CONCEPTOS BÁSICOS DE ODONTOLOGÍA COSMÉTICA EN ORTODÓNCIA

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1 CONCEPTOSBÁSICOSDEODONTOLOGÍACOSMÉTICAENORTODÓNCIA PARTE1:FORMAYPROPORCIONESDELOSDIENTESANTERIORES DavidM.Sarver,DMD,MS En la última década, se ha dado mucha importancia a la colaboración interdisciplinar entre dentistas,ortodoncistas,yperiodoncistasparala mejora de la sonrisa, y se ha desarrollado un nuevo concepto de periodoncia cosmética junto alaodontologíacosmética.elanálisisdelasonrisa contemporáneo se define generalmente en términos de (1) posición vertical de los dientes anterioresrespectoalaposicióndellabiosuperiorenreposoyensonrisa(adecuadaexposición delosincisivos,peronodemasiadaencía),(2)la dimensión transversal de la sonrisa(corredores bucales), (3) las características del arco de la sonrisa,y(4)larelaciónverticaldelosmárgenes gingivales de unos dientes a otros. Gracias a la interacciónconestasotrasdisciplinasyalosconocimientos que ido obteniendo, hemos expandidonuestrodiagnosticodelasonrisahastaperfeccionarnuestroacabadodelazonaestéticade nuestrospacientes. Amedidaquenuestrainteracciónconlaodontología cosmética va aumentando, hemos ido aprendiendocuálessonlosestándaresqueguían aldentistaquebuscalasonrisaperfecta.gracias alascarillas,eldentistapuedecontrolarlaforma del diente. Como ortodoncistas, vemos limitada nuestra capacidad de remodelar los dientes al camuflajedelejeincisal.elobjetivodeestearticulo es tener en cuenta algunas ideas sobre cosméticaypresentarnuevastécnicasenlasque podamosmejorarlasonrisadenuestrospacientes. En la Parte 1, definimos y ilustramos cómo aplicamos estos conceptos básicos para mejorar lacosméticadenuestrospacientesortodónticos. En la Parte 2, hablamos de la nueva tecnología láserdisponiblepararemodelarlostejidosblandos,y,enlaparte3,discutimoslosusosclínicos deestosláseres. CONCEPTOS BÁSICOS DE ODONTOLOGÍA COSMÉTCA Laliteraturaquehablasobreodontologíacosmética define perfectamente las características deseables de la forma y proporciones que deben tenerlosdientes,lascaracterísticasdeunaencía estética,ylarelaciónquedebenmantenerentre ellas. Estas características incluyen (1) proporcionesdelosdientes,(2)contactos,conectoresy troneras incisales, y (3) características gingivales. Proporcionesdelosdientes alturayanchura Muchos autores señalan la necesidad de conseguir que las proporciones de la sonrisa queden enarmoníaconlacara,yunaproporciónidealse sugierecomoguía. Las relaciones altura anchura mas comúnmente descritasparaunincisivocentralsuperiorestán ilustradasenlafigura1.laanchuraidealdeun incisivo central superior tendría que ser de aproximadamente el 80% comparado con su altura,perosehadescritoquepuedevariardesde un 66% hasta un 80%. Una relación anchuraaltura superior significa que estamos ante un diente cuadrado, y ante una relación inferior vemosundientemasalargado.muchassonrisas exhiben desproporcionalidad, de forma que estasmedidasnuncadebensertomadascomouna norma absoluta. Es importante apuntar los rangos de altura y anchura, porque la disporoporcionalidad de un diente puede luego ser evaluada para saber cual de los dos parámetros es el que falla. Este concepto queda ilustrado en la Figura 2, que muestra un diente virtualmente cuadrado. La cuestión básica al evaluar su desproporciónessabersiesdemasiadocortaodemasiadoancha.sunanchuraes0.8mm,ysualtura8.5mm.sicomparamosestasmedidasconlas proporciones ideales descritas en la Figura 1, vemos que la anchura esta dentro de un rango normal,perolaalturaessignificativamentecorta.ladesproporcióndeldientesedebeaquela alturadelacoronaclínicadelesdemasiadocorta,yaseasecundarioaatricción,aunaerupción pasivaincompleta,oaunainvasióngingival.las soluciones correspondientes al problema de altura del diente son distintas, incluyendo carillas para alargar el diente, esperar que completa la erupción,ounalargamientodecorona.

