UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGÍA FRECUENCIA DE CLASES ESQUELETALES SEGÚN EL ANÁLISIS DE STEINER EN PACIENTES ENTRE 15 Y 25 AÑOS DE EDAD DEL PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA DENTOFACIAL DE LA UNIVERSIDAD DE TALCA ENTRE LOS AÑOS PROYECTO DE MEMORIA PARA OPTAR AL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA PILAR AGUIRRE CORTEZ PROF. GUÍA: DRA. MAGDA MARTÍNEZ MARTÍNEZ TALCA-CHILE 2011

2 A mis Padres, Hermanas y Cristián, Por todo su apoyo ii

3 iii

4 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN.... Pág OBJETIVOS.. Pág Objetivo General..... Pág Objetivos Específicos.. Pág REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.. Pág Anomalías dentomaxilares..... Pág Cefalometría.... Pág Análisis de Steiner... Pág Maloclusiones Esqueletales.... Pág Cambios faciales en relación a la edad y género.. Pág SUJETOS Y MÉTODO.... Pág Diseño y población de estudio.... Pág Método de selección de sujetos... Pág Tamaño de la muestra.... Pág Variables.. Pág Método..... Pág Análisis de datos.... Pág Consideraciones éticas Pág RESULTADOS..... Pág Clase esqueletal... Pág Clase esqueletal según género Pág Asociación entre clase esqueletal y género... Pág. 38 iii

5 6. DISCUSIÓN.... Pág CONCLUSIONES Pág ANEXO.... Pág RESUMEN Pág BIBLIOGRAFÍA.... Pág. 47 iv

6 1. INTRODUCCIÓN El crecimiento y el desarrollo craneofacial corresponden a procesos morfológicos encaminados hacia un estado de equilibrio funcional y estructural entre las múltiples partes regionales del tejido duro y blando. Durante este proceso, las condiciones patológicas pueden ocasionar desequilibrios regionales que con frecuencia tienden a compensarse entre sí a fin de alcanzar este equilibrio funcional (Enlow, 1998). El desarrollo armónico de las estructuras craneofaciales, maxilares y dentarias, resultan en una oclusión normal, condición esencial para que los tejidos orales realicen adecuadamente su función. La irregularidad o anormalidad de cualquiera de estos factores dará como resultado una maloclusión, que puede estar asociada con anomalías dentro de los arcos dentales, entre los arcos dentales y con discrepancias esqueléticas (Moyers, 1992). Una maloclusión esquelética se define como aquella que se debe a una desproporción en el tamaño o en la posición de los maxilares, los que aparecen normalmente en los tres planos del espacio. (Proffit, 2002)). Un gran porcentaje de los pacientes que acuden a la consulta dental (20%) presentan algún tipo de maloclusión esquelética (Pérez J, 2000). Uno de los exámenes complementarios más usado en la ayuda de la identificación y localización de los desequilibrios morfofuncionales, es la cefalometría, la cual se basa en la determinación y medición de planos y ángulos formados por la unión de puntos virtuales situados en estructuras anatómicas identificables. El análisis cefalométrico ofrece una guía para el diagnóstico y planificación del tratamiento y permite además, estudiar la evolución de dichas estructuras a través del tiempo (Rojas R, 2001). En la literatura se encuentran distintos tipos de análisis cefalométricos y sus correspondientes normas clínicas que definen dimensiones cefalométricas normales, basadas en factores tales como edad, sexo, talla y raza, describiendo los rasgos 1

7 dentoesqueléticos con referencia a la variabilidad del rango de una población (Hixon, 1956). Desde que Broadbent en 1931 la organizó, se han desarrollado numerosas técnicas cefalométricas por distintos autores, como Tweed, Subtelny, Sassouni, Mc Namara, Jenkins, Ricketts y otros. Dentro de estos análisis existentes, encontramos el publicado por Steiner en 1953, quien diseñó un análisis cefalométrico simple basado en mediciones lineales y angulares, y reportó valores de referencia en su cefalograma (Steiner, 1959). La Ortodoncia y la Ortopedia Dentomaxilar buscan una armonía facial acorde con un equilibrio morfofuncional de las estructuras de la cara. En la búsqueda de este equilibrio es muy importante evaluar el tamaño, forma y posición de los maxilares, para establecer el grado de desarrollo que éstos presentan, determinando la clase esqueletal, que nos ayuda a definir con mayor precisión el papel que ésta desempeña en el origen de la maloclusión (Rojas R, 2001). La tarea más desafiante para los ortodoncistas y odontólogos generales, es la de desarrollar procedimientos para trabajar en el campo de las alteraciones del crecimiento, desarrollo de la cara y de las denticiones, identificando factores causantes de anomalías. Estos factores pueden prevenirse, sus efectos pueden minimizarse, o las condiciones pueden ser tratadas tempranamente antes de su manifestación total (Rossi, 1998). Frente a las maloclusiones esqueléticas, la modificación del crecimiento, cuando puede ser aplicada, es la opción ideal. Este tipo de tratamiento puede alterar la expresión del crecimiento y de esta forma mejorar el problema esquelético de base, pero la clave radica en iniciar el tratamiento cuando todavía queda crecimiento suficiente, lo que significa que estas técnicas deben aplicarse idealmente antes del pico de crecimiento prepuberal y casi siempre durante el período de la dentición mixta. (Proffit WR, 1990) 2

8 Las relaciones maxilar mandíbula varían con la edad para ambos sexos, sin embargo, el mayor crecimiento maxilar coincide con el pico de crecimiento prepuberal y puberal. Generalmente, el crecimiento mandibular alrededor de los 12 años presenta una pronunciada aceleración en el crecimiento y su máximo desarrollo, relacionados cronológicamente al aumento en estatura (Meneses A, 2007), alcanzando un equilibrio cerca de los 15 años de edad. (Bishara, 2003) La presente investigación busca determinar la frecuencia de clases esqueletales en los pacientes atendidos en el Programa de Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia dentomaxilar de la Universidad de Talca en el período , a través del análisis cefalométrico de Steiner, en pacientes entre 15 y 25 años. 3

