FORMULARIO. Completo (Lista completa de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 1 FORMULARIO Completo 2017 (Lista completa de medicamentos cubiertos) Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Para obtener la información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente del plan Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus al: Llamada gratuita: , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Número de ID del Formulario , Versión 16 Y0066_160617_1185_FINAL_M59.0SP Última actualización: 1 de mayo de 2017

2 2 2 Este Formulario Completo es la lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan y está actualizado al 1 de mayo de Para obtener un Formulario actualizado, comuníquese con nosotros. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada. Cuando este Formulario o Lista de s dice nosotros, nos, nuestro o nuestra, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere al plan Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus. La Lista de s Cubiertos también se llama Formulario. Nota para los miembros actuales: Esta Lista Completa de s cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que el plan aún cubra los medicamentos que usted toma. Generalmente, debe ir a farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.

3 FORMULARIO COMPLETO (Lista de s) del plan Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, y consiste de las terapias con medicamentos con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, el plan cubrirá los medicamentos del Formulario siempre y cuando: Sean médicamente necesarios La receta se surta en una farmacia de la red del plan Se sigan las reglas del plan Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos con receta, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Este documento es una lista completa de los medicamentos que cubre el plan. Los medicamentos deben estar incluidos en la lista completa de medicamentos para que el plan los cubra. Para saber si sus medicamentos están cubiertos: 1. Busque el medicamento en el Formulario Completo. 2. Visite el sitio web del plan. Use las herramientas en Internet para buscar sus medicamentos. La información se actualiza con frecuencia. La dirección web aparece en la portada.. Llame a Servicio al Cliente. La información de contacto aparece en la portada. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de las farmacias de nuestra red.

4 La Lista de s puede cambiar Tratamos de hacer la menor cantidad de cambios posible a la Lista de s durante el año del plan. Si se producen actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros podrán enterarse de los cambios a través de la información del informe llamado Explicación de Beneficios. Si se producen cambios fuera de las actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros recibirán una correspondencia especial. La Lista de s puede cambiar durante el año si el plan: Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, por ejemplo, medicamentos genéricos nuevos. Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro. Cambia los requisitos de un medicamento. Modifica el nivel de un medicamento a otro. Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en la Lista de s 2017 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en la Lista de s, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Para esos miembros, el medicamento seguirá estando disponible al mismo costo durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso durante todo el año de cobertura a la lista de los medicamentos que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto cuando pueda ahorrar más dinero o cuando su seguridad sea motivo de preocupación. Si eliminamos medicamentos de la Lista de s, o agregamos un requisito de preautorización, límites de cantidad o de terapia escalonada, o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto durante el año de cobertura del plan, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento. En ese momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de s y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento de la Lista de s no es seguro, o si el fabricante lo retira del mercado, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la Lista de s y notificará a los miembros que lo toman. La Lista de s adjunta está actualizada a la fecha impresa en la portada. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre el plan, llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web; la información de contacto aparece en la portada de este documento.

5 es y etapas de pago de los medicamentos La cantidad que usted paga por un medicamento cubierto dependerá de: La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre. El nivel al que pertenece su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a uno de cinco niveles. Cada nivel tiene una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y las cantidades de copago o coseguro de cada nivel, consulte el documento Evidencia de Cobertura. 5 del Incluye 1: s genéricos preferentes 2: s genéricos : s de marca preferente : s no preferentes 5: s de especialidad s genéricos de uso frecuente y de menor costo. Muchos medicamentos genéricos. Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferentes, y algunos medicamentos genéricos de mayor costo. s genéricos no preferentes y de marca no preferentes. Además, los medicamentos compuestos que cumplen los requisitos de la Parte D están cubiertos en el nivel. s exclusivos o de costo muy alto. El plan tiene cobertura adicional de algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para la lista de estos medicamentos, consulte la sección Cobertura de s Adicionales. Cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional? Si cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán el documento Evidencia de Cobertura de la Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider). Léalo para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. La información de contacto aparece en la portada. 5