2 Figura1.Laanchuraidealdeunincisivocentralsuperior tendríaqueserdeaproximadamenteel80%comparado consualtura,conlasmedidasqueseobservan. Figura2.Esteincisivoesdemasiadocortoodemasiado ancho?mide8.0mmdeancho,queseconsideraunrango normal, pero su altura es de 8.5 mm, significativamentemáscorta. Contactos,conectores,ytronerasincisales Estéticagingival Aspectoscomolospuntosdecontacto,lasáreas de contacto u las troneras incisales pueden ser de gran importancia en la planificación del tratamiento de la sonrisa. Los contacto (puntos de contactointerdentales)sedefinencomoellugar exacto donde los dientes se tocan. Los conectores (también conocidos como áreas de contacto interdental)sóndondelosincisivosyloscaninos parece que se toquen. Los puntos de contacto seencuentranmáshaciaapicalcuantomásadistalseencuentraeldiente.lalongituddelosconectoresesmayorentrelosincisivoscentrales,y vadisminuyendoprogresivamenteamedidaque nos encontramos mas a posterior. Las troneras incisales(losespaciostriangularesincisalesalos puntos de contacto) deben ser más abiertas a medida que progresamos hacia posterior. La figura3muestraestasrelaciones. Dosconceptosdecosméticadentalqueseconsideranimportantesparaunbuenacabadoortodóncico estético son la forma de la encia, y el contornogingival. Figura 3. El contacto entre dos dientes es el punto donde realmentesetocan;elconectoreslazonadondeparecequelosdientessetocan.lalongitudapropiadaparaelconectorentreincisivos centralesesdel50%delaalturadelosdientes,yelqueestaentre elincisivocentralyellateralesdel40%delaalturadelcentral.la longitud del conector situado entre el incisivo lateral y el canino debeserdel30%respectolaalturadelincisivocentral.lastroneraslocalizadasentrelosincisivoscentralessonlasmaspequeñas, yvansiendomayoresenlosespaciosproximalesposteriores. Cuando hablamos de la forma de la encía, nos referimosalacurvaturadelmargengingivaldel diente, determinado por la línea amelocementáriaylacrestaósea.deacuerdoconlosvaremos de la American Academy of Cosmetic Dentistry, Laformadelaenciadelosincisivosyloslaterales inferiores debería ser semi oval o semicircular. Los incisivos centrales superiores y los caninos deberían ser más elípticos. Además, el zenitgingival(elpuntomasapicaldeltejidogingival) se localiza a distal del eje longitudinal de los incisivos centrales superiores y los caninos (Fig 4). El zenit gingival de los incisivos inferiores y los incisivos laterales superiores debería coincidir con el eje longitudinal de los mismos. Laincorporacióndeestosprincipiosquedailustradoenlapresentacióndelsiguientecaso. Figura4.Laformadelaenciaeslacurvaturadelmargengingival de cada diente. El zenit gingival (el punto mas apical del tejido gingival)selocalizadistalalejelongitudinaldelosincisivoscentrales superiores y los caninos. El zenit gingival de los incisivos lateralessuperioresdeberíacoincidirconsuejelongitudinal. PRESENTACIÓNDEUNCASO Esta señora (Fig 5, A) buscaba tratamiento ortodóncicopara mejorarsusonrisa.surelación esquelética era normal y los 2 aspectos mas negativosdesusonrisaeranlaincompletaexposi