9 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GENERAL: - Determinar la frecuencia de clases esqueletales a través del análisis de Steiner en pacientes entre 15 y 25 años del Programa de Especialización en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Talca entre los años 2005 y OBJETIVOS ESPECÍFICOS: - Establecer la frecuencia de clases esqueletales en género femenino - Establecer la frecuencia de clases esqueletales en género masculino - Establecer si hay relación entre clase esqueletal y género 4

10 3. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 3.1. ANOMALÍAS DENTOMAXILARES O MALOCLUSIONES Las ADM corresponden a desviaciones de la normalidad de las relaciones espaciales entre las piezas dentarias, y de éstas con los maxilares; las que se manifiestan clínicamente como maloclusiones. Éstas son habitualmente variaciones clínicamente significativas de la fluctuación normal del crecimiento y la morfología. (Moyers, 1992), y que en la mayoría de los casos resultan de una discrepancia relativa entre el tamaño de los dientes y de los huesos; o de una desarmonía en el desarrollo de las bases óseas maxilares, a lo que se le agregan los factores ambientales y la carga genética, que matizan la expresión final de la oclusión (Canut, 2001) ETIOLOGÍA: GENERALIDADES Las maloclusiones poseen una etiopatogenia multifactorial, cuyos factores responsables se pueden dividir, en factores generales y factores locales. Los factores generales corresponden a los sitios etiológicos primarios de una Maloclusión, y son aquellos que afectan al conjunto de la oclusión. Éstos incluyen los factores óseos (tamaño, forma y posición relativa de ambos maxilares), los factores musculares (forma y función de la musculatura orofacial), los factores dentales (tamaño dentario en relación al tamaño de los maxilares) y los otros tejidos blandos del sistema masticatorio (Moyers, 1992). Los factores locales en cambio, no siempre están presentes en el desarrollo de una maloclusión y actúan de forma aislada o en combinación, superponiendo sus efectos sobre los factores generales. De esta forma determinan una anomalía adicional en el desarrollo de la oclusión y/o en la posición de los dientes. Éstos incluyen a las anomalías en el número de piezas dentarias (agenesias y supernumerarios), anomalías 5

11 en el tamaño dentario, anomalías en la morfología dentaria (dehiscencia, concrescencia, fusión dentaria, geminación, ezquizodoncia y dens in dente ), pérdida prematura de piezas dentarias (temporales o permanentes), malos hábitos (succión digital, succión labial, succión de chupete y/o mamadera, interposición lingual, respiración oral, etc.) y otras causas (caries, traumatismos, noxas patológicas, etc.) (Canut, 2001) CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES La clasificación de la maloclusión es la descripción de las desviaciones dentofaciales de acuerdo a una característica común, o norma. Las diversas clasificaciones son propuestas por diferentes investigadores basados en sus experiencias y dependiendo de sus hallazgos clínicamente relevantes. Dependiendo de qué parte de la unidad bucal y maxilofacial es anómalo, las maloclusiones se pueden dividir en general en tres tipos: - Malposiciones dentarias individuales: Son malposiciones de los dientes individuales respecto a los dientes adyacentes dentro del mismo arco dentario. - Mala relación de los arcos dentarios o de los segmentos dentoalveolares: Están caracterizadas por una relación anormal entre los dientes o grupos de dientes de un arco dentario con respecto al otro arco. Estas malas relaciones entre los arcos pueden ocurrir en los tres planos del espacio, sagital, vertical o transversal. - Malas relaciones esqueléticas: Son causadas por el defecto de la estructura esquelética subyacente. El defecto puede ser de tamaño, posición o relación entre los huesos maxilares. Estos tres tipos pueden existir individualmente en un paciente o en combinación con compromiso mutuo, dependiendo de dónde se localiza la anomalía. En 1899, Edward Angle clasificó la maloclusión basado en la relación mesiodistal de los dientes, de los arcos dentarios y de los maxilares. Él consideró el primer molar 6

12 maxilar permanente como un punto anatómico fijo en los maxilares y la llave de la oclusión. Postula que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior cae en el surco mesiovestibular del primer molar inferior, con la cúspide palatina en la fosa central del molar inferior. Ambas arcadas además deben estar en posición alineada. Según este autor, en el diagnóstico de la maloclusión se debe tener en cuenta: 1.- Las relaciones mesiodistales de los maxilares y arcos dentarios, indicadas por las relaciones de los primeros molares superiores con los inferiores (llave de la oclusión). 2.- La posición de los dientes individualmente, en sus relaciones con la línea de oclusión. Las tres categorías son denominadas como Clases y son representadas por números romanos; I, II y III. (Singh, 2009) Clase I: Maloclusiones caracterizadas por una relación anteroposterior normal de los primeros molares permanentes: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la situación maloclusiva consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomalía en las relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los incisivos. Figura n 1: Clase I de Angle 7

13 Clase II: Maloclusiones caracterizadas por la relación sagital anómala de los primeros molares: el surco vestibular del primer molar permanente inferior está por distal de la cúspide mesiovestibular del molar superior. Toda la arcada maxilar está anteriormente desplazada o la arcada mandibular retruida con respecto a la superior. Dentro de esta clase II distingue dos divisiones: - División 1: Se caracteriza por estar los incisivos en protrusión, y aumentado el resalte. Figura n 2: Clase II División 1 de Angle - División 2: Los incisivos centrales superiores están retroinclinados, y los incisivos laterales con una marcada inclinación vestibular; existe una disminución del resalte y un aumento de la sobremordida interincisiva. Figura n 3: Clase II División 2 de Angle En el caso de que sea unilateral se habla de clase II subdivisión (derecha o izquierda). Clase III: El surco vestibular del primer molar inferior está por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria 8

