ARTÍCULO INVESTIGACIÓN. Drop Profile of Children and Adolescents of Community Mental Health Center Quinta Normal, in the period

Transcripción

1 Perfil de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal, Región Metropolitana, entre los años Drop Profile of Children and Adolescents of Community Mental Health Center Quinta Normal, in the period Christianne Zulic A. 1, Ignacio Gutiérrez C. 1, Carolina Barañao M. 2, Adolfo Pérez Q. 2, Esteban Rojas P. 2, Diana Poblete A. 3 (1) Interno de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile. (2) Alumno de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile. (3) Médico Cirujano, Becada Psiquiatría, Directora COSAM Quinta Normal, Chile. Recibido el 15 de agosto de Aceptado el 20 de diciembre de RESUMEN OBJETIVO: Describir las deserciones (DS) de pacientes infantiles y adolescentes en un centro comunitario de salud mental. PACIEN- TES Y MÉTODO: Estudio descriptivo y retrospectivo realizado en el Centro Comunitario de Salud Mental de la Comuna de Quinta Normal (COSAM). Se revisaron un total de 816 fichas clínicas (FC entre Enero del 2006 y Diciembre del 2007, de éstas, 222 fichas corresponden a menores de 18 años, de los cuales 27,2% son niños y 13,5% adolescentes. Se registraron aspectos demográficos generales, diagnóstico y acciones realizadas, seleccionando aquellas de pacientes con DS. RESULTADOS: De la totalidad DS, un 35,5% son infantiles y 13,9% adolescentes. La mayor cantidad de consultas se presentó en la población masculina siendo un 58%. El lugar de procedencia más frecuente correspondió a atención primaria (51,4%) y el principal motivo de consulta a los problemas conductuales con 44,8% Se encontraron casos sin registro en el motivo de derivación en un 48%, diagnóstico de referencia en un 28,8% y en los diagnósticos por COSAM un 11%. DISCUSIÓN: Es importante recalcar el alto porcentaje de pacientes que poseen un no registrado en el motivo de derivación, diagnóstico de referencia y diagnóstico COSAM. Además, considerando que la mayoría de los pacientes son derivados de la atención primaria, se concluye que las políticas de intervención se deben basar en un correcto manejo de ésta, primer eslabón en la atención de salud. PALABRAS CLAVE: Salud Mental, Psiquiatría, Epidemiología ABSTRACT OBJECTIVE: Describe infantile and teen patient drop outs (DS) at a community mental health center. PATIENTS AND METHODS: descriptive and retrospective study made at the Community Mental Health Center of Quinta Normal (COSAM). 816 medical records were reviewed between January, 2006 and December, 2007, 222 of these med records belonged to under age patients, 27,2 % were children and 13,5% teenagers. General demographic aspects, diagnosis and therapeutic actions were registered, choosing those patients with DS. RESULTS: 35,5% of DS were infants and 13,9% were teenagers. The male population had the major rate of consultation with a 58%. Primary care was the most frequent place of origin (51,4%) and the main reason of consultation was because of behavioral problems with 44,8%. Out of all the main reason of derivation 48% of patients had a non registered diagnosis, 28,8% of patients had a non registered reference diagnosis and 11% of patients that came from COSAM had a non registered diagnosis. DISCUSSION: It s important to highlight that number of patients that had a non registered diagnosis in their reason of referral, reference diagnosis and COSAM s diagnose. Considering that most patients are referred from primary care, the policies of intervention must be based on a correct management from primary care, the first link at the health s attention. KEY WORDS: Mental Health, Psiquiatry, Epidemiology. INTRODUCCIÓN Son verdaderamente escasos los estudios que han explorado el porqué los niños desertan (1). Existe evidencia suficiente acerca de la efectividad de distintos tipos de intervenciones realizadas (en centros de salud o espacios comunitarios) por educadoras de párvulos, profesores, equipo de salud general, con asesoría de especialistas en el manejo de psicopatología infantil y adolescente (2). En nuestro sistema sanitario, toman protagonismo las redes de salud y los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM). El Objetivo de nuestro estudio es describir las deserciones (DS) de pacientes infantiles y adolescentes en un centro comunitario de salud mental. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo mediante muestreo no probabilístico consecutivo de FC del COSAM de Quinta Normal. El servicio de salud de dicha comuna, cuenta con un total de usuarios, cuya atención en el servicio es cubierta por FONASA (3). Se revisaron las FC, de pacientes citados entre 1 de Enero 2006 y el 31 de Diciembre 2007, clasificándolos según grupos etarios: infantiles: 0-12 años, adolescentes: años, adulto joven: años, adulto medio: años, adulto mayor: > 65 años. Se revisaron un total de 816 fichas de pacientes que consultaron durante los años , de éstos, 27,2% corresponden a niños (222) y 13,5% a adolescentes (110). 68

