Folleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

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1 Folleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield blueshieldca.com

2 Introducción al formulario de medicamentos El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield fue elaborado con el propósito de brindar información a miembros, médicos y otros profesionales de atención de la salud a la hora de elegir un tratamiento con medicamentos rentable. Para garantizar que los medicamentos recetados estén cubiertos y reducir al mínimo los gastos de desembolso de los miembros, les recomendamos a los miembros y a los profesionales que expiden las recetas que consulten el Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield antes de emitir una receta o de hacerla surtir. El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos que cuentan con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) y reúnen los requisitos para la cobertura mediante el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield. Blue Shield ofrece los siguientes tipos de beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Un plan con formulario cerrado cubre medicamentos genéricos, medicamentos de marca del formulario y medicamentos especializados. Los medicamentos que no pertenecen al formulario y la mayoría de los medicamentos especializados están cubiertos únicamente cuando se aprueba una autorización previa. Un plan con formulario de incentivo cubre medicamentos genéricos, medicamentos de marca del formulario y medicamentos especializados. Los medicamentos que no pertenecen al formulario también están cubiertos si se abona un copago más alto. Es posible que se exija la aprobación de la autorización previa para cubrir algunos medicamentos. Si se aprueba la cobertura de un medicamento que no pertenece al formulario que requiere autorización previa, los miembros serán responsables de abonar el copago que corresponda por dicho medicamento. Algunos planes asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company no cubren los medicamentos de marca. Por lo general, los copagos de los medicamentos genéricos son más bajos que los copagos de los medicamentos de marca del formulario, que los de los medicamentos que no pertenecen al formulario y que los de los medicamentos especializados. En la mayoría de los planes, si los miembros eligen un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, tendrán que pagar la diferencia entre el costo de Blue Shield por el medicamento de marca y su equivalente genérico, además de su copago por el medicamento genérico. Dado que el plan de beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield incluye miles de medicamentos, enumeramos únicamente los que se recetan con más frecuencia. Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubren todos los planes. El hecho de que un medicamento esté incluido en el formulario no garantiza que un médico lo recete. Para obtener más información sobre los beneficios de medicamentos recetados específicos y las exclusiones de los beneficios de medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) o el Certificado de Seguro (COI, por sus siglas en inglés)/póliza de Blue Shield. Asimismo, el servicio al cliente de Blue Shield puede proporcionar información adicional sobre planes específicos. El número del servicio al cliente de Blue Shield figura en la tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield. El formulario entra en vigor a partir de la fecha indicada en la contracubierta. Este formulario está sujeto a modificaciones trimestralmente. Para obtener la información más reciente, puede acceder al formulario Plus de Blue Shield en nuestro sitio web, blueshieldca.com, haciendo clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccionando luego Pharmacy (Farmacia). Nota: los Formularios de Medicamentos de Blue Shield corresponden a los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que se encuentran disponibles mediante los planes asegurados por Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (denominados, individual y/o colectivamente, como Blue Shield en todo este documento). ii Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

3 Cómo leer el formulario Los medicamentos figuran en el formulario de medicamentos por clase terapéutica; se proporciona un Índice de Medicamentos para una referencia rápida y fácil. Debe tenerse en cuenta la siguiente información adicional al consultar este formulario: Los medicamentos genéricos comienzan con letra minúscula. Los medicamentos de marca comienzan con letra mayúscula. La columna denominada Nivel indica en qué nivel de copago se encuentra cubierto el medicamento. Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubre su plan. Únicamente se enumeran los que se recetan con frecuencia. Número de nivel Nombre del nivel Descripción Medicamentos genéricos del formulario Medicamentos genéricos del formulario 2 Medicamentos de marca del formulario Medicamentos de marca del formulario 3 Medicamentos de marca no pertenecientes Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario al formulario 4 Medicamentos especializados o Medicamentos especializados o inyectables de inyectables de autoadministración autoadministración cubiertos* en el hogar * Consulte su Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro para obtener más detalles acerca de la cobertura de medicamentos especializados o inyectables de autoadministración incluidos en su beneficio. La columna denominada Límites/Notas indica las restricciones o límites en la cobertura de los medicamentos cuando corresponde. Límites/ Notas Definición Descripción AL Límite según la Edad Cobertura restringida según la edad GL Límite según el Sexo Cobertura restringida según el sexo PA Autorización Previa Se exige autorización previa para determinar la cobertura QL Límite según la Cantidad Cobertura restringida según la cantidad de medicamento ST Tratamiento Escalonado La cobertura se determina sobre la base del uso de otros tratamientos/medicamentos de primera línea Cómo se elabora el formulario de medicamentos? El Pharmacy and Therapeutics Committee (P&T Committee, Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield se encarga de elaborar, mantener y actualizar trimestralmente el formulario. Los miembros del P&T Committee que tienen capacidad de voto no son empleados de Blue Shield, sino médicos y farmacéuticos autorizados que ejercen su profesión en la comunidad. Con el fin de determinar si un determinado medicamento debe incluirse en nuestro formulario, el P&T Committee evalúa información médica en materia de seguridad, eficacia y uso terapéutico actual. Qué es un medicamento de marca? Un medicamento de marca es aquel que ha sido aprobado por la FDA para su venta y comercialización en los Estados Unidos, y que cuenta con una protección de patente que restringe qué fabricante(s) puede(n) elaborar y vender el medicamento. Las versiones genéricas de los medicamentos de marca no pueden elaborarse ni venderse hasta que la patente haya vencido. Una vez que la patente haya vencido, las versiones genéricas del medicamento pueden venderse junto con la versión de marca. El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield incluye muchos medicamentos de marca. Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield iii

