Resumen de beneficios DSNP

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2 21 Resumen de beneficios DSNP

3 Información importante Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Community Care Alliance of Illinois, NFP para obtener más detalles. Resumen de beneficios DSNP 1 Primas y otra información importante El precio de costos compartidos de Medicare puede variar en función de su nivel de elegibilidad Medicaid. * En función de su nivel de elegibilidad Medicaid, puede no tener ninguna responsabilidad de costos compartidos para servicios de Medicare Original. En 2013 la prima mensual Parte B era $0 o $ y puede cambiar en 2014 y el importe deducible anual Parte B era $0 o $147 y puede cambiar en 2014.* $0 de prima de plan mensual además de la prima mensual Medicare Parte B.* $0 anual deducible.* $6,700 límite de su propio bolsillo para servicios cubiertos por Medicare. Sin embargo, en este plan no tendrá responsabilidad de costos compartidos en servicios cubiertos por Medicare, en función de su nivel de elegibilidad Medicaid. 2 Elección del doctor y el hospital (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia #15 y Atención de necesidad urgente #16.) Puede asistir a cualquier doctor, especialista u hospital que acepte Medicare. Debe asistir a doctores, especialistas y hospitales de la red. Se requieren remisiones para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).

4 Atención de internamiento 3 Atención en hospital de En 2013 los importes por cada servicios de internamiento período de beneficios fueron $0 o: (incluye servicios de abuso de Días 1 a 60: $1,184 deducible* sustancias y rehabilitación) Días 61 a 90: $296 por día* Días 91 a 150: $592 por día de reserva vitalicia* Estos importes pueden cambiar en Llame al MEDICARE ( ) para obtener más información acerca de los días de reserva vitalicia. El plan cubre 90 días en cada período de beneficios. No se le cobrarán costos compartidos adicionales por los servicios profesionales. $0 de la categoría de servicios anuales deducibles* $0 de copago* Excepto en casos de emergencia, el doctor debe avisar al plan que ingresará al hospital. Los días de reserva vitalicia solo se pueden usar una vez. Comienza un período de beneficios el día en que ingresa a un hospital o enfermería especializada. Termina cuando pasan 60 días consecutivos sin atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que haya terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital de servicios de internamiento por cada período de beneficios. No hay límite de períodos de beneficios que pueda tener.

5 Atención de internamiento 41 Atención médica mental En 2013 los importes por cada de internamiento período de beneficios fueron $0 o: Días 1 a 60: $1,184 deducible* Días 61 a 90: $296 por día* Días 91 a 150: $592 por día de reserva vitalicia* Estos importes pueden cambiar en Tiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica de internamiento en su vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos de internamiento cuentan en la limitación vitalicia de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a servicios psiquiátricos de internamiento suministrados en un hospital público. Tiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica de internamiento en su vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos de internamiento cuentan en la limitación vitalicia de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a servicios psiquiátricos de internamiento suministrados en un hospital público. $0 de la categoría de servicios anuales deducibles* $0 de copago* Excepto en casos de emergencia, el doctor debe avisar al plan que ingresará al hospital.

6 Atención de internamiento 5 Instalación de enfermería En 2013 los importes por cada especializada (SNF) período de beneficios tras una (en una instalación de estadía de al menos 3 días enfermería especializada en un hospital cubierto por certificada por Medicare) Medicare fueron: Días 1 a 20: $0 por día* Días 21 a 100: $0 o $148 por día* Estos importes pueden cambiar en días por cada período de beneficios. Comienza un período de beneficios el día en que ingresa a un hospital o SNF. Termina cuando pasan 60 días consecutivos sin atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que haya terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital de servicios de internamiento por cada período de beneficios. No hay límite de períodos de beneficios que pueda tener. El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios No se requiere estadía en hospital previa. $0 de la categoría de servicios anuales deducibles* $0 de copago por servicios SNF* No se le cobrarán costos compartidos adicionales por los servicios profesionales