14 mandibular está adelantada, o la arcada maxilar retruida, con respecto a la antagonista. También puede hablarse de subdivisión en caso de que únicamente a uno de los lados, derecho o izquierdo. La relación incisiva suele estar invertida, con los incisivos superiores ocluyendo por lingual de los inferiores (Canut, 2001). Figura n 4: Clase III de Angle Las deficiencias en el sistema original de Angle llevaron a distintas modificaciones a través del tiempo. Diversas subdivisiones fueron propuestas por Dewey, quién consideró que la clase II de Angle es correcta, pero perfecciona la clase I y la clase III. Lischer en 1933 modificó adicionalmente la clasificación de Angle, dando nombres sustitutos para las maloclusiones Clase I, II y III de Angle. Esta clasificación divide las condiciones patológicas en: Malposiciones de los dientes Relaciones anormales de las arcadas Malposiciones del maxilar Malposiciones de la mandíbula (Monti) La nomenclatura de Lischer para las malposiciones dentarias individuales implica la adición del sufijo versión a una palabra para indicar la desviación de la posición normal. Éstas corresponden a mesioversión, distoversión, linguoversión, labioversión, infraversión, supraversión, axiversión, torsiversión y transversión. 9

15 En relación a malposición de las arcadas distingue: Cuando la arcada superior y la inferior están en posición correcta lo denomina neutroclusión (Clase I de Angle). Cuando la arcada superior está por delante de la inferior la denomina distoclusión (Clase II de Angle). Cuando la arcada superior está por detrás de la arcada inferior lo denomina neutroclusión (Clase III de Angle). Simon relaciona los arcos dentarios con tres planos antropológicos basados en puntos de referencia craneales. Los planos son el de Frankfort, el orbital y el sagital medio. La contribución principal de este sistema es su énfasis en la orientación de los arcos dentarios respecto al esqueleto facial. Además, separa cuidadosamente, por medio de su terminología, problemas en las malposiciones de los dientes, de los de la displasia ósea. (Singh, 2009). Este sistema, probablemente es capaz de mayor precisión que el de Angle, y es tridimensional, sin embargo es engorroso y poco usado en la práctica, por lo cual no se considerarán los detalles de éste. (Moyers, 1992) Moyers sugiere distinguir las maloclusiones de acuerdo con su origen etiológico. El autor reconoce que la gran mayoría de las deformidades son consecuencias de alteraciones tanto en los dientes como en el hueso y en la musculatura, pero busca por este sistema destacar el principal factor causal. (Vellini-Ferreira, 2002) - Maloclusión de origen dentario: la principal alteración está en los dientes y en el hueso alveolar. Moyers incluye aquí las malposiciones dentarias individuales y las anomalías de forma, tamaño y número de dientes. - Maloclusión de origen muscular: son las anomalías cuya causa principal es un desvío en la función normal de la musculatura. 10

16 - Maloclusión de origen óseo o esqueléticas: en esta categoría están las displasias óseas, involucrando los problemas de tamaño, forma, posición, proporción o crecimientos anormales de cualquier hueso del cráneo o de la cara. Como los huesos de la cara, especialmente el maxilar y la mandíbula sirven como bases para los arcos dentarios, las aberraciones en su morfología o crecimiento pueden alterar las relaciones y el funcionamiento oclusal. Muchas de las maloclusiones graves más comunes son el resultado de desequilibrios esqueléticos craneofaciales. Los procedimientos cefalométricos ayudan en la identificación y localización de la desarmonía ósea. (Moyers, 1992) 3.2. CEFALOMETRIA La cefalometría es un método complementario de diagnóstico utilizado en Ortodoncia y en cirugía máxilo facial, y que se basa en el análisis de una telerradiografía lateral. La cefalometría lateral es una imagen bidimensional de una estructura tridimensional. Es de gran ayuda diagnóstica ya que permite estudiar la morfología facial tanto en sentido sagital como en sentido vertical del paciente. Revela detalles de relaciones esqueletales y dentales que no son observadas en el examen clínico (Graber T, 1997) En 1922, Pacini fue quién inició la cefalometría radiográfica con fines antropométricos, y fue Broadbent en 1931, quién ideó el cefalostato y aplicó este método en Odontología (Marinkovic, 1997). El cefalostato, hizo posible la estandarización del método y consecuentemente, la obtención de medidas con las radiografías tomadas mediante él. Esta estandarización 11

17 permite una medición y comparación bastante precisa de las estructuras orales y craneofaciales, ya sea directamente en las radiografías, o a través del uso de trazados superpuestos de puntos anatómicos óseos obtenidos de la radiografía (Navarrete M, 2000) OBTENCIÓN DE TELERRADIOGRAFÍAS: Un equipo cefalométrico consiste en un cefalostato o sostenedor de cabeza, una fuente de rayos X y un sostenedor de chasis. La cabeza permanece en tal postura mediante vástagos auriculares, alineados con el eje central de radiación del tubo de rayos. En consecuencia, para una vista de perfil, el plano sagital de cabeza se localiza en ángulo recto con respecto a la dirección de los rayos X, y el chasis más cerca del lado izquierdo de la cara. Se conserva una distancia estándar de 1.52m desde la fuente de radiación hasta el plano medio sagital y la distancia del plano medio sagital a la película es de más menos 18 cm. (Moyers, 1992) Los requerimientos necesarios para que la radiografía sea útil son: - Que el paciente esté colocado en el cefalostato con el plano de Frankfort paralelo al suelo. - Que los labios estén en reposo. - Que los dientes estén en oclusión céntrica y si es posible en relación céntrica - Que se reproduzcan en la radiografía, tanto los tejidos duros como los blandos. - Que no trague el paciente en el momento del disparo TRAZADO CEFALOMÉTRICO: Utilizado para medir ángulos, planos y dimensiones lineales en la radiografía, la mayoría de los análisis cefalométricos se realizan sobre el trazado más que directamente en la película radiográfica. La telerradiografía es fijada al negatoscopio con una fuente de luz blanca homogénea. Sobre uno de los bordes de la película se adhiere un trozo de papel de acetato o papel diamante, que permite levantar el trazado cada vez que sea 12

18 necesario para la mejor inspección del cefalograma. Para realizar el trazado se ocupa un lápiz porta minas de 0.5mm de diámetro. (Moyers, 1992) El trazado se debe realizar de manera sistemática. Comenzar con una inspección general de la telerradiografía, es decir, criticar el negativo y determinar si la película tiene valor diagnóstico, y en caso contrario se debe repetir la toma radiográfica. Luego ubicar e identificar los puntos de referencia estándar, trazar las estructuras anatómicas en una secuencia lógica y ubicar los puntos de referencia y líneas. Para obtener un cefalograma exitoso es necesario conocer a fondo las estructuras anatómicas normales (Enlow, 1998; Moyers, 1992) TEJIDOS BLANDOS: Las estructuras de tejido blando que se observan en una telerradiografía tienen gran valor en el análisis cefalométrico para comprender la relación de tales estructuras con los elementos esqueléticos y dentoalveolares. En un cefalograma se pueden reconocer vía aérea superior, perfil facial, masas adenoideas, cornetes, posición y espesor de labios, etc., importantes para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico (Moyers, 1992) TEJIDOS DUROS: En la telerradiografía, las estructuras óseas se aprecian con mayor facilidad, permitiendo evaluar la relación entre base maxilar, mandibular y craneal. Situar las anomalías en el complejo craneofacial y analizar su origen, esquelético o dentoalveolar. Las principales anomalías craneofaciales y las maloclusiones que las acompañan pueden ser de origen genético, disfunción endocrina, o procesos patológicos y se hacen evidentes en radiografías cefalométricas (Moyers, 1992) TEJIDO DENTARIO: La evaluación de los tejidos dentarios se realiza mediante mediciones angulares y lineales, que abarca a los incisivos centrales. Es posible establecer conexión entre los 13

19 incisivos con su base ósea y tales dientes con el plano facial en sentido anteroposterior (Moyers, 1992) ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO Un análisis cefalométrico consiste en la colección de numerosos datos que tiene como fin único guiar al clínico en el diagnóstico de anomalías dentomaxilares, plan de tratamiento, y/o comprobación de efectos terapéuticos. En la práctica un análisis cefalométrico se relaciona a cinco razones (Moyers, 1992; Enlow, 1998) Comparación morfológica Comparación con Normas: los estudios sobre poblaciones con determinadas características entregan información detallada sobre la morfología craneofacial. Las cuales sirven como modelos o normas de comparación más exactos. Comparación con Ideales: patrones o modelos subjetivos elaborados por los clínicos con los que el paciente es igualado. Ideales son conceptos subjetivos y arbitrarios de estética facial representados por cifras. Comparación con el Individuo: comparaciones cefalométricas con análisis previos de un mismo individuo, las cuales tienen como objetivo determinar cantidad y dirección crecimiento Diagnóstico: determinar a través del conocimiento desviaciones de lo normal. La razón del diagnóstico cefalométrico es evaluar la morfología craneofacial y clasificarla en forma exacta en tipos y clases faciales Predicción: en cefalometría es extrapolar comportamientos de crecimiento craneofacial en forma futura en ausencia de tratamientos o durante determinados procedimientos terapéuticos. La predicción está fuertemente relacionada con el diagnóstico cefalométrico. 14

20 Tratamiento: Una vez realizado los tres pasos anteriores, el clínico analiza y determina la morfología craneofacial del individuo, de esta manera será posible elaborar un plan de tratamiento y aplicar la biomecánica apropiada. Plan de tratamiento es predicción aplicada Evaluación de los resultados: por medio de cefalogramas periódicos se va controlando el progreso del tratamiento y planificar cambios en forma oportuna. La evaluación de los resultados de tratamiento es descripción y diagnóstico en forma recurrente ANÁLISIS DE STEINER Fue presentado en el año 1953, y mejorado en 1959, y es un método que une un conjunto de mediciones seleccionadas de los trabajos de otros autores, como Downs, Riedel, Thompson, Margolis y Wylie, creando un análisis que ha gozado de gran popularidad debido a la facilidad para aplicarlo y permitir la evaluación esqueletal y dentoalveolar, así como diagnóstico y plan de tratamiento. Los valores que entrega Steiner son ideales clínicos, que se obtuvieron de pacientes tratados ortodóncicamente en su clínica particular, así como pacientes tratados en la Universidad de Washington y en la universidad de Illinois. El análisis de Steiner se basa en un plano de referencia, la línea S-N, sin considerar la extensión o inclinación de este plano, estimado como representativo de la base anterior del cráneo, por su relativa estabilidad morfológica. (Steiner, 1959; Stafne, 1987) Se hará referencia sólo a los puntos y planos que se utilizan en este estudio. 15

21 3.3.1 PUNTOS: Silla Turca (S o sella): es el punto medio de la fosa hipofisiaria. Corresponde a la concavidad que contiene a la glándula hipófisis. Nasion (N): Punto más anterior de la sutura frontonasal. Si la sutura no es visible, este punto se ubica en lo más profundo de la concavidad de ambos huesos. Punto A (subespinal o A): es el punto más profundo de la curvatura de la parte anterior del maxilar superior. Punto B (submentoniano o B): es el punto más posterior de la concavidad de la curva exterior del proceso alveolar mandibular PLANOS: Linea S-N: Formada por la unión de los puntos Silla y Nasion Linea N-A: Formada por la unión de los puntos Nasion y A Linea N-B: Formada por la unión de los puntos Nasion y B (Águila, 1996) ANÁLISIS ESQUELETAL: Este análisis relaciona el esqueleto facial con la base anterior del cráneo Angulo SNA: Valor promedio 82 Formado por la intersección de la línea NA con la línea de referencia SN. Este ángulo informa de la posición anteroposterior de la base apical del maxilar en relación a la base de cráneo. Si el valor es mayor indica una posición anterior o protrusión del maxilar. Por el contrario si es menor es una retrusión o retroposición maxilar (Águila, 1996). 16

22 Figura n 5: Ángulo SNA Angulo SNB: Valor promedio 80 Formado por la intersección de la línea NB con la línea de referencia SN. Este ángulo informa de la posición anteroposterior de la base apical de la mandíbula con respecto a la base de cráneo. Los valores mayores indican protrusión mandibular y los menores retrusión mandibular (Águila, 1996). 17

23 Figura n 6: Ángulo SNB Ángulo ANB: Valor promedio 2 Corresponde a la diferencia entre el ángulo SNA y SNB e informa de la relación anteroposterior que tienen las bases apicales entre sí. Figura n 7: Ángulo ANB 18

24 El valor normal de este ángulo es de 2, el cual nos indica que la mandíbula está normalmente atrás del maxilar. Cuando la mandíbula está más adelante del maxilar, es decir el punto B delante del punto A, dará un ángulo que se indicará como grados negativos, pues estaríamos tomando una angulación inversa; por lo tanto, la desarmonía será mayor cuanto mayor sea este ángulo inverso. Por el contrario, si la discrepancia es aumentada en grados positivos, nos indicará una Clase II esquelética. La Clase II de Angle puede presentarse porque la mandíbula se encuentra más posterior de lo normal por deficiente crecimiento o porque el maxilar superior se encuentra adelantado por protrusión o tamaño. Valores mayores indican la tendencia a la Clase II y valores menores tendencia a la Clase III, no existiendo rotación mandibular (Águila, 1996) MALOCLUSIONES ESQUELETALES Una maloclusión esquelética se define como aquella que se debe a una desproporción en el tamaño o en la posición de los maxilares. Los problemas esqueléticos aparecen normalmente en los tres planos del espacio. Un gran porcentaje de los pacientes (20%) que acuden a consultas dentales presentan algún tipo de maloclusión esquelética (Pérez J, 2000) CLASIFICACIÓN DE MALOCLUSIONES ESQUELÉTICAS: Se dividen didácticamente en tres grandes grupos, que se asocian a problemas en sentido anteroposterior, transversal y vertical. 19

25 Displasias transversales: Alteraciones en la oclusión en el sentido horizontal o transversal que son independientes de la relación que existe en el plano sagital y vertical. Displasias verticales: Son en su mayoría originados en niños por hábitos deletéreos (succión digital, posición de la lengua, respiración bucal), que pueden ser alteraciones dentarias y/o esqueléticas como las mordidas abiertas o profundas, o alteraciones en el patrón de crecimiento del individuo. Como las displasias mencionadas anteriormente, si el problema dentario se mantiene probablemente llevarán a un compromiso esquelético (Moyers, 1992). Displasias anteroposteriores o sagitales: Por ser motivo de estudio, será abordado en detalle a continuación MALOCLUSIONES ESQUELETALES EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR O SAGITALES: Problemas de orden anteroposterior son frecuentemente observados en las denticiones temporales o al inicio de la dentición mixta, y están relacionadas con un overjet (resalte) aumentado o disminuido. La clasificación de Angle proporcionó la primera forma ordenada de caracterizar las maloclusiones, y su aceptación universal por la profesión dental fue un tributo a su simplicidad práctica. Esta aceptación permitió por primera vez la evaluación epidemiológica de la maloclusión. A pesar de la importante contribución de Angle, durante la primera parte del siglo XX se hizo evidente que este sistema de clasificación era inadecuado para caracterizar la variedad de manifestaciones de maloclusión presentadas por las discrepancias esqueléticas y dentales en los tres planos del espacio. Su definición de oclusión distal, denominada distoclusión por Lisher en 1912, se adoptó como una descripción de maloclusión y también se usó para establecer un sistema 20

26 internacional de clasificación ortodóncica, por la Organización Mundial de la salud y la Federal Dentaire International, a principios de la década de (Bishara, 2003) Los clínicos usan ahora el sistema de Angle en forma distinta a la que fue presentada originalmente, porque la base de la clasificación ha pasado de los molares a las relaciones esqueléticas. (Moyers, 1992) La cefalometría proporcionó un conocimiento más completo de las características esqueléticas subyacentes que afectan la oclusión. La clasificación dental original de Angle fue ampliada por la siguiente generación de ortodoncistas, para describir discrepancias esqueléticas anteroposteriores o desproporciones del maxilar y la mandíbula. Para una determinación acertada de la relación de los maxilares, el análisis cefalométrico es necesario, porque dos maloclusiones pueden parecer similares cuando se observan modelos de estudios solamente, pero un análisis cefalométrico cuidadoso puede mostrar que el problema de base es muy diferente. Las relaciones esqueletales en el plano sagital no siempre se corresponden con las relaciones dentales. La discrepancia más frecuente ha sido encontrada en las relaciones dentales de Clase I (Milacic M, 1983). El adjetivo esquelético se aplica a un gran porcentaje de problemas de clase II de Angle, indicando una complicación ósea significativa. La mayoría de los casos de maloclusiones de Clase III son de origen esquelético, y hasta asuntos aparentemente tan localizados como una mordida profunda, o una mordida cruzada, pueden tener una base esquelética. (Moyers, 1992) Variados parámetros cefalométricos son usados para valorar las relaciones maxilares en sentido sagital. La posición del maxilar es usualmente definido en relación a la base del cráneo, pero no siempre esto nos ofrece datos exactos sobre las relaciones anteroposteriores de los maxilares (Tanaka J, 2006). 21

27 La posición del maxilar es valorado con SNA y la mandíbula con SNB. ANB es usado comúnmente para determinar las desarmonías maxilares (Steiner, 1959). Martínez y cols. (2008) realizaron un estudio en 58 pacientes entre 7 a 12 años que presentaban una maloclusión clase II de Angle, y que asistieron a la Facultad de Odontología de la UNAM, en México, utilizando el ángulo ANB para determinar la clase esqueletal y tuvo como resultados, un 71% correspondiente a clase II esqueletal y 29% clase I esqueletal. Zou y cols. (2008) realizaron un estudio para determinar la asociación entre la relación anteroposterior de los maxilares y la relación anteroposterior dental, en una muestra de 405 niños chinos de Hong Kong. La relación dental coincidió con la de las bases óseas expresadas en el ángulo ANB en un 66% de los casos. Dentro de las maloclusiones esqueletales en el sentido anteroposterior o sagital encontramos: CLASE I ESQUELETAL: Relación normal de maxilar con mandíbula Figura n 8: Clase I esqueletal Características cefalométricas: - Ángulo ANB normal - Ángulo SNA normal - Ángulo SNB normal 22

28 CLASE II ESQUELETAL: Este término indica que la maloclusión de clase II es resultado de una desproporción anteroposterior en tamaño o de una discrepancia en la posición de los maxilares, en lugar de una malposición de los dientes en relación con los maxilares. El maxilar presenta una posición adelantada en relación a la mandíbula. Figura n 9: Clase II esqueletal Es típico observar cierta compensación dental natural en presencia de una discrepancia esquelética, que tiende a hacer ver la discrepancia dental menos severa que la esqueletal, y a menudo se ve como incisivos mandibulares protruyentes y con menos frecuencia como incisivos maxilares retrusivos. Otra compensación típica es un arco dental maxilar más estrecho o angosto que lo normal, porque está en oclusión con una parte más estrecha del arco dental mandibular. Esta compensación dental transversal se caracteriza además por rotación mesiolingual de los primeros molares maxilares. Se pueden subdividir en relación a su causa: Deficiencia mandibular: Es resultado de una mandíbula pequeña (tamaño) o relativamente retraída (posición) con respecto al maxilar. Características clínicas observadas: - Ángulo nasolabial normal - Protrusión relativa de los incisivos superiores 23

29 - Deficiencia relativa del mentón - Labio inferior tiende a ser evertido, produciendo un pliegue labiomentoniano pronunciado, resultado del contacto lingual con los incisivos maxilares. - Incompetencia labial, si el labio inferior se posiciona lingualmente en relación a los incisivos superiores. Como consecuencia se observarían incisivos superiores protruidos y/o sobreerupción de estos incisivos. Características cefalométricas: Una manifestación de la deficiencia mandibular es la rotación hacia atrás y debajo de la mandíbula, por tamaño pequeño de la rama ascendente y cuerpo de la mandíbula. Presentando: - Ángulo ANB aumentado - SNA normal - SNB disminuido - Resalte aumentado, que caracteriza a la Clase II de Angle división 1 Otra manifestación es la deficiencia en el cuerpo mandibular, y ramas ascendentes de tamaño normal o de mayor longitud. Presentando: - Ángulo ANB aumentado - SNA normal - SNB disminuido - Este tipo se asocia a menudo con una sobremordida anterior profunda, con los incisivos maxilares inclinados hacia palatino - Resalte disminuido, que se asocia a la Clase II de Angle división II Se ha demostrado que no existen discrepancias esqueléticas y faciales distintivas entre los individuos con las divisiones 1 y 2 de maloclusiones de clase II de Angle. La retrusión de una mandíbula de tamaño normal comparte características cefalométricas de otros tipos de deficiencia mandibular. La característica distintiva será el tamaño normal de la rama ascendente y del cuerpo de la mandíbula. 24

30 Exceso maxilar: Puede presentarse como un desarrollo excesivo en la dimensión vertical o anteroposterior, o de ambas. Exceso maxilar vertical: - Puede estar concentrado en la zona posterior, con los molares superiores en una posición más inferior, e incisivos en posición vertical normal, asociándose con una mordida abierta anterior, pero con una exposición vertical normal de los incisivos superiores con el labio superior, tanto en reposo como al sonreir. - Puede involucrar a molares e incisivos en una posición más inferior, resultando en una exposición vertical excesiva de los incisivos maxilares con respecto al labio superior en reposo, así como sonrisa gingival. - En estas dos presentaciones la mandíbula está rotada hacia abajo y atrás, produciendo la relación esquelética de clase II. Características clínicas: - Mandíbula puede ser de tamaño normal, pero se ubica en posición retrusiva debido a la posición más inferior del maxilar - A menudo presenta nariz estrecha con un dorso prominente y base de las alas estrechas - Ángulo nasolabial normal u obtuso - Retrusión relativa del mentón y protrusión relativa de los incisivos maxilares, debido a la discrepancia anteroposterior de los maxilares - Incompetencia labial, aún más frecuente que en casos de deficiencia mandibular Características cefalométricas: - Ángulo ANB aumentado - SNA normal - SNB disminuido - Resalte aumentado 25

31 Exceso maxilar en sentido anteroposterior: - Puede confundirse con facilidad con una protrusión dental maxilar. - El exceso anteroposterior maxilar se caracteriza por protrusión del macizo facial entero, incluyendo la nariz y la zona infraorbitaria, así como del labio superior. Características clínicas: - Habitual compensación dental anteroposterior, con protrusión de incisivos mandibulares y compensación dental transversal, en forma de constricción maxilar. - Resalte incisivo vinculado con sobreerupción de los incisivos inferiores - Sobremordida excesiva - Si la protrusión del maxilar es acentuada, la posición del labio inferior en relación palatina a los incisivos superiores puede estimular su protrusión y sobreerupción. Características cefalométricas: - Ángulo ANB aumentado - Ángulo SNA aumentado - Ángulo SNB normal - La magnitud de los ángulos mencionados puede estar influido por la variación que pueden presentar en la inclinación de la base de cráneo anterior y el adelantamiento del punto nasion, lo que debe ser considerado al momento de interpretar las medidas cefalométricas. Combinación de deficiencia mandibular y exceso maxilar: Es frecuente encontrar esta combinación de deficiencia mandibular y exceso maxilar, aumentando cada uno la gravedad del problema esquelético anteroposterior. Es probable que la mayoría de los pacientes con problemas esqueléticos de clase II tengan esta combinación (Bishara, 2003). 26

32 CLASE III ESQUELETAL: Posición adelantada de la mandíbula en relación al maxilar y puede deberse a deficiencia del maxilar o exceso mandibular. Figura n 10: Clase III esqueletal Deficiencia del maxilar superior: - Se presenta una retrusión del maxilar y mandíbula en normo-posición y tamaño normal - Disminución de la altura del tercio medio facial Características cefalométricas: - Ángulo ANB generalmente negativo - SNA disminuido - SNB normal Exceso mandibular: - Mandíbula protruida o un tamaño aumentado en dirección sagital y vertical - Altura del tercio inferior aumentada - Ángulo goniaco aumentado Características cefalométricas: - Ángulo ANB negativo (menor a O ) - SNA normal - SNB disminuido (López S, 2005) 27

