Queratomileusis «in situ» en la alta miopía Jairo Enrique Hoyos Campillo

Transcripción

1 Queratomileusis «in situ» en la alta miopía Jairo Enrique Hoyos Campillo Tesis doctoral Universidad Autónoma de Barcelona Facultad de Medicina Departamento de cirugía Barcelona, Curso Académico Memoria presentada para aspirar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía bajo la dirección de: Dr. Borja Corcóstegui Guraya Profesor Titular de Oftalmología Universidad Autónoma. Barcelona

2 A la memoria de mis padres. A mi padrino, Prof. Dr. Francisco Obregón Jaraba.

3 Agradecimientos Al Dr. Borja Corcóstegui Guraya. Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital General Vall d Hebron y Profesor Titular de Oftalmología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Departamento de Cirugía (Prof. Dr. Pedro Quesada Marín), por haber aceptado la dirección de esta Tesis y por sus valiosas sugerencias y constante apoyo durante la realización de este trabajo. A todos mis compañeros de este y otro lado Del Atlántico, que siempre me han abierto las puertas, facilitándome el aprendizaje continuado en esta hermosa especialidad, que para nosotros es una pasión compartida. Al Prof. Dr. José Ignacio Barraquer. porque sus estudios nos han abierto el camino hacia un sueño como es la modificación de la curvatura corneal, para corregir los defectos refractivos. Al Dr. Luis Antonio Ruiz, porque sin su genialidad muchos de estos trabajos, estarían en la oscuridad. A la Dra. Melania Cigales Jirout, estrecha y gentil colaboradora, quien viene compartiendo conmigo la pasión por la Oftalmología y, muy especialmente, el intrincado aspecto de la Cirugía Refractiva. Sin su gran ayuda todos nuestros trabajos sobre este tema, así como la puesta en práctica de la queratomileusis «in situ» y, por ende, el resultado de esta Tesis, no hubieran sido posibles. Al Dr. Josep Lluis Segú por su colaboración en el diseño y cálculo estadístico. A la Dra. Marta Pulido por su ayuda en la estructura y corrección editorial del manuscrito.

4 ÍNDICE Capítulo 1. Motivo y justificación de la Tesis. Capítulo 2. Introducción y fundamentos. 2.1 Concepto de miopía Definición Prevalencia Etiología Clasificación Progresión de la miopía Corrección de la miopía por métodos no quirúrgicos Corrección de la miopía por métodos quirúrgicos Técnicas quirúrgicas que no afectan la córnea Extracción del cristalino transparente Refuerzo escleral Lentes de cámara anterior de fáquicos Técnicas quirúrgicas que afectan la córnea (queratoplastia refractiva) Queratotomía radial Epiqueratofaquia Implantes intraestromales Láser excímer Queratomileusis Queratomileusis «in situ». Capítulo 3. Objetivo del estudio. Capítulo 4. Materiales y métodos Población del estudio Exploraciones preoperatorias Examen de refracción Estudio de la motilidad ocular Prueba de Schirmer Examen externo de párpados y anejos Examen bajo cicloplégicos Examen con lámpara de hendidura Queratometría Tonometría Estudio del fondo del ojo Paquimetría central Medición de la longitud axial 4.3. Cálculos preoperatorios para la resección corneal Microqueratomo Técnica quirúrgica Marcaje del eje visual y marca de referencia Tonometría Resección del disco Resección del lentículo Reposición y sutura Medicación y vendaje Tratamiento postoperatorio Exploraciones postoperatorias Examen del polo anterior Tonometría Queratometría Refracción y agudeza visual Examen del fondo de ojo Grabación de datos y análisis estadístico. Capítulo 5. Resultados 5.1. Descripción de la serie Características ópticas Tiempo de seguimiento.

5 5.2. Resultados de la técnica Eficacia global Eficacia peroperatoria Eficacia postoperatoria Eficacia según el microqueratomo Complicaciones peroperatorias Complicaciones postoperatorias Predictibilidad. Capítulo 6. Discusión Predictibilidad y eficacia Agudeza visual Complicaciones. Capítulo 7. Resumen y conclusiones. Capítulo 8. Bibliografía. Anexos.

