CÁNCER DE MAMA- INHIBIDORES DE AROMATASA Y ADYUVANCIA VIÑA DEL MAR 2007 Dr. César del Castillo Santa María

Transcripción

1 CÁNCER DE MAMA- INHIBIDORES DE AROMATASA Y ADYUVANCIA VIÑA DEL MAR 2007 Dr. César del Castillo Santa María

2 BENEFICIO DE LA HORMONOTERAPIA EN LA MUJER POSTMENOPÁUSICA Disminución Disminución Disminución Mortalidad Cáncer Contralateral Recurrencia 1 año 21% 12 % 13% 2 años 29% 17% 26% 5 años 47% 26% 47% Overview Oxford. Lancet 1998;351:1451

3 Shou J et al., J Natl Cancer Inst: 24, 2004

4 TERAPIA ENDOCRINA Aproximadamente 2/3 de los cáncer de mama son sensible a manipulación hormonal. Tipos de terapia endocrina (hormonal) Supresión de la producción endógena de estrógenos Ovariectomía (Cirugía, RT, agonistas de LHRH) Inhibidores de laaromatasa (letrozole, anastrozole, exemestane) Fisher et al. In: Holland et al, eds. Cancer Medicine, 4th ed. 1997, p Miller and Ingle, eds. Endocrine Therapy in Breast Cancer

5 TERAPIA ENDOCRINA (cont n) Interacción con el receptor de estrógeno Competitivo con el RE : tamoxifeno Destructivo con el RE : fulvestrant Otros: progestágenos, altas dosis de estrógenos. Fisher et al. In: Holland et al, eds. Cancer Medicine, 4th ed. 1997, p Miller and Ingle, eds. Endocrine Therapy in Breast Cancer

6 UK: Cáncer de mama Tamoxifeno y reducción de la mortalidad

7 Efecto del tamoxifeno recurrencia Efecto del tamoxifeno mortalidad

8 5-años de tamoxifeno Gold Standard? Si tratamos 1000 mujeres con enfermedad hormono-sensible, por 5 años: Evita 90 muertes de cáncer de mama. Causa 2-3 muertes por émbolos pulmonar y cáncer endometrial. Beneficio 40 veces mayor que los riesgos.

9 Tamoxifeno: Pro y contra PRO Aumenta sobrevida Disminuye riesgo de cáncer de mama contralateral Beneficios óseo y lipídico. CONTRA Cáncer de endometrio. Tromboembolismo Evento vasculararterial Bochornos Efectos genitourinario.

10 RECURRENCIA inhibidores aromatasa versus tamoxifeno

11 RECURRENCIA inhibidores aromatasa versus tamoxifeno Nro. de eventos/ Odds p Nro. de mujeres ratio value AI Control 1975/ 2388/ ( ) (10.5%) (12.5%) Chi-squared = 43.34

12 Mortalidad: inhibidores de aromatasa versus tamoxifeno

13 Mortalidad: inhibidores de aromatasa versus tamoxifeno Inhibidor Aromatasa Tamoxifeno 3.8% (523/13884) 4.7% (648/13920) Diferencia = 0.9% Diferencia que puede seguir aumentando

14 Inhibidores de aromatasa. Riesgos Osteoporosis Hipercolesterolemia Artritis Diarrea Enfermedad cardiovascular?

15 Fracturas : inhibidores de aromatasa versus tamoxifeno

16 ZO-FAST Trial Design: Zometa -Femara Adjuvant Synergy Trial Eligibility: ER+/PgR+ BCa PMW with T score 2 Stratification: - Adjuvant CT (yes or no) - T score (> 1 or between 1 and 2 ) R A N D O M I Z E D UPFRONT zoledronic acid 4 mg q6mo + Letrozole 2.5 mg/d* DELAYED zoledronic acid 4 mg q6mo + Letrozole 2.5 mg/d* 0 1 y 3 y 5 y Final analysis Accrual complete: ZO-FAST: N=1066; Z-FAST: N=602. ER = estrogen receptor; PgR = progesterone receptor; BCa = breast cancer; PMW = postmenopausal women; CT = chemotherapy. *Plus daily calcium ( mg) and vitamin D ( IU). Initiation determined by a postbaseline T score < 2, any clinical fracture, or an asymptomatic fracture at 36 months.

17 St. Gallen 2005 Respondedor Endocrino Endocrine therapies effective in improving DFS and OS Respondedor endocrino Incierta Chance for response to endocrine therapies alone insufficient No respondedor Chemotherapy offers the best chance ER >50% Pg >50% ER <10% Pg =0% HER 2:+ Ki 67>20% ER =0% Pg =0%

18 St. Gallen 2005 NO REQUIEREN QUIMIOTERAPIA: Respondedores endocrinos, RIESGO BAJO:TODAS LAS CARACTERISTICAS -TUMOR Tp < 2cm -GANGLIOS (-) -GRADO NUCLEAR 1 -EDAD > 35 AÑOS -HER 2 (-)

19 St. Gallen 2005 REQUIEREN QUIMIOTERAPIA: RIESGO INTERMEDIO Y ALTO R.INTERMEDIO: G(-) y 1 CARACTERISTICAS: - pt>2cm,o -GRADO 2-3 -Invasion vascular peritumoral -HER 2 (+) -Edad <35 R.INTERMEDIO:G(+:1-3) Y HER 2 (-)

20 St. Gallen 2005 RIESGO ALTO G(+1-3) Y HER 2 (+) G(+) 4 o más.

21 Cáncer de mama operable Tratamiento adyuvante 2007 Riesgo TERAPIA ENDOCRINA Respondedor endocrino Premenopáusica Postmenopáusica Riesgo bajo Riesgo Intermedio Tam* AI* Nil* Tam AI CT Tam CT AI HER2+-->Tr * indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician. Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.

22 Cáncer de mama operable Tratamiento adyuvante 2007 RIESGO TERAPIA ENDOCRINA Respondedor endocrino Premenopáusica Postmenopáusica Riesgo Alto CT Tam CT AI HER2+ Tr Indication for switch to an AI after Tam: Exemestane or anastrozole after 2-3 years, and letrozole after 5 years * indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician. Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.

23 Cáncer de mama operable Tratamiento adyuvante 2007 RIESGO TERAPIA ENDOCRINA Respuesta endocrina incierta Premenopáusica Postmenopáusica Riesgo bajo Riesgo Intermedio Tam* AI* Nil* CT Tam CT AI HER2+ Tr * indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician. Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.

24 Cáncer de mama operable Tratamiento adyuvante 2007 RIESGO TERAPIA ENDOCRINA Respuesta endocrina incierta Premenopáusica Postmenopáusica Riesgo alto CT Tam CT AI HER2+ Tr Indication for switch to an AI after Tam: Exemestane or anastrozole after 2-3 years, and letrozole after 5 years * indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician. Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.

25 NSABP B-14: ER+ operable breast cancer, node-negative (initial randomization to tamoxifen vs placebo) Tamoxifen n=1172 Second randomization (disease-free after 5 y tamoxifen) Double-blinded Tamoxifen n=593 Placebo n=579 Median f/u 7 y 5 years adjuvant therapy 5 years additional therapy Fisher et al. J Natl Cancer Inst. 2001;93:684.

26 MA.17 Randomization (all patients disease-free) Tamoxifen 0-3 Femara 2.5 mg qd* months n=2582 Placebo qd n=2586 Approx. 5 years adjuvant 5 years extended adjuvant Primary end point: DFS Secondary end points: OS/safety/QOL Substudies: BMD/bone markers, lipid profile *n=2582 (efficacy), 2563 (safety); n=2586 (efficacy), 2573 (safety). QOL = quality of life; BMD = bone mineral density. Adapted from Goss. ASCO, 2004.

27 MA 17 Letrozole Placebo Nº pts Recurrencias Ca contralateral SLE 4 años 93% 87% SG 4 años NS 96% 94%

28 DFS: Femara Reduce Riesgo de Recurrencia en 42% Femara Placebo HR (n=2575) (n=2582) (95% Cl) P Value DFS* events y DFS rate 94.7% 89.8% ( ) *Stratified by nodal, hormone receptor, and prior chemotherapy status. Median duration of follow-up was 30 months. HR = hazard ratio; CI = confidence interval. Adapted from Goss. ASCO, 2004.

29 4-Años DFS: Femara Mejora DFS Independiente del Status Ganglionar Femara Placebo Absolute (n=2582) (n=2586) Difference (%) Estimated 4-y DFS (total population) % of Patients (P= ) 4-y DFS/Node y DFS/Node Adapted from Goss. ASCO, 2004.

30 MA.17 Rerandomization Trial Tamoxifen Femara Placebo MA.17 MA.17 Extension (n=900) (n=900) 0 y 5 y 10 y 15 y Adapted from Goss. ASCO, 2004.

31 CONCLUSIONES TOMA DECISIONES Conocer que características de la enfermedad se asocian con mayor recaida (pe. Pacientes de alto riego,nivel hormonal,her2,edad etc). Conocer que características del paciente se asocian a mayor toxicidad (pe.enf.cardiovasculares,status óseo etc.) Conocer interrelación con otros medicamentos:(pe.uso antidepresivos SSRI, Ac Zoledronico, etc) Conocer las indicaciones especificas de cada IA.

32 CONCLUSIONES Falta conocer: IA: Toxicidad a largo plazo Mayor seguimiento: SLE y SG Resultados ATLAS, NSABP B-14. Resultados de la extensión del MA-17 Interacción con los Ac Monoclonales Costo-beneficio

33 MUCHAS GRACIAS