A TODOS LOS MÉDICOS Y DENTISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD ACTUALIZACIÓN DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE TRIPLE-S SALUD

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1 CARTA CIRCULAR #M de junio de 2013 A TODOS LOS MÉDICOS Y DENTISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD ACTUALIZACIÓN DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE TRIPLE-S SALUD Programa de Farmacia de Triple-S Salud En su esfuerzo por promover terapias costo efectivas, el Comité de Farmacia y Terapéutica de Triple-S Salud ha seleccionado diversos productos dentro de las distintas categorías terapéuticas que brindan alternativas de alta calidad. Dichas alternativas han demostrado ser clínicamente efectivas. Los siguientes cambios a la Lista de Medicamentos del Programa de Farmacia de Triple-S Salud serán efectivos inmediatamente: Página 3 Sección: ANTI-INFECCIOSOS (ANTI-INFECTIVES), VIH/SIDA (HIV/AIDS), Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) Incluir el siguiente producto con las siguientes especificaciones: Rilpivirine HCL Tab 25mg Edurant Nivel 3 Página 24 Sección: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (CENTRAL NERVOUS SYSTEM), Anti párkinson (Antiparkinsons), Agonista de los Receptores de Dopamina (Dopamine Receptor Agonist) Incluir el siguiente producto con las siguientes especificaciones: Rotigotine TD Patch 24hr Neupro Nivel 3 1mg/24hr, 2mg/24hr, 3mg/24hr 4mg/24hr, 6mg/24hr, 8mg/24hr Página 30 Sección: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (CENTRAL NERVOUS SYSTEM), Sicotrópicos (Psychotropics), Déficit de Atención e Hiperactividad (Attention Deficit and Hyperactivity) Incluir el siguiente producto con las siguientes especificaciones: Lisdexamfetamine Dimesylate Vyvanse Nivel 2 Cap 20mg, 30mg, 40mg, 50mg, 60mg, 70mg

2 Página 43 Sección: ENDOCRINOLOGÍA (ENDOCRINOLOGY), Diabetes (Diabetes), Antihiperglicémicos (Antihyperglycemics), Combinaciones (Combinations) Incluir el siguiente producto con las siguientes especificaciones: Linagliptin-Metformin HCL Jentadueto Nivel 3, ST Tab 2.5/500mg, 2.5/850mg, 2.5/1000mg Página 43 Sección: ENDOCRINOLOGÍA (ENDOCRINOLOGY), Diabetes (Diabetes), Antihiperglicémicos, Otros (Antihyperglycemics, Others) Incluir los siguientes productos con las siguientes especificaciones: Linagliptin Tab 5mg Tradjenta Nivel 3, ST Exenatide Extended Bydureon Nivel 2, PA Release For Inj Susp 2mg Página 46 Sección: GASTROENTEROLOGÍA (GASTROENTEROLOGY), Misceláneos (Miscellaneous) Incluir los siguientes productos con las siguientes especificaciones: Linaclotide Cap 145mcg, 290mcg Linzess Nivel 2 *Mesalamine Cap DR 400mg Delzicol Nivel 3 *Se incluye el producto Delzicol en sustitución de Asacol 400mg ya que será descontinuado. Página 59 Sección: RESPIRATORIOS (RESPIRATORY), Asma (Asthma), Anticolinérgicos (Anticholinergics) Incluir el siguiente producto con las siguientes especificaciones: Aclidinium Bromide Aerosol Tudorza Pressair Nivel 2 Powd Breath Activated 400mcg/act Página 60 Sección: RESPIRATORIOS (RESPIRATORY), Asma (Asthma), Combinaciones (Combinations) Incluir el siguiente producto con las siguientes especificaciones: Mometasone Furoate & Dulera Nivel 2 Formoterol Fumarate Aerosol 100-5mcg/act, 200-5mcg/act Página 66 Sección: VITAMINAS/HEMATINICOS/ELECTROLITOS (VITAMINS/HEMATINICS/ELECTROLYTES), Terapia de Coagulación (Coagulant Therapy), Anticoagulantes (Anticoagulant) Incluir el siguiente producto con las siguientes especificaciones: Apixaban Tab 2.5mg, 5mg Eliquis Nivel 4, PA

3 Página 70 Sección: CONDICIONES CRÓNICAS Y DE ALTO RIESGO (CHRONIC AND HIGH RISK CONDITIONS), Biotecnología (Biotechnology), Remplazo Enzimático (Enzyme Replacement) Incluir los siguientes productos con las siguientes especificaciones: Taliglucerace Alfa Inj 200U/ml Elelyso Nivel 4, 5, Miglustat Cap 100mg Zavesca Nivel 4, 5, Veleglucerase Alfa Inj 400U/ml Vpriv Nivel 4, 5, Página 71 Sección: CONDICIONES CRÓNICAS Y DE ALTO RIESGO (CHRONIC AND HIGH RISK CONDITIONS), Biotecnología (Biotechnology), Esclerosis Múltiple (Multiple Sclerosis) Incluir el siguiente producto con las siguientes especificaciones: Interferon Beta-1b for Inj 0.3mg Extavia Nivel 2, 5 Página 72 Sección: CONDICIONES CRÓNICAS Y DE ALTO RIESGO (CHRONIC AND HIGH RISK CONDITIONS), Cáncer (Cancer), Misceláneos (Miscellaneous) Incluir los siguientes productos con las siguientes especificaciones: Enzalutamide Cap 400mg Xtandi Nivel 4, 5, Bosutinib Tab 100mg, 500mg Bosulif Nivel 4, 5, Página 74 Sección: CONDICIONES CRÓNICAS Y DE ALTO RIESGO (CHRONIC AND HIGH RISK CONDITIONS), Edocrinología (Endocrinology), Antagonista Selectivo del Receptor de Progesterona (Selective Antagonist of the Progesterone Receptor) Incluir el siguiente producto con las siguientes especificaciones: Mifepristone Tab 300mg Korlym Nivel 4, 5, PA, AL, SL Página 42 Sección: ENDOCRINOLOGÍA (ENDOCRINOLOGY), Diabetes (Diabetes), Antihiperglicémicos (Antihyperglicemics), Insulina Análoga (Insulin Analog) Cambiar las especificaciones para los siguientes productos: Insulin Glargine Inj Lantus Nivel unit/ml Insulin Detemir Inj Levemir Nivel unit/ml