4 Qué es un medicamento genérico? Un medicamento genérico contiene el mismo ingrediente activo, la misma formulación (p. ej., pastilla o cápsula) y actúa exactamente del mismo modo que su equivalente de marca. Cuando la protección de patente de un medicamento de marca vence, otros fabricantes de medicamentos pueden presentar una solicitud ante la FDA para fabricar una versión genérica del medicamento. La FDA aprueba los medicamentos genéricos una vez que los fabricantes hayan demostrado que la versión genérica tiene la misma seguridad y eficacia que su equivalente de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que su equivalente de marca. Por lo tanto, el uso de medicamentos genéricos en vez de un medicamento de marca es una de las maneras más sencillas de reducir los costos de sus recetas. En la mayoría de los planes de salud de Blue Shield, el copago de los medicamentos genéricos es más bajo que el de los medicamentos de marca. La mayoría de los medicamentos genéricos están cubiertos incluso aunque no figuren en el formulario de medicamentos. Qué es un medicamento o un dispositivo anticonceptivo? Entre los medicamentos o dispositivos anticonceptivos se incluyen los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca, los diafragmas o los capuchones cervicales que se utilizan principalmente con el objetivo de evitar el embarazo. Todos los medicamentos anticonceptivos genéricos y la mayoría de los dispositivos anticonceptivos están cubiertos sin cargo para los miembros.* La mayoría de los anticonceptivos de marca requieren de un copago, que puede quedar exento sobre la base de la necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información sobre la necesidad médica mediante el proceso de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield Pharmacy Services (Servicios de Farmacia de Blue Shield). Los medicamentos o dispositivos anticonceptivos que se encuentran cubiertos sin cargo para los miembros figuran en el formulario indicados con X, mientras que aquellos que requieren de un copago figuran indicados con XX. Qué son los medicamentos de salud preventiva? Los medicamentos de salud preventiva son medicamentos selectos que la Health Reform (Reforma de Salud) exige que estén cubiertos sin cargo para los miembros.* Los medicamentos de salud preventiva se determinan según recomendaciones basadas en hechos por parte de la United States Preventive Services Task Force (Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos). Para obtener más detalles sobre los medicamentos de salud preventiva, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia). Qué son los medicamentos especializados? Los medicamentos especializados son aquellos medicamentos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, como la esclerosis múltiple, la hepatitis, la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse en forma permanente. Los medicamentos especializados pueden autoadministrarse en el hogar por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o cutánea, o por inhalación. Asimismo, es posible que estos medicamentos deban administrarse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen en forma limitada. Los medicamentos especializados se adquieren en una Farmacia Especializada de la Red de Blue Shield y es posible que se exija una autorización previa de Blue Shield por necesidad médica. Si se aprueba la cobertura, el medicamento puede ser adquirido únicamente mediante una de nuestras Farmacias Especializadas de la Red. Qué es una autorización previa? La autorización previa de un medicamento es un proceso destinado a obtener la aprobación por adelantado de la cobertura para un medicamento recetado. La mayoría de los medicamentos están cubiertos por Blue Shield sin que se exija autorización previa. No obstante, algunos medicamentos selectos requieren que un médico proporcione información sobre el medicamento recetado al paciente y su historia clínica para determinar la cobertura por necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información para una revisión de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield Pharmacy Services. Los medicamentos que requieren autorización previa por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales PA. * No corresponde para los planes grandfathered. iv Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

5 Qué es un tratamiento escalonado? El tratamiento escalonado consiste en comenzar un tratamiento de medicamentos para una afección médica con un tratamiento de medicamentos que se considera de primera línea en materia de seguridad y rentabilidad, y luego continuar con otros medicamentos que pueden causar más efectos secundarios, acarrear más riesgos o ser más costosos. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en el modo en que la FDA recomienda utilizar un determinado medicamento, en pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en estudios médicos, en información proporcionada por el fabricante del medicamento y en el costo relativo del tratamiento de una afección. Otros términos con los que se suele denominar al tratamiento escalonado son: tratamiento indispensable, tratamiento previo o protocolo de tratamiento escalonado. Si los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para un medicamento recetado no se cumplen y un médico considera que el medicamento es médicamente necesario para un paciente, el médico puede solicitar una excepción para los requisitos de cobertura solicitando una revisión de autorización previa, para lo cual debe comunicarse con Blue Shield Pharmacy Services por teléfono o por fax. Los medicamentos que requieren de tratamiento escalonado por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales ST. Farmacias al por menor participantes Las recetas pueden hacerse surtir en cualquier farmacia (de la red) participante, a menos que se trate de una receta para un medicamento especializado. Según el plan de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, es posible que a los miembros se les establezca un límite de un suministro del medicamento de no más de 30 días mediante las farmacias al por menor participantes. Blue Shield tiene contrato con una amplia red de farmacias al por menor. Para localizar una farmacia de la red, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia). Farmacia de servicio por correo Por medio de Prim , nuestra farmacia contratada que brinda el servicio de envío de medicamentos por correo, Blue Shield ofrece un programa fácil de usar que le permite recibir por correo sus medicamentos recetados. Utilizar el programa de servicio de envío de medicamentos por correo permite ahorrar tiempo y dinero, y, según el plan, resulta una manera práctica de hacer surtir un suministro de medicamentos de mantenimiento de hasta 90 días. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que se recetan para tratar afecciones crónicas (como el asma o la diabetes) y que se ingieren periódicamente para cuidar la salud. Para obtener más información sobre cómo utilizar el beneficio de servicio de envío de medicamentos recetados por correo, visite Mail Service Prescriptions (Medicamentos Recetados del Servicio de Envío por Correo) en la pestaña Members (Miembros) de la sección Pharmacy (Farmacia) de blueshieldca.com. Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield v