6 Capítulo 1 Motivo y justificación de la tesis Si alguien me hubiese dicho al finalizar mi período de formación como residente en el Servicio de Oftalmología del Hospital Vall d Hebron, en el año 1974, que en la actualidad iba a estar ejerciendo una Oftalmología tan diferente a la que había estudiado, y realizando técnicas quirúrgicas tan distintas a las aprendidas, le habría replicado que tenía mucha fantasía. Pero la realidad actual es que el progreso en los conocimientos y el perfeccionamiento de la tecnología nos ha impulsado hacia una carrera de actualización, difícil de mantener sin la subespecialización e incluso «especializándonos» dentro de la subespecialidad. Gracias a la posterior reorganización del citado Servicio de Oftalmología, cuando volví a ingresar como Médico Adjunto fue posible hacer la transición de la oftalmología general a la clínica y cirugía del polo anterior, y más concretamente, a la patología y cirugía de la córnea, a la cual he dedicado gran parte de mi ejercicio profesional desde entonces. En primer lugar, estuvo el reto de la transición de la cirugía intracapsular de la catarata a la cirugía extracapsular. por las grandes ventajas con las que venía avalada, tales como disminución del riesgo de desprendimiento de retina y de edema macular cistoide. Seguidamente, surgieron los implantes de cristalino artificial para sustituir el poder del cristalino opacificado. Con ello asistíamos a una verdadera modificación de «la forma de ver» del paciente operado, rehabilitándolo para su plena reincorporación a las tareas cotidianas y eliminando la minusvalía derivada de la técnica intracapsular. Los cirujanos, que por aquel entonces, apostamos por la implantación del cristalino artificial, no sólo tuvimos que luchar en solitario en el aspecto de nuestra formación con viajes al extranjero para completar nuestro aprendizaje, sino con la propia resistencia por parte de los profesionales de la Oftalmología, que se resistían a aceptar los cambios que el desarrollo científico y progreso tecnológico ofrecían. Estando en pleno auge la cirugía extracapsular de la catarata y el implante del cristalino artificial, un nuevo acontecimiento oftalmológico surge con gran eco mundial. Nos referimos a la técnica de la queratotomía radial, introducida en Estados Unidos, para la corrección de la miopía. La población miope, informada por los medios de comunicación, comienza a solicitar al oftalmólogo información sobre la solución quirúrgica al problema de su miopía. La prueba del tiempo, hace que la queratotomía radial, vaya encontrando su propia limitación, y el número de incisiones corneales que en un principio se recomendaban ( y hasta 32) vayan quedando limitadas a 8, así como el intervalo de corrección quirúrgica, ya que en un principio se creía que se podrían corregir miopías superiores a 10 dioptrías, quedando luego limitadas a 6 dioptrías en función de la edad. Sin embargo, continuaba existiendo un vacío para el miope de grado alto e intermedio, que se trató de subsanar con el resurgimiento de técnicas como la extracción del cristalino transparente. En este contexto clínico, personalmente me resistía a la cirugía de la miopía, por las dos razones siguientes: 1) Dedicaba gran parte de mi actividad profesional a mantener la trasparencia perfecta de la córnea, por lo que me parecía adecuado rebatir el concepto de que para solucionar un problema, tan simple (para mí en aquel entonces) como era el llevar gafas o lentes de contacto, hubiera que ocasionar cicatrices en la córnea. Por este motivo no aceptaba la queratotomía radial. Con respecto a la extracción del cristalino transparente, la técnica de Fukala, aunque no llegué a vivirla en la práctica, si tenía perfecto conocimiento de todos sus problemas a través de las publicaciones, y este tema nos había marcado a todos los oftalmólogos. No podía aceptar el riesgo de ceguera frente al beneficio de eliminar la corrección óptica. 2) Entonces, además, no era consciente de que el paciente miope se podía sentir descontento con su estado psicofísico, y que el defecto que la naturaleza lo había proporcionado, lo situaba en circunstancias de inferioridad con respecto al resto de la población normal. Los resultados positivos obtenidos en miopes operados de catarata con cristalino artificial, y la alegría y asombro que expresaban por su nueva «forma de ver», me fue haciendo considerar paulatinamente la miopía de una forma diferente. En 1985, y valga reconocer que con bastantes prejuicios, viajé a Estados Unidos, con el objeto de estudiar y aprender la técnica de la queratotomía radial, gracias a una beca, de la mano del Dr. Denis Shepard en su Clínica Oftalmológica de Santa María, en California. Dos años después de haber iniciado su estudio, realicé mi primer caso quirúrgico y, desde entonces, vengo efectuando la queratotomía radial para la corrección de la baja miopía. La corrección quirúrgica de la miopía intermedia y alta todavía no estaba solucionada. Desde 1949, el Prof. Dr. José Ignacio Barraquer contemplaba la posibilidad y puesta en práctica de modificar la forma de una córnea normal para corregir una ametropía esférica. El Dr. Barraquer es quien inicia una línea de investigación que tiene como resultado la aparición de técnicas extraoculares para la corrección de grandes ametropías. Yo tenía conocimiento de la queratomileusis por congelación que practicaba el grupo del Dr. Barraquer, pero debido a la complejidad de está técnica, la consideraba inaccesible. En 1986, realicé un curso sobre epiqueratofaquia en «Lousiana State University Eye Center» y

7 «Allergan Medical Optics» de Nueva Orleans. Esta técnica se mostraba prometedora para la corrección de la afaquia y de la miopía alta e intermedia, pero los estudios publicados posteriormente sobre la falta de predictabilidad de la misma en la corrección de la miopía, hizo que la abandonara y siguiera a la expectativa de alguna técnica, suficientemente avalada, que me convenciera por su bajo riesgo para el ojo. En 1987, asistiendo al Congreso de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, tuve conocimiento de los resultados satisfactorios que el Dr. Luis Antonio Ruiz estaba obteniendo con una nueva técnica, basada en la modificación de la queratomileusis del Prof. Barraquer. Tras asistir a una sesión quirúrgica y conversar con el Dr. Ruiz, se despertó en mí la inquietud de conocer con detalle un procedimiento que se revelaba prometedor por los siguientes motivos: 1) su fundamento era similar al de la queratomileusis que el Prof. Barraquer venía realizando desde el año 1949 y que ya había demostrado ser eficaz para corregir hasta -16, -18 dioptrías; 2) el equipo quirúrgico se había simplificado notablemente; 3) la posibilidad del límite de corrección alcanzaba hasta -30 dioptrías-, 4) se trataba de un procedimiento extraocular, involucrando concretamente a la córnea, tejido en el que yo llevaba trabajando los 10 últimos años. De esta forma, seguí la evolución de la técnica, estando en contacto con el Dr. Ruiz y el grupo de cirujanos refractivos de Colombia, también interesados en ella. En 1988 recibí el instrumental necesario para iniciar la fase de cirugía experimental. A lo largo de un año dedicado a la cirugía experimental con ojos de cerdo, pude conocer perfectamente la técnica quirúrgica y alcanzar el adiestramiento necesario de la parte más difícil de la técnica, el uso del microqueratomo. Durante este tiempo, visité periódicamente a mis colegas de Bogotá y Caracas para comentar y valorar la experiencia inicial y los resultados preliminares. Convencido de la eficacia de la queratomileusis «in situ» y de su inocuidad al ser un procedimiento extraocular, decido ofrecérsela a los pacientes. A partir de 1989, ya con el equipo e instrumental definitivo, comienzo a efectuar los primeros casos quirúrgicos. Al mismo tiempo inicio un estudio que pueda ser motivo de mi Tesis Doctoral. En la actualidad, después de 3 años de experiencia con esta técnica en pacientes miopes altos, los resultados son gratamente sorprendentes tanto para mis pacientes, como para mi mismo. He tenido complicaciones quirúrgicas, pero incluso con ellas, los resultados visuales han sido satisfactorios, y no he sentido el temor de un peligro para la función visual. He vivido el perfeccionamiento en los aparatos utilizados, iniciando mi cirugía con un microqueratomo manual, y en la actualidad con un microqueratomo automático, que ha venido a simplificar la técnica y a mejorar los resultados. La descripción y aplicación de la queratomileusis «in situ», así como la descripción de los resultados que demuestran que es una alternativa válida para que el paciente miope alto pueda vivir sin corrección óptica, con un mínimo debilitamiento para el ojo y con una notable mejoría de su calidad de vida, constituyen la materia de que trata la presente Tesis.