4 Página 42 Sección: ENDOCRINOLOGÍA (ENDOCRINOLOGY), Diabetes (Diabetes), Antihiperglicémicos (Antihyperglicemics), Insulina Humana (Human Insulin) Cambiar las especificaciones para los siguientes productos: Insulin Isophane (human) Inj Novolin Nivel unit/ml, Insulin Regular (human) Inj 100 unit/ml, Insulin Isophane & Regular (human) Inj 100 unit/ml (70-30) Página 43 Sección: ENDOCRINOLOGÍA (ENDOCRINOLOGY), Diabetes (Diabetes), Antihiperglicémicos, Otros (Antihyperglicemics, Others) Cambiar las especificaciones para el siguiente producto: Exenatide Inj 5mcg/0.02ml, Byetta Nivel 2, PA 10mcg/0.04ml Página 47 Sección: GASTROENTEROLOGÍA (GASTROENTEROLOGY), Enzimas Digestivas (Digestive Enzymes) Cambiar las especificaciones para los siguientes productos: Pancrelipase (LIP-PROT-AMYL) Creon Nivel 2 DR Cap unit, unit, unit, unit, unit Página 48 Sección: GASTROENTEROLOGÍA (GASTROENTEROLOGY), Misceláneos (Miscellaneous) Cambiar las especificaciones para los siguientes productos: Mesalamine Cap CR Pentasa Nivel 2 250mg, 500mg Mesalamine Delayed Lialda Nivel 2 Release 1.2 gm Página 51 Sección: OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA (OBSTETRICS/GYNECOLOGY), Vaginales, Tópicos (Vaginal, Topical), Reemplazo Hormonal (Hormonal Replacement) Cambiar las especificaciones para el siguiente producto: Estrogens, Conjugated Vaginal Premarin Vaginal Nivel 3 Cream 0.625mg/gm Cream

5 Página 54 Sección: OFTÁLMICOS (OPHTHALMICS), Glaucoma (Glaucoma), Combinaciones (Combinations) Cambiar las especificaciones para los siguientes productos: Dorzolamide HCL- Timolol Cosopt PF Nivel 2 Maleate Ophth Sol mg/ml PF Briminidine Tartrate-Timolol Combigan Nivel 2 Maleate Ophth Sol % Página 73 Sección: CONDICIONES CRÓNICAS Y DE ALTO RIESGO (CHRONIC AND HIGH RISK CONDITIONS), Cardiovasculares (Cardiovasculars) - Cambiar las especificaciones para el siguiente producto: Sidenafil Tab 20mg Revatio Nivel 4, 5, PA, AL, SL Página 76 Sección: CONDICIONES CRÓNICAS Y DE ALTO RIESGO (CHRONIC AND HIGH RISK CONDITIONS), Vitaminas/Hematínicos/Otros Suplementos (Vitamins/Hematinics/Other Supplements), Terapia de Coagulación (Coagulant Theraphy), Miceláneos (Miscellaneous) - Cambiar las especificaciones para los siguientes productos: Antihemophilic Factor RAHF-PFM Advate Nivel 3, 5, For inj 250 unit, 500 unit, 1000unit, 1500 unit, 2000 unit, 3000 unit, 4000 unit Antihemophilic Factor (Recombinant) Recombinate Nivel 3, 5, For inj unit, unit, unit, unit, unit Antihemophilic Factor (Human) Hemofil M Nivel 3, 5, For inj unit, unit, unit, unit Leyenda: PA = Requiere preautorización SL = Límite de especialidad ST = Terapia Escalonada QL = Límite de Cantidad AL = Límite de Edad Recuerde lo siguiente: Los medicamentos en la Lista están sujetos a las exclusiones de la cubierta que tiene el asegurado. Por los medicamentos excluidos en su cubierta, el asegurado pagará el 100% del precio de venta de la farmacia que los despache.

6 Esta información aplica solamente a los asegurados con cubierta de Lista de Medicamentos del plan regular (Comercial) de Triple-S Salud. No aplica a los planes Medicare Advantage. Para solicitar información sobre estos productos puede comunicarse con el Centro de Información de Medicamentos al Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas al o al (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente, Frank Astor Casalduc, MD, MBA, FACS Director Médico Ejecutivo División de Gerencia Clínica Ángela Hernández, MD Director Médico Asociado División de Gerencia Clínica Soraya Conde, RPh, MBA Directora Departamento de Farmacia División de Gerencia Clínica