Atlas de manejo de la herida y cirugía reconstructiva en pequeños animales

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1 PEQUEÑOS ANIMALES Atlas de manejo de la herida y cirugía reconstructiva en pequeños animales Autor: Michael M. Pavletic Presentación: tapa dura Formato: 20 x 28 cm Páginas: 688 Ilustraciones: en color Edición: 3ra., 2011 ISBN: Ya es un best seller de la especialidad, se trata de un nuevo texto bien organizado que describe los procesos y técnicas de reconstruccion de las heridas de manera clara y muy ilustrativa. Es una referencia práctica, informativa y única fuente para la restauración quirúrgica de pacientes. Esta nueva edición aporta cantidad de fotografías, figuras y tablas nuevas. Contenido Capítulo 1. La piel Capítulo 2: Principios básicos de cicatrización de la herida Capítulo 3: Principios básicos del manejo de la herida Capítulo 4: Productos para el cuidado de la herida y su uso Capítulo 5: Apósitos, vendajes, sostén externo y dispositivos de protección Capítulo 6: Complicaciones comunes en la cicatrización de la herida Capítulo 7: Manejo de heridas específicas Capítulo 8: Consideraciones regionales Capítulo 9: Técnicas de alivio de tensión Capítulo 10: Técnicas de estiramiento cutáneo Capítulo 11: Colgajos locales Capítulo 12: Técnicas de colgajos distantes Capítulo 13: Colgajos cutáneos de molde axial Capítulo 14: Injertos libres Capítulo 15: Reconstrucción facial Capítulo 16: Colgajos miocutáneos y musculares Capítulo 17: Técnicas quirúrgicas de reconstrucción oral Capítulo 18: Reconstrucción de almohadilla podal Capítulo 19: Reconstrucción mayor de párpado Capítulo 20: Reconstrucción nasal Capítulo 21: Técnicas de cierre cosmético Capítulo 22: Reconstrucción de prepucio Capítulo 23: Técnicas quirúrgicas de reconstrucción misceláneas Índice Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I. Junín 917 Piso 1º A C1113AAC Ciudad Autónoma de Buenos Aires República Argentina Tels.: (54-11) FAX: (54-11) info@inter-medica.com.ar ventas@inter-medica.com.ar com.ar

2 50 Atlas de manejo de heridas y cirugía reconstructiva en pequeños animales SISTEMAS DE DRENAJE DE LA HERIDA Drenajes pasivos El más simple y económico de los drenajes pasivos empleado en cirugía de pequeños animales es el drenaje de Penrose (Tyco/Kendall Healthcare, Mansfield, MA), una tira tubular suave de látex radioopaco que se vende de varios anchos. En la clínica de pequeños animales, sólo el drenaje de Penrose de 1/4 de pulgada se considera útil; rara vez se necesitan drenajes más grandes (fig. 4-1). Los drenajes de Penrose permiten el pasaje de líquidos mediante acción capilar por sobre la superficie externa del drenaje. El líquido luego gravita hacia abajo y hacia afuera de la incisión de salida situada en forma dependiente. El agregado de orificios en un drenaje de Penrose no mejora el drenaje y tiene la desventaja de aumentar la susceptibilidad del drenaje al desgarro, si se aplica tracción FIGURA 4-1 Los drenajes de Penrose están compuestos de látex radioopaco. Vienen en varios tamaños. Los ejemplos incluyen drenaje de Penrose de 1/4 de pulgada y 3/8 de pulgada. En la cirugía de pequeños animales, se prefiere el drenaje de Penrose de 1/4 de pulgada. FIGURA 4-2 A) Método para insertar drenajes de Penrose en sacos de espacio muerto y seromas, mediante el uso de pinzas de Allis. El drenaje de Penrose se agarra de su extremo con las pinzas. Se entremete una parte del drenaje en el espacio entre las mandíbulas del instrumento. B) Las pinzas de Allis y el drenaje se insertan a través de una incisopunción creada en el área dependiente del sitio quirúrgico. Las pinzas se introducen en la cavidad, y son palpables por debajo de la piel. A medida que la aguja de sutura penetra en la piel, se rotan ligeramente las pinzas de Allis, lo que permite que la aguja pase a través de la brecha del instrumento donde se ha entremetido el drenaje. Luego, se empuja el extremo de la aguja en forma parcial a través de la piel. Con la aguja en posición, se retiran las pinzas tisulares de Allis. Se tira en forma delicada del drenaje, para confirmar que la sutura lo ha capturado o asegurado. C) El drenaje se sutura en posición, incluyendo un punto colocado en la herida de salida. Esta técnica es simple y a la vez eficaz en la colocación a ciegas de los drenajes Penrose.