2 Posteriormente se estudiaron las DS de dichos pacientes, considerándose como desertores todos aquellos que abandonaron la terapia, estando previamente catalogados por el especialista como ingresado al tratamiento (registro en FC COSAM). En el análisis de las DS infantojuveniles, se recogió información respecto a: Sexo: femenino o masculino. Procedencia: Centros que hacen interconsulta para el COSAM (atención primaria, hospitales, escuelas, juzgados, Programa Puente, Oficina de Protección de Derechos de la Infancia y Adolescencia, Sistema de protección social Chile Solidario, consulta particular y espontánea) Fecha de ingreso. Última fecha de citación en la cual el paciente no se presenta. Meses de tratamiento alcanzados. Motivo de consulta: síntoma principal, pudiendo concurrir otros secundarios, que motiva al paciente a recurrir a la atención. Motivo de derivación a COSAM: se especifica el motivo principal solicitado por el centro de procedencia. Diagnóstico de referencia: principal diagnostico escrito en la interconsulta. Diagnostico COSAM: diagnostico hecho en el COSAM, posterior a evaluación, según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con La Salud Mental. Décima Revisión (CIE 10) (4). Comorbilidad: más de un diagnóstico en un mismo paciente. Indicaciones otorgadas por el especialista perteneciente al CO- SAM. Se procedió a la confección de tablas y gráficos utilizando el programa Microsoft Office Excel RESULTADOS El total de deserciones en dicho periodo fue de 296 pacientes, de los cuales 146 fueron infanto-juveniles, 105 infantiles (35,5%) y 41 adolescentes (13,9%). TABLA 1. Población infanto-juvenil LUGAR DE ORIGEN N % CAP 75 51,4% Escuelas 45 30,8% Juzgados 7 4,8% OPD 6 4,1% Programa Puente 5 3,4% Hospitales 3 2,1% Espontaneo 2 1,4% Chile Solidario 1 0,7% Dr. Particular 1 0,7% Municipalidad 1 0,7% TOTAL Mes de deserción: en los meses de Junio desertó el 16,4% y durante el mes de Julio el 11,6%, seguido por los meses de Octubre (10,3%) y Noviembre (9,6%). Meses de tratamiento alcanzados: En el grupo infanto-juvenil estudiado, el tratamiento durante 1 a 5 meses fue mantenido por 106 pacientes (72,6%). Los períodos de tratamiento más prolongados (6 a 19 meses) fueron seguidos por 39 pacientes (27,4%). (Gráfico 2) GRÁFICO 2. Meses de tratamiento alcanzados en deserciones. GRÁFICO 1. Total consultas Motivo de consulta: en la población infantil destacaron problemas conductuales con 44,8%; trastorno de ansiedad 17,1% y problemas de aprendizaje 12,4%. En los adolescentes también resaltan los problemas conductuales con un 34,1%, disfunción familiar 22% y alteraciones del ánimo 19,5%. De los 222 niños que consultaron en el período señalado, un 47,3% corresponden a DS infantiles. En el caso de los adolescentes; de un total de 110 pacientes las DS fueron un 37,3%. Sexo: de la población total estudiada el 58% fueron varones y 42% mujeres. Procedencia: en ambos grupos (infantil y adolescente) se presentó una distribución semejante, resaltan en mayor porcentaje, las derivaciones provenientes de los centros de atención primaria (51,4%) y de escuelas (30,8%). Considerando ambos grupos, las 5 causas más frecuentes de motivo de consulta fueron: problemas conductuales (43,2%), ansiedad (13,7%), problemas de aprendizaje (11,6%), alteraciones del ánimo (10,3%), disfunción familiar (9,6%). El resto de las causas se presentan en menos de un 4,1 %. Motivo de derivación a COSAM: En ambas poblaciones, los motivos de derivación no registrados se encuentran en el primer lugar con un 48%. La evaluación asociada a tratamiento corresponde al 29%, tratamiento psicológico 26% y evaluación exclusiva 24%. 69

