Presentaciones más relevantes Cáncer de Próstata y Vejiga

Transcripción

1 Presentaciones más relevantes Cáncer de Próstata y Vejiga Hospital Universitario Central de Asturias Servicio de Oncología Médica Emilio Esteban González

2 Sesión I Cáncer de Próstata

3 Cribado en cáncer de Próstata Recomendaciones Dr Marcos Luján Esperar resultados a largo plaza, evitar posturas radicales

4 Cribado en cáncer de Próstata Recomendaciones Dr Marcos Luján Esperar resultados a largo plaza, evitar posturas radicales Sensibilidad y especificidad del PSA? Cuatro estudios con diferencias metodológicas y de población Tres en contra (Quevec, Norrkoping, PLCO) Uno a favor (ERSPC); reducción RR 20% muerte x ca. próstata NNT 48 (Sobretratamiento) NNT 12 en subgrupo sueco (mediana de edad 56 años) Coste efectivo en España Discusión con cada individuo Más jóvenes, no co-morbilidad Raza, antecedentes familiares

5 Validation of the PCA3 molecular urine test for predicting repeat prostate biopsy outcome in the placebo arm of the dutasteride REDUCE trial Leonard S. Marks

6 Estado actual de la quimioprevención Dr. Luis León No beneficio Dietas/Vitaminas Toremifeno Beneficio Inhibidores 5-alfa-reductasa En reducción riesgo de cáncer Previene solo bajo grados? No impacto en supervivencia Efectos adversos libido Mejoría clínica urinaria

7 Estado actual de la quimioprevención Dr. Luis León No beneficio Dietas/Vitaminas Toremifeno Beneficio Inhibidores 5-alfa-reductasa En reducción riesgo de cáncer Previene solo bajo grados? No impacto en supervivencia Efectos adversos libido Mejoría clínica urinaria Ideal varones con riesgo de cáncer próstata y clínica urinaria?

8 Receptor de andrógenos en la evolución del cáncer de próstata. Dra. María José Ribal Concepto de Resistencia a la Castración Mecanismos de resistencia dependientes del estado del receptor androgénico

9 Receptor de andrógenos en la evolución del cáncer de próstata. Dra. María José Ribal Concepto de Resistencia a la Castración Mecanismos de resistencia dependientes del estado del receptor androgénico Mutación Retirada Flutamida Sobre-expresión (amplifi) Abiraterona Co-activadores Activación de otras vías dominio intra-celular (By-pass) Pequeñas moléculas

10 Bloqueo Androgénico contínuo vs intermitente. Dr. Juan Morote American Urological Association: No European Association of Urology: SI American Society of Clinical Oncology: No National Institute for Heath and Cinical Excellence: Si

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12 CONCLUSIONES SOBRE LA SUPRESION ANDROGENICA INTERMITENTE Es una alternativa porque: No es inferior a la CAD Menor efectos secundarios Más barata Mayor calidad de vida Sexual Osteoporosis Metabolico Requiere mayor control

13 CONCLUSIONES SOBRE LA SUPRESION ANDROGENICA INTERMITENTE Es una alternativa porque: No es inferior a la CAD Menor efectos secundarios Más barata Mayor calidad de vida Sexual Osteoporosis Metabolico Requiere mayor control Preguntas Duración de la inducción 3 Meses (sin metástasis) 8 Meses (con metástasis) Nadir de Respuesta Valor de PSA (< 3 vs < 1) Seguimiento Valoración Calidad de vida Valor de reinicio PSA > 15? Se Necesitan estudios comparativos con diseño adecuado NC Bucham et al. Nature Reviews Urology 2010; 7: 552

14 Tratamiento citotóxico en 1ª línea cáncer de próstata. Experiencia 20 años Dr. Ian Tannock No datos para tratar a pacientes asintomáticos

15 Tratamiento citotóxico en 1ª línea cáncer de próstata. Experiencia 20 años Dr. Ian Tannock No datos para tratar a pacientes asintomáticos Mitoxantrone aprobado para sintomáticos Docetaxel (TAX327) aprobado para hormono-refractarios Predictores de supervivencia y Docetaxel Alivio del dolor y reducción rápida de PSA Cuantos ciclos de inducción? ? No hay nuevos agentes en 1ª línea tras Docetaxel

16 Pacientes Hormonorefractarios. (mejor Resistencia a la castración) Segunda línea de tratamiento Mitoxantrone Vinorelbina Satraplatin Isabepilone Cabazitaxel Primera Línea de tratamiento, asociados o no a docetaxel Antiangiogénicos (Bevacizumab; talidomida) Vacunas (Sipuleucel-T;antigeno+ GM-CSF,)(APC8015)(anti-PSA) Anti-Bcl-2 (Oblimersen; Calcitrol) Anti-ET-1;anti-osteoblastico (Atrasentan) Inhibidores proteosomas (Bortezomib)