6 6 Cómo usar la Lista de s Hay dos formas de encontrar sus medicamentos con receta en la lista completa de medicamentos: 1. Condición de salud: Consulte la sección s cubiertos por condición de salud, que comienza en la página 12, para buscar medicamentos de acuerdo con sus condiciones de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los medicamentos que se usan para tratar el colesterol alto, primero vaya a la categoría Agentes Cardiovasculares y después busque debajo del título Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa. 2. Lista alfabética (índice): Si no sabe en qué categoría buscar el medicamento, consulte la sección Índice de medicamentos cubiertos, que comienza en la página 115. Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el número de página donde se encuentra. s genéricos El plan cubre medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos genéricos: Están aprobados por la Administración de s y Alimentos de los Estados Unidos porque tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Tienen un costo menor que los medicamentos de marca. Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Y revise la Lista de s para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero. En la lista, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). 6

7 1 Dummy Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales en la cobertura. Si su medicamento tiene requisitos, encontrará códigos en la columna de la Lista de s. Los códigos y sus significados se muestran abajo. 7 Restricciones sobre la administración de la utilización PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preautorización correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente debido a una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. QL = Límites de cantidad El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por la cantidad del copago o del coseguro y durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional. ST = Terapia escalonada Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe uno o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra otro medicamento. Si usted ya probó otros medicamentos o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento. Otros requisitos especiales para la cobertura B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan información adicional sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare. HRM = de alto riesgo Este medicamento está identificado como un medicamento de alto riesgo para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este medicamento podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Hable con su médico para saber si hay un medicamento alternativo disponible para tratar su condición. LA = Acceso limitado Si la Administración de s y Alimentos de los Estados Unidos determina que un medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, se considera de acceso limitado. Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red. 7

8 For Track Refered Purpose 2 8 MED = Dosis Equivalente de Morfina Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos de la clase de opiáceos usados para el tratamiento del dolor. Esta restricción adicional se llama dosis equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiáceos que le recetaron en un período determinado. Este límite acumulativo se requiere para todos los planes y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de un medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional. Para saber si su medicamento tiene requisitos, adicionales, consulte la sección s cubiertos por condición de salud que comienza en la página 12. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras de preautorización y terapia escalonada. Puede pedir que le enviemos una copia. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de s, aparece en la portada. Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción a estos requisitos,, o solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Para obtener más información, consulte la sección Cómo solicitar una excepción a la Lista de s del plan Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus de la página siguiente o el documento Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del plan para un medicamento que tiene un requisito, una restricción o un límite, es posible que deba pagar el costo total del medicamento. Si el medicamento no está en la Lista de s Si su medicamento no está incluido en el Formulario Completo (Lista de s Cubiertos), debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de s, aparece en la portada. Si el plan no cubre el medicamento, usted tiene dos opciones: 1. Pedir al plan una lista de medicamentos similares que estén cubiertos. Muestre la lista a su médico y pídale que le recete uno de los medicamentos adecuados de la lista. 2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la información de la página siguiente para saber cómo solicitar una excepción. 8

9 Cómo solicitar una excepción a la Lista de s del plan Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no proporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura (determinación de cobertura). Usted puede pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura y hay varios tipos de excepciones que puede solicitar. Excepción al Formulario: Puede pedir al plan que cubra su medicamento aunque no esté en la Lista de s. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, pero usted no podrá pedir que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción de nivel: Puede pedir al plan que cubra un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido más bajo, siempre y cuando el medicamento no esté en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el medicamento. Excepción de utilización: Puede pedir al plan que anule las de cobertura o los límites del medicamento. Por ejemplo, el plan limita la cantidad que cubrirá por ciertos medicamentos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que lo anule y cubra una cantidad mayor. Por lo general, el plan aprobará su solicitud de excepción únicamente si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista de s del plan, el medicamento de menor costo compartido o las adicionales de utilización no fueran tan eficaces para tratar su condición o le provocarían efectos médicos adversos. Quién puede solicitar una decisión de cobertura Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, una excepción de nivel o una excepción a restricción de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, una excepción de nivel o una excepción a restricción de utilización, su médico o profesional autorizado para recetar deben presentar una declaración que respalde la solicitud. Decisiones de cobertura Por lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración del médico que receta sus medicamentos. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las 2 horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico o del profesional autorizado para recetar sus medicamentos. 9 9

