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2 RESUMEN Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversal con la finalidad de obtener el tipo de maloclusiones en los pacientes de la Clínica de Ortodoncia con la Disciplina Alexander de la FMUAQ, conformado por 403 historias clínicas de pacientes que ingresaron a la Clínica antes mencionada en el año 2011, obteniéndose la clase esquelética de Steiner, clase molar de Angle y clase canina. La mayor frecuencia fue la clase II esquelética con un 64.5%, clase I molar con 61% y clase II canina con 54.8%. Se realizó la prueba de Spearman para establecer la relación entre la clase esquelética, molar y canina, se obtuvo una correlación positiva de Spearman no significativa. La importancia de los datos obtenidos sirven para concientizar al personal de Salud sobre la necesidad de realizar un tratamiento preventivo e interceptivo para disminuir los problemas de maloclusión. (Palabras clave: maloclusiones, Angle, Steiner, clase esquelética.) i

3 SUMMARY A descriptive and cross-sectional study was carried out with the purpose of obtaining the type of malocclusion with the Alexander Discipline in patients from the Orthodontics Clinic of the FMUAQ (from its initials in Spanish). This study included 403 clinical files of patients from the Clinic in The following information was obtained: the Steiner skeletal class, Angle molar class and canine class. Most frequent were skeletal II with 64.5%, molar class I with 61% and canine class II with 54.8%. The Spearman test was done in order to establish the relationship between the skeletal, molar and canine classes. A non-significant Spearman positive correlation was obtained. The importance of the information obtained is to make health personnel aware of the need for preventative and interceptive treatment to decrease malocclusion problems. (Key words: Malocclusions, Angle, Steiner, skeletal class) ii

4 A los alumnos del posgrado de Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Querétaro Busca un grupo de gente que te rete e inspire, pasa mucho tiempo con ellos, y cambiará tu vida. Nadie está aquí hoy por haberlo hecho por sí solo. iii

5 AGRADECIMIENTOS Gracias, de corazón, a mis tutores, a la Doctora Mónica Ortiz, por su valiosa guía, paciencia y dedicación, por ser una excelente profesora, por su esfuerzo en hacer relucir lo mejor de nosotros mismos y por su crítica certera que hicieron que esta tesis resultara ser mil veces mejor que lo que se proyectaba originalmente; al Doctor Oscar Lozano por su asesoramiento a la realización de la misma, sus comentarios y apreciaciones. Gracias doctor por darme un amplio margen de libertad en el proceso investigativo. Los dos han hecho fácil lo difícil. Ha sido un privilegio contar con su guía y ayuda. A la Doctora Alba Campos, sin cuya colaboración este trabajo hubiera sido mucho más largo, complicado y menos entretenido. Gracias por tu capacidad de esfuerzo y simpatía. A mis padres, porque creyeron en mi y porque me sacaron adelante, dándome ejemplos dignos de superación y entrega, porque en gran parte gracias a ustedes, hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvieron impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, y porque el orgullo que sienten por mi, fue lo que me hizo ir hasta el final. Va por ustedes, por lo que valen, porque admiro su fortaleza y por lo que han hecho de mí. A mis hermanas Yesenia y Fani por su apoyo incondicional y por demostrarme la gran fe que tienen en mí. A Hugo por acompañarme durante todo este arduo camino y por haber fomentado en mí el deseo de superación y el anhelo de triunfo en la vida.. iv

6 ÍNDICE Página Resumen Summary Dedicatorias Agradecimientos Índice Índice de cuadros Índice de figuras i ii iii iv v vi vii I. INTRODUCCION 1 Justificación 2 Objetivo general 2 Objetivo específicos 2 II. REVISION DE LITERATURA 3 III. METODOLOGIA 16 Sujeto experimental 16 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 16 Procedimiento de recolección de la información 17 Análisis estadístico 19 IV. RESULTADOS 20 V. DISCUSION 26 VI. CONCLUSIONES 30 VII. LITERATURA CITADA 31 VIII. ANEXOS 34 Anexo 1. Hoja de recolección de datos 35 v

7 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 4.1 Frecuencia por género. 4.2 Frecuencia de Clase Esquelética. 4.3 Frecuencia de Clase Molar de Angle. 4.4 Frecuencia de Clase Canina. 4.5 Correlación de Spearman entre clase esquelética, Clase molar y clase canina Página vi

8 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 2.1 Clase I molar de Angle. 2.2 Clase II molar de Angle. 2.3 Clase II molar división Clase II molar división Clase III molar de Angle. 2.6 Clase I Canina. 2.7 Clase II Canina. 2.8 Clase III Canina. 2.9 Clase Esquelética de Steiner. 4.1 Porcentaje por género de pacientes de nuevo ingreso. 4.2 Frecuencia de Clase Esquelética. 4.3 Frecuencia de Clase Molar de Angle. 4.4 Frecuencia de Clase Canina. Página vii