17 Pacientes Hormonorefractarios. (mejor Resistencia a la castración) Segunda línea de tratamiento Mitoxantrone Vinorelbina Satraplatin Isabepilone Cabazitaxel Primera Línea de tratamiento, asociados o no a docetaxel Antiangiogénicos (Bevacizumab; talidomida) Vacunas (Sipuleucel-T;antigeno+ GM-CSF,)(APC8015)(anti-PSA) Anti-Bcl-2 (Oblimersen; Calcitrol) Anti-ET-1;anti-osteoblastico (Atrasentan) Inhibidores proteosomas (Bortezomib)

18 Tratamiento citotóxico en 1ª línea cáncer de próstata. Experiencia 20 años Dr. Ian Tannock TAX 327 Objetivo 1º Mejorar SG en 33% (HR: 0,75) DOC 75 DOC 30 MITO 12 Nº pacientes 335/ / /325 Mediana edad 68 (42-92) 69 (36-92) 68 (43-86) Mediana PSA M. óseas (%) Dolor óseo PS Asintomáticos Sipuleucel-T

19 Tratamiento citotóxico en 1ª línea cáncer de próstata. Experiencia 20 años Dr. Ian Tannock TAX 327 Objetivo 1º Mejorar SG en 33% (HR: 0,75) DOC 75 DOC 30 MITO 12 Nº pacientes 335/ / /325 Mediana edad 68 (42-92) 69 (36-92) 68 (43-86) Mediana PSA M. óseas (%) Dolor óseo PS Asintomáticos Precio de tratamiento $

20 Nuevos tratamientos tras Docetaxel. Dr. Stephane Oudard

21 Nuevos tratamientos tras Docetaxel Pts characteristics & Outcome Cabazitaxel (/MP) Abiraterone (/P) Nº Pts 371/ /349 Age (years) 68 (62-73) 69 (42-95) ECOG PS 2 7% 10.7% Pain at baseline 46% 44.3% Median PSA (ug/l) Visceral mets 25% 24.3% Measurable disease 53% 69% Number of line of CT > 2 31% 28.2% PSA response rate 39.2% ( ) 29.1% Pain response rate 9.2% ( ) NR Tumour response rate 14.4% ( ) NR PFS (months) cpfs ( mths) rpfs ( mths) Overall Survival (months)

22 Nuevos tratamientos tras Docetaxel. Dr. Stephane Oudard Cabazitaxel no resistencia cruzada con docetaxel Abiraterona revierte resistencia hormonal y QT Mejor para poco sintomáticos Con comorbilidad y PS bajo Largo tiempo respondedores a anti-hormonas Revolución en el orden del tratamiento actual? Abiraterona en 1ª línea anti-hormonal Cabazitaxel en 1ª línea con QT Estudio Cabazitaxel vs Abiraterona vs MDV3100?

23 Denosumab y tratamiento metástasis Óseas Dr. Pablo Maroto

24 Study Design: International, Randomized, Double-Blind, Active- Controlled Study Key Inclusion Hormone-refractory (castration resistant) prostate cancer and bone metastases Denosumab 120 mg SC and Placebo IV* every 4 weeks (N = 950) Key Exclusion Current or prior IV bisphosphonate treatment Zoledronic acid 4 mg IV* and Placebo SC every 4 weeks (N = 951) Primary Efficacy Endpoint (Non-inferiority) Time to first on-study SRE

25 Proportion of Subjects Without SRE Time to First On-Study SRE 1.00 HR 0.82 (95% CI: 0.71, 0.95) P = (Non-inferiority) P = (Superiority) 18% Risk Reduction Denosumab Zoledronic acid KM Estimate of Median Months Subjects at risk: Study Month Zoledronic Acid Denosumab

26 Proportion of Subjects Survived Overall Survival 1.00 HR = 1.03 (95% CI: 0.91, 1.17) P = Denosumab Zoledronic acid 0 Subjects at risk: Study Month Zoledronic Acid Denosumab

27 Forest Plot of Adverse Events With Unadjusted P < 0.05 Pyrexia Influenza like illness Myalgia Chills Cholelithiasis Cognitive disorder Blood glucose increased Drug hypersensitivity Ilium fracture Hypercalcemia Blood alkaline phosphatase Oral herpes Tooth abscess Cerebrovascular accident Sinusitis Osteonecrosis Toothache Hypophosphatemia Influenza Prostatic specific antigen increased Thoracic vertebral fracture Hyperhidrosis Muscle spasms Hypocalcemia Zoledronic Acid Denosumab (N = 945) (N = 943) n (%) n (%) 133 (14.1) 100 (10.6) 33 (3.5) 11 (1.2) 57 (6.0) 37 (3.9) 28 (3.0) 11 (1.2) 10 (1.1) 0 (0.0) 11 (1.2) 1 (0.1) 15 (1.6) 5 (0.5) 1 (0.1) 7 (0.7) 1 (0.1) 7 (0.7) 2 (0.2) 9 (1.0) 1 (0.1) 9 (1.0) 1 (0.1) 10 (1.1) 2 (0.2) 11 (1.2) 5 (0.5) 15 (1.6) 5 (0.5) 16 (1.7) 10 (1.1) 21 (2.2) 12 (1.3) 26 (2.8) 13 (1.4) 28 (3.0) 24 (2.5) 40 (4.2) 19 (2.0) 36 (3.8) 30 (3.2) 47 (5.0) 11 (1.2) 31 (3.3) 27 (2.9) 51 (5.4) 51 (5.4) 116 (12.3) Risk Difference (% in Denosumab - % in Zoledronic Acid) Risk greater with Zoledronic Acid Risk greater with Denosumab

28 Denosumab y tratamiento metástasis Óseas Dr. Pablo Maroto Nueva opción de tratamiento Preguntas a responder Duración del tratamiento Datos de calidad de vida y toxicidad a largo plazo Precio Factores predictivos de beneficio Efecto sobre la prevención de metástasis óseas

29 Sesión II Cáncer de Vejiga

30 Importancia de la disección ganglionar Dr. Antonio Alcaraz

31 Importancia de la disección ganglionar Dr. Antonio Alcaraz

32 nº de cirugías realizadas Hospitales con mayor nº de cirugías Cirujanos Márgenes positivos(2-10%) Estadio Experiencia del cirujano LDN Extensión Nº de ganglios Densidad (ganglios +/ganglios totales) > 10 cistectomías/a Evitar apertura vesical Preservación de bandeletas LDN estándar como mínimo >10 ganglios Paquetes ganglionares

33 Basado en RTU completa Mejores resultados: T2 RCp: 61-92% SG a 5ª: 40-80% Conservación vejiga: 76% RT+ QT mejor que RT Dosis y marco Ganglionar: 45-50Gy Vejiga: > 55 Gy Tecnologia IGRT Preservación de la vejiga Dr. José López Torrecilla

34 Preservación de la vejiga Dr. José López Torrecilla Basado en RTU completa Mejores resultados: T2 RCp: 61-92% SG a 5ª: 40-80% Conservación vejiga: 76% RT+ QT mejor que RT Dosis y marco Ganglionar: 45-50Gy Vejiga: > 55 Gy Tecnologia IGRT Solo un 10% de candidatos Contraindicado in situ A partir de RTU en T2-T3 no hay estudios comparativos Estamos sobre-tratando con RT y QT? Necesidad de Predictores MRE11 FGFR1-3?

35 Predictores de Eficacia al tratamiento neoadyuvante Dr. Albert Font Variable N % Hydronephrosis Yes No Clinical Stage T3N0M0 T4N0M0 T1-4N+M0 TxNxM1 Chemotherapy regimen Cisplatin/methotrexate/vbl Cisplatin/gemcitabine BRCA1 levels Low (<13.57) Intermediate ( ) High (>26.77) Pathological stage BRCA1 levels p T0-1 N0M0 N=28 p T2-4 N0/+M0 N= (66%) 12 (33%) p 0.01 > (23%) 13 (67%)

36 Predictores de Eficacia al tratamiento neoadyuvante Dr. Albert Font Variable N % Hydronephrosis Yes No Clinical Stage T3N0M0 T4N0M0 T1-4N+M0 TxNxM1 Chemotherapy regimen Cisplatin/methotrexate/vbl Cisplatin/gemcitabine BRCA1 levels Low (<13.57) Intermediate ( ) High (>26.77) Pathological stage BRCA1 levels p T0-1 N0M0 N=28 p T2-4 N0/+M0 N= (66%) 12 (33%) p 0.01 > (23%) 13 (67%) BRACA 1 alto: Predice no beneficio a quimioterapia con cisplatino BRACA 1 alto y afectación linfovascular factores pronóstico adverso (Multi-variante)

37 Tratamiento Neodayuvante y adyuvante: Experiencia del grupo SOGUG Dr. Luís Paz Ares

38 SOGUG 99/01 - Diseño Ensayo Multicéntrico Aleatorizado de Fase III Eligibilidad: CCT Post- Cistectomía pt3-4 y/o pn+ PS 0-1 CrCl > 50 ml/min R A N D O M I Z E Estratificación: PS: 0 v 1 PCG x 4 Observación PD Aumento en SG a 2 años del 15% (de 50% a 65%) HR: 0.77 Alfa: 0.05 (bilateral) Beta: 0.2; Poder: 80% N = 340 pacientes (170 por brazo) pn: N0 v N+