6 Índice Adicciones/Abuso de Sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra... 7 Abandono del Tabaco, Medicamentos para el... 7 Antagonistas Opioides... 7 Consumo de Alcohol, Disuasivos/ Medicamentos para Suprimir la Ansiedad... 7 Analgésicos... 4 Analgésicos... 4 Analgésicos Opioides de Acción Corta... 5 Analgésicos Opioides de Acción Prolongada... 4 Antiinflamatorios No Esteroides... 4 Anestésicos... 7 Anestésicos Locales... 7 Ansiolíticos Ansiolíticos, Otros SSRI/SNRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina) Antibacterianos... 8 Aminoglucósidos... 8 Antibacterianos, Otros... 9 Betalactámicos, Cefalosporinas... 0 Betalactámicos, Otros... 0 Betalactámicos, Penicilinas... 0 Macrólidos... 0 Quinolonas... 0 Sulfonamidas... Tetraciclinas... Anticonvulsivos... Anticonvulsivos, Otros... Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA)... Canales de Sodio, Medicamentos para los... 2 Modificadores de los Canales de Calcio... Reductores del Glutamato... 2 Antidemenciales... 2 Antagonista de los Receptores de N-metil-Daspartato (NMDA)... 3 Inhibidores de la Colinesterasa... 2 Antidepresivos... 3 Antidepresivos, Otros... 3 Inhibidores de la Monoaminooxidasa... 3 Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/ Norepinefrina... 3 Tricíclicos... 4 Antieméticos... 4 Antieméticos, Otros... 4 Complementos para Terapia Emetogénica... 4 Antiespásticos... 8 Antiespásticos... 8 Antifúngicos... 4 Antifúngicos... 4 Antigotosos... 5 Antigotosos... 5 Antiinflamatorios... 7 Antiinflamatorios No Esteroides... 8 Glucocorticoides... 7 Antijaquecosos... 5 Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) b/d... 5 Alcaloides de Ergotamina... 5 Antijaquecosos... 5 Profilácticos... 5 Antimiasténicos... 6 Parasimpaticomiméticos... 6 Antimicobacterianos... 6 Antimicobacterianos, Otros... 6 Antituberculosos... 6 Antineoplásicos... 6 Alquilantes... 6 Antiangiogénicos... 6 Antiestrogénicos/ Modificadores... 6 Antimetabolitos... 6 Antineoplásicos... 6 Antineoplásicos, Otros... 6 Inhibidores de Enzimas... 7 Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación... 6 Inhibidores de los Blancos Moleculares... 7 Retinoides... 7 Antiparasitarios... 7 Antiprotozoicos... 7 Pediculicidas/ Escabicidas... 7 Antiparkinsonianos... 7 Agonistas de la Dopamina... 7 Anticolinérgicos... 7 Antiparkinsonianos, Otros.. 7 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B)... 7 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa... 7 Antipsicóticos... 8 Primera Generación/Típicos... 8 Resistentes al Tratamiento... 8 Segunda Generación/Atípicos... 8 Antivíricos... 8 Anticitomegalovirus (CMV)... 8 Antigripales... 9 Antihepatíticos... 9 Antiherpéticos... 9 Antirretrovíricos, Inhibidores de la Proteasa... 9 Antirretrovíricos, Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa... 8 Antirretrovíricos, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa... 8 Antirretrovíricos, Otros... 9 Bipolares... 2 Bipolares... 2 Bipolares, Otros... 2 Estabilizadores del Estado de Ánimo... 2 Bucodentales... 3 Bucodentales... 3 Cardiovasculares Agonistas Adrenérgicos Alfa Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II Antiarrítmicos Bloqueantes Adrenérgicos Alfa Bloqueantes Adrenérgicos Beta Bloqueantes de los Canales de Calcio Cardiovasculares, Otros Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico Dislipidémicos, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril- Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

7 coenzima A (HMG-CoA) Reductasa Dislipidémicos, Otros Diuréticos, Ahorradores de Potasio Diuréticos del Asa Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica Diuréticos, Tiazidas Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) Vasodilatadores, Arteriales de Acción Directa Vasodilatadores, Arteriales/Venosos de Acción Directa Dermatológicos... 3 Dermatológicos... 3 Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos Modificadores de Electrolitos/Minerales Sustitutos de Electrolitos/Minerales Vitaminas Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Medicamentos contra la Aminosalicilatos Glucocorticoides Sulfonamidas Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Gastrointestinales Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) Antiespasmódicos, Gastrointestinales Gastrointestinales, Otros Inhibidores de la Bomba de Protones Laxantes Protectores Síndrome del Colon Irritable, Medicamentos contra el Genitourinarios Antiespasmódicos, Urinarios Genitourinarios, Otros Hipertrofia Prostática Benigna, Medicamentos contra la Quelantes de Fosfato Hormonales, Estimulantes/ Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Hipofisarios) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hormonas Sexuales/ Modificadores) Andrógenos Esteroides Anabolizantes Estrógenos... 4 Modificadores Selectivos de los Receptores Estrogénicos Progestinas Hormonales, Estimulantes/ Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Prostaglandinas) Hormonales, Estimulantes/ Sustitutos/Modificadores (Suprarrenales) Glucocorticoides/ Mineralocorticoides Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Tiroideos).. 46 Hormonales, Supresores (Hipofisarios) Hormonales, Supresores (Hipofisarios) Hormonales, Supresores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Antiandrógenos Hormonales, Supresores (Paratiroideos) Hormonales, Supresores (Paratiroideos) Hormonales, Supresores (Suprarrenales) Hormonales, Supresores (Suprarrenales) Hormonales, Supresores (Tiroideos). 47 Antitiroideos Inmunológicos Inmunomoduladores Inmunosupresores Medicamentos Terapéuticos Varios Medicamentos Terapéuticos Varios Miorrelajantes Miorrelajantes Oftálmicos Análogos Oftálmicos de las Prostaglandinas y Prostamidas Oftálmicos Antialérgicos Oftálmicos Antiglaucoma Oftálmicos Antiinflamatorios Oftálmicos, Otros Óticos... 5 Óticos... 5 Productos Sanguíneos/Modificadores/ Expansores del Volumen Sanguíneo Anticoagulantes Coagulantes Modificadores para la Formación de la Sangre Modificadores Plaquetarios Reguladores de la Glucemia... 2 Antidiabéticos... 2 Glucémicos Insulinas Sistema Nervioso Central, Medicamentos del Anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención Esclerosis Múltiple, Medicamentos contra la.. 3 Fibromialgia, Medicamentos contra la.. 3 No anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención Sistema Nervioso Central, Medicamentos del Sistema Nervioso Central, Otros Medicamentos del.. 30 Sustitutos/Modificadores de Enzimas Sustitutos/Modificadores de Enzimas Tracto Respiratorio, Medicamentos del... 5 Antihipertensivos Pulmonares Antihistamínicos... 5 Antiinflamatorios, Corticosteroides para Inhalar... 5 Antileucotrienos Broncodilatadores, Anticolinérgicos Broncodilatadores, Inhibidores de la 2 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 2