33 Características clínicas de la clase esqueletal clase III: - Incisivos superiores con inclinación labial - Incisivos inferiores con inclinación lingual - Pueden encontrarse contactos prematuros a nivel de los incisivos - Cabe mencionar que en una maloclusión dentoalveolar de clase III generalmente se encuentran los incisivos superiores con inclinación lingual y los inferiores con inclinación labial (Bishara, 2003). Los perfiles faciales a veces pueden revelar problemas de Maloclusión subyacentes. Las relaciones anteroposteriores entre el maxilar y la mandíbula se observan en los tres tipos básicos de perfiles. Los pacientes con un perfil recto normalmente tienen oclusiones normales o maloclusiones clase I. En los que tienen perfiles convexos es mayor la probabilidad de que haya una Maloclusión de clase II, vinculada con una mandíbula retrusiva o quizás con un maxilar protruyente. En los pacientes con perfil cóncavo es más probable la presencia de una Maloclusión de clase III relacionada con un maxilar retruido, una mandíbula protruyente o ambas cosas. (Bishara, 2003) 3.5. CAMBIOS FACIALES EN RELACIÓN A LA EDAD Y GÉNERO: Estudios recientes demuestran que los patrones de crecimiento facial son similares tanto en hombres como en mujeres a edades tempranas, y que estos patrones de crecimiento diferenciados por género pueden ser detectados a partir de los nueve años de edad (Bishara S, 1998). Los cambios de crecimiento que ocurren entre los 5 y 25 años en lo referente a estatura y los diferentes parámetros craneofaciales se dividen, en forma arbitraria en tres fases: 5 a 10, 10 a 15 y 15 a 25 años de edad. 28

34 La estatura se utiliza normalmente como patrón o indicador de la maduración corporal esquelética. Alrededor del 40% del cambio total en la estatura se produce entre los 5 y 10 años, otro 40%, entre los 10 y 15 años, y el equilibrio se alcanza después de los 15 años. En comparación con los varones, las mujeres tienen un crecimiento relativamente mayor entre los 5 y 10 años, que entre los 10 y los 15. Estas diferencias relativas en la magnitud de los cambios en la estatura entre varones y mujeres también se encuentran en las dimensiones faciales más lineales como las alturas y profundidades de la cara (Bishara, 2003). Farkas en 1992, establecía que la madurez facial en mujeres empezaba alrededor de los 10 años, y Weber y col. (1993), indicaban que las diferencias en la mayoría de las medidas esqueletales eran significativas alrededor de los 14 años, donde se entendía que las mujeres a esta edad habían terminado su desarrollo facial. Como resumen: - Hay cambios importantes entre los 5 y los 10, y los 10 y los 15 años de edad. Ellos son, en general, significativamente mayores que los que se producen entre los 15 y 25 años. - En las mujeres los cambios sobrevienen antes que en los varones - Los cambios en diferentes partes de la cara no son necesariamente similares en ritmo o magnitud - En el último periodo de crecimiento, es decir, entre los 15 y 25 años de edad, hay cambios en ciertos parámetros faciales, específicamente la altura de la cara, la convexidad facial de los tejidos blandos y el ángulo ANB puede mostrar variaciones. (Bishara, 2003) 29

35 4. SUJETOS Y MÉTODO 4.1. DISEÑO Y POBLACIÓN DEL ESTUDIO De los archivos del Programa de Especialización en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Talca en pacientes atendidos entre los años 2005 y 2009, se revisaron las fichas clínicas equivalentes al total de la muestra total disponible y se seleccionó a quienes estuvieran en el rango de 15 a 25 años de edad al momento de iniciar el tratamiento de ortodoncia. El estudio fue de tipo descriptivo y corte transversal, basado en la recolección de datos presentes en la ficha clínica MÉTODO DE SELECCIÓN DE SUJETOS Se seleccionaron aquellos que cumplieran los criterios de inclusión. Criterios de inclusión: - Pacientes entre 15 y 25 años de edad atendidos en el programa de especialización en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Talca entre los años , que registraran en la ficha clínica el análisis cefalométrico de Steiner aplicado al inicio del tratamiento. Criterios de exclusión: - Tratamiento previo de Ortodoncia - Alteraciones sindrómicas y sistémicas 30

36 4.3. TAMAÑO DE LA MUESTRA El tamaño muestral del estudio es de 92 pacientes, correspondientes al 100% de pacientes que cumplen con los criterios de inclusión planteados en la investigación VARIABLES - EDAD: definida como el tiempo transcurrido desde la fecha de nacimiento hasta el momento de obtención de las telerradiografías de perfil iniciales, representado en años. Fueron considerados los pacientes entre 15 y 25 años - GÉNERO: masculino y femenino - CLASE ESQUELETAL: Clase I, II y III, según análisis de Steiner 4.5. MÉTODO El estudio se basó en la recolección de datos del análisis cefalométrico de Steiner registrado en la ficha clínica de los pacientes. La clase esqueletal se determinará bajo los siguientes parámetros: CLASE ESQUELETAL: Se utilizaron los ángulos SNA, SNB Y ANB. - Clase I esqueletal: Ángulo ANB de 2, con un margen de variación de 2, por lo tanto, se consideran dentro de esta clase, a pacientes que presenten entre 0 y 4. - Clase II esqueletal: Ángulo ANB mayor a 4 - Clase III esqueletal: Ángulo ANB con un valor negativo (menor a 0 ) 31

37 Se realizará la recolección de datos de todos los pacientes completando una ficha confeccionada específicamente para el propósito del estudio (Anexo 1. Pág. 45) ANÁLISIS DE DATOS: Los resultados fueron analizados por el programa SPSS 15.0, realizando un análisis descriptivo de las variables. Se aplicó el Test de chi-cuadrado para determinar la asociación entre las variables clase esqueletal y género. Los datos obtenidos fueron expresados en números enteros y porcentajes para relacionar las variables en estudio CONSIDERACIONES ÉTICAS: Para la revisión de la ficha clínica de los pacientes, se solicitó la autorización al docente encargado del Programa de Especialización en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Talca y se realizó en el lugar de almacenamiento, bajo supervisión. El acceso a las fichas clínicas fue limitado, accediendo solamente a datos de carácter secundario, como son la fecha de nacimiento, valores de los ángulos SNA, SNB y ANB del análisis de Steiner y la fecha de aplicación de este estudio. Se debe considerar que los datos relacionados con el análisis cefalométrico se registran en una ficha anexa. No es necesario conocer la identidad del paciente, y no se expone a éstos a nuevos procedimientos, ya que la información requerida es parte de la etapa de diagnóstico realizada al momento del ingreso al Programa de Especialización para recibir tratamiento. 32