3 Diagnóstico de referencia: En la población infantil, se presentan con mayor frecuencia los trastornos conductuales (40%), en segundo lugar los casos no registrados (26,7%) y en tercer lugar los trastornos del aprendizaje (12,4%). En los adolescentes se presenta una distribución semejante: 34,1% de los pacientes no tiene un diagnóstico registrado, un 24,4% posee un trastorno conductual y un 7,3% un trastorno del aprendizaje al igual que violencia intrafamiliar (VIF). GRÁFICO 3. Diagnóstico COSAM en deserciones infantiles. Considerando ambos grupos en su totalidad, la mayor cantidad de pacientes no presentaron diagnóstico de referencia (28,8%), con similar porcentaje se encontraron los pacientes con trastorno conductual (28,1%). Trastornos del humor y del aprendizaje por igual con un 11%. Diagnósticos realizados en COSAM (Tabla 2, Gráfico 3 y 4): destacan trastorno del comportamiento y las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F90- F98), representado por la mayoría de los pacientes; 64,8% en niños y un 53,7% en adolescentes. Dentro de las subclasificaciones del CIE- 10, sobresale en niños, los trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia (F93) con un 28,6% y en los adolescentes, trastorno disocial limitado al contexto famliar (17,1%) (F91.0). Los casos sin registro de diagnóstico se presentaron en un 12,4% de la población infantil y en un 7,3% en adolescentes. GRÁFICO 4. Diagnóstico COSAM en deserciones adolescentes. TABLA 2 Diagnóstico Infantil Adolescentes N % N % F90-F ,8% 22 53,7% F90 5 4,8% 1 2,4% F ,6% 2 4,9% F ,8% 7 17,1% Sin especificación 28 26,7% 12 29,3% No registrado 13 12,4% 3 7,3% F ,5% 2 4,9% F30-F39 6 5,7% 5 12,2% Sano 2 1,9% - - F70-F79 1 1,0% - - F20-F29 1 1,0% - - F98 1 1,0% - - F43 3 2,9% - - F10-F ,9% F ,4% F ,3% F40-F ,3% TOTAL ,0% ,0% Comorbilidad: El 65,8% de los pacientes en la población infanto juvenil presentó un único diagnóstico y sólo un 17,8% dos diagnósticos. En un 12,3% no se registró diagnóstico. Pacientes con tres o cuatro diagnósticos resultaron estar representados sólo por un 4,1%, tanto en niños como adolescentes. Indicaciones: en ambos grupos, infantil y adolescentes se mostró una distribución semejante. Destacan las indicaciones de evaluación y terapia psicológica con un 43,8% y 60,3% respectivamente. La indicación de evaluación fue dada en un 43,8%, esta se subdividió en: evaluación exclusivamente (21,9%), asociada a terapia individual y familiar (13,7%), asociada a terapia psicologica y psicopedagogica (7,5%) y asociada a terapia psiquiatrica solo un paciente. La indicación de terapia psicológica se acompaño de: nutricionista, asistente social, psiquiatra, neurólogo, terapia familiar más piscopedagogo. Sin embargo, la terapia psicológica individual, fue la más fecuente con un 47,9%. (Gráfico 5.) 70

4 GRÁFICO 5. Deserciones Infantiles y Adolescentes. Indicaciones entre la primera y quinta sesión, cuando el tratamiento excede las expectativas de duración del paciente. También se hace referencia al conocimiento de las expectativas del paciente por parte del terapeuta, así estos podrían plantearse objetivos acordes a estas, disminuyendo las DS (8). Sobresalen los no registrados tanto en motivo de derivación como diagnostico de referencia. Lo que refleja una interconsulta incompleta y probablemente información escasa para el paciente desde los centros de derivación. Por otra parte, en el diagnóstico COSAM aún se presenta esta categoría, manteniéndose sin hipótesis diagnóstica clara a nivel secundario, lo que probablemente influye en las creencias del paciente, hecho lamentable, dado que la evidencia señala que estas son el factor cognitivo más importante en la determinación de la adherencia a algún tratamiento (8,10). Destaca como motivo de consulta, diagnostico de referencia y como principal diagnóstico COSAM los F90-F98. Sin embargo, no se puede inferir que tales patologías son inherentes a presentar DS, pues son las más prevalentes, lo que coincide con la literatura (2), lo mismo se puede inferir de los F81 en infantiles y F30-39 en adolescentes (9). DISCUSION Destaca en los resultados que la gran mayoría de las DS fueron infantiles, lo que coincide con la mayor cantidad de consultas; sin embargo, en adulto medio que también presentaron una alta cantidad de consultas, las DS no son tan altas como en el grupo estudiado. En el caso de los adolescentes cabe destacar que presentaron baja frecuencia en consulta y DS. Considerando ambas poblaciones, coincide con la literatura que aproximadamente un 50% de los pacientes que solicitaron asistencia psicoterapéutica abandonan el tratamiento (5). En las DS infantojuveniles sobresale el género masculino, lo que concuerda con estudios previos, más aún si se acompaña de bajos recursos económicos (8), lo cual coincide con la población estudiada. También es acorde que la psicopatología infantil es mayor en hombres y en adolescentes, más en mujeres (6). Por otra parte, existen distintos estudios que debaten lo dicho anteriormente, al señalar que el sexo no influye de manera importante en la adherencia a la psicoterapia y plantean a los jóvenes como grupo etario mejor para esta. Sin embargo, afirman que poseer recursos económicos bajos es un factor de riesgo para desertar (7). Destaca en nuestros resultados que los centros de atención primaria, fueron los principales lugares de procedencia seguidos por las escuelas, lo cual orienta a enfocar las intervenciones hacia estos lugares. Referente a la comorbilidad, la mayor cantidad de pacientes desertores, tanto infantiles como adolescentes, presentaban un solo diagnóstico, lo cual es importante considerar al decidir la terapia a utilizar (10). La terapia psicológica y evaluación fueron las indicaciones con mayor porcentaje, acorde a la literatura, donde se mencionan como las más utilizadas en toda la población infantojuvenil, pues la psiquiatría infantil es una especialidad en falencia siendo otros profesionales los que están tomando protagonismo, especialmente los psicólogos de atención primaria (5) y por lo tanto, es donde se deben orientar las intervenciones. Si bien los factores sociodemográficos pueden ser controvertidos en lo que determina que la población infantojuvenil deserte, este estudio recalca el notable número de pacientes que posee tanto en las interconsultas, como en la FC COSAM un no registrado en el motivo de derivación, diagnóstico de referencia y diagnostico COSAM. Considerando además que la mayoría es derivado de atención primaria y que la mayor cantidad de indicaciones se basa en la evaluación y terapia psicológica, se podría inferir que las políticas de intervención para prevenir una menor cantidad de DS en lo que es psicopatología infantojuvenil y evitar una probable psicopatología adulta (3,9), se debe basar en corregir el manejo a partir de la atención primaria, primer eslabón en la atención de salud mental. (3,10). Respecto a los meses de deserción, Junio y Julio presentaron un mayor porcentaje, tanto en pacientes infantiles como en adolescentes, no coincidiendo estos resultados con la literatura consultada, que señalan los cambios de estación, como los desencadenantes de descompensaciones psicopatológicas (8). Referente a los meses de tratamiento alcanzados, a partir del quinto mes aumenta el número de DS, lo que concuerda con la literatura que señala que la mayor cantidad de DS, se encuentra 71

5 Perfil de deserciones infantiles y adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal, BIBLIOGRAFÍA 1. Woo Sik C, Pardeck, J, & Murphy, J. Factors associated with premature termination of psychotherapy by children. Adolescence, 1995; 30:119, Ministerio de Salud de Chile. El aporte de salud a la protección de la infancia. Audiencia ante la Comisión Asesora Presidencial de Políticas para la Infancia, Ministerio de Salud, 13 de abril de En: El futuro de los niños es siempre hoy. Propuestas del Consejo Asesor Presidencial para la Reforma de las Políticas de Infancia. Junio Ilustre Municipalidad de Quinta Normal. Informe Gestión 2007, Abril Consultado el 25 de enero de Disponible en: Cuenta%20P%C3%BAblica%20abril% pdf. 8. Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Publicación Elseiver, Barcelona, España, Editorial Masson, 2006 Sexta Edición, paginas Montenegro H. La Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Rev. chil. neuropsiquiatr. jul. 2000, Santiago, v. 38, n. 3. Consultado El 24 de enero de lo.php?script=sci_arttext&pid=s &lng=es&nrm=iso. CORRESPONDENCIA Autor: Christianne Zulic A. christiannezulic@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés, en relación a este artículo. 4. López-Ibor Aliño, J. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión. (CIE-10). Capítulo V - trastornos mentales y del comportamiento, títulos principales. Consultado el 23 de enero de Disponible en: personal.telefonica.terra.es/web/psico/ cie_10/cie10_ind.html. 5. Palacín F, Silva C., Krotter L. Factores Cognitivos en la Adherencia al Tratamiento IX Congreso Internacional De Psiquiatría. AAP 2002, Bs As, Argentina. Consultado el 25 de enero de Disponible en: archivo/files/fccognitivos.doc. 6. Cova S. F, Valdivia P. M, Maganto M. C. Diferencias de género en psicopatología en la niñez: Hipótesis explicativas. Rev. chil. pediatr. 2005, vol.76, n.4, pp Consultado el 27 de enero de lo.php?script=sci_arttext&pid=s &lng=es&nrm=iso. 7. Santibáñez F. P, Román M. M, Chenevard. L. C, Espinoza G. A, Irribarra C. D, Müller V. P Variables Inespecíficas en Psicoterapia. Ter Psicol 2008 v.26 n.1, pp Consultado el 25 de enero de lo.php?script=sci_arttext&pid=s &lng=es&nrm=iso. 72