8 Capítulo 2 Introducción y fundamentos 2.1 Concepto de miopía Definición La miopía o «vista corta», es la forma de error de refracción en la que los rayos de luz paralelos, llegan a un foco situado por delante de la capa sensible de la retina, cuando el ojo está en reposo (1). La denominación de miope proviene del griego myo,.cerrar + ops, ojo, haciendo referencia a la costumbre de los sujetos «cortos de vista» de entrecerrar los párpados cuando miran objetos lejanos, con el fin de obtener las ventajas de una abertura estenopeica. El paciente miope, por definición, al mirar al infinito (distancia superior a los 6 m) enfoca los rayos de luz paralelos, por delante de la retina. Esto crea una imagen borrosa debido a los círculos de difusión que se originan sobre la retina (Figura 1). Figura 1. «Definición de ojo miope» Prevalencia La prevalencia de la miopía varía entre los diferentes grupos étnicos y raciales. Hay estudios que sostienen que la miopía es más frecuente entre chinos y japoneses (2). En Estados Unidos se han realizado estudios que han puesto de manifiesto una prevalencia de la miopía del 25% entre la población de 12 a 54 años (2). Este porcentaje podría ser aplicable a la población europea. En relación con el sexo, no hay diferencias apreciables entre hombres y mujeres con respecto a la frecuencia de la enfermedad, número de dioptrías o evolución hacia lesiones degenerativas (3). Sato (4), sin embargo, en 1973, publicó un estudio de la incidencia de la miopía en estudiantes japoneses de distintos niveles escolares, encontrando que era de un 5% a un 10% más frecuente en el sexo femenino que en el masculino. La miopía alta (superior a 6,5 dioptrías) afecta al 1%-2% de la población blanca. Entre los japoneses, la miopía alta afecta al 5%-10% de la población (5) Etiología La etiología de la miopía, sigue siendo hasta la fecha un tema oscuro sin resolver, a pesar de las múltiples publicaciones al respecto. Quizás lo que parece ser más evidente es la importancia del factor hereditario, con transmisión recesiva, dominante y ligada al sexo. La expresividad variable de los genes, sugiere una forma de transmisión poligénica, con una posible interacción de factores ambientales, en la presentación fenotípica de la miopía (5). Sin estar completamente dilucidado, se sigue hablando de un posible factor de estrés visual, en el cual se trata de relacionar el exceso de esfuerzo visual en visión próxima durante el período de 10 a 20 años de edad, en sujetos predispuestos genéticamente, con la aparición de una miopía fisiológica (6) Clasificación Una clasificación práctica de la miopía es aquella basada en el grado de defecto refractivo. Seleccionamos la clasificación de Curtin (7), cuyas características se exponen en la Tabla 1, por ser la de aplicación más útil en cirugía refractiva. En la miopía simple, también llamada fisiológica, todos los componentes refractivos y estructurales del ojo son normales. Simplemente existe una correlación incorrecta entre el poder refractivo de la córnea y del cristalino, la profundidad de la cámara anterior y la longitud del globo que produce miopía. Tabla 1. Clasificación de Curtin para la miopía En la miopía intermedia, así llamada porque se encuentra entre la fisiológica y la patológica, existe una imagen de creciente escleral (temporal) al lado del nervio óptico y un fondo de ojo atigrado, así como elongación del globo ocular. En la miopía patológica o alta se aprecia un estafiloma posterior, con las consecuencias secundarias de degeneración coriorretiniana (8). En las Figuras 2, 3 y 4 se puede observar el aspecto del fondo de ojo, de los tres tipos de miopía según la clasificación de Curtin. La fisiopatología de estos tres tipos de miopía es posiblemente distinta. El ojo con miopía simple tiene una estructura normal. La miopía intermedia demuestra cambios estructurales, que probablemente son debidos a una prolongación del crecimiento natural de la esclera en la región oral-ecuatorial, haciendo que la longitud axial sea demasiado larga para poder ser compensada por los elementos refractivos del ojo. Estos ojos probablemente tienen un aumento de la incidencia de glaucoma y desprendimiento de retina. La miopía patológica resulta de una ectasia posterior de la esclera cuya causa es incierta, produciéndose no solamente un alto error refractivo, sino una gran incidencia de glaucoma de ángulo abierto, desprendimiento de retina y degeneración coriorretiniana, mayor de la que se presenta en la población normal (2).

9 Figura 2. Fondo de ojo normal (miopía simple). Figura 3. Fondo de ojo atigrado (miopía intermedia). Figura 4. Fondo de ojo patológica (miopía alta). Existen pues, unos factores estructurales responsables de la miopía. Tales factores son de dos tipos: axiales y refractivos. El factor axial se define como un aumento del eje anteroposterior del ojo, y el factor refractivo es debido a un aumento del poder refractivo de las estructuras oculares, bien por aumento de la curvatura o por un aumento del índice de refracción (5) Progresión de la miopía En el recién nacido, el ojo normal es hipermétrope. Este defecto tiende a disminuir a medida que aumenta la edad y se produce el crecimiento. En algunos casos persiste la hipermetropía, mientras que en otros se alcanza la emetropía y el desarrollo se estabiliza en este punto, o la tendencia progresa y se instaura una miopía más o menos intensa. Así pues, desde el punto de vista de la miopía, el período de crecimiento tiene una importancia decisiva. La existencia de miopía al nacer es muy rara, aunque en algunos casos es congénita, y en parte de estos casos el proceso permanece estático (1). La miopía simple no suele producir síntomas hasta la adolescencia. A partir de este momento, el defecto progresa en los años siguientes hasta las 5 ó 6 dioptrías, estabilizándose finalmente alrededor de los 21 años, o algo antes en las mujeres (1). Cuando el error progresa rápidamente en la infancia, es menos probable que se estabilice, y se puede llegar hasta las 20, 25 o incluso 30 dioptrías. En estos casos, el período de progresión más rápida se sitúa, por lo general entre los 15 y los 20 años (1). La información sobre la progresión y la estabilización de la miopía es importante para el cirujano refractivo, pues la cirugía debe ser realizada sobre un error refractivo conocido, y la progresión de la miopía podría ser causa de fracaso de una corrección quirúrgica correcta (2). Por último hay que señalar que la miopía es un problema visual muy serio. Estudios realizados en la población norteamericana demuestran que la miopía es la séptima causa de ceguera (5). 2.2 Corrección de la miopía por métodos no quirúrgicos Desde los primeros siglos, los miopes empleaban ciertos instrumentos que disminuían el orificio de entrada de la luz (estenopeico), con lo que podían reducir los círculos de difusión y obtener, así, una imagen mas nítida (5). La primera solución eficaz, llega con la aparición de las lentes cóncavas o divergentes. Las lentes cóncavas están formadas por dos prismas unidos por su vértice que producen, por principios ópticos, una divergencia de los rayos luminosos, consiguiendo así llevar las imágenes hasta la retina (Figura 5). Figura 5. Lente divergente para la corrección de la miopía. Rober Baicon en 1268, es el primero que describe en occidente, el uso de lentes correctoras para mejorar la visión (5). Se sabe que ya en el siglo X los chinos utilizaban cristales magnificadores en monturas. No se conoce con exactitud la fecha del primer uso de gafas para la corrección de la miopía, pero es cierto que esta es anterior a la primera documentación gráfica conocida, que es el óleo pintado por Rafael sobre el Papa León X (aproximadamente en 1517) (5). La dioptría (D) es la unidad de medida del poder refractivo de una lente. Una lente que tenga un poder de 1 D, llevará los rayos de luz paralelos que incidan sobre su superficie a un foco situado a 1 m de distancia. En otras palabras, el poder de una lente en dioptrías, es el inverso de su distancia focal expresada en metros (9), (10). Poder: D = 1/F (D son las dioptrías y F la distancia focal expresada en metros) Otra forma de corrección de la miopía para aquellas personas que objetan el uso de gafas, son las lentes de contacto. Esta forma de corrección sólo fue una realidad práctica en los años que siguieron a la segunda guerra mundial (5). Una corrección óptica llevada en contacto con la córnea tiene varias ventajas sobre las gafas. La primera es estética, y de hecho la mayoría de las lentes de contacto que se llevan hoy en día se prescriben por esta razón. Sin embargo, existen muchos motivos por los que las lento de contacto pueden ser ópticamente superiores a las gafas (11). Por ejemplo, se mueven muy ampliamente con el ojo, de modo que la visión con ellas está exenta de la aberración prismática que inducen los cristales, particularmente los de alta potencia. Asimismo, eliminan la disminución de campo visual que induce la montura de las gafas. Por otra parte, el tamaño de la imagen retiniana es más fisiológico, lo que facilita la binocularidad en la anisometropía. Como están bañadas por las lágrimas, las lentes de contacto no sufren el empañado típico de las lentes de las gafas, en situaciones de calor o humedad. De todas formas, las lentes de contacto no están exentas de inconvenientes, como son la intolerancia personal, las alergias, las úlceras corneales y la limitación de su tiempo de uso.

10 La miopía, especialmente la de cierto grado, crea una dependencia de las lentes correctoras, originando en el paciente cierto grado de invalidez. Por esta razón, la búsqueda de tratamientos médicos y quirúrgicos que eliminen esta dependencia de la corrección óptica, ha tenido gran auge en los últimos años. Los tratamientos médicos no han tenido gran éxito (12), y quizás los únicos que requieran nuestra atención sean la ortoqueratología y el tratamiento con cicloplégicos. La ortoqueratología (12) consiste en la adaptación de una lente rígida plana con la finalidad de disminuir la curvatura corneal y, por ende, el poder refractivo de la córnea. Estas lentes son cambiadas progresivamente según se va consiguiendo el aplanamiento corneal, para luego dejar una lente de mantenimiento de uso intermitente, que mantenga el efecto. De esta forma se observó una ligera disminución de la miopía, pero ésta no era permanente, pues la córnea tiene una gran capacidad de memoria, para retornar a su forma inicial (13), (14). Además existe la posibilidad de provocar queratocono y ulceración corneal, debido a la compresión. Esta eficacia limitada y transitoria, unida a la posibilidad de daño corneal y a la duración prolongada del tratamiento, han sido la causa del fracaso de este procedimiento (13), (14), (15). El uso de cicloplégicos en ojos de miopes jóvenes, previene el espasmo ciliar producido por el trabajo en visión próxima, al paralizar el músculo ciliar. Esta terapia solo es útil en la miopía simple o escolar (16), suponiendo que el factor de estrés visual es el causante de cierto grado de miopía. El tratamiento consiste en instilar cicloplégicos, generalmente atropina 1% diario, en preadolescentes que inician una miopía, terminando el tratamiento, cuando concluya el crecimiento. A esto se asocia para el trabajo en visión próxima, unas gafas en visión próxima o bifocales. Diferentes estudios, como los de Dyer (17), Sampson (16) y Bedrossian (18) en 1979, Brodstein y cols. (19) en 1984, y Brenner (20) en 1985, demuestran buenos resultados para la prevención de la progresión miópica, aunque se reconoce la dificultad para el buen seguimiento de estos pacientes. Otros inconvenientes se relacionan con la incapacidad para predecir el grado de miopía que desarrollará el niño, la fotofobia producida por la midriasis (19), y Safir (21) calcula que existe una incidencia 25 veces mayor de radiación solar sobre la retina. Por todo ello, se asume que la cicloplegia no es un tratamiento útil (12). 2.3 Corrección de la miopía por métodos quirúrgicos Para la corrección quirúrgica de la miopía deberán ser modificados uno o más de los tres componentes fundamentales de la refracción: córnea, cristalino y longitud axial. Los procedimientos quirúrgicos para la corrección de la miopía (Tabla 2) pueden dividirse en dos grandes grupos: las técnicas que no afectan a la córnea y las técnicas que se efectúan sobre la córnea (queratoplastia refractiva) Técnicas quirúrgicas que no afectan a la córnea Extracción del cristalino transparente Esta técnica fue introducida por Fukala en 1890 (22), aunque este procedimiento perdió popularidad, debido al gran número de desprendimientos de retina que causó (23). Recientemente, esta técnica ha sido actualizada, sobre todo en Europa, utilizando los métodos de extracción extracapsular y la facoemulsificación, y asociando en algunos casos, el implante de una lente intraocular de baja potencia, en cámara posterior. La técnica actual consiste en extraer el núcleo del cristalino, totalmente trasparente, dejando la cápsula posterior, e introducir en la cámara posterior una lente intraocular con una potencia predeterminada para conseguir la emetropía. En la Figura 6-a se observa el aspecto de un ojo miope alto pseudofaco con capsulorrexis y lente intraocular en el saco. La Figura 6-b corresponde al mismo caso por retroiluminación. Figura 6. Extracción extracapsular del cristalino con implante de lente intraocular en el saco (capsulorrexis), en la alta miopía. a-foto panorámica. b-retroiluminación. Esta técnica aumenta el riesgo de desprendimiento de retina y edema macular cístico, complicaciones que pueden incluso aparecer tardíamente, y que son proporcionales al grado de miopía (12). En los pacientes más jóvenes, aumenta el promedio de opacificación capsular, y la capsulotomía con Yag láser, aumenta el riesgo de estas complicaciones (24). También se han descrito complicaciones como el glaucoma secundario y las alteraciones de la motilidad (25). Aunque con esta técnica se obtenga, en principio, una mejoría importante de la visión, el riesgo de complicaciones que podrían originar una disminución permanente en la visión (24), (25), hacen poco recomendable la extracción del cristalino trasparente para la corrección de la miopía Refuerzo escleral Esta técnica fue introducida por Borley y Snyde (26), en 1958, para el tratamiento de la miopía patológica. El reforzamiento de la esclera con fascia lata o trasplante escleral homólogo, teóricamente va dirigido a disminuir la progresión de la elongación axial. Esta es la única técnica quirúrgica dirigida a tratar la