8 Fosfodiesterasa (Xantinas) Broncodilatadores, Simpaticomiméticos Estabilizadores de los Mastocitos Tracto Respiratorio, Otros Medicamentos del Trastornos del Sueño, Medicamentos para los Moduladores del Receptor GABA Trastornos del Sueño, Otros Medicamentos para los Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 3

9 Analgésicos Analgésicos butalbital/acetaminophen QL (9 pastillas/día) butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) butalbital/acetaminophen/ QL (9 cápsulas/día) caffeine/codeine (Fioricet/codeine) cápsulas 300mg; 50mg; 40mg; 30mg butalbital/apap/caffeine (Fioricet) QL (9 cápsulas/día) Antiinflamatorios No Esteroides carisoprodol/aspirin AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Celebrex cápsulas 400mg 3 PA QL ( cápsula/día) Celebrex cápsulas 00mg, 200mg, 50mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) choline magnesium trisalicylate diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium dr (Voltaren) diclofenac sodium er (Voltaren-xr) diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg; 200mcg diflunisal Duexis 3 QL (3 pastillas/día) duraxin QL (2 cápsulas/día) ed-flex QL (2 cápsulas/día) etodolac etodolac er fenoprofen calcium flurbiprofen hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, QL (8 pastillas/día) 5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen pastillas QL (9 pastillas/día) 0mg; 200mg ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg indomethacin cápsulas indomethacin er ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine pastillas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclofenamate sodium mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) mst 600 nabumetone naproxen (Naprosyn) naproxen dr naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg orphenadrine/asa/caffeine AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) oxaprozin (Daypro) oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg QL (8 pastillas/día) oxycodone/ibuprofen QL (28 pastillas/surtido) piroxicam (Feldene) reprexain pastillas 0mg; 200mg QL (9 pastillas/día) salsalate sulindac tolmetin sodium Analgésicos Opioides de Acción Prolongada buprenorphine hcl sublingual 2mg PA QL (6 pastillas/día) buprenorphine hcl sublingual 8mg PA QL (4 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg PA QL (6 pastillas/día) AL: límite AL: límite según según la edad la edad GL: límite según el sexo PA: se exige autorización PA: se exige previa autorización previa QL: límite QL: límite según según la cantidad la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago X: copago de $0 de $0 XX: el XX: copago el copago de $0 de exige $0 exige autorización autorización previa previa sobre sobre la base la base de la de necesidad la necesidad médica médica 4 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 4

10 buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg PA QL (4 pastillas/día) Butrans 3 PA QL ( parche/semana) fentanyl (Duragesic) QL (20 parches/mes) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 8mg PA QL ( pastilla/día) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 32mg PA QL (2 pastillas/día) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 6mg PA QL (4 pastillas/día) Kadian cp24 00mg, 0mg, 30mg, 40mg, 50mg 3 QL (2 cápsulas/día) Kadian cp24 30mg, 50mg, 200mg, 60mg, 70mg, 80mg 3 QL (3 cápsulas/día) Kadian cp24 20mg 3 QL (4 cápsulas/día) levorphanol tartrate QL (9 pastillas/día) methadone hcl (Dolophine hcl) pastillas 5mg QL (36 pastillas/día) methadone hcl (Dolophine) pastillas 0mg QL (8 pastillas/día) methadone hcl (Methadose) conc QL (8 ml/día) methadone hcl solución oral 5mg/5ml QL (80 ml/día) methadone hcl solución oral 0mg/5ml QL (90 ml/día) methadone hcl tbso QL (5 pastillas/día) methadose pastillas QL (8 pastillas/día) methadose tbso QL (5 pastillas/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 30mg, 45mg, 60mg, 75mg QL ( cápsula/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 20mg QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 90mg QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 00mg, 0mg, 30mg, 50mg QL (2 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 60mg, 80mg QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 20mg QL (4 cápsulas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 00mg, 200mg QL (3 pastillas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 60mg QL (5 pastillas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 5mg, 30mg QL (6 pastillas/día) morphine sulfate supositorios 20mg QL (4 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 0mg QL (27 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 5mg QL (54 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 30mg QL (9 supositorios/día) morphine sulfate pastillas 5mg QL (8 pastillas/día) morphine sulfate pastillas 30mg QL (9 pastillas/día) Nucynta er 3 QL (2 pastillas/día) Oxycontin tb 2 60mg 2 QL (2 pastillas/día) Oxycontin tb 2 40mg, 80mg 2 QL (4 pastillas/día) Oxycontin tb 2 5mg, 20mg, 30mg 2 QL (6 pastillas/día) Oxycontin tb 2 0mg 2 QL (9 pastillas/día) oxymorphone hydrochloride er tb2 0mg, 5mg, 20mg, 30mg, PA QL (2 pastillas/día) 5mg, 7.5mg oxymorphone hydrochloride er tb2 40mg PA QL (4 pastillas/día) oxymorphone hydrochloride pastillas (Opana) PA QL (2 pastillas/día) Suboxone tira sublingual 2mg; 0.5mg 3 PA QL (6 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 2mg; 3mg 3 PA QL (2 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 8mg; 2mg 3 PA QL (4 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 4mg; mg 3 PA QL (8 tiras sublinguales/día) tramadol hcl er (Ultram er) tb24 200mg, 300mg ST QL (pruebe primero tramadol IR; pastilla/día) tramadol hcl er (Ultram er) tb24 00mg ST QL (pruebe primero tramadol IR; 3 pastillas/día) tramadol hcl er (Ryzolt) tb24 00mg, 200mg, 300mg ST QL (pruebe primero tramadol IR; pastilla/día) Analgésicos Opioides de Acción Corta acetaminophen/codeine #2 QL (20 pastillas/día) acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3) QL (8 pastillas/día) acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4) QL (9 pastillas/día) acetaminophen/codeine solución oral QL (70 ml/día) ascomp/codeine QL (9 cápsulas/día) aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos DC) QL (7 cápsulas/día) butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) QL (9 cápsulas/día) XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 autorización exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 5 5 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

11 butorphanol tartrate solución nasal QL (4 recipientes/mes a razón de 2 recipientes/surtido) carbinoxamine maleate carisoprodol/aspirin/codeine AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 2 pastillas/día) codeine sulfate solución oral QL (90 ml/mes) codeine sulfate pastillas 30mg QL (8 pastillas/día) codeine sulfate pastillas 5mg QL (36 pastillas/día) codeine sulfate pastillas 60mg QL (9 pastillas/día) endocet pastillas 325mg; 5mg QL (2 pastillas/día) endocet pastillas 325mg; 0mg, QL (8 pastillas/día) 325mg; 7.5mg endodan QL (8 pastillas/día) fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq) PA QL (4 pastillas para chupar/día) hydrocodone bitartrate/ QL (270 ml/día) acetaminophen (Hycet) solución oral hydrocodone/acetaminophen (Xodol) pastillas 300mg; 0mg, QL (20 pastillas/día) 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen (Norco) QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, QL (8 pastillas/día) 5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen pastillas QL (9 pastillas/día) 0mg; 200mg hydromorphone hcl (Dilaudid) líquido QL (20 ml/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 8mg QL (5 pastillas/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 4mg QL (30 pastillas/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 2mg QL (60 pastillas/día) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 2mg PA QL (5 pastillas/día) hydromorphone hcl supositorios QL (9 supositorios/día) meperidine hcl (Demerol) pastillas 00mg AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 8 pastillas/día) meperidine hcl (Demerol) pastillas 50mg AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 36 pastillas/día) meperidine hcl solución oral QL (80 ml/día) morphine sulfate solución oral 0mg/5ml QL (35 ml/día) morphine sulfate solución oral 00mg/5ml, 20mg/ml QL (4 ml/día) morphine sulfate solución oral 20mg/5ml QL (68 ml/día) Nucynta pastillas 50mg 3 QL (6 pastillas/día) Nucynta pastillas 00mg, 75mg 3 QL (7 pastillas/día) opium tincture oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 30mg, 5mg QL (2 pastillas/día) oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 5mg QL (24 pastillas/día) oxycodone hcl cápsulas QL (2 cápsulas/día) oxycodone hcl conc QL (2 ml/día) oxycodone hcl solución oral QL (240 ml/día) oxycodone hcl pastillas 20mg QL (8 pastillas/día) oxycodone hcl pastillas 0mg QL (36 pastillas/día) oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 5mg QL (2 pastillas/día) oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 0mg, QL (8 pastillas/día) 325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg QL (8 pastillas/día) oxycodone/ibuprofen QL (28 pastillas/surtido) oxymorphone hydrochloride (Opana) pastillas PA QL (2 pastillas/día) pentazocine/naloxone hcl AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 8 pastillas/día) primlev QL (20 pastillas/día) reprexain pastillas 0mg; 200mg QL (9 pastillas/día) Roxicet solución oral 2 QL (90 ml/día) roxicet pastillas QL (2 pastillas/día) tramadol hcl (Ultram) tramadol hydrochloride/ acetaminophen (Ultracet) QL (2 pastillas/día) XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 autorización exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 6 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 6

12 vicodin QL (20 pastillas/día) vicodin es QL (20 pastillas/día) vicodin hp QL (20 pastillas/día) Anestésicos Anestésicos Locales aero otic hc antipyrine/benzocaine aurodex cortane-b-otic cyotic exotic-hc hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa lidocaine (Lidoderm) parches QL (90 parches/mes) lidocaine crema lidocaine hcl gel lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema lidocaine ungüento lidocaine viscous lidocaine/prilocaine (Emla) crema lidocaine/prilocaine (Emla) kit oticin oticin hc nr oto-end 0 otomax-hc pramcort Pramosone crema 2.5%; % 2 Pramosone loción 2 Pramosone ungüento 2 pramoxine-hc treagan otic Adicciones/Abuso de Sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra Consumo de Alcohol, Disuasivos/Medicamentos para Suprimir la Ansiedad acamprosate calcium dr (Campral) disulfiram (Antabuse) naltrexone hcl revia Antagonistas Opioides buprenorphine hcl sublingual 2mg PA QL (6 pastillas/día) buprenorphine hcl sublingual 8mg PA QL (4 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg PA QL (6 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg PA QL (4 pastillas/día) Butrans 3 PA QL ( parche/semana) naltrexone hcl revia Suboxone tira sublingual 2mg; 0.5mg 3 PA QL (6 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 2mg; 3mg 3 PA QL (2 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 8mg; 2mg 3 PA QL (4 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 4mg; mg 3 PA QL (8 tiras sublinguales/día) Abandono del Tabaco, Medicamentos para el Chantix 2 QL (2 pastillas/día) Antiinflamatorios Glucocorticoides acetasol hc dexamethasone grx hicort 25 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc) methylprednisolone (Medrol) XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 autorización exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la base sobre de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 7 7 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

13 methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión oftálmica neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión ótica nystatin/triamcinolone pramcort Pramosone crema 2.5%; % 2 Pramosone loción 2 Pramosone ungüento 2 Antiinflamatorios No Esteroides Celebrex cápsulas 400mg 3 PA QL ( cápsula/día) Celebrex cápsulas 00mg, 200mg, 50mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) choline magnesium trisalicylate diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium dr (Voltaren) diclofenac sodium er (Voltaren-xr) diclofenac sodium (Solaraze) gel 3% diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg; 200mcg diflunisal duraxin QL (2 cápsulas/día) ed-flex QL (2 cápsulas/día) etodolac etodolac er fenoprofen calcium flurbiprofen ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg indomethacin cápsulas indomethacin er ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine pastillas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclofenamate sodium mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone naproxen (Naprosyn) naproxen dr naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg oxaprozin (Daypro) piroxicam (Feldene) sulindac tolmetin sodium Antibacterianos Aminoglucósidos gentak gentamicin sulfate (Garamycin) solución oftálmica gentamicin sulfate crema gentamicin sulfate ungüento neomycin sulfate neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) paromomycin sulfate Tobi podhaler 4 PA QL (224 cápsulas/mes cada 2 meses) Tobradex ungüento 2 Tobradex st 3 QL (5 ml/surtido) XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 autorización exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 8 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 8

14 tobramycin (Tobi) 4 PA QL ( caja cada 2 meses) tobramycin sulfate (Tobrex) solución oftálmica tobramycin/dexamethasone (Tobradex) Zylet 2 Antibacterianos, Otros aero otic hc ak-poly-bac bacitracin ungüento oftálmico bacitracin/polymyxin b Cleocin supositorios 2 QL (3 supositorios/surtido) clindamycin hcl (Cleocin) clindamycin palmitate hcl (Cleocin pediatric granules) clindamycin phosphate (Cleocin) crema Clindesse 2 cortane-b-otic cyotic exotic-hc lansoprazole/amoxicillin/ QL (un tratamiento de 4 días/mes) clarithromycin (Prevpac) mafenide acetate (Sulfamylon) methenamine hippurate (Hiprex) pastillas g methenamine mandelate metronidazole (Flagyl) cápsulas metronidazole (Flagyl) pastillas metronidazole (Metrocream) crema metronidazole (Metrogel) gel % metronidazole (Metrolotion) loción metronidazole gel 0.75% metronidazole vaginal (Metrogel-vaginal) mupirocin (Bactroban) neo-polycin neo-polycin hc neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin zinc neomycin/polymyxin/bacitracin/ hydrocortisone neomycin/polymyxin/ dexamethasone (Maxitrol) neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión oftálmica neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión ótica nitrofurantoin (Furadantin) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nitrofurantoin monohydrate (Macrobid) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Noritate 2 oticin hc nr oto-end 0 otomax-hc poly-dex polycin polycin b polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim) relagard rosadan silver sulfadiazine (Silvadene) sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 autorización exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 9 9 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

15 trimethoprim trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim) vancomycin hcl (Vancocin hcl) cápsulas Xifaxan pastillas 550mg 3 PA QL (3 pastillas/día) Xifaxan pastillas 200mg 3 PA QL (8 pastillas/día) Zyvox 2 PA Betalactámicos, Cefalosporinas cefaclor cefaclor er QL (4 pastillas/surtido) cefadroxil cefdinir cefditoren pivoxil cefpodoxime proxetil cefprozil ceftibuten (Cedax) cefuroxime axetil (Ceftin) cephalexin (Keflex) Betalactámicos, Otros methenamine hippurate pastillas g Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600) susr 600mg/5ml; 42.9mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) susr amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 500mg; 25mg amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 875mg; QL (2 pastillas/día) 25mg amoxicillin/clavulanate potassium masticable amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr) amoxicillin/clavulanate potassium pastillas 250mg; 25mg ampicillin Augmentin susr 2 dicloxacillin sodium penicillin v potassium Macrólidos Azasite 3 azithromycin (Zithromax) clarithromycin (Biaxin) susr clarithromycin (Biaxin) pastillas QL (42 pastillas/surtido) clarithromycin er (Biaxin xl) QL (42 pastillas/surtido) e.s.p. Eryped erythromycin erythromycin base erythromycin/sulfisoxazole Quinolonas Cipro susr 2 Ciprodex 3 ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 000mg QL (4 pastillas/surtido) ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 500mg QL (3 pastillas/surtido) ciprofloxacin hcl (Ciloxan) solución oftálmica ciprofloxacin hcl (Cipro) pastillas QL (2 pastillas/día) 250mg, 500mg ciprofloxacin hcl pastillas 00mg, 750mg QL (2 pastillas/día) ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal) gatifloxacin (Zymaxid) QL (un frasco de 2.5 ml/mes) levofloxacin (Levaquin) solución oral QL (300 ml/surtido) levofloxacin (Levaquin) pastillas QL (0 pastillas/surtido) levofloxacin solución oftálmica XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 autorización exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 0 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 0

