disorder and generalized anxiety disorder attending a specialist anxiety clinic. Journal of Anxiety Disorders, 20, Vol. XVI 1 ABRIL 2007