9 I. INTRODUCCIÓN El objetivo de nuestro estudio es conocer el tipo de maloclusiones a nivel dental y esquelético más frecuentes en los pacientes de la Clínica de Ortodoncia con Disciplina Alexander de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro (FMUAQ). Según datos epidemiológicos, la tendencia en los países en desarrollo es la de aumentar la prevalencia de maloclusiones en su población general. Alrededor del 70% de la población infantil presenta algún grado de desviación de la oclusión ideal, y entre un 25 y un 30% necesita tratamiento ortodóncico. A su vez, las maloclusiones son factores de riesgo de otras afecciones orales tales como la gingivitis, la periodontitis, la caries y la disfunción en la articulación temporomandibular, además de producir alteraciones estéticas y funcionales, lo cual implica la necesidad de aplicar medidas preventivas adecuadas a cada momento (Garcí, 2011). De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de enfermedades bucales nos menciona que México se encuentra entre los países de mayor prevalencia de maloclusiones; lo que aumenta la demanda de atención por parte de los servicios de salud del país, que en caso de llevarse a cabo se mejoraría la calidad bucal en la población (Talley, 2007). Una oclusión normal o compensada es condición esencial para que los dientes realicen en las mejores condiciones su función masticatoria, además de influir en la calidad articulatoria de los sonidos. Es por esto que las maloclusiones no sólo son anomalías de espacios que dificultan el mecanismo fisiológico de la masticación estas tienden a empeorar a lo largo de la vida si no se corrigen tempranamente e influyen una vez más en la fisiología normal masticatoriaarticulatoria, así como en el hábito exterior del paciente (Nelcys, 2000). 1

10 Justificación En la clínica del Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro no existe un estudio donde se observe la frecuencia de los diferentes tipos de maloclusiones, por lo que dicho estudio nos permitirá contar con estadísticas confiables de los tipos de maloclusiones dentales y esqueléticas, y consecuentemente tomar las medidas pertinentes para concientizar al personal de Salud Oral sobre la necesidad de realizar un tratamiento preventivo e interceptivo para disminuir los problemas de maloclusión en nuestra comunidad. Objetivo general Determinar el tipo de maloclusiones en los pacientes de la clínica de Ortodoncia con Disciplina Alexander de la FMUAQ. Objetivos específicos Identificar la maloclusión clase I, clase II y clase III, según Angle. Identificar la clase canina I, II y III. Identificar la clase esquelética I, II y III. Clasificar las maloclusiones presentes por género y edad. Determinar la correlación entre clase I molar de Angle y clase I esquelética de Steiner. Determinar la correlación entre clase II molar de Angle y clase II esquelética de Steiner. Determinar la correlación entre clase III molar de Angle y clase III esquelética de Steiner. Determinar la correlación entre clase I canina de Angle y clase I esquelética de Steiner. Determinar la correlación entre clase II canina de Angle y clase II esquelética de Steiner. Determinar la correlación entre clase III canina de Angle y clase III esquelética de Steiner. 2

11 II. REVISIÓN DE LITERATURA El término normoclusión etimológicamente proviene de la palabra normal, que significa patrón de referencia o situación óptima de oclusión que hace referencia a las relaciones que se establecen al tener los arcos dentarios en contacto. Este patrón no es necesariamente el más frecuente, sino el más equilibrado para cumplir la función masticatoria y preservar la integridad de la dentición a lo largo de la vida en armonía con el conjunto estructural al que denominamos aparato estomatognático. Además, éste mismo patrón no solo implica las relaciones de la arcada dentaria al cierre estático si no también en otras relaciones de contacto dinámicas como la protrusión y lateralidades. La diferencia entre oclusión y maloclusión se establece analizando las relaciones de contacto de ambas arcadas cuando la mandíbula está en posición terminal dentro de las fosas glenoideas (Bascones, 1998). Los dientes apiñados, irregulares y protruyentes han supuesto un problema para muchos individuos desde tiempos inmemoriales, y los intentos para corregir esta alteración se remontan como mínimo años a.c. Con el desarrollo de la odontología en los siglos XVII y XIX, varios autores describieron diferentes dispositivos para arreglar los dientes, pero no se daba mucha importancia a los detalles de las relaciones oclusales (Solano, 2010). Fue hasta 1890, cuando Edward H. Angle, desarrolla el concepto de la oclusión en la dentición natural. Angle se interesó inicialmente por la prostodoncia, su creciente interés por la oclusión dental y por el tratamiento necesario para conseguir una oclusión normal lo llevó directamente al desarrollo de la ortodoncia como una especialidad aparte, convirtiéndose así en el Padre de la Ortodoncia Moderna (Proffit,2001). 3

12 Wyle en 1974 define la maloclusión como una relación alternativa de partes desproporcionadas. Sus alteraciones pueden afectar a cuatro sistemas simultáneamente: dientes, huesos, músculos y nervios. Determinados casos muestran irregularidades solamente en la posición de los dientes (Vellini, 2002). La maloclusión es la alineación incorrecta de los dientes. Puede ser debido a anomalías de tamaño o de la posición de los dientes, del tamaño relativo de las arcadas dentarias y su alineación, o de los tipos de relaciones oclusales. Puede causar tinitus, dolor sinusal, mareos y cefaleas del tipo de las migrañas (Cobo, 2005). Etiología de las maloclusiones. El conocimiento de la etiología de la maloclusión es fundamental en el trabajo ortodóncico pues la mayoría de las veces hay necesidad de eliminar las causas de un fenómeno. En ortodoncia se refiere a las causas de las anomalías de la oclusión dentaria (Vellini, 2002). Korkhaus en 1939, menciona que los factores etiológicos pueden ser clasificados en los de origen endógeno y los de origen exógeno. Catalogó los primeros como aquellos que tienen origen sistémico u orgánico general; y los segundos, como aquellos que actuarían más directamente sobre las estructuras bucodentarias y provenientes de factores externos o ajenos al organismo (Vellini, 2002). Graber en 1966, realizó el sistema de clasificación de más aceptación hoy día, el cual las clasifica en los siguientes grupos: - Factores extrínsecos: son factores actuando a distancia, muchas veces durante la formación del individuo y que, por tanto, son difícilmente controlables 4

13 por el ortodoncista, excepto los hábitos bucales. En estos casos la contención debe ser más prolongada, muchas veces llegando a ser permanente. 1. Herencia: existe un determinante genético definido que afecta la morfología dentofacial. 2. Molestias o deformidades congénitas: tienen un amplia relación con los factores hereditarios. 3. Medio ambiente: entre ellos se encuentra la influencia prenatal y posnatal. 4. Ambiente metabólico y enfermedades predisponentes: la poliomielitis, distrofia muscular, endocrinopatías, principalmente de la hipófisis, tiroides y paratiroides, son algunas molestias que pueden causar maloclusión. 5. Problemas dietéticos: entre los disturbios sistémicos que acometen el desarrollo dentario, están los disturbios nutritivos con carencia protéica, deficiencia de ácidos grasos esenciales y diversas carencias de vitaminas y minerales. 6. Hábitos y presiones anormales. 7. Postura: la postura corporal inadecuada en general, es acompañada por un posicionamiento anormal de la cabeza, pudiendo reflejarse en el crecimiento anormal de las bases óseas. 8. Accidentes y traumatismos: gracias a la estrecha relación entre los ápices de los dientes deciduos y los gérmenes de los permanentes, el trauma sobre los primeros es fácilmente transmitido a los segundos. Puede no causar ningún daño, o interferir en el desarrollo del diente, resultando en diversas malformaciones. - Factores intrínsecos: son factores más directamente relacionados a la cavidad bucal y perfectamente controlables por el odontólogo. Estos factores pueden ser detectados y eliminados, para que la corrección sea mantenida y no ocurran recidivas. 1. Anomalías de número: en su mayoría son de origen hereditario. 2. Anomalías de tamaño: están representadas por el gigantismo o por el enanismo. 5

14 3. Anomalías de forma: están íntimamente relacionadas con las anomalías de tamaño. 4. Frenillos labiales: éstos nos pueden ocasionar diastemas entre los incisivos centrales. 5. Pérdida prematura de dientes deciduos: ocasiona la disminución del perímetro del arco y, consecuentemente, una falta de espacio para la erupción del permanente. 6. Retención prolongada de dientes deciduos: como consecuencia, tendremos desvíos en la erupción del diente permanente o su erupción retrasada, además de modificaciones en el perímetro de arco (Vellini, 2002). Clasificación de maloclusiones. El acto de clasificar es frecuente en todas las ramas de la ciencia, es empleado en la botánica, en la zoología, en las ciencias exactas, etc. Podemos citar entre las principales ventajas de clasificar las maloclusiones: Mayor rapidez en la identificación del aspecto clínico, sea para la comunicación entre profesionales, o para que el propio ortodoncista raciocine sobre los posibles factores etiológicos del problema. Posibilita la comparación de casos clínicos con aspectos semejantes o distintos (Bascones, 1998). El Dr. Edward H. Angle presenta por primera vez su clasificación en la Revista Dental Cosmos en 1899, a pesar de haber sido duramente criticada desde entonces y de existir nuevas clasificaciones más completas, ha permanecido dentro de la Ortodoncia como la más sencilla y útil bajo el punto de vista práctico, y, más aún, es tal vez la única que todos los especialistas del mundo conocen, la cual facilita sin lugar a dudas la unificación de criterios sobre una determinada maloclusión (Solano, 2010). 6

15 Angle, supuso que el primer molar permanente superior ocupaba una posición estable en el esqueleto craneofacial y que las desarmonías eran consecuencia de cambios anteroposteriores de la arcada inferior en relación a él (Vellini, 2002). Principios básicos en que se apoya la clasificación de Angle. 1. El cuerpo mandibular junto con su arcada dental, debe ocupar una posición anteroposterior con respecto al cráneo. 2. La arcada superior, por estar implantada en el maxilar superior, el cual se encuentra a su vez fijado en el cráneo, representa una referencia bastante segura, por lo tanto, puede tomarse el primer molar permanente de la misma como referencia que no cambia. 3. Si los primeros molares cambian de sitio tenemos suficientes signos para detectarlos (Solano, 2010). Angle eligió los molares superiores, y no los inferiores, como punto de referencia para valorar la situación del resto de los dientes; los molares maxilares están dentro del macizo facial, mientras los molares inferiores quedan a merced de un hueso cuya dependencia con el cráneo se establece a través de una articulación cóndilo-fosa que puede modificarse e inclinar a error (Canut, 2001). El Dr. Edward Angle, dividió las maloclusiones en tres categorías básicas, las clases de maloclusión fueron divididas en: Clase I molar (IM): Están incluidas en este grupo las maloclusiones en las que hay una relación anteroposterior normal entre los arcos superior e inferior, evidenciada por la llave molar (Vellini, 2002). El autor denominó llave molar a la oclusión correcta entre los molares permanentes superior e inferior, en la cual la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesial del primer molar inferior (Ustrell, 2002). 7

16 Figura 2.1 Clase I molar de Angle. En los pacientes portadores de Clase IM es frecuente la presencia de un perfil facial recto y equilibrio en las funciones de la musculatura peribucal, masticatoria y de la lengua (Vellini, 2002). Clase II molar (IIM): La cúspide mesio-vestibular del primer molar superior está por mesial del surco mesial del primer molar inferior (Ustrell, 2002). Figura 2.2 Clase II molar de Angle. Se clasifica en: Clase II división 1, se caracteriza por tener una inclinación de los incisivos superiores y en ocasiones, los inferiores hacia vestibular para compensar el tamaño de la mandíbula (Restrepo, 2004). 8