7 6 Atención de internamiento Atención de salud a domicilio (incluye la atención de enfermería especializada, los servicios de asistente de cuidados en el hogar y los servicios de rehabilitación, etc., que sean médicamente necesarios de forma intermitente) $0 de copago. $0 de copago para consultas de cuidados en el hogar cubiertas por Medicare* 7 Residencia para enfermos terminales Usted paga parte del costo de medicamentos para servicios ambulatorios y es posible que pague parte del costo de la atención paliativa de internamiento. Debe obtener atención de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. Debe consultar su plan antes de seleccionar una residencia para enfermos terminales. Atención de servicios ambulatorios 8 Visitas al consultorio del doctor Debe obtener atención de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. 0 % o 20 % de coaseguro $0 de copago por cada consulta con el médico de atención primaria cubierto por Medicare* $0 de copago por cada consulta al especialista cubierto por Medicare* 9 Servicios quiroprácticos Rutina complementaria sin cobertura 0 % o 20 % de coaseguro para la manipulación manual de la columna para corregir subluxación (un desplazamiento o mala alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico u otro proveedor calificado. $0 de copago para consultas de cuidados en el hogar cubiertas por Medicare* Las consultas con el quiropráctico cubierto por Medicare son válidas para manipulación manual de la columna para corregir subluxación (un desplazamiento o mala alineación de una articulación o parte del cuerpo). 10 Servicios de podología No se cubren rutinas complementarias. 0 % o 20 % de coaseguro para atención de pies médicamente necesaria, incluso para condiciones médicas que afecten las extremidades inferiores. $0 de copago para consultas de podología cubiertas por Medicare* Las consultas de podología cubiertas por Medicare son para atención en pies médicamente necesaria.

8 Atención de servicios ambulatorios 11 Atención médica mental de servicios ambulatorios 0 % o 20 % de coaseguro para la mayoría de los servicios de salud mental de servicios ambulatorios 0 % o 20 % de coaseguro del importe aprobado por Medicare para cada servicio que obtenga de un profesional calificado como parte de un programa de hospitalización parcial. El programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico para servicios ambulatorios activos que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su doctor o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de internamiento. $0 de copago para - cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare* - cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare* $0 de copago para - cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare* - cada consulta de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare* $0 de copago para servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare* 12 Atención por abuso de sustancias de servicios ambulatorios 0 % o 20 % de coaseguro $0 de copago para - cada consulta individual por tratamiento de abuso de sustancias de servicios ambulatorios cubierta por Medicare* - cada consulta grupal por tratamiento de abuso de sustancias de servicios ambulatorios cubierta por Medicare* 13 Servicios ambulatorios 0 % o 20 % de coaseguro para los servicios del doctor El copago especificado para servicios en instalaciones hospitalarias de servicios ambulatorios no puede exceder al deducible para hospital de servicios de internamiento de la Parte A. 0 % o 20 % de coaseguro para servicios en centros quirúrgicos ambulatorios $0 de copago para cada consulta a un centro quirúrgico ambulatorio cubierto por Medicare* $0 de copago para cada consulta a un hospital de servicios ambulatorios cubierto por Medicare*

9 Atención de servicios ambulatorios 14 Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 0 % o 20 % de coaseguro $0 de copago para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare* 15 Atención de emergencia (Puede asistir a cualquier sala de emergencias si cree que necesita atención de emergencia.) 0 % o 20 % de coaseguro para los servicios del doctor Copago especificado para servicios de emergencia en un hospital de servicios ambulatorios. El copago de los servicios de emergencia no puede exceder el deducible para hospitales de servicios de internamiento de la Parte A para cada servicio proporcionado por el hospital. $0 de la categoría de servicios anuales deducibles* $0 de copago para consultas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare* Cobertura mundial. No necesita pagar el copago de la sala de emergencia si se lo admite al hospital como paciente de internamiento y mantiene su condición tras 3 días de la consulta en la sala de emergencia. No está cubierto fuera de EE.UU. excepto bajo ciertas circunstancias. 0 % o 20 % de coaseguro 16 Atención urgente (NO es atención de emergencia, y por lo general, está fuera del área de servicio.) Si se lo ingresa al hospital y permanece por 3 días en la misma condición, usted pagará $0 por la consulta de atención urgente. $0 de copago para consultas de atención urgente cubiertas por Medicare* NO está cubierto fuera de EE.UU. excepto bajo ciertas circunstancias.