16 Moxeza 2 moxifloxacin hcl (Avelox) QL (0 pastillas/surtido) ofloxacin (Ocuflox) solución oftálmica ofloxacin solución ótica ofloxacin pastillas Vigamox 2 Sulfonamidas Avc 2 Blephamide 2 Blephamide s.o.p. 2 e.s.p. erythromycin/sulfisoxazole sodium sulfacetamide (Bleph-0) solución oftálmica sulfacetamide sodium loción 0% sulfacetamide sodium ungüento sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) pastillas sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) Tetraciclinas avidoxy demeclocycline hcl Doryx tbec 200mg 3 PA QL ( pastilla/día) doxycycline (Adoxa) cápsulas 50mg doxycycline (Monodox) cápsulas 75mg doxycycline (Vibramycin) doxycycline hyclate cápsulas 50mg doxycycline hyclate cpep doxycycline hyclate dr (Doryx) tbec 50mg QL ( pastilla/día) doxycycline hyclate dr tbec 00mg, 75mg doxycycline hyclate pastillas 00mg doxycycline monohydrate (Adoxa pak /50) pastillas 50mg doxycycline monohydrate (Adoxa) pastillas 00mg, 50mg, 75mg doxycycline monohydrate (Monodox) cápsulas minocycline hcl (Minocin) cápsulas minocycline hcl er (Solodyn) PA minocycline hcl pastillas Monodox 3 morgidox cápsulas Oracea 2 tetracycline hcl Anticonvulsivos Anticonvulsivos, Otros levetiracetam (Keppra) levetiracetam er (Keppra xr) tb24 750mg QL (4 pastillas/día) levetiracetam er (Keppra xr) tb24 500mg QL (6 pastillas/día) phenobarbital Modificadores de los Canales de Calcio ethosuximide (Zarontin) Lyrica cápsulas 225mg, 300mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) Lyrica cápsulas 00mg, 50mg, 200mg, 25mg, 50mg, 75mg 3 PA QL (3 cápsulas/día) Lyrica solución oral 3 PA QL (30 ml/día) zonisamide (Zonegran) Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA) clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg QL (0 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas mg QL (20 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg QL (40 pastillas/día) clonazepam odt (Klonopin) PA XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 autorización exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

17 clorazepate dipotassium QL (2 pastillas/día) (Tranxene t) pastillas 7.5mg clorazepate dipotassium QL (24 pastillas/día) (Tranxene t) pastillas 3.75mg clorazepate dipotassium QL (6 pastillas/día) (Tranxene t) pastillas 5mg diazepam (Valium) pastillas 5mg QL (2 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 2mg QL (30 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 0mg QL (6 pastillas/día) diazepam gel QL ( kit [2 dosis]/surtido) diazepam intensol QL (2 frascos/mes) diazepam solución oral mg/ml QL (60 ml/día) divalproex sodium (Depakote sprinkles) divalproex sodium dr (Depakote) divalproex sodium er (Depakote er) gabapentin (Neurontin) gabapentin (Neurontin) solución oral 250mg/5ml gabapentin (Neurontin) pastillas Gabitril pastillas 2mg, 6mg 2 primidone (Mysoline) tiagabine hydrochloride (Gabitril) valproic acid (Depakene) Reductores del Glutamato felbamate (Felbatol) lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable lamotrigine (Lamictal) pastillas lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 00mg, 25mg, 50mg ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; pastilla/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 2 pastillas/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 3 pastillas/día) topiragen topiramate (Topamax sprinkle) cpsp topiramate (Topamax) pastillas Canales de Sodio, Medicamentos para los Banzel suspensión 2 PA QL (80 ml/día) Banzel pastillas 200mg 2 PA QL (2 pastillas/día) Banzel pastillas 400mg 2 PA QL (8 pastillas/día) carbamazepine (Tegretol) carbamazepine masticable carbamazepine er (Carbatrol) cp2 carbamazepine er (Tegretol-xr) tb2 Dilantin 2 epitol Equetro 2 oxcarbazepine (Trileptal) phenytoin (Dilantin) phenytoin sodium extended (Dilantin) cápsulas 00mg phenytoin sodium extended (Phenytek) cápsulas 200mg, 300mg Tegretol-xr tb2 00mg 2 Vimpat solución oral 3 PA QL (40 ml/día) Vimpat pastillas 3 PA QL (2 pastillas/día) Antidemenciales Inhibidores de la Colinesterasa donepezil hcl (Aricept odt) tbdp donepezil hcl (Aricept) pastillas 0mg, 5mg donepezil hcl (Aricept) pastillas 23mg ST QL (pruebe primero donepezil 0 mg; pastilla/día) Exelon pt24 2 QL ( parche/día) galantamine (Razadyne) XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 autorización exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 2 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 2