17 Son frecuentes en estos pacientes los problemas de desequilibrio de la musculatura facial, causado por el distanciamiento vestibulolingual entre los incisivos superiores y los inferiores. Este desajuste anteroposterior es llamado resalte u overjet. El perfil facial de estos pacientes es, en general, convexo (Vellini, 2002). Figura 2.3 Clase II molar división 1. Clase II división 2, se caracterizan por tener la inclinación lingual de los incisivos centrales superiores y una posición vestibular de los laterales maxilares (Restrepo, 2004). Figura 2.4 Clase II molar división 2. Los perfiles faciales más comunes a esta maloclusión son el perfil recto y el levemente convexo, asociados respectivamente, a la musculatura equilibrada o a ésta con una leve alteración (Vellini, 2002). En general, los pacientes clasificados en este grupo presentan perfil convexo (Vellini, 2002) asociado a una mandíbula retrognática o maxilar en protrusión (Cardenas, 2003). 9

18 Clase III molar (IIIM): La cúspide mesio-vestibular del primer molar superior está por distal del surco mesial del primer molar inferior (Ustrell, 2002). Figura 2.5 Clase III molar de Angle. El perfil facial es predominantemente cóncavo cuando la mandíbula es prognática y/o maxilar en retrusión (Cárdenas, 2003); la musculatura está, en general, desequilibrada. Los entrecruzamientos de mordida anterior o posterior son frecuentes (Vellini, 2002). Existe también la Clase canina, es igual que la Clase molar, pero tomando como referencia la cúspide del canino superior y el punto de contacto distal del canino inferior: Clase I (IC): Cúspide canina superior a nivel del punto de contacto distal del canino inferior. Figura 2.6 Clase I Canina. 10

19 Clase II (IIC): Cúspide canina superior por delante del punto de contacto distal del canino inferior. Figura 2.7 Clase II Canina. Clase III (IIIC): Cúspide canina superior por detrás del punto de contacto distal del canino inferior (Cano, 2010). Figura 2.8 Clase III Canina. Es por eso que a lo largo de los años han llegado a la conclusión que una oclusión funcional es un estado, en el cual, las superficies oclusales no presentan obstáculos o interferencias para los movimientos mandibulares, y en donde exista la máxima interdigitación cuspídea en oclusión céntrica. Es un estado de cierre donde se respetan todas las reglas de Fisiología, Anatomía y Neurofisiología Humana (Talley, 2007). La introducción de la cefalometría radiográfica en 1931 por Hofrath en Alemania y Broadbent en los Estados Unidos de América permitió el uso de una 11

20 excelente herramienta clínica y de investigación para el estudio de la maloclusión y de las desproporciones esqueléticas subyacentes. El propósito original de la cefalometría fue investigar los patrones de crecimiento del complejo cráneo-facial. Pronto se hizo evidente, sin embargo, que las radiografías cefalométricas podían ser utilizadas para evaluar las proporciones dento-faciales y para clasificar las bases anatómicas de la maloclusión. Cualquier maloclusión será el resultado de la interacción entre la posición de los maxilares y la compensación o adaptación de los dientes. Es posible, por lo tanto, que aparezca una oclusión normal a través del mecanismo de compensación dental a pesar de que exista una discrepancia esquelética subyacente, o que se desarrolle una maloclusión dental significativa dentro de un patrón esquelético normal (González, 1993). Los biotipos esqueléticos craneofaciales definidos como: I, II y III, presentan características estructurales que son el resultado de la expresión genética manifestada a través del crecimiento y desarrollo. Estas características estructurales propias de cada clase esquelética explican la existencia de adaptaciones funcionales asociadas a la bioestructura, como las relacionadas con la deglución, masticación, respiración y el habla. Por otro lado, la evidencia demuestra que la presencia de una maloclusión, entre ellas la clase II y III esquelética, provocan siempre un efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes, ya que afectan la capacidad de comunicación con su entorno (Villanueva, 2009). Para su diagnóstico se empleará la clasificación de la clase esquelética del análisis de Steiner, en base al valor del ángulo ANB el cual marca la diferencia anteroposterior entre el maxilar superior y la mandíbula en relación con la base del cráneo (Paredes, 2007). Se obtiene de la resta del ángulo SNA con el SNB. El ángulo SNA, se forma de la unión entre el plano S-N y el punto A. Nos proporciona la posición del maxilar superior con respecto a la base del cráneo anterior en sentido 12

21 anteroposterior y su valor normal es de 82 con una desviación estándar de 2. El ángulo SNB se forma de la unión entre el punto S-N y el punto B. Nos proporciona la posición dentoalveolar de la mandíbula con respecto a la base del cráneo anterior en sentido anteroposterior y su valor normal es de 80 con una desviación estándar de 2 (Paredes, 2007). De acuerdo con los valores obtenidos podemos clasificar de acuerdo a su Clase Esquelética: Clase I (IE): 2 ±2 Clase II (IIE): mayor a 4 Clase III (IIIE): menor a 0 (Gianni, 1989). Figura 2.9 Clase Esquelética de Steiner. Clase IIE, se caracteriza por un retrognatismo y micrognasia mandibular y aumento anteroposterior y vertical del maxilar (Restrepo, 2004). La Clase IIIE es un síndrome que se manifiesta en la cara de ciertos individuos y se caracteriza por la presencia de una mandíbula de dimensiones mayores a la normal, una deficiencia anteroposterior del maxilar superior o por una combinación de ambas (Vellini, 2002). 13