10 Atención de servicios ambulatorios 17 Servicios de rehabilitación ambulatorios (Terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y el lenguaje) 0 % o 20 % de coaseguro Se cubren los servicios patológicos de terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y el lenguaje médicamente necesarios. Se cubren los servicios patológicos de terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y el lenguaje médicamente necesarios. $0 de copago para consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare* Servicios y suministros médicos ambulatorios 18 Equipo médico duradero 0 % o 20 % de coaseguro (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) $0 de copago para consultas de terapia física y/o patologías del habla y el lenguaje cubiertas por Medicare* $0 de la categoría de servicios anuales deducibles* $0 de copago para equipo médico duradero cubierto por Medicare* 19 Prótesis (incluye ortodoncias, extremidades y ojos artificiales, etc.) 0 % o 20 % de coaseguro 0 % o 20 % de coaseguro para suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados a prótesis, férulas y otros dispositivos. $0 de copago para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: - prótesis* - suministros médicos relacionados a prótesis, férulas y otros dispositivos* 20 Programas y suministros para diabetes 0 % o 20 % de coaseguro para capacitación de gestión propia para diabéticos 0 % o 20 % de copago para suministros de diabetes 0 % o 20 % de coaseguro para plantillas o zapatos terapéuticos para diabéticos $0 de copago para capacitación de gestión propia para diabéticos cubierta por Medicare* $0 de copago para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: - Suministros de monitoreo para diabetes* - Plantillas o zapatos terapéuticos* Los servicios y suministros para diabetes están limitados a fabricantes, marcas y/o productos específicos. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos.

11 Servicios y suministros médicos ambulatorios 21 Servicios de diagnóstico, radiografía, laboratorio y radiología 0 % o 20 % de coaseguro para pruebas de diagnóstico y radiografías $0 de copago para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio para diagnóstico médicamente necesarios que su doctor ordene cuando los proporciona un laboratorio certificado por la Enmienda de Mejoramiento de Laboratorio Clínico (CLIA) que forme parte de Medicare. Los servicios del laboratorio para diagnóstico se realizan para ayudar al doctor a diagnosticar o a eliminar enfermedades o condiciones probables. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas rutinarias complementarias, como el colesterol. $0 de copago para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: - laboratorio* - procedimientos y pruebas de diagnóstico* - radiografías* - servicios de radiología diagnóstica (no incluye radiografías)* - servicios de radiología terapéutica* 22 Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar 0 % o 20 % de coaseguro para servicios de rehabilitación cardíaca 0 % o 20 % de coaseguro para servicios de rehabilitación pulmonar 0 % o 20 % de coaseguro para servicios de rehabilitación cardíaca intensiva $0 de copago para: - Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare* - Servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare* - Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare*

12 Servicios preventivos 23 Servicios preventivos Sin coaseguro, copago o deducible en los siguientes: - Prueba de aneurisma de aorta abdominal - Medición de masa ósea. Cubiertas una vez cada 24 meses (más seguido si es médicamente necesario) si cumple con ciertas condiciones médicas. - Prueba cardiovascular - Prueba de cáncer cervical y vaginal. Cubiertas una vez cada 2 años. Cubiertas una vez al año para mujeres con Medicare en alto riesgo. - Prueba de cáncer colorrectal - Prueba de diabetes - Vacuna contra la gripe - Vacuna contra la hepatitis B para personas con Medicare en riesgo - Prueba de VIH. $0 de copago para la prueba de VIH, pero por lo general paga 20 % del importe aprobado por Medicare por la consulta al doctor. Se cubre la prueba de VIH en personas con Medicare que estén embarazadas o con mayor riesgo de infección, incluidos quienes soliciten la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. - Prueba de cáncer de mamas (mamografía). $0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original sin costos compartidos. Cualquier servicio preventivo adicional que apruebe Medicare a mediados de año quedará cubierto por el plan o por Medicare Original. El plan cubre un examen físico anual.

