Complemento folio No. Radiografías ( ) Laboratorio ( ) Patología

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1 SOLCTU E REEMBOLSO EL SEGURO E GASTOS MECOS MAYORES SNESTRO: OMCLO: Calle Núm. ext. Núm. int. Colonia Población, municipio o delegación y estado Código postal Teléfono(s) Nombre del asegurado afectado: Lugar de atención por enfermedad o accidente (Entidad): Tipo de Reclamación: nicial Complemento folio No. Tipo de evento: Accidente Enfermedad Embarazo G. Estudios que presenta: H. Otros Radiografías ( ) Laboratorio ( ) Patología Solicito transferencia electrónica: S NO l. Total Reclamado: * Requisitos Fiscales: Las facturas, recibos y/o comprobante de gastos, se deben anexar en original y deben contener folio, cédula fiscal impresa y los datos del prestador de servicio (fecha, nombre, etc); en caso de Ticket, deberá ser de caja registradora oficial con las siglas S.H.C.P. (Requisitos Arts. 29 y 29-A del Código Fiscal de la Federación), en todo caso, aclaración de conceptos (desglose). e los documentos relacionados, los siguientes comprobantes no pueden ser aceptados para su trámite, debido a la(s) siguiente(s) causa(s): Comprobante mporte Comprobante mporte Causa 1. Faltandatosporllenar 2. Faltanrecetasmédicas 3. Requieredesglose 4. Sin requisitosfiscales 5. Gastosno amparados 6. Otros Fecha de recepción: Recibió: Nombre y firma del Asegurado o de su representante legal Av. Presidente Masaryk 111,Col. Polanco, C. P , eleg. Miguel Hidalgo, México,.F., Tel , Lada CC ASEGURAORA

2 AVSO E ACCENTE O ENFERMEA E NSTRUCCiÓN E PAGO FNQUTO Para ser contestado por el Asegurado. NOTA: ES MPORTANTE QUE TOAS LAS PREGUNTAS SEAN CONTESTAAS Y QUE SE E UNA NFORMACiÓN COMPLETA Y ETALLAA, POR EL HECHO E PROPORCONAR ESTE FORMULARO, LA NSTTUCiÓN NO QUEA OBLGAA A AMTR LA VALEZ E LA RECLAMACiÓN N A RENUNCAR A LOS ERECHOS QUE SE RESERVA CONFORME A LA PÓLZA. FECHAEANTGOEAEpólizA Año. Mes. ía.e RATANTE Apellido Materno '1 NOMBRE,ELASEGURA~ Apellido Paterno Apellido Materno NOMBRE'EL PACENTE ASEGURAO Apellido Paterno Apellido Materno Mes OMCLO C.P. t. Ti:!-,f :ÓNO Tene o ha tenido Seguro de Gastos Médicos con otra Compañia? Compañia Masculino t Femenino S O NO O No. de Póliza CUA esde cuando: FECHA E ALTA AL SEGURO Año Mes ía PARENT!SCO' Mismo Cónyuge Hijo (a) Ascendiente ESTAO,. ~..' Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en esta u otra Compañía? Si O No O Compañía(s): Se trata de: Accidente O Embarazo O Enfermedad O Tpo de reclamación Nombre Complemento No. de siniestro - Mencione el motivo por el cuál recibió la atención médica: del Agente: Clave del Agente: nicial O No. de Siniestro: Estado: Pago irecto O Reembolso O Cirugía Programada O Fecha en que visitó por primera vez al médico con motivo de la misma: ía Mes Año Si es accidente detállese Cómo y dónde ocurrió el accidente? Qué estudios de laboratorio y rayos X le fueron realizados?: Hospital en el que fue atendido: Número de días que estuvo hospitalizado: Año Mes Fecha: Testigos presenciales: Nombre (Apellido Paterno, Materno, ). omicilio Teléfono ía Tomóconocimiento del accidente alguna autoridad competente: S O NO O Cite cuál: En caso de accidente automovilístico, existe Seguro del (de los ) automóvil (es): Si O No Favor de mencionar Compañia: Cobertura: Suma Asegurada (G.M.) No. de Póliza: ANEXAR: COPAS E LA ACTUACiÓN EL MNSTERO PUBLCO O ATENCiÓN RECBA E LA COMPAÑA Av. Presidente Masaryk 111,Col. Polanco, C. P , eleg. Miguel Hidalgo, México,.F., Tel , Lada CC-1-013