22 Epidemiología. La prevalencia de la maloclusión y la distribución de los diferentes tipos, varía en función de las razas y etnias. Los restos esqueléticos encontrados indican que la prevalencia actual de la maloclusión es mayor que la de hace años. Los fósiles demuestran las tendencias evolutivas que han influido en la dentición actual a lo largo de muchos milenios, incluyendo una disminución en el tamaño de los maxilares que si no va acompañada de una disminución en el tamaño y el número de los dientes, puede producir problemas de apiñamiento y mala alineación (Di Santi De Modano, 2003). En un estudio realizado en el Departamento de Ortodoncia de la UNAM obtuvieron que de una revisión de 428 pacientes con edades entre 8 a 40 años, la media de edad obtenida es de 16.8 años. Considerando la Clase dental y el género, se encontró que 226 de los pacientes presentaron Clase IM (52.8%), 151 femeninos (35.3%), y 75 masculinos (17.5 %). En la Clase IIM se encontró que 145 pacientes (33.9%), 92 femeninos (21.5%) y 53 masculinos (12.4%). En Clase IIIM se encontró 57 pacientes (13.3%), 34 femeninos (7.9%), y 23 masculinos (5.4%) (Talley, 2007). En el estudio realizado en Alemania, en Marburg en 170 pacientes con una media de edad de 14.2 años se encontró que la Clase IM tuvo un 14%, la Clase IIM con un 69% y la Clase IIIM un 17% (Dibbets, 1996). En un estudio realizado en Tarragona y Barcelona, con una muestra de 1051 escolares con una media de 9.32 años se presentó el 72.8% Clase IM, 24.2% Clase IIM y el 2.9% Clase IIIM (Garcí, 2011). 14

23 En Venezuela en el estudio epidemiológico de D Escrivan de Saturno encontró que el 77% de la población escolar del área metropolitana presentaba algún tipo de maloclusión. De esta población, el 57.5% podía ser clasificada como maloclusión Clase IM; el 15.9% eran Clase IIM y el resto se diagnosticaron Clase IIIM (Di Santi De Modano, 2003). 15

24 III. METODOLOGÍA Sujeto experimental. El estudio se llevó a cabo en la Universidad Autónoma de Querétaro en la Clínica de Posgrado de Ortodoncia con la Disciplina Alexander, en las historias clínicas de pacientes que ingresaron del mes de Enero Diciembre 2011 entre 7-50 años de edad. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes, así como la aprobación de la coordinación de la escuela para llevar a cabo el estudio. Se procedió a la recolección de datos mediante la historia clínica de cada paciente, obteniendo un universo de trabajo de 403 historias clínicas del Posgrado de Ortodoncia con la Disciplina Alexander. Criterios de inclusión. Expedientes de pacientes de nuevo ingreso en la Clínica de Posgrado de Ortodoncia con la Disciplina Alexander de la FMUAQ ingresados en el período Criterios de exclusión. Expedientes de pacientes incompletos. Expediente de pacientes ingresados en la Clínica de Posgrado de Ortodoncia con la Disciplina Alexander de la FMUAQ con previo o en tratamiento de Ortodoncia. Expedientes de pacientes con síndromes que pudiesen ocasionar alteraciones orofaciales. Criterios de eliminación. Expedientes de pacientes con ausencia o agenesia de primeros molares superiores e inferiores de la segunda dentición. 16

25 Pacientes con ausencia, agenesia, o infraoclusión de caninos superiores e inferiores. Procedimiento de recolección de la información. En las historias clínicas de pacientes que ingresaron del mes de Enero Diciembre 2011 entre 7-50 años de edad en la clínica de Ortodoncia con la Disciplina Alexander. Se evaluaron 5 indicadores en este estudio: edad, género, clase esquelética de Steiner, clase molar de Angle y clase canina. Se corrobora todo lo anterior por medio del análisis cefalométrico de la radiografía lateral de cráneo, el análisis visual en los modelos de estudio y fotografías intraorales en todos los pacientes. Clase esquelética. La clase esquelética se obtuvo por medio del análisis cefalométrico de Steiner en la radiografía lateral de cráneo mediante el ángulo ANB que es la resta del ángulo SNA con el SNB. El ángulo SNA, se forma de la unión entre el plano S- N y el punto A. Nos proporciona la posición del maxilar superior con respecto a la base del cráneo anterior en sentido anteroposterior y su valor normal es de 82 con una desviación estándar de 2. El ángulo SNB se forma de la unión entre el punto S-N y el punto B. Nos proporciona la posición dentoalveolar de la mandíbula con respecto a la base del cráneo anterior en sentido anteroposterior y su valor normal es de 80 con una desviación estándar de 2. De acuerdo con los valores obtenidos del ángulo ANB se obtiene la Clase Esquelética: Clase IE: 2 ±2. Clase IIE: mayor a 4. Clase IIIE: menor a 0. 17