13 Servicios preventivos 23 Servicios preventivos (cont.) Medicare cubre mamografías una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 años o mayores. Medicare cubre una mamografía de referencia en mujeres de edades entre 35 y La terapia de nutrición en servicios de terapia de nutrición médica es para personas con diabetes o enfermedad renal (pero que no estén con diálisis ni hayan tenido un trasplante de riñón) cuando las remite un doctor. Estos servicios los puede proporcionar un nutricionista y puede incluir asesoría en nutrición y orientación para ayudarlo a gestionar su diabetes o enfermedad renal - Servicios del plan de prevención personalizado (consultas de bienestar anuales) - Vacuna contra neumococos. Es posible que solo necesite la vacuna una vez en su vida. Llame a su doctor para obtener más información. - Prueba de cáncer de próstata - Solo prueba de antígeno prostático específico (PSA). Cubierto una vez al año para todos los hombres con medicare mayores de Dejar de fumar y de consumir tabaco (orientación para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubierto si lo solicita el doctor. Incluye dos intentos de orientación en un período de 12 meses. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro consultas cara a cara. - Pruebas e intervenciones de orientación conductual en la atención primaria para reducir la adicción al alcohol. - Pruebas de depresión para adultos - Pruebas para enfermedades de transmisión sexual (STI) y orientación conductual de alta intensidad para prevenir las STI - Orientación conductual intensiva para enfermedades cardiovasculares (bianual) - Terapia conductual intensiva para obesidad - Consultas preventivas de bienvenida a Medicare (examen físico preventivo inicial). Cuando se une a Medicare Parte B, se vuelve elegible de la siguiente manera. En los primeros 12 meses de su nueva cobertura Parte B, puede obtener consultas preventivas de bienvenida a Medicare o consultas de bienestar anuales. Después de los 12 meses, puede obtener una consulta de bienestar anual cada 12 meses.

14 Servicios preventivos 24 Condiciones y enfermedades 0 % o 20 % de coaseguro renales para diálisis renal 25 Beneficios para medicinas de prescripción Medicina de prescripción para servicios ambulatorios 0 % o 20 % de coaseguro para servicios de educación sobre enfermedades renales La mayoría de los medicamentos no están cubiertas en Medicare Original. Puede agregar cobertura de medicamentos de prescripción a Medicare Original uniéndose al plan de medicamentos de prescripción de Medicare, o puede obtener la cobertura completa de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos de prescripción, uniéndose a un plan Medicare Advantage o a un plan de costos de Medicare que ofrezca dicha cobertura. $0 de copago para diálisis renal cubierta por Medicare* $0 de copago para servicios de educación sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare* Los medicamentos cubiertos se encuentran en Medicare Parte B $0 deducible anual para medicamentos de Medicare Parte B* $0 de copago para los medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B* Los medicamentos cubiertos se encuentran en Medicare Parte B Este plan usa un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en la página web Podrían aplicar diferentes costos de su propio bolsillo a personas que - tengan ingresos limitados, - vivan en instalaciones de atención a largo plazo, o - tengan acceso a proveedores Indian/Tribal/Urban (Indian Health Service). El plan ofrece cobertura nacional de prescripciones en la red (es decir, esto incluye los 50 estados y el distrito de Columbia). Esto significa que pagará el mismo importe de costos compartidos de su medicamento de prescripción si las obtiene en una farmacia en la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales y anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que usted, el plan y Medicare pagan. El plan puede solicitarle que pruebe primero un medicamento que trate su condición antes de cubrir otro medicamento para la misma condición. Algunos medicamentos tienen límites cuantitativos.

15 Beneficios para medicinas de prescripción 25 Medicina de prescripción para servicios ambulatorios (cont.) Su proveedor debe obtener autorización previa de Community Care Alliance of Illinois (HMO SNP) para ciertos medicamentos. Debe acudir a ciertas farmacias para una cantidad muy limitada de medicamentos, debido uso especial, coordinación del proveedor o requisitos de educación del paciente que la mayoría de las farmacias en su red no cumplan. Estos medicamentos se enumeran en el sitio web del plan, en el formulario, en los materiales impresos y en el Buscador de medicamentos con receta de Medicare en Medicare.gov. Si el precio real de un medicamento es inferior al importe de costos compartidos normal de ese medicamento, pagará el precio real, no el importe de costo compartido. Pagará un deducible anual de $0. Cobertura inicial En función de sus ingresos y su estado institucional, pagará lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): - Un copago de $0; o - Un copago de $1.20; o - Un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos: - Un copago de $0; o - Un copago de $3.60; o - Un copago de $6.35. Farmacia minorista Comuníquese con su plan si tiene preguntas respecto de los costos compartidos o de la facturación cuando se entregan suministros para menos de un mes. Puede obtener medicamentos de las siguientes maneras: - suministro para un mes (31 días) - suministro para tres meses (90 días)