18 galantamine hydrobromide (Razadyne er) cp24 galantamine hydrobromide (Razadyne) solución oral galantamine hydrobromide (Razadyne) pastillas rivastigmine tartrate (Exelon) Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) Namenda solución oral 2 Namenda pastillas 2 QL (2 pastillas/día) Namenda titration pak 2 Namenda xr 2 QL ( cápsula/día) Namenda xr titration pack 2 QL ( cápsula/día) Antidepresivos Antidepresivos, Otros Abilify 3 bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 00mg QL (4 pastillas/día) bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 75mg QL (6 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb2 200mg QL (2 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb2 50mg QL (3 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb2 00mg QL (4 pastillas/día) bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb2 200mg QL (2 pastillas/día) bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb2 50mg QL (3 pastillas/día) bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb2 00mg QL (4 pastillas/día) bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 300mg QL ( pastilla/día) bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 50mg QL (3 pastillas/día) maprotiline hcl mirtazapine (Remeron soltab) tbdp mirtazapine (Remeron) pastillas nefazodone hcl olanzapine/fluoxetine (Symbyax) quetiapine fumarate (Seroquel) Seroquel xr 2 trazodone hcl Inhibidores de la Monoaminooxidasa phenelzine sulfate (Nardil) selegiline hcl (Eldepryl) cápsulas selegiline hcl pastillas tranylcypromine sulfate (Parnate) Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepinefrina citalopram hydrobromide (Celexa) QL (40 mg/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg QL (2 cápsulas/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg QL (3 cápsulas/día) escitalopram oxalate (Lexapro) QL (24 ml/día) solución oral escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg QL ( pastilla/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 0mg QL (.5 pastillas/día) fluoxetine dr (Prozac weekly) QL (4 cápsulas/mes) fluoxetine hcl (Prozac) cápsulas fluoxetine hcl solución oral fluoxetine hcl pastillas 0mg, 20mg Fluoxetine hcl pastillas 60mg 3 fluvoxamine maleate fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 50mg ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina; 2 pastillas/día) fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 00mg ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina; 3 pastillas/día) olanzapine/fluoxetine (Symbyax) paroxetine hcl (Paxil) paroxetine hcl er (Paxil cr) Pristiq 2 ST QL (pruebe primero venlafaxina ER o de liberación normal, o un medicamento de la clase SSRI; pastilla/día) sertraline hcl (Zoloft) venlafaxine hcl AL: límite según la edad GL: límite según el sexo PA: se exige autorización previa AL: límite según AL: límite la edad según la edad GL: límite GL: según límite según el sexo el sexo PA: se exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite QL: límite según QL: según límite la cantidad la según cantidad la cantidad ST: ST: se se exige exige ST: se tratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago X: de $0 de de $0 $0 XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 autorización exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 3 3 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

19 venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 50mg, 37.5mg QL (2 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg QL (3 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 50mg, 37.5mg, QL ( pastilla/día) 75mg Viibryd kit 3 ST QL (pruebe primero 2 antidepresivos; paquete/mes) Viibryd pastillas 3 ST QL (pruebe primero 2 antidepresivos; pastilla/día) Tricíclicos amitriptyline hcl amoxapine chlordiazepoxide/amitriptyline AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) clomipramine hcl (Anafranil) desipramine hcl (Norpramin) doxepin hcl imipramine hcl (Tofranil) imipramine pamoate (Tofranil-pm) nortriptyline hcl (Pamelor) cápsulas nortriptyline hcl solución oral perphenazine/amitriptyline protriptyline hcl (Vivactil) Antieméticos Antieméticos, Otros chlorpromazine hcl pastillas compazine supositorios compro hydroxyzine hcl AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) metoclopramide hcl (Reglan) perphenazine prochlorperazine maleate (Compazine) promethazine hcl AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) promethegan supositorios 2.5mg, 25mg AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Transderm-scop 3 trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Complementos para Terapia Emetogénica Anzemet pastillas 2 QL ( pastilla/surtido) dronabinol (Marinol) QL (6 cápsulas/día) Emend cápsulas 25mg 3 QL (3 cápsulas/surtido) Emend cápsulas 40mg 3 PA QL ( cápsula/mes) Emend cápsulas 80mg 3 PA QL (2 cápsulas/surtido) granisetron hcl pastillas QL (2 pastillas/surtido) granisol QL ( frasco/surtido) ondansetron hcl (Zofran) solución oral QL ( frasco/surtido) ondansetron hcl (Zofran) pastillas QL (3 pastillas/día) 4mg, 8mg ondansetron hcl pastillas 24mg QL ( pastilla/surtido) ondansetron odt (Zofran odt) QL (3 pastillas/día) trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Antifúngicos Antifúngicos bensal hp ciclodan ciclopirox (Loprox shampoo) champú ciclopirox (Loprox) gel ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer) ciclopirox olamine ciclopirox suspensión clotrimazole pastillas para chupar clotrimazole troc clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 4 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 4

20 clotrimazole/betamethasone dipropionate loción dermazene econazole nitrate exoderm loción fluconazole (Diflucan) flucytosine (Ancobon) griseofulvin microsize (Grifulvin v) pastillas griseofulvin microsize suspensión griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) hydrocortisone/iodoquinol itraconazole (Sporanox) PA ketoconazole (Nizoral) champú ketoconazole crema ketoconazole pastillas ketodan miconazole 3 Naftin 3 Noxafil suspensión 2 PA Noxafil tbec 2 PA QL (3 pastillas/día) nyamyc nystatin nystatin/triamcinolone nystop pedi-dri selenium sulfide terbinafine hcl (Lamisil) pastillas QL (30 pastillas/mes) terconazole (Terazol 3) crema 0.8% terconazole (Terazol 7) crema 0.4% terconazole supositorios versiclear voriconazole (Vfend) susr PA voriconazole (Vfend) pastillas PA Antigotosos Antigotosos allopurinol (Zyloprim) Colcrys 2 QL (4 pastillas/día) probenecid probenecid/colchicine Uloric 2 ST QL (pruebe primero allopurinol; pastilla/día) Antijaquecosos Antijaquecosos butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) pastillas Isometheptene mucate/caffeine/ acetaminophen (Prodrin) QL (0 pastillas/día) isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen QL (5 cápsulas/día) migragesic ida QL (5 cápsulas/día) nodolor QL (5 cápsulas/día) Alcaloides de Ergotamina dihydroergotamine mesylate solución nasal (Migranal) PA QL (8 ampollas/mes) migergot QL (5 supositorios/semana) Profilácticos divalproex sodium (Depakote sprinkles) divalproex sodium dr (Depakote) divalproex sodium er (Depakote er) topiragen topiramate (Topamax sprinkle) cpsp topiramate (Topamax) pastillas valproic acid (Depakene) cápsulas Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) b/d Axert 3 QL (24 pastillas/mes) Frova 3 QL (27 pastillas/mes) XX: el XX: copago el copago XX: de el $0 copago de exige $0 exige autorización de $0 exige previa autorización previa sobre sobre la previa base la sobre base de la de la necesidad base la necesidad de la médica necesidad médica médica 5 5 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

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