26 Clase molar y canina. La clase molar y la clase canina se obtuvieron mediante la inspección en boca del paciente auxiliándonos de un espejo número 5 con mango marca Hu- Friedy y se corrobora mediante la fotografía intraoral y el análisis visual en los modelos de estudio. La fotografía intraoral se toma como cámara Sony de 12 megapixeles y espejos marca FeryBk. Los modelos de estudio elaborados en yeso blanco para ortodoncia, articulados con su correspondiente registro de mordida. Para lograr un adecuado registro se realizó la técnica de relajación muscular para disminuir el rango de error al momento de evaluar al paciente. La clase molar descrita por el Dr. Edward Angle, dividió las maloclusiones en tres categorías básicas: Clase IM:El autor denominó llave molar a la oclusión correcta entre los molares permanentes superior e inferior, en la cual la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesial del primer molar inferior. Clase IIM: La cúspide mesio-vestibular del primer molar superior está por mesial del surco mesial del primer molar inferior. Clase IIIM: La cúspide mesio-vestibular del primer molar superior está por distal del surco mesial del primer molar inferior. Por otro lado Clase canina, es igual que la Clase molar, pero tomando como referencia la cúspide del canino superior y el punto de contacto distal del canino inferior: 18

27 canino inferior. Clase IC: Cúspide canina superior a nivel del punto de contacto distal del Clase IIC: Cúspide canina superior por delante del punto de contacto distal del canino inferior. Clase IIIC: Cúspide canina superior por detrás del punto de contacto distal del canino inferior (Cano, 2010). Análisis estadístico. Una vez obtenidos los datos de cada historia clínica se procesan electrónicamente y se capturan los datos obtenidos de acuerdo a edad, sexo, clase esquelética, clase molar y clase canina en la hoja de cálculo del programa SPSS para Windows versión 18. Con la información recabada se realizó una prueba de correlación de Spearman para determinar la relación entre los diferentes tipos de maloclusiones. 19

28 IV. RESULTADOS El Universo de trabajo fue de 403 historias clínicas de pacientes del Posgrado de Ortodoncia con la Disciplina Alexander de la FMUAQ que ingresaron del mes de Enero Diciembre 2011 de 7-50 años de edad (edad media: 18 años) de ambos sexos (Figura 4.1). Cuadro 4.1 Frecuencia por género Porcentaje por Género Casos registrados género Masculino % Femenino % N: 403 Fuente: Historias Clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Disciplina Alexander que ingresaron del mes de Enero Diciembre Masculino 29.5% Femenino 70.5% N: 403 Figura 4.1 Porcentaje por género de pacientes de nuevo ingreso. Fuente: Historias Clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Disciplina Alexander que ingresaron del mes de Enero Diciembre

29 Cuadro 4.2 Frecuencia de clase esquelética. Clase Esquelética Casos registrados Porcentaje Clase I % Clase II % Clase III % N: 403 Fuente: Historias Clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Disciplina Alexander que ingresaron del mes de Enero Diciembre % 25.1% 10.4% Clase I Esquelética Clase II Esquelética CLASE III Esquelética Figura 4.2 Frecuencia de clase esquelética. N: 403 Fuente: Historias Clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Disciplina Alexander que ingresaron del mes de Enero Diciembre

30 Cuadro 4.3 Frecuencia de clase molar de Angle. Clase Molar de Angle Casos registrados Porcentaje de Clase Molar Clase I % Clase II % Clase III % N: 403 Fuente: Historias Clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Disciplina Alexander que ingresaron del mes de Enero Diciembre % 26.8% 12.2% Clase I Molar Clase II Molar Clase III Molar Figura 4.3 Frecuencia de clase molar de Angle. N: 403 Fuente: Historias Clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Disciplina Alexander que ingresaron del mes de Enero Diciembre

31 Cuadro 4.4 Frecuencia de clase canina. Clase Canina Casos registrados Porcentaje de Clase Canina Clase I % Clase II % Clase III % N: 403 Fuente: Historias Clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Disciplina Alexander que ingresaron del mes de Enero Diciembre % 36.20% 8.90% Clase I Canina Clase II Canina Clase III Canina Figura 4.4 Frecuencia de clase canina. N: 403 Fuente: Historias Clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Disciplina Alexander que ingresaron del mes de Enero Diciembre

32 Se realizó el análisis de correlación de Spearman con la finalidad de saber si la clase esquelética, molar y canina están relacionadas entre sí, como se presenta en el siguiente cuadro. Cuadro 4.5 Correlación de Spearman entre clase esquelética, clase molar y clase canina. Clase Esquelética Correlación de Spearman Clase I Clase II Clase III Clase molar Clase I,157** Clase II,273** Clase III,420** Clase canina Clase I,219** Clase II,275** Clase III,320** **. La correlación es significativa al nivel 0,01. N: 403 Fuente: Historias Clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Disciplina Alexander que ingresaron del mes de Enero Diciembre Se puede observar en el cuadro 4.5 que la correlación de Spearman no fue significativamente positiva con lo que podemos entender que un paciente puede presentar un tipo de maloclusión a nivel esquelético y no por esto es necesario que presente el mismo tipo de maloclusión a nivel dentoalveolar ya sea en molares o caninos. 24

33 Estos resultados son de suma importancia para el diagnóstico y plan de tratamiento en ortodoncia debido a que no siempre los resultados del diagnóstico en los diferentes niveles, esquelético y dentoalveolar, podrán dictar la mecánica a utilizar sino que en diversas ocasiones cada uno de los tipos de maloclusión presentes en el paciente se tiene que tratar de forma independiente para resolver en conjunto el problema esquelético y dental del paciente. 25