16 Beneficios para medicinas de prescripción 25 Medicina de prescripción para servicios ambulatorios (cont.) No todos los medicamentos están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Farmacia para cuidados a largo plazo Las farmacias para cuidados a largo plazo deben entregar medicinas de marca en cantidades inferiores a 14 días de suministros por vez. También pueden entregar menos de un mes de suministros de medicinas genéricas por vez. Comuníquese con su plan si tiene preguntas respecto de los costos compartidos o de la facturación cuando se entregan suministros para menos de un mes. Puede obtener medicamentos de las siguientes maneras: - suministro de medicinas para un mes (31 días) Solicitud por correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas respecto de los costos compartidos o de la facturación cuando se entregan suministros para menos de un mes. Puede obtener medicamentos de las siguientes maneras: - suministro para tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Cobertura para catástrofes Paga un copago de $0. Fuera de la red Se pueden cubrir medicinas del plan bajo circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad al viajar fuera del área de servicio del plan donde no haya farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar un importe del costo compartido superior al normal si obtiene medicinas en una farmacia fuera de la red. Además, seguramente tenga que pagar a la farmacia el importe total de la medicina y luego presentar la documentación para recibir un reembolso de Community Care Alliance of Illinois (HMO SNP). Puede obtener medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: - suministro para un mes (31 días)

17 Beneficios para medicinas de prescripción 25 Medicina de prescripción para servicios ambulatorios (cont.) Cobertura inicial fuera de la red En función de sus ingresos y su estado institucional, Community Care Alliance of Illinois (HMO SNP) le reembolsará el precio del medicamento de acuerdo con el plan menos lo siguiente: Para medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): - Un copago de $0; o - Un copago de $1.20; o - Un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red: - Un copago de $0; o - Un copago de $3.60; o - Un copago de $6.35. Cobertura para catástrofes fuera de la red Se le reembolsarán totalmente las medicinas que compre fuera de la red. Servicios y suministros médicos ambulatorios 26 Servicios odontológicos No se cubren servicios odontológicos preventivos (como limpieza). $0 de la categoría de servicios anuales deducibles para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare* $0 de copago para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare* $0 de copago para los siguientes beneficios odontológicos preventivos: - hasta 2 exámenes orales por año - hasta 2 limpiezas por año - hasta 1 tratamiento de fluoruro por año - hasta 1 radiografía odontológica cada tres años $750 como límite de cobertura del plan para beneficios odontológicos preventivos accesorios por año

18 Servicios y suministros médicos ambulatorios 27 Servicios acústicos No se cubren los exámenes de audición de rutina accesorios ni dispositivos de asistencia acústica. 0 % o 20 % de coaseguro para exámenes de audición diagnósticos. $0 de copago para: exámenes de audición diagnósticos cubiertos por Medicare* - hasta 1 examen de audición de rutina accesorio por año - hasta 1 evaluación de aptitud para un dispositivo accesorio de asistencia acústica por año $0 de copago para hasta 1 dispositivo accesorio de asistencia acústica por año $350 como límite de cobertura del plan para dispositivos accesorios de asistencia acústica por año. 28 Servicios oculares 0 % o 20 % de coaseguro para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones oculares, incluyendo una prueba de glaucoma anual para personas con riesgo No se cubren exámenes oculares de rutina accesorios ni lentes (cristal y armazón). $0 de copago para: diagnóstico y tratamientos cubiertos por Medicare para enfermedades y condiciones oculares, incluyendo pruebas de glaucoma anuales para personas en riesgo* $0 de copago para - un par de lentes (cristal y armazón) o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas* - hasta un examen ocular de rutina accesorio por año Medicare paga un par de lentes o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas. - hasta 1 par de lentes (cristal y armazón) por año - hasta 1 par de lentes de contacto por año - hasta 1 armazón para lentes por año $100 como límite de cobertura del plan para accesorios oculares por año Bienestar/Educación y otros beneficios y servicios accesorios No se cubre. El plan cubre los siguientes programas de educación/bienestar accesorios: - Educación para la salud - Membresía al club para la salud/clases de fitness - Línea telefónica de ayuda de enfermería Artículos de venta libre Transporte (Rutina) Acupuntura y otras terapias alternativas No se cubre. No se cubre. No se cubre. El plan no cubre artículos de venta libre. Este plan no cubre transporte rutinario. Este plan no cubre acupuntura y otras terapias alternativas.