3 l..ug U de él.tel1!::ión:' Consultorio Médico O Hospitél.l Pomoasegllréido 0tro Por qué medio ~ lue recpmencj ; d,9 el MécjjC;g: Cla. donde trapajéi Otro Médico MetUle Mexico Nombre, Consultorio Médico Otromedio éscribéi la naiuréile; ;é. delpél.decimierltoode las lesiones slllddas; Qué Médico ha consultado durante los últimos dos años: OMCLO NOMBRE EL MÉCO: (Apellido Paterno, Materno, ) Causa: Fecha: COMPAÑA COBERTURA SUMA ASEGURAA No. E PÓLZA EL QUE SUSCRBE, SOLCTA Y AUTORZA A CUALQUER HOSPTAL, AL MÉCO O PERSONA QUE ME HAYA ATENO O EXAMNAO A CUALQUER MEMBRO E M FAMLA, A SUMNSTRAR A METLlFE MÉXCO, O A SU REPRESENTANTE, TOA LA NFORMACiÓN CON RELACiÓN A LA ENFERMEA O LESiÓN QUE HAYA SUFRO, HSTORA CLlNCA, CONSULTAS, PRESCRPCONES O TRATAMENTOS, NCLUYENO RAOGRAFAS Y COPAS E EXPEENTES EL HOSPTAL O MÉCO, LO QUE PORA SER NCLUO COMO PARTE E LAS PRUEBAS E LA RECLAMACiÓN PRESENTAAS POR M A LA NSTTUCiÓN. COPA FOTOSTATCA E ESTA AUTORZACiÓN EBERA SER CONSERAA TAN EFECTVAY VALA COMO EL ORGNAL. NOTA MPORTANTE: Favor de requisitar los siguientes datos sólo electrónica, en caso contrario el pago se realizará mediante cheque. en caso de elegir que su pago se realice por medio de transferencia Por este conducto solicito y autorizo a MetUle México, S.A., para que cualquier pago que proceda a mi lavor, derivado del o de los Contratos de Seguro concertados en esta aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos: El depósito lo solicito: Sólo para este trámite Para todos los trámites de este siniestro Tipode cuenta: Nómina Cheques Ahorro (No plazos fijos ni pagarés) Nombre del Banco: BBVABANCOMER CLABE: BANAMEX 1 HSBC SANTANER SCOTABANK J BANORTE La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta de 18 posiciones y se utiliza para transacciones interbancarias. Al efectuarse el depósito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABE mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la póliza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a MetUfe México, S.A., el más amplio finiquito que en derecho proceda, por este reclamo. mportante: Es necesario que en la cuenta bancaria de la CLABE arriba señalada aparezca el titular de la póliza como TTULAR o COTTULAR de la misma y firme en ella en forma independiente (No mancomunada). LUGAR Y FECHA: LJ FRMA EL ASEGURAO AFECTAO NOMBRE EL ASEGURAO TTULAR: FRMA EL ASEGURAO TTULAR

4 NFORME MECO (EBESERCONTESTA~POREL MÉCOTR~NTE) ApellidoPaterno -- Edad Sexo ApellidoMaterno AccidenteO Enfermedad Embarazo pormotivodeestaenfermedad, Fechaenqueatendióporprimeravezalpaciente accidenteó embarazo Causade reclamación ía~ AntecedentesPersonalesPatológicos AntecedentesQuirúrgicos AntecedentesGineco-obstétricos G- P- A- C_lndicarcausa Mencionelasafeccionesmásimportantesquepadezc aunquenotenganrelaciónconla presentereclamación Si O NoO Elpacientefue referidoporotro médico? Nombredelotro médico omicilio "i léfono Especialidad Principalessignosy síntomas Fechaenqueiniciaronlos primerossíntomaso signos~ ía Mes Año Elpadecimientoes: Congénito~ Conunaevoluciónde: 1a30ías 1 a 3 Meses 3 a 6 Meses 6 a 12 Meses Más de un año Más de dos años Estudiosdelaboratorioy gabinetepracticados mpresióniagnóstica iagnósticoefinitivo ndiqueeltratamientoy/o intervenciónquirúrgica Complicaciones Mencione losnombresdelosmédicosqueparticiparonenlaintervención (Cirujano,ayudantes y anestesiólogo) nterconsultas, indicarespecialidady fechas Av.PresidenteMasaryk111, Col.Palanca,C.P.11570, eleg.miguelhidalgo,méxico,.etel ladasin costo

5 Lefuepracticadalgúnotrotx Médico Encasoafirmativomencionar:; StO NaO Nombredelmédico Especialidad Estadoactualdelpaciente A lafechacontinúarecibiendo tx médic o enelfuturo Encasoafirmativomencione: Queclasedetratamientoseencuentrasiguiendo uracióndeltratamiento Fechaestimadadealtadelpaciente Nombredelhospital Fechadeingreso ía Fechadealta Fechadeintervenciónquirúrgica~ ía Mes Año ía esde ía Hasta Mes Año ía Mes Año Tieneconvenioconlaaseguradora 'Aceptolostabuladoresenel entendidode querelevodecualquierpagocomplementarioa la compañíaaseguradora y al pacientepor la presentecirugíay/otratamiento. Cirujano Ayudante(s) Presupuestode honorarios por tratamiento médico o quirúrgico Hospitaldondese practicala cirugía Nombredelmédico Anestesiólogo Fechaexactade la cirueía Especialidad omicilio Teléfono Cédula.Profesional R.F.C. RadioBiPVcélular Nota:Comomédicotratanteautorizoa loshospitalesdondefueinternadoelpacientea queproporcionena MetUfeMéxico,S.A.todoslos informesqueserefierea lasalud delmismo,inclcjsive todoslosdatosde padecimientosanteriores.paratal efectoenestecasorelevoalasinstitucioneso personasinvolucradasdelsecretoprofesional y hagoconstarqueunacopiadeestaautorizacióntieneel mismovalorqueel original.bajoprotestadedecirverdadmanifiestoquelainformaciónproporcionadaen esta formafuetomadadirectamentetantodelpacienteasegurado,comoel expedienteclínicoqueobraenmi poder. Lugary fecha Firmadelmédicotratante Nota:Seleinformaal médicoquela inexactao falsadeclaraciónproporcionadaenel presentecuestionarioinvalidarátodaresponsabilidade la nstitución.