38 5. RESULTADOS Se estudiaron 92 pacientes de 15 a 25 años del Programa de Especialización en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Talca entre los años 2005 y 2009, con el objetivo de obtener su Clase Esqueletal, utilizando el análisis cefalométrico de Steiner. De los 92 casos estudiados, el 60.9% correspondió al género femenino (56), y el 39.1% al género masculino (36). Tabla n 1: Frecuencia y porcentaje de pacientes según género Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Femenino 56 60,9 60,9 60,9 Masculin o 36 39,1 39,1 100,0 Total ,0 100,0 Gráfico n 1: Distribución porcentual de pacientes estudiados de acuerdo a género Masculino 39.1% Femenino 60.9% 33

39 Fueron considerados en el estudio los pacientes entre 15 y 25 años de edad Tabla n 2: Análisis descriptivo de edad N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Edad ,39 3,145 N válido (según lista) 92 La edad de los pacientes al momento de diagnóstico fue dividida en rangos de 3 años con fines estadísticos. Los rangos fueron: de 15 a 18, de 19 a 21 y de 22 a 25 años. Tabla n 3: Frecuencia y porcentaje de pacientes según rango de edad Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje válido acumulado Válidos años 54 58,7 58,7 58, años 20 21,7 21,7 80, años 18 19,6 19,6 100,0 Total ,0 100,0 De los 92 pacientes estudiados, el 58.7% corresponde al rango de 15 a 18 años (54), el 21.7% corresponde al rango de 19 a 21 años (20) y el 19.6% corresponde al rango de 22 a 25 años (18). 34

40 Gráfico n 2: Distribución porcentual de pacientes según rango de edad años 19% años 22% años 59% 5.1. CLASE ESQUELETAL: La distribución de clases esqueletales corresponde a 23.9% para clase I esqueletal (22), 44.6% para clase II esqueletal (41) y 31.5% para clase III esqueletal (29). Gráfico n 3: Distribución porcentual de maloclusiones esqueletales Clase III 31.5% Clase I 23.9% Clase II 44.6% 35

41 5.2. CLASES ESQUELETALES SEGÚN GÉNERO Con respecto a la distribución de clases esqueletales en los pacientes estudiados de acuerdo al género, los resultados fueron los siguientes: Tabla n 4: Distribución de maloclusiones esqueletales de acuerdo al género Clase_Esqueletal Clase I Clase II Clase III Total Género Femenino Recuento % de Género 25,0% 46,4% 28,6% 100,0% Masculin Recuento o % de Género 22,2% 41,7% 36,1% 100,0% Total Recuento % de Género 23,9% 44,6% 31,5% 100,0% Gráfico n 4: Distribución porcentual de clase esqueletal según género G. Femenino G. Masculino 46.4% 41.7% 36.1% 25% 22.2% 28.6% Clase I Clase II Clase III 36

42 Para el género femenino, un 25% correspondió a la clase I esqueletal (14), 46.4% para la clase II esqueletal (26) y 28.6% para la clase III esqueletal (16). Gráfico n 5: Distribución porcentual de clases esqueletales en género femenino Clase III 28.6% Clase I 25% Clase II 46.4% Para el género masculino, un 22.2% correspondió a la clase I esqueletal (8), un 41.7% para la clase II esqueletal (15) y 36.1% para la clase III esqueletal (13). Gráfico n 6: Distribución porcentual de maloclusiones esqueletales en género masculino Clase III 36.1%% Clase I 22.2% Clase II 41.7% 37

43 5.3. ASOCIACIÓN ENTRE CLASE ESQUELETAL Y GÉNERO Para establecer si hay asociación entre clase esqueletal y género se aplicaron las pruebas de chi-cuadrado. Para esto se establece: H 0 : No hay asociación entre clase esqueletal y género H 1 : Hay asociación entre clase esqueletal y género Tabla n 5: Prueba de chi-cuadrado para clase esqueletal y género Sig. Valor gl asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilatera) Chi-cuadrado de Pearson,577(a) 2,749,793 Razón de verosimilitudes,573 2,751,793 Probabilidad en el punto Estadístico exacto de Fisher,606,793 Asociación lineal por lineal,421(b) 1,517,568,307,093 N de casos válidos 92 a.- 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 8,61. b.- El estadístico tipificado es,649. El valor obtenido es O, 793. Al ser el valor p del estadístico chi-cuadrado mayor que el alfa supuesto, α =0.05. No se rechaza H 0 por lo tanto se concluye que no hay asociación entre la clase esqueletal y género. 38

44 6. DISCUSIÓN Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversal que permitió determinar la frecuencia de clases esqueletales en 92 pacientes de 15 a 25 años del Programa de Especialización de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Talca, entre los años 2005 y 2009, según el análisis cefalométrico de Steiner. Del total de la muestra, el 60.9% correspondió al género femenino y el 39.1% al género masculino. La edad de la muestra fue de 15 a 25 años, considerando que hasta los 15 años ocurren cambios importantes en relación al crecimiento, y se alcanza un equilibrio. Dentro de este rango, la media observada fue de años. La edad fue dividida en rangos de 3 años de forma arbitraria con fines estadísticos. Podemos observar que al dividir esta variable en rangos etarios, el 59% de los pacientes corresponden al rango de 15 a 18 años, disminuyendo la frecuencia de éstos con la edad. Un estudio realizado por Oshagh et. Al el año 2009 en la población iraní, concluye que la motivación para buscar tratamiento ortodóntico incrementa durante la adolescencia. Este periodo está asociado con un incremento en la autoconciencia, confusión acerca de la identidad y aceptación por otros, además de la preocupación acerca del reconocimiento de los adultos y los pares (Tung A, 1998). Pocos estudios sobre frecuencia de clases esqueletales son encontrados. La mayoría de las investigaciones de maloclusiones no hacen una distinción entre la Clasificación de Angle y el componente esqueletal de éstas; y la información en relación al método utilizado para determinarlas es poco claro. En relación a la frecuencia de clases esqueletales, los resultados obtenidos en este estudio fueron un 23.9% correspondiente a la clase I, un 44.6% a la clase II y un 31.5% a la clase III esqueletal. Oshagh realiza un estudio de 700 pacientes de 6 a 14 años atendidos en el Departamento de Ortodoncia de Pregrado de la Universidad de Ciencias Médicas de 39

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