3 Productos para el cuidado de la herida y su uso 51 en el extremo expuesto. El extremo dorsal/proximal del drenaje enterrado se asegura con un único punto cutáneo; un segundo punto se utiliza para asegurar el drenaje a la piel, ya que éste sale en sentido ventral/ distal (fig. 4-2). Hay cirujanos que prefieren asegurar el drenaje dorsal/proximal en los tejidos más profundos, mediante el uso de un material de sutura delgado absorbible (en general, catgut crómico 4-0). Cuando no se necesita más el drenaje, se realiza un tirón firme para romper la sutura de retención y retirarlo. El autor no recomienda utilizar esta técnica por una simple razón: hay riesgo de desgarrar el drenaje, con retención de un fragmento en la herida. El retiro de los fragmentos de drenaje retenidos puede ser sorprendentemente difícil. Se puede intentar el retiro a ciegas, mediante la inserción de pinzas a través de la herida de salida; también se ha utilizado la fluoroscopia para ubicar fragmentos de drenaje problemáticos. Como último recurso, se puede volver a abrir en forma parcial la incisión quirúrgica original o utilizar una incisión de acceso más pequeña sobre la ubicación del fragmento del drenaje. En general, es mejor evitar la colocación de un drenaje de Penrose por debajo de la línea de incisión o a través de la línea de sutura. El drenaje puede irritar los tejidos en contacto con el drenaje y posiblemente interfiera con la cicatrización de la incisión cerrada. También puede arruinar la cicatrización de la incisión cutánea en el plano tisular subyacente. Lo que sucede más comúnmente es que, al suturar la piel en forma descuidada, se puede enganchar el drenaje subyacente, lo que dificulta su posterior retiro. (Nota: en general, tironear del drenaje hace que las suturas se meneen.) En la práctica, la ubicación de la incisión o la herida en relación con el sitio de salida dependiente necesario de un drenaje puede hacer que la regla general antes mencionada sea imposible de seguir. A pesar de los problemas potenciales observados, el autor no ha observado que el hecho de tener un drenaje que cruce una línea de incisión plantee un problema significativo para la cicatrización de la herida. Los drenajes de Penrose son adecuados para el drenaje de pequeñas áreas de espacio muerto, pero no son ideales para áreas más grandes, en especial cuando se anticipa drenaje prolongado. Suelen dejarse por 3-5 días, de acuerdo con el volumen de líquido que exista en el área. Pueden retirarse el segundo día, si el drenaje es mínimo. En general, cuanto más se deja el drenaje, mayor es la probabilidad de infección ascendente por la contaminación en su sitio de salida (fig. 4-3). Cuando sea posible, se debe cubrir el extremo expuesto del drenaje de Penrose con un apósito estéril y un agente antimicrobiano tópico, aunque esto no es fácil de llevar a cabo en algunas regiones del cuerpo (por ej., axilas e ingle). Si el área de salida se deja expuesta, se recomienda limpiarla con solución salina estéril (con el agregado de povidona yodada o clorhexidina), y aplicar un agente antimicrobiano tópico 3 veces al día (fig. 4-4). Es aconsejable el uso de un collar isabelino para prevenir que el animal pueda masticar o sacar el drenaje. En caso de que el paciente desgarre una parte del drenaje, pueden necesitarse radiografías para confirmar la retención de un fragmento radioopaco. Los drenajes de Penrose funcionan en forma subóptima en las áreas del cuerpo en las que no se puede conseguir un drenaje gravitacional. Además, permiten la entrada de aire dentro del área de la herida y no pueden utilizarse en las heridas torácicas, en las cuales se puede producir neumotórax. En las heridas de los flancos, el si- FIGURA 4-3 A) Amputación de miembro anterior; retiro prematuro de un drenaje quirúrgico que causó formación de seroma. B) Se utilizaron pinzas tisulares de Allis para remplazar el drenaje de Penrose, y, a continuación, un vendaje externo para ayudar a controlar el espacio muerto.

4 240 Atlas de manejo de heridas y cirugía reconstructiva en pequeños animales INTRODUCCIÓN La tensión excesiva durante el cierre de la herida puede generar compromiso circulatorio, cicatrización retardada, dehiscencia y necrosis cutánea. La inflamación tisular, los hematomas subyacentes y el aumento de la actividad de la colagenasa dentro del área de 5 mm que bordea la lesión también pueden contribuir al corte de las suturas (véase cap. 6). Las técnicas de alivio de tensión son métodos para reducir o distribuir la tensión en forma más uniforme, a fin de evitar las complicaciones asociadas con la separación de la herida (véase cap. 6). En medicina veterinaria, el método utilizado más comúnmente para movilizar los márgenes cutáneos para el cierre de la herida es el socavado. Sin embargo, los estudios han demostrado que la piel puede estirarse más allá de su elasticidad natural o inherente mediante los procesos de arrastre mecánico y relajación del estrés, cuando se aplica tensión continua durante un tiempo sobre los tejidos cutáneos. Los dilatadores (Skin Stretchers, Pavletic, Angell Animal Medical Center, Boston, MA) y los expansores cutáneos son ejemplos de técnicas que movilizan la piel para el cierre de la herida mediante el uso de estos procesos. Los dilatadores cutáneos puede utilizarse para estirar la piel antes de la síntesis; también pueden emplearse luego de la operación para reducir la tensión incisional (véase cap. 10). Se pueden utilizar varios patrones de sutura para ayudar a contrarrestar y distribuir la tensión durante el cierre de la herida: incisiones de relajación, avance en V-Y y plastia en Z. Esta sección describe las técnicas para evaluar y minimizar la tensión de la piel, a fin de lograr una síntesis cutánea exitosa. TENSIÓN CUTÁNEA EN EL PERRO Y EL GATO Variaciones entre pacientes La piel difiere en cuanto a espesor, flexibilidad y tensión en varias regiones del cuerpo, y también hay variaciones entre las razas y las especies. Los Bloodhound y los Basset hound, por ejemplo, tienen gran cantidad de piel laxa en muchas regiones corporales, mientras que los Whippet y los Greyhound tienen en comparación menos piel, y ésta es más fina y menos durable que la de otros perros. Como resultado, las reparaciones cutáneas pueden ser más problemáticas en estos pacientes caninos. Los perros y los gatos tienen una distribución cutánea similar, aunque la piel felina parece ser más flexible (en especial, en los miembros) que la del perro promedio. Los animales extremadamente obesos pueden perder laxitud cutánea de manera considerable, debido a los grandes depósitos de grasa que se encuentran debajo de la dermis (fig. 9-1). Como se describe en el capítulo 10, en los animales obesos, hay que estirar la piel, lo que posiblemente haga que el cierre de la herida sea más problemático. Consideraciones quirúrgicas La piel sobre las superficies dorsal y lateral del tronco es flexible en dirección craneocaudal y dorsoventral. La escisión y el cierre de las pequeñas heridas en esta área no es fundamental. A medida que se extraen las grandes áreas de piel en forma elíptica, el largo de la incisión se crea mejor (si es posible) paralelo a las líneas de mayor tensión: esto facilita la movilización de la piel más elástica, para la aposición de los bordes cutáneos de FIGURA 9-1 A y B) Ejemplo de laxitud cutánea en un perro cruza con Pastor alemán. Las líneas de tensión tienen uso limitado en las áreas en las cuales prevalece la piel elástica abundante.

5 Técnicas de alivio de tensión 241 la herida creada. Si la escisión elíptica se crea en ángulo a las líneas de tensión, las líneas de tensión angulares pueden promover el cierre en forma curvilínea. Los pliegues cutáneos del flanco y las axilas son áreas de piel elástica y móvil, que se ajustan al movimiento del miembro. Aunque esta piel se consideraría una posible área donante para el cierre de la herida, el sitio donante cerrado es más propenso a la dehiscencia en una mascota activa. El autor evita el uso de esta área, en la mayoría de las técnicas de cierre. En ocasiones, es necesario la síntesis de heridas resultantes de incisiones entrecruzadas, lo que crea una unión en T. La herida es situada bajo tensión por varias fuerzas de tracción, y su dehiscencia comienza con más frecuencia en el punto más débil del cierre: la intersección T. Por esta razón, se prefiere el cierre de las heridas en forma lineal o curvilínea. Las partes media y distal de las extremidades carece de piel laxa. Sin embargo, la piel puede movilizarse hasta cierto grado en un plano craneocaudal, a diferencia de lo que sucede en dirección proximodistal (fig. 9-2). Como resultado, se pueden crear pequeños colgajos de avance perpendiculares al eje del miembro para cerrar defectos pequeños. Como alternativa, se puede desarrollar un colgajo de transposición paralelo al eje del miembro, para movilizar piel laxa (fig. 9-3). Se debe tener cuidado para evitar cerrar heridas bajo tensión excesiva, que pueda generar compromiso de la circulación y el drenaje linfático hacia la parte distal de la extremidad por debajo del sitio de cierre. El exceso de tensión cutánea circunferencial en la parte inferior de la extremidad puede generar un torniquete biológico, que comprometería el retorno venoso y linfático. La inflamación colapsará entonces la circulación arterial. Siempre es preferible el cierre parcial de la herida sin tensión circunferencial, que el cierre completo bajo tensión cuestionable. En estas circunstancias, es mejor dejar las heridas abiertas (en forma parcial) que cerrarlas bajo tensión excesiva. Las incisiones de relajación también pueden utilizarse para contrarrestar la tensión incisional local (fig. 9-4). El autor ha desarrollado una variación de la incisión de relajación estándar: la incisión de relajación oculta (véase lámina 21). FIGURA 9-2 A) Nótese le imposibilidad de agarrar algo de piel laxa en dirección proximodistal, en el miembro posterior de un Greyhound. (De Pavletic MM Skin flap in reconstructive surgery. Vet Clin No Am 20:81.) B) Se puede elevar una cresta de piel en el plano craneocaudal. Este pliegue cutáneo paralelo puede utilizarse para la elevación de un colgajo de transposición. Esto va en contra de las líneas de tensión observadas en la lámina 11. (De Pavletic MM Skin flap in reconstructive surgery. Vet Clin No Am 20:81.)

6 506 Atlas de manejo de heridas y cirugía reconstructiva en pequeños animales LÁMINA 93 Colgajo del músculo flexor carpocubital DESCRIPCIÓN La cabeza humeral del flexor carpocubital es irrigada por un pedículo vascular, principalmente desde la arteria cubital y, en menor grado, las arterias antebraquial profunda y cubital recurrente. Una arteria interósea caudal entra en el extremo distal de la cabeza humeral del flexor carpocubital en la cara profunda de este músculo, cerca de su inserción sobre el hueso carpiano accesorio. Las ramas de esta arteria corren en sentido proximal y se anastomosan de manera intramuscular con las ramas descendentes de las arterias antebraquial profunda y cubital. La rama interósea caudal es capaz de proveer de circulación a una longitud variable de este músculo, después de la división de la irrigación sanguínea proximal. El músculo elevado puede utilizarse para cubrir heridas carpianas, metacarpianas y antebraquiales distales problemáticas. A su vez, el músculo puede sostener un injerto cutáneo, si se requiere cobertura cutánea adicional. TÉCNICA QUIRÚRGICA A) Se incide la piel sobre la cara caudolateral del antebrazo, extendiéndose en sentido distal 1-2 cm más allá del hueso carpiano accesorio. Las fascias antebraquial y carpiana subyacentes se cortan, y se exponen la cabeza cubital del flexor carpocubital en sentido caudal, el cubital lateral en sentido lateral, y la cabeza humeral del flexor carpocubital ubicada entre estos dos músculos. El tendón distal de la cabeza cubital se transecta en sentido distal y se repliega para permitir la exposición completa de la cabeza humeral en sentido proximal (flecha). Se cortan los bordes de la cabeza humeral y se realiza una miotomía en la unión de los tercios proximal y medial del músculo. Los bordes de éste se cortan con cuidado para liberar los tejidos adyacentes en una dirección distal. Se debe tener precaución cuando se aborda la superficie profunda del tendón distal, donde el pedículo vascular interóseo caudal entra en el músculo. La línea de rayas denota el sitio para una posible incisión puente. B) El colgajo muscular puede tunelizarse por debajo de la piel interpuesta para obtener acceso a la herida o se puede crear una incisión puente para facilitar su colocación en un defecto adyacente, en este caso una herida cutánea superpuesta al área carpiana. El colgajo se sutura en posición. C) En este ejemplo hipotético, se giró la piel por sobre el colgajo muscular. Alternativamente, se puede aplicar un injerto libre sobre la superficie del músculo, si no hay suficiente piel para el cierre. COMENTARIOS Se desconoce el largo del músculo capaz de sobrevivir sobre el pedículo vascular distal solo. Según estudios limitados, es probable que sobreviva más de la mitad sin necrosis isquémica. Dicho largo, sin embargo, puede ser suficiente para la mayoría de los defectos que afectan el área carpiana y porciones del área metacarpiana. Se puede intentar realizar colgajos musculares más largos y escindirlos en forma parcial durante la operación, si se observan sangrado y coloración (aspecto cianótico). Como alternativa, se puede recortar cualquier músculo comprometido más tarde, durante la evaluación posoperatoria del colgajo muscular. El trauma extenso que afecta el músculo distal y la irrigación sanguínea interósea caudal puede impedir el uso de este colgajo muscular pequeño sin ultrasonografía Doppler o angiografía, con el fin de evaluar la permeabilidad de este pedículo vascular vital. Este colgajo muscular no se necesita con frecuencia, pero puede ser útil para las heridas isquémicas secundarias a radioterapia o trauma extenso. Con pérdida importante de piel, la superficie muscular viable servirá como una plataforma vascular para la aplicación de un injerto libre. El injerto puede colocarse en el momento de la transferencia muscular o demorarse hasta que se asegure la viabilidad del músculo, lo cual, por lo general, se manifiesta mediante la formación de tejido de granulación sobre su superficie.

7 LÁMINA 93 Colgajos miocutáneos y musculares 507