3 cióndelosincisivos(característicadeunasonrisa envejecida) y la curvatura de la sonrisa muy plana. (Fig 5, B). Su relación oclusal también erannormales,perolaformadesusdientesanteriores no era proporcionada. Sus incisvos superiores tenían un aspecto muy cuadrado y no eran todo lo atractivos que podían ser. Concretamente: 1. El incisivos centrales superior era desproporcionado en altura respecto a su anchura. El incisivo central superior derecho tenia una relación de 1:1 altura/anchura, mientras que el izquierdo era9:10(fig5,c). 2. Mientrasqueelconectorentrelosincisivoscentraleseradel20%,entrelosincisivos centrales y los laterales eran del 50%, y entre los laterales y los caninos era del 50%. La altura de los márgenes gingivaleseratambiéndispar(fig5,d). 3. Existía también una discrepancia en cuanto al tamaño de los dientes, con un ligeroresaltedecaudamaxilar. 4. Laformadelaencíanoeraelíptica,ylos zenitsnoestabanbienlocalizados. 5. Las troneras incisales eran muy pequeñasentrelosincisivoscentrales,ydemasiado grandes entre los incisvos centralesyloslaterales. Paramejoraryrejuvenecersusonrisa,serequirió la extrusión de los incisivos superiores para aumentarsuexposición.seplanteóelcementado de carillas para solucionar el problema de desproporcióndelosdientes,perohayqueteneren cuenta no todos los pacientes aceptan este tratamiento,ademásdequenoestáindicadoenniños. Para las discrepancias de tamaño, creímos que el remodelado de los dientes era el mejor métodoparamejorarelaspectodesusonrisa.la decisióndeestrecharlosdientesparaconseguir las proporciones deseables fue basada en dos factores: (1) permitiría cierta retracción de los incisivos superiores para contrarrestar el ligero resalte existente, y (2) los contactos y conectores tambiénsaldríanbeneficiados.unasesióndeimagen permitiótantoalodontólogocomoalapaciente visualizar los resultados de la extrusión de los incisvosantero superioresysumejoradentrode lacurvaturadelasonrisa(fig5,e). Cuandoeltratamientoortodóncicocomenzó,los brackets de los incisivos superiores se situaron máshaciaapicalquelosdelosdientesposteriores,parapoderserextruídos.unaveznivelados, una fresa finita se usó para reducir la anchura mesiodistaldelosincisivosycorregirlosconectoresdondefuenecesario(fig5,f).unavezcerradoslosdiastemas,secorrigieronlastroneras incisales con una fresa diamantada. Después de remodelar la forma de los dientes, se evaluó la forma y el contorno de la encía de los dientes anteriores. El incisivo central superior derecho eramáslargoqueelizquierdo,perosusejesincisales estaban equilibrados. El zenit del central superior derecho estaba situado demasiado a distal, mientras que el del incisivo central izquierdo estaba a mesial(fig 5, G). Con un láser paratejidosblandos,sealargóelincisivocentral derecho, y se modificó el contorno del tejido blandohastamoverelzenitamesialsinllegara cruzar el eje longitudinal del mismo diente. La forma de la encia del incisivo central izquierdo también fue modificada, trasladando el zenit desdemesialdelejelongitudinaldeldientehasta un punto situado justo a distal (Fig 5, H). Después de un breve período de cicatrización (48 horas)sedescementaronlosbrackets. LasonrisafinalsemuestraenlaFigura5,I,con lamejoraenlaexposiciónyenlacurvaturadela sonrisa. La imagen intraoral (Fig 5, J) muestra mejoras en las proporciones de los dientes y la arquitectura gingival. Este caso ilustra la incorporacióndelosprincipiosdelacosméticadental dentrodelaortodonciaparamejorarlaestética denuestrosresultados. CONCLUSIONES Es común para los ortodoncistas remodelar el ejeincisaldealgunosdientesparaobtenermejorasenelacabadodesuscasos.yoheexplorado lasposibilidadestenemosparamejorarlaestética de nuestros pacientes de una forma que muchas veces no tenemos en cuenta. Además he escrito una guía para los ortodoncistas para remodelarlosdientesanterioresyunacabadomas estético.incorporandolaideadecosméticadental, es razonable tener en cuenta la posibilidad de remodelar los dientes y sus proporciones en el plan de tratamiento. Además, he planteado el remodeladogingivalcomopartedelacabadoortodóncico. En los siguientes artículos hablamos del uso del láser tratar los tejidos blandos en el campodelaortodoncia.

4 Figura5.Lamujerbuscabatratamientoparamejorarsusonrisa. A,fotografíainicial;B,sonrisacaracterizadaporsuincompletaexposición incisal(característicadeunasonrisaenvejecida)yunacurvaturadelasonrisamuyplana;c,losincisivoscentraleserandesproporcionoadosen cuantoaaltura/anchura elincisivocentralsuperiorderechoteníaunarelación1:1altura/anchura(100%)yelizquierdo9:10(90%);d,la longituddelconectorsituadoentrelosincisvoscentralessuperioreseradel20%,del50%entreloscentralesyloslaterales,ydel50%entrelos lateralesyloscaninos.laalturadelmargengingivaltampocoestabaequilibrada; E,unasesióndeimagenayudóalpacienteyalortodoncistaavisualizarlosresultadosdelsectorantero superior,asícomolapronunciacióndela curvaturadelasonrisa.f,conunafresaseredujolaanchuramesiodistaldelosincisivosysecorrigiólalongituddelosconectores.estomuchas vecesrequierederemodeladosubgingival;g,elzenitdelincisivocentralsuperiorderechoseencontrabademasiadoadistal,mientrasqueel izquierdoestabademasiadomesializado;hinmediatamentedespuésdelalargamientodecoronaydeltrasladodelzenitgingivalconláser;i, sonrisafinalcaracterizadaporlamayorexposiciónincisal,mejoradelarcodelasonrisa,ymejoresproporcionesdelosdientes;j,imagenintraoraldelosresultadosfinales,conmejorasenlaformadelosdientesyenelcontornogingival.

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