11 causa (elongación axial), más que el efecto (error refractivo) del paciente miope (27). Como complicaciones del refuerzo escleral están descritas la uveitis anterior, las alteraciones de la motilidad y el desprendimiento de retina (27), (29). Aunque algunos autores, como Mille (30) y Thompson (31) basándose en sus estudios, consideran al refuerzo escleral como una técnica efectiva, la eficacia de este procedimiento sigue siendo muy debatida (32) y es poco utilizado en Estados Unidos (12) Lentes de cámara anterior en fáquicos Históricamente las lentes negativas de cámara anterior, fueron colocadas en ojos fáquicos para corregir la miopía, poco después de la introducción de las lentes intraoculares, Benedetto Strampelli (33),.en 1953, fue el primer cirujano que colocó estas lentes. Dichas lentes también fueron implantadas por J. Barraquer (34) en 1959 y otros autores (35), pero muchas de ellas debieron ser retiradas por complicaciones (36). Drews (37) analiza los resultados a largo plazo y detecta problemas de calidad en las lentes retiradas. La técnica permanece relegada hasta 1986, cuando Dvali (38) comunica nuevamente el uso de lentes de cámara anterior en fáquicos para la corrección de la miopía y Fyodorov (39) comunica en un simposium en Moscú, el empleo de una nueva lente cóncava de silicona, colocada por detrás del iris y delante del cristalino. En la actualidad los modelos de lentes mas ampliamente difundidos, son la lente de Baikoff de soporte angular y la lente de Worst-Fechrier de soporte iridiano (40). La técnica quirúrgica es relativamente sencilla, la recuperación visual es precoz, y la predictabilidad es buena (41). No obstante, se han comunicado complicaciones como pérdidas endoteliales (40), y hay que recordar que las lentes de cámara anterior pueden producir el síndrome de uveitis, glaucoma e hipema. Por ello sigue siendo una técnica que suscita controversia entre los diferentes autores, y habrá que esperar el paso de los años para valorar la tolerancia a largo plazo Técnicas quirúrgicas que afectan a la córnea (queratoplastia refractiva) La córnea es el elemento refractivo principal del ojo, y pequeños cambios de su curvatura producen cambios importantes de su poder refractivo, lo cual es útil para la corrección de grandes ametropías Queratotomía radial Es la técnica refractiva más comúnmente empleada para la corrección de la miopía. Produce un aplanamiento de la córnea por debilitamiento tectónico, sin alterar el grosor, a diferencia de las otras técnicas corneales (42). Los primeros estudios experimentales, que sentaron las bases para la queratotomía radial, fueron realizados por Leendert Jan Lans, quedando reflejados en su tesis doctoral «Estudios experimentales del tratamiento del astigmatismo con incisiones corneales no perforantes», presentada en la Universidad de Leiden en 1897 (43). Uno de los primeros cirujanos que efectuó la queratotomía radial fue el japonés Sato, entre 1939 y 1953, quien practicaba incisiones radiales en la cara anterior y posterior de la córnea, consiguiendo así descensos en la miopía, pero apareciendo descompensaciones corneales en un promedio de 20 años después (44), (45). Entre 1969 y 1978, Yenaliev (46) modifica la técnica, realizando las incisiones sólo en la superficie anterior de la córnea. En la década de los 70, Fyodorov (47) desarrolla la técnica con incisiones anteriores de la queratotomía radial y publica sus resultados en Bores y cols. (44) realizan la primera queratotomía radial en Estados Unidos en La técnica actual consiste en la realización de incisiones radiales en la periferia de la córnea, dejando libre una área central (zona óptica) que no debe ser inferior a 3 mm. La profundidad de las incisiones es del 90%-95% del espesor corneal, y el número de las mismas varía entre 4, 6, 8, 12 y 16 (aunque 16 incisiones no son recomendables por el debilitamiento corneal resultante). Para su realización se emplea un bisturí de diamante (12). A mayor número de incisiones, menor zona óptica y mayor profundidad, mayor será la corrección obtenida (48), (49). Pero esta técnica está condicionada por múltiples factores, tales como sexo, edad, curvatura corneal preoperatoria, diámetro corneal, etc., que hay que tener en cuenta si se espera una buena predictabilidad (48), (50). El factor más decisivo es la edad. Así, Salz (51) propone una fórmula útil para calcular la posibilidad de corrección, empleando ocho incisiones y una zona óptica de 3 mm: Corrección (D) = 2,5 D + 0,1 x (edad del paciente) Por ejemplo, para un individuo de 30 años la corrección obtenida sería de 5,5 D. La misma cirugía en un paciente de 60 años corregiría 8,5 D. Las complicaciones más frecuentemente descritas (52) son el deslumbramiento, la visión fluctuante, los quistes epiteliales en las incisiones, la progresión hacia la hipermetropía y las perforaciones corneales ante traumatismos leves. La queratotomía radial es una técnica, con la que se obtienen buenos resultados por debajo de las 6 dioptrías, si se ha hecho una buena selección del paciente. En la Figura 7 se observa una queratotomía radial de ocho incisiones.

12 Figura 7. Queratotomía radial de ocho incisiones Epiqueratofaquia Esta técnica fue concebida por Werblin (53) e introducida por Kaufman (54) en 1980, basándose en estudios previos que el Prof. J. I. Barraquer venía realizando desde 1949 (55). Inicialmente se empleó para la corrección de la afaquia, pero en vista de los resultados positivos se aplicó para la corrección de la miopía en 1985 (56). Consiste en colocar un tejido corneal donante (lentículo) previamente tratado (congelado y esculpido según la ametropía a corregir), directamente sobre la córnea receptora. Se desepiteliza la córnea receptora, se practica una queratotomía circular de 0,2 mm de profundidad en 360º, con una disección intraestromal aproximadamente de 1,5 mm alrededor de la misma, y se coloca el lentículo, enterrando el borde en la disección estromal, y se sutura con nylon 10-0, puntos discontinuos. El epitelio del receptor crece sobre el lentículo (57). Es por tanto una técnica de adición de tejido, según la clasificación personal de J. I. Barraquer (58). En la Figura 8-a se observa el aspecto precoz de una epiqueratofaquia miópica todavía con la sutura discontinua. En la Figura 8-b vemos el mismo caso al año de la intervención. Figura 8. Epiquetatotaquia miópica. a- Aspecto precoz con la sutura discontinuas. b- Aspecto final. Tiene la ventaja de ser una técnica reversible (59), en contraposición con las técnicas de sustracción de tejido. Entre las complicaciones descritas destaca los trastornos de reepitelización. La falta de predictabilidad de la técnica también es un inconveniente (60). La epiqueratofaquia hipermetrópica, hoy en día, sigue considerándose una alternativa útil para el tratamiento de la afaquia, en contraposición con la epiqueratofaquia miópica, donde la falta de predictabilidad ha sido causa de su escaso éxito, siendo casi una técnica universalmente abandonada (61) Implantes intraestromales La inclusión intracorneal de una lente, para corregir ametropías, fue propuesta por J. I. Barraquer (62) en Los materiales ensayados hasta la fecha, han sido el hidrogel, la polisulfona y el colágeno. El hidrogel ha sido el material más estudiado. Se caracteriza por ser un material permeable al oxígeno, la glucosa y los electrolitos. Su índice de refracción es semejante al de la córnea, y actúa modificando la curvatura corneal anterior. La superficie anterior de la córnea toma la forma del implante, tal como si este estuviera colocado sobre ella. La técnica quirúrgica consiste en hacer una queratectomía con el microqueratomo e implantar la lente en el espesor del estroma corneal (63). El grupo de Barraquer, animado por los buenos resultados obtenidos en cirugía experimental en monos, realiza su primer estudio en humanos, publicado recientemente con resultados esperanzadores (64). La polisulfona ha sido utilizada para implantes intraestromales, de 1981 a 1988 (65). Se trata de un material impermeable al oxígeno y a los líquidos, pero su alto índice de refracción permite hacer implantes muy delgados. Su problema de permeabilidad determina que estos implantes deban de ser de pequeño diámetro (5 mm), y se sitúen en el estroma profundo. Actúan por su índice de refracción sin modificar la superficie anterior de la córnea, insertándose mediante una técnica en bolsillo, muy próxima a la Descemet (63). Las complicaciones observadas con mayor frecuencia se relacionan con problemas de transparencia del injerto, vascularización y ulceraciones de la capas anteriores, así como importantes fluctuaciones de la visión (63). Estas complicaciones son secundarias a la falta de permeabilidad del implante, al oxígeno, glucosa e iones; y parecen disminuir fenestrando el implante, pero estas fenestraciones son ópticamente inaceptables por su grosor (30 micrones). Si las fenestraciones fueran menores de 1 micrón, podrían solucionar el problema nutricional de la córnea, respetando los resultados ópticos (65). El colágeno IV es un material trasparente, biocompatible y moldeable, obtenido a partir de placentas humanas. Fue presentado por Colin y colaboradores (66), en 1986, en el Congreso Internacional de Oftalmología de Roma. Se ha demostrado la ausencia de reabsorción, la persistencia de trasparencia del material a los 15 meses, y la ausencia de reacciones inflamatorias. Parece un material interesante, pero falta conocer mejor sus resultados a largo plazo (63) Láser excímer El láser excímer ha demostrado su potencial, como herramienta para corregir errores refractivos (67). Su tecnología fue desarrollada inicialmente en el Laboratorio T.J. Watson de IBM en el año 1976 (68). El láser excímer actúa rompiendo los enlaces intermoleculares de la córnea, con mínimos cambios térmicos del tejido adyacente. Este proceso se denomina fotoablación. El láser excímer puede emitir luz ultravioleta de muchas longitudes de onda, pero se ha llegado a la conclusión, que es el de 193 nm de fluoruro de argón, el que produce la excisión más regular y precisa con menor daño sobre el tejido adyacente (69), (70). Trokel de la Universidad de Columbia de Nueva York, y Srinivasan del Centro de Investigación IBM de Yorktown (71), fueron los

13 primeros en aplicar este láser, en el campo de la cirugía refractiva. Los investigadores han ideado cuatro métodos distintos para usar el láser excímer, modificando la superficie corneal: queratotomía radial, queratotomía astigmática, queratectomía fotorrefractiva, y fotoqueratomileusis. La queratotomía radial y astigmática con láser, produce un tipo de herida corneal distinta a la que se forma con el bisturí de diamante. Debido a que el láser elimina tejido, la herida es más ancha y con tendencia a la formación de un tapón epitelial. Por este motivo, se han interrumpido las investigaciones sobre láser excímer para queratotomía radial en Estados Unidos (72), (73), aunque en Europa se está utilizando. La queratectomía fotorrefractiva se practica desepitelizando la córnea y realizando la fotoablación de un disco centrado sobre el eje visual, formado por la membrana de Bowman y el estroma anterior. El epitelio crece de nuevo sobre el estroma, y de esta forma se consigue el aplanamiento central de la córnea. Los resultados obtenidos hasta la fecha, son buenos en miopías hasta 6 dioptrías, pues por encima de estos valores se observaron regresiones en la corrección (74). La complicación observada con más frecuencia es la llamada, «niebla reticular corneal», que aparece al mes de la intervención, alcanzándose el máximo nublamiento a los 3 meses, para luego desaparecer, disminuir o persistir (74). Se han utilizado corticoides tópicos (74), con la finalidad de disminuir esta niebla reticular, sin éxito e induciendo en algunos casos hipertensión ocular secundaria, típica de esta población miope. Sigue siendo un punto controvertido, la eliminación de la membrana de Bowman en el área central, pues esta membrana, es la que da forma y soporte a la córnea (75). Para defectos miópicos entre 6 y 15 dioptrías, se ha valorado la fotoqueratomileusis. Consiste en realizar una queratectomía con el microqueratomo de Barraquer, y en el disco corneal obtenido realizar la fotoablación por su cara estromal, para así volverlo a suturar (74). Los estudios realizados en tejidos procedentes de banco de ojos, han demostrado que el procedimiento tiene máxima eficacia, cuando la fotoablación se realiza en la cara estromal del disco resecado (76). Recientemente, Buratto y cols. (77) han presentado sus primeras experiencias con esta técnica, obteniendo prometedores resultados refractivos, y resaltando la disminución de la incidencia de la niebla reticular corneal. Estos autores proponen realizar la fotoablación en el lecho estromal o fotoqueratomileusis «in situ», cuando el disco resecado ha sido demasiado fino, por el peligro de daño sobre la membrana de Bowman. Es importante resaltar, que con la fotoqueratomileusis se respeta la integridad de la membrana de Bowman (77). Los cirujanos refractivos estamos a la espera de la evolución del láser excímer, y seguramente en un futuro próximo este utillaje sea una herramienta fundamental para la cirugía refractiva Queratomileusis El nombre de queratomileusis proviene del griego keratos, córnea + smileusis, esculpir, y significa, por tanto, esculpir la córnea (78). El Prof. J. I. Barraquer trabaja desde 1949 en la queratoplastia refractiva (denominación introducida por él, para agrupar el conjunto de técnicas de cirugía refractiva que afecta la córnea) (78), y a la que ha consagrado su vida. Sus primeras comunicaciones sobre queratomileusis aparecen en 1964 (79). En Estados Unidos, Swinger (80) introduce, en 1980, la queratomileusis por congelación y publica sus primeros resultados en 1984 (81). La técnica consiste en hacer una queratectomía lamelar de 0,24 a 0,35 mm de espesor y con un diámetro de 6 a 7,25 mm, y someterla a congelación durante 3 minutos. Luego se coloca en el criotorno, donde se talla por su cara estromal según la ametropía a corregir, y se sumerge en solución salina a 37ºC para su descongelación. Se repone nuevamente en su lecho, y se sutura (82). De esta forma se consigue aplanar la curvatura anterior de la córnea y disminuir el grado de miopía. Con esta técnica se consiguen los mejores resultados, entre 5 y 15 dioptrías, aunque se han descrito correcciones por encima de las 20 dioptrías (81). La recuperación visual suele ser efectiva al mes de la operación (80). Durante los 18 primeros meses hay una regresión en la corrección, de 1 a 2 dioptrías o más, debido a la reabsorción del edema corneal del lentículo (secundario a la congelación). Después la corrección permanece estable, a menos que la longitud axial aumente (80). Debido a que se trata de un técnica compleja, hay descritas múltiples complicaciones peroperatorias. Entre las complicaciones postoperatorias (80) destacan la hipo e hipercorrección, el astigmatismo irregular y el crecimiento epitelial en la interfase. Una de las complejidades mas importantes de la queratomileusis clásica, es la congelación. De esta forma aparecen las técnicas laminares sin congelación, que fueron descritas por Barraquer (82), y perfeccionadas y actualizadas por Swinger (83) en 1986 y Binder y cols. (84) en 1987, con el uso de nuevos dispositivos para la fijación del disco corneal. La queratomileusis planar sin congelación, consiste en practicar una queratectomía de 9 mm de diámetro y 0,26-0,35 mm de espesor. Este disco se coloca sobre unos moldes, y se fija para su talla. El disco se

14 talla por la cara estromal, mediante un nuevo corte con el microqueratomo sin necesidad de congelación. Luego se repone y se sutura (75). Eliminada la congelación, se consigue una recuperación visual mas rápida, pero aunque en un principio los resultados fueron prometedores, pronto comenzaron a plantearse los problemas. La técnica fue ideada como una simplificación de la queratomileusis clásica, pero existe una gran dificultad para cortar de forma regular un disco de 9 mm de diámetro, especialmente con un grosor tan importante como el requerido de 0,3 mm (77). Otro problema es el astigmatismo irregular. Este, además de ser causado por un imperfecto centraje, o una mala fijación, está originado por factores inherentes a la técnica. Eliminada la córnea del soporte de la Bowman, se comporta como una gelatina, deformándose al ser empujada por la cuchilla. Esto origina irregularidad en el corte, y elongación del mismo, factores determinantes de astigmatismo irregular (77). La predictabilidad de la técnica es comparable a la de la queratomileusis por congelación (84), (85) Queratomileusis «in situ» La queratomileusis «in situ» tiene por objeto aplanar la curvatura anterior de la córnea, mediante la resección de un lentículo estromal positivo, de espesor y tamaño determinado por el grado de miopía. Esta técnica sigue los mismos principios y cálculos que la queratomileusis por congelación, pero realizando la talla óptica sobre el globo. Fue ensayada por J. I. Barraquer en 1963, realizando la resección del tejido, con el microqueratomo a 0,25 mm de profundidad y con una zona óptica de 6,00 mm, dando buenos resultados inmediatos pero seguidos de pérdida precoz de la corrección por adaptación de las capas posteriores de la córnea a las anteriores (82). En 1963, Krwawicz (86) publica su técnica de estromectomía laminar para la corrección de la miopía, la cual realiza con un sacabocados (87). En 1964, Strampelli (88) describe un electroqueratomo para realizar resecciones corneales bajo modelo y denomina su técnica «cheratectomia sotto impronta». En 1967, Pureskin (89) practica la estromectomía, levantando un gran colgajo laminar y delimitando en el lecho con un trépano de diferente dimensión, según el grado de corrección deseado. Hace sus experimentos en ojos de conejo, y encuentra que la resección de un disco mayor produce menos corrección que la de uno menor. En 1967, Littmann (90) especifica la fórmula matemática para calcular el radio final que debe obtenerse en queratoplastia refractiva para corregir una ametropía dada. En 1968, Kaplan (91) reseña las fórmulas para calcular el poder de un lentículo, de queratoplastia refractiva, así como para determinar la modificación del poder óptico de un lentículo corneal al modificar su curvatura, por flexión, al aplicarlo al lecho. En l969, Elstein y Katzin (92) describen un nuevo prototipo de microqueratomo. En 1987, el grupo de J. I. Barraquer (82) reinicia la queratomileusis in situ con microqueratomo, para la corrección de la miopía. Ruiz actualizó la técnica, empleando resecciones de 3,4 a 5,2 mm de diámetro, situadas de 0,10 a 0,15 mm de profundidad, con lo que se obtienen buenos resultados. El microqueratomo, diseñado por Barraquer es el instrumento clave para lograr dicho objetivo, el cual es usado para resecar, en primer lugar, un disco de tejido corneal de caras paralelas de un diámetro de 7,2 mm y espesor de 110 a 140 micras, que no tendrá valor dióptrico, quedando el estroma o entrecara al descubierto. Posteriormente, con el mismo microqueratomo, haciendo solamente unos cambios de acuerdo con la corrección necesaria, se reseca el que llamamos lentículo, que será desechado, para colocar nuevamente en el lecho el primer disco obtenido, suturándolo y obteniendo de esta manera una superficie mas plana en donde el epitelio y la membrana de Bowman han sido conservados (82). En la Figura 9 se muestra de forma esquemática la sección del disco (primer corte) y la resección del lentículo (segundo corte). Figura 9. Esquema de la sección del disco y la resección del lentículo en la Queratomileusis «in situ». La Figura 10 muestra el aspecto de un ojo operado de queratomileusis «in situ», difícil de distinguir de un ojo no intervenido. Figura 10. Queratomileusis «in situ». Con este procedimiento pueden obtenerse correcciones quirúrgicas de hasta 30 dioptrías de miopía. La principal ventaja de esta técnica radica en que se realiza únicamente con el microqueratomo. La supresión de la congelación permite recuperación más rápida de la agudeza visual. También, como existen menos variables, pueden utilizarse tablas para la corrección quirúrgica. El uso de un computador tiene innegables ventajas si bien requiere la infraestructura adecuada (82). Esta cirugía está indicada en todos aquellos casos de miopía estabilizada con córnea sana, en que la terapéutica física (gafas o lentes de contacto) no resuelvan satisfactoriamente el problema creado por la ametropía. Las principales indicaciones de esta técnica se recogen en la Tabla 3. Tabla 3. Indicaciones de la Queratomileusis «in situ». Barraquer establece los límites y contraindicaciones para queratoplastia refractiva, que se detallan en la

15 Tabla 4, adaptándolos a la queratomileusis «in situ» (93). Tabla 4. Contraindicaciones de la Queratomileusis «in situ». La Figura 11 muestra el aspecto de una paciente intervenida de queratomileusis «in situ» en ambos ojos, donde se puede observar la talla en el estroma corneal de una lente biconvexa. Figura 11. Paciente miope alta intervenida de queratomileusis «in situ» en ambos ojos, donde se observa la talla de una lente biconvexa (lentículo) en el estroma corneal..

16 Capítulo 3 Objetivo del estudio La queratomileusis «in situ» se define como una técnica de cirugía refractiva sobre la córnea, basada en la sustracción de tejido estromal, que induce un aplanamiento de la curvatura anterior de la córnea (94). El objetivo de este estudio ha sido analizar los resultados de la queratomileusis «in situ», a fin de: 1) Evaluar la eficacia del procedimiento en la corrección de la alta miopía. 2) Comparar los resultados y complicaciones obtenidos con el uso del microqueratomo manual y del microqueratomo automático.

17 Capítulo 4 Materiales y métodos 4.1 Población de estudio Participaron en el estudio todos los pacientes con miopía alta, que fueron intervenidos practicándose una queratomileusis «in situ», entre septiembre de 1989 y abril de 1992, y que fueron controlados en el Centro Oftalmológico de Sabadell. Se excluyeron los pacientes intervenidos con posterioridad al mes de abril, por no disponerse de un seguimiento mínimo de 6 meses, y todos los pacientes que realizaron sus controles postoperatorios en otros centros. Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo cirujano, el autor de la tesis. En todos los casos, los defectos operados (equivalente esférico) fueron inferiores a -30 dioptrías y superiores al límite para indicar una queratotomía radial, según la fórmula propuesta por Salz (51): Corrección (D) = 2,5 D + 0,1 x (edad del paciente) Para que un paciente fuera candidato a ser sometido a esta técnica quirúrgica se requerían los siguientes criterios de selección: 1) Edad igual o superior a los 20 años. 2) Miopía estabilizada, tomando como parámetro que la refracción no había presentado ninguna variación en los 2 últimos años. 3) El defecto refractivo tenía que estar comprendido dentro de los límites dióptricos establecidos y debía ser el equivalente esférico de su refracción en gafas, con una distancia vértex de 12 mm. Equivalente esférico = esfera+ cilindro: 2 Por ejemplo, refracción en gafas = 180º El equivalente esférico será [(-15) + (-1)] = ) Se excluyeron todos los pacientes que solo tenían un ojo con función visual (pacientes de ojo único), solamente por motivos conservadores del cirujano. 5) No fueron intervenidos los ojos sin posibilidades de visión (menor de 0,1) por ambliopía extrema o daño macular. 6) Fueron excluidos los ojos que presentaban cualquier enfermedad ocular, de anejos o sistémica que contraindicase la técnica (93), tales como córneas patológicas, hiposecreción lagrimal, glaucoma, inflamación ocular, obstrucción lagrimal y colagenosis sistémicas. 7) Se excluyeron los pacientes con espesores corneales centrales inferiores a 490 micras, pues la técnica origina buenos resultados iniciales, pero luego aparecen regresiones en la corrección, llegándose incluso a miopías superiores a las preoperatorias (93). Para estos casos la queratoplastia refractiva nunca debe de ser por sustracción de tejido, sino por adición. 8) Siempre fue valorado el grado de trasparencia del cristalino, descartando todos los ojos que presentaban catarata nuclear, y aquellos con opacificaciones subcapsulares posteriores centrales que provocaban disminución de la agudeza visual. Se incluyeron las opacificaciones periféricas, cataratas suturales embrionarias, así como las opacificaciones subcapsulares posteriores incipientes que no disminuían la agudeza visual. 9) Únicamente se intervinieron las miopías altas e intermedias de etiología axial, con o sin asociación del factor de curvatura corneal. 10) Todos los pacientes fueron sometidos a un estudio de su periferia retiniana por un especialista en retina para descartar cualquier lesión predisponente a desprendimiento de retina. En el caso de observarse alguna lesión, ésta fue tratada previamente a la intervención, mediante fotocoagulación con láser de argón o criopexia. Por motivos conservadores no se intervino a ningún paciente con antecedente personal de desprendimiento de retina o con una retina periférica considerada de alto riesgo por el especialista en retina. 11) Todos los pacientes fueron interrogados a cerca de su motivación quirúrgica, y todos fueron informados de la finalidad y de los límites de la técnica, advertencias que Barraquer (93) recomienda al paciente miope antes de ser intervenido. Las consideraciones son las siguientes: -La intervención disminuiría considerablemente su miopía, pero hoy en día no se puede asegurar si se eliminaría totalmente, y aunque su visión sin corrección mejoraría notablemente disminuyendo su dependencia de la prótesis, podría precisar el uso de cierta corrección complementaria para alcanzar su agudeza visual máxima preoperatoria, y gafas para visión próxima, si fuera présbita. -La agudeza visual final que el paciente alcanzaría, seria aquella que alcanzaba con su mejor corrección óptica. Aunque cuando la miopía es muy alta, puede observarse alguna mejoría. -La cirugía modificaría su refracción, pero no afectaría la evolución de la enfermedad miópica. -En los casos de anisometropía con ambliopía, se explicó que su ambliopía no era recuperable, ya que ésta solamente podría recuperarse en la edad infantil. Lo mismo se indicó de la estereopsis, ésta sólo podría conseguirse en aquellos casos, que haya tenido ocasión de desarrollarse en la infancia. 4.2 Exploraciones preoperatorias A todos los pacientes se les realizó una historia clínica completa, en la que se recogieron los siguientes