34 V. DISCUSIÓN En este estudio realizado con 403 historias clínicas de pacientes del Posgrado de Ortodoncia con la Disciplina Alexander con una media de edad de 18 años se obtuvo que la clase molar de Angle más frecuente es la clase IM con un 61%, seguido de la clase IIM con un 26.8% y la clase IIIM con 12.2% coincidiendo con los resultados de un estudio realizado en el Departamento de Ortodoncia de la UNAM donde se revisó a 428 pacientes con edades fluctuantes entre 8 a 40 años, con una media de edad de 16.8 años, obteniéndose que la mayor frecuencia fue la clase IM con 52.8%, seguida de la clase IIM con 33.9%, y finalmente la clase IIIM 13.3%. Coincidiendo con un estudio que se realizó en Tarragona y Barcelona, con una muestra de 1051 escolares con una media de edad de 9.32 años se presentó el 72.8% con clase IM siendo ésta la más frecuente, 24.2% la clase IIM y el 2.9% la clase IIIM. En Venezuela se realizó un estudio epidemiológico de Ginette Rojas con una muestra de 34 pacientes se encontró que el 59% fueron clase IM; el 35% clase IIM y el 6% clase IIIM, siendo semejante a los resultados de nuestra población. Sin embargo, estos resultados no son coincidentes con un estudio realizado en Europa específicamente en Marburg, Alemania donde una muestra de 170 pacientes con una media de edad de 14.2 años se encontró que la más frecuente fue la clase IIM con un 69%, la clase IM con un 14% y la clase IIIM con un 17% de frecuencia. 26

35 De igual manera en otro estudio realizado en la Ciudad de México por la FES Zaragoza, con una muestra de 803 pacientes difiere de los resultados de nuestro estudio ya que se obtuvo que la maloclusión más frecuente fue la clase IIM con 43.8%, la clase IM con un 42.9% y la clase IIIM con 13.3%. De acuerdo con el estudio que realizaron Ast y colaboradores, con una muestra de 1413 estudiantes de entre 15 y 18 años en New York, encontraron que el 69.9% tenía una clase IM, mientras que el 23.8% tenía una clase IIM. Esta frecuencia relativa, que es de aproximadamente 1:3 fue similar a nuestro estudio el cual presentó la clase IM con un 61%, seguido de la clase IIM con un 26.8%, esta también fue similar a la reportada por Goldstein y Stanton para niños americanos de entre 2 a 12 años y por Massler y Frankel para niños de 14 y 18 años. Por otro lado se presentaron un 64.5% de pacientes en este estudio con clase IIE siendo este el tipo más frecuente, al respecto Ngam menciona que es debido a una deficiencia en el crecimiento mandibular con respecto a la base de cráneo, ya que en periodos prepuberales la longitud del cuerpo mandibular resultó ser más corto en la clase IIE en relación con la clase IE; una vez que entra en la etapa puberal los pacientes con edades fluctuantes entre 12 y 13 años se observó un aumento en la longitud mandibular solamente en aquellos pacientes con clase IE, lo cual hace evidente esta diferencia en el crecimiento mandibular entre los diferentes tipos de clases esqueléticas. La clase IIM que se presentó con un 26.8% y la clase IIE con 64.5% y,273 de acuerdo con el análisis de correlación de Spearman siendo no significativa, con lo cual se puede mencionar que una clase IIE no está relacionada con la clase IIM y IIC, así lo menciona Mc Namara en un estudio donde indica que dentro de la etiología de la maloclusión clase II esta se puede presentar con varios tipos de clase esquelética. 27

36 Staudt nos menciona en su estudio que la clase IIIM tiene un origen esquelético en aproximadamente el 75%, esto debido principalmente a un prognatismo mandibular, esto coincide con nuestro estudio ya que de acuerdo con los resultados obtenidos la clase IIIM y IIIE fueron los que presentaron una correlación positiva mayor de,420 a comparación de los otros tipos de correlaciones, con esto podemos decir que en la mayoría de los casos pero no siempre se presenta una clase IIIM acompañada de una etiología esquelética. En el análisis de Spearman la correlaciones más fuertes no solo fueron entre la clase esquelética con la clase molar ya antes mencionada si no también la clase IIIE con la clase IIIC de,320; lo que nos indica la relación que existe entre el comportamiento esquelético y dental en este tipo de crecimiento en los pacientes; varios investigadores han comentado sobre la naturaleza en el desarrollo de la maloclusión clase III. Angle notó que en la clase III, si se permite su desarrollo, siempre progresará y será más severa. Otros como Bjork y Tweed también sugieren que el crecimiento de la mandíbula es mayor que el maxilar y como resultante tenemos un prognatismo mandibular provocando un avance en sentido anteroposterior también de tipo dental ocasionando clase IIIM y IIIC. Guyer indica que el prognatismo mandibular y la clase IIIM no son sinónimos. En el tratamiento de pacientes clase III, cuando los niños pasan a una edad adulta, posiciones anteroposteriores y verticales de los componentes faciales, así como las relaciones dentales deben ser tomadas en cuenta; esto no solo debe ser considerado y aplicado en las maloclusiones clase III, también en las clases I y II de acuerdo con los resultados de correlación de Spearman que se obtuvieron en nuestro estudio es que el tipo de clase esquelética no es sinónimo de la clase dental. 28

37 Esta falta de armonía dentofacial asociada con la maloclusión clase III es un reto tanto en el diagnóstico y tratamiento. Las decisiones de tratamiento y sus éxitos o fracasos dependen en gran medida del potencial de crecimiento futuro en la clase III. La comprensión del comportamiento del crecimiento craneofacial, especialmente de la relación intermaxilar independientemente de su tipo de clase esquelética ayudará en la determinación del momento y procedimiento de tratamiento ya que de acuerdo a los datos obtenidos en nuestro estudio la clase dental no siempre coincide con la clase esquelética, de allí la importancia de tener un diagnóstico dental y otro esquelético. 29

38 VI. CONCLUSIONES La frecuencia en los distintos tipos de maloclusiones esqueléticas y dentales es de suma importancia ya que en base a los datos obtenidos en este estudio se puede concientizar al personal de Salud oral y especialistas en el área de Ortodoncia y Odontopediatría sobre la necesidad de realizar tratamientos preventivos e interceptivos para disminuir los problemas de maloclusión. Algo que es importante recalcar es la frecuencia con la cual se presentan los diferentes tipos de maloclusiones esqueléticas y dentales y como difieren de una población a otra, incluyendo los estudios realizados en México. La clase esquelética no define la clase molar ni la clase canina, cada una de ellas es independiente, por lo tanto un paciente puede presentar un distinto tipo de clase esquelética, por eso la importancia de un diagnóstico a nivel esquelético y dental ya que de esto dependerá el plan de tratamiento de cada uno de los pacientes, por lo tanto el diagnóstico en Ortodoncia así como en cualquier especialidad del área odontológica debe ser personalizado para cada individuo. Sería recomendable implementar una línea de investigación dirigida a realizar un estudio de prevalencia en todo el país de los diferentes tipos de maloclusiones, para de esta manera poder cuantificar la magnitud del problema de salud que representan las maloclusiones esqueléticas y dentales. 30

39 VII. LITERATURA CITADA Bascones A Tratado de Odontología. Tomo III. 1ª edición. Madrid: Avances Médicos Dentales. Bailey, L. T. J., Proffit, W. R., & White, R Assessment of patients for orthognathicsurgery. Sem Orthod, 5(4): Bishara, S.E, Hoppens, B.J, Jakobsen, J.R & Kohout, F.J Changes in the molar relationship between the deciduous and permanent dentitions: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 93(1): Bishara, S.E Class II malocclusions: diagnostic and clinical considerations with and without treatment. Semin Orthod, 12: Cano Rosas Mónica Libro de prácticas de Ortodoncia I. España: Universidad Salamanca. Canut Brusola José Antonio Ortodoncia clínica y terapéutica. España: Masson. Cárdenas Jaramillo Darío Fundamentos de odontología (3ra. Ed.). Colombia: Corporación para investigaciones Biológicas. Chen, F., Terada K, Wu L., & Saito I Longitudinal Evaluation of the intermaxillary relationship in class III malocclusions. Angle Orthod, 76(6): Di Santi De Modano Maloclusión Clase I: definición, clasificación, características clínicas y tratamiento. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Caracas, Venezuela Dibbets J.M Morphological associations between the Angle classes. Eur J Orthod. 18 (2): Garcí Garcí VJ, Ustrell Torrent JM Evaluation of malocclusion, functional and oral habits alteration in a school student population: Tarragona and Barcelona. Av. Odontoestomatol 27 (2): González Bravo Luis Manual de prácticas de Ortodoncia. España: Universidad de Murcia. 31

40 Guyer, E.C, Ellis II, E.E, McNamara Jr, J.A & Behrents, R.G Components of class III Malocclusion in Juveniles and Adolescents. Angle Orthod, 56 (1): Janson, G., Goizueta, O. E. F. M., Garib, D. G., & Janson, M Relationship between maxillary and mandibular base lengths and dental crowding in patients with complete Class II malocclusions. Angle Orthod, 81(2): Nelcys V. Rodríguez Anomalías de la oclusión y trastornos en la articulación de la palabra. Rev. Cubana Ortod. 15 (2): Ngan, P.W, Byczek, E., & Scheick, J Longitudinal Evaluation of growth changes in class II division 1 subjects. Sem Orthod, 3: Paredes Carrasqueño, M Dientes retenidos antero-superior, relación de la clase esqueletal, en pacientes de 8-25 años. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Recuperado el 4 de Marzo del Obtenido de Proffit, W. Fields, H. Sarver, D Ortodoncia Contemporánea. (4ª ed.). España, Elsevier. Rojas Ginette, Brito Hairo Tipo de Maloclusiones dentales más frecuentes en los pacientes del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Recuperado el 4 de Marzo del Obtenido de Solano Reina E Ortodoncia 1: Manual teórico práctico de ortodoncia. España: Universidad de Sevilla. Recuperado el 16 de Febrero del 2012, Obtenido de C&pg=PA27&dq=solano+reina+ortodoncia+1&hl=es&sa=X&ei=UkCjT7O1E aoa2wwpy5gw&ved=0ccsq6aewaa#v=onepage&q&f=false. Staudt, C.B & Kiliaridis, S Different skeletal typer underlying class III malocclusion in a random population. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 136:

41 Talley, M. Katagari, M. Pérez, H Casuística de maloclusiones: Clase I, Clase II y Clase III según Angle en el Departamento de Ortodoncia de la UNAM. México: Revista Odontol Mex. 11(4): Uribe Restrepo Gonzalo Alonso Ortodoncia: Teoría y Clínica. Colombia: Corporación para investigaciones Biológicas. Ustrell, J. y Duran J Ortodoncia. España: Universidad de Barcelona. Vellini Ferreira Flávio Ortodoncia: Diagnóstico y planificación clínica. Lima: Artes Médicas Latinoamericana. Villanueva, P. Morán, D. y Loreto, M Articulación de fones en individuos clase esqueletal I,II y III. Chile: Rev. CEFAC,11 (3):

42 ANEXOS 34

43 35

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