39 Experiencia del grupo SOGUG Paclitaxel/Cisplatino/Gemcitabina (PCG) 142 pacientes Randomizados PGC 68 pacientes Observación 74 pacientes

40 Experiencia del grupo SOGUG Paclitaxel/Cisplatino/Gemcitabina (PCG) 142 pacientes Randomizados PGC 68 pacientes Observación 74 pacientes Dos estudios adicionales Negativos -CG y M-VAC Otro estudio abierto Necesidad de otro Meta-análisis Que pacientes se benefician? Ganglios positivos PCG mejor que CG

41 Optimizando el tratamiento sistémico en cáncer de vejiga avanzado: El paciente fit Dr. Joaquín Bellmunt Definición de paciente Fit : PS < 2, buena función renal

42 Optimizando el tratamiento sistémico en cáncer de vejiga avanzado: El paciente fit Dr. Joaquín Bellmunt Definición de paciente Fit : PS < 2, buena función renal Study Schedule Patients (N) RR (%) OS Median (months) Conclusion Loehrer et al [49] MVACis vs MVACis > Cis Cis , p< , p<0.05 Logothetis et al [55] MVACis vs MVACis > CisCA CisCA 55 46, p< , p<0.05 von der Maase et al [56, 57] MVACis vs MVACis GCis GCis , NR 14.0, NS Bamias et al [58] MVACis+ G-CSF vs MVACis+G-CSF > DCis + G-CSF , p< , p<0.05 DCis + G-CSF Sternberg et al [59, 102] HD MVACis+G-CSF vs HD MVACis+G-CSF MVACis , NR 14.9, NS MVACis Bellmunt et al [60] GCis vs RR: PGCis > Gris PGCis , p= , NS OS: PGCis GCis De Santis et al [67] GCb vs NR GCb MCbV MCbV 87 30, NR

43 Optimizando el tratamiento sistémico en cáncer de vejiga avanzado: El paciente fit Dr. Joaquín Bellmunt Pacientes elegibles Overall Duration of Survival Bladder Primary Tumor Overall Logrank test: p= (years) O N Number of patients at risk : Treatment Gem+Cis Gem+Cis+Pac PCG 15,8 m vs CG 12,7 m p: 0,003 VIn Vinflunina 6,9 m vs Placebo 4,3 m (p:0,04)

44 Optimizando el tratamiento sistémico en cáncer de vejiga avanzado: El paciente fit Dr. Joaquín Bellmunt The first oncomap panel: OM1 1. Hemoglobina < Metástasis hepáticas 3. ECOG 1

45 Manejo del paciente Unfit con carcinoma de vejiga avanzado Dr. Enrique Gallardo Re-definición? Co-morbilidad Test Estado emocional/función Combinación Carbo opción? EORTC GC MCAVI PS % 16% 38.7% 38.7% 44.5% 45.4% Visceral Metastases 46.2% 55.5% GFR 60 ml/min 55% 55% RECIST RR 41.2% 30.3% PFS 5.8m 4.2m OS 9.3m 8.1m

46 Manejo del paciente Unfit con carcinoma de vejiga avanzado Dr. Enrique Gallardo Re-definición? Co-morbilidad Test Estado emocional/función Combinación Carbo opción? Porque no agente único? Factores pronóstico/predictivos No estudios prospectivos No hay un tratamiento estándar EORTC GC MCAVI PS Visceral Metastases 16.8% 38.7% 44.5% 16% 38.7% 45.4% 46.2% 55.5% GFR 60 ml/min 55% 55% RECIST RR 41.2% 30.3% PFS 5.8m 4.2m OS 9.3m 8.1m

47 Nuevas dianas en cáncer de vejiga: La familia de receptores FGR Dr. Alexandre R. Zlotta FGFR3: Fibroblast Growth Factor Receptor 3 Había previamente dianas terapéuticas en Vejiga?

48 Nuevas dianas en cáncer de vejiga: La familia de receptores FGR Dr. Alexandre R. Zlotta FGFR3: Fibroblast Growth Factor Receptor 3 FGFR3 mutación: -Buen pronóstico -Proliferación local pero no invasivo FGFR3 wild type y sobre-expresión: -Peor pronóstico -Candidatos a FGFR3 targeted Datos retrospectivos y sin análisis multivariante Dovitinib pequeña molecuala multikinasa y R3Mab