10 10 Qué debe hacer mientras habla con su médico para cambiar de medicamento o solicitar una excepción Miembros nuevos o que continúan con la cobertura Como miembro nuevo o que continúa en el plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en la Lista de s. O quizás esté tomando un medicamento que está en la Lista de s, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una preautorización para surtir la receta. Hable con su médico para decidir si debe cambiarlo por un medicamento adecuado que el plan cubra o solicitar una excepción al formulario para que el plan cubra el medicamento que toma actualmente. Mientras usted habla con su médico para decidir qué hacer, es posible que el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Para cada uno de los medicamentos que no estén en la Lista de s, o si sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, es posible que el plan cubra un suministro temporal de hasta 0 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) en una farmacia de la red. Después de que reciba su suministro de hasta 0 días, el plan no pagará el costo de estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Residentes de centros de cuidado a largo plazo Si es residente de un centro de cuidado a largo plazo, es posible que el plan le permita resurtir su receta hasta que se le haya proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días, conforme al incremento del suministro (a menos que la receta sea por menos días). El plan también cubrirá más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si necesita un medicamento que no está en la Lista de s o si sus posibilidades de obtener los medicamentos son limitadas, pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de hasta 1 días (a menos que la receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Transiciones imprevistas Es posible que atraviese por una transición no planeada, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado. Si esto sucede y su médico le receta un medicamento que no está en la Lista de s, o un medicamento que está en la Lista de s pero su capacidad para obtenerlo es limitada, es posible que su plan cubra un suministro por única vez de hasta 0 días. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 0 días, lo cual le dará tiempo para hablar con su médico sobre otras opciones de tratamiento o para intentar obtener una excepción al formulario. 10

11 s con dosis diferentes a un mes s envasados en un suministro extendido de días Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de un mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que un copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente a través de los datos de contacto que se encuentran en la portada. Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de un mes El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de un mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos: 1. Dosis orales sólidas de antibióticos. 2. Dosis orales sólidas suministradas en su recipiente original o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación. Para obtener más información Si desea más información sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas sobre el plan, llámenos gratis al , TTY 711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite o llame a Medicare al , TTY , las 2 horas del día, los 7 días de la semana

12 1tRACK Butalbital/Acetaminophen/Caffeine Butalbital/Aspirin/Caffeine Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium DR Etodolac ER 1 12 s cubiertos por condición de salud El Formulario Completo (Lista de s) a continuación proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por el plan. Si no encuentra el medicamento en la lista, consulte la sección Índice de medicamentos cubiertos, que comienza en la página 115. La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna del cuadro indica en qué nivel de cobertura se encuentra el medicamento. La columna muestra si el plan tiene algún requisito especial de cobertura para el medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las a cantidades se indican en las páginas del cuadro. track Analgésicos Analgésicos Butalbital/ Acetaminophen/ Caffeine QL (50mg-25mg-0mg Butalbital/Aspirin/ Caffeine (cápsula) QL s antiinflamatorios no esteroideos Celecoxib (cápsula) QL Potassium Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata) Diclofenac Sodium (1% gel) PA Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada) Sodium ER Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Diflunisal Etodolac (200mg cápsula, 00mg cápsula, 00mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Flector (parche) PA, QL Flurbiprofen Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 00mg tableta, 600mg tableta, 800mg Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 12

13 2tRACK Ketorolac Tromethamine Naproxen Naproxen DR Embeda Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER Levorphanol Tartrate Methadone HCl 2 Última actualización: 1 de mayo de Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) Ketorolac Tromethamine (15mg/ ml inyección, 0mg/ml inyección, 60mg/2ml Meloxicam 1 Nabumetone (500mg tableta, 750mg Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC- Naprosyn genérico) Piroxicam (cápsula) Sulindac Voltaren (gel) PA Analgésicos opiáceos, acción prolongada Embeda (cápsula de liberación QL, MED prolongada) Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas) Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (2mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Levorphanol Tartrate Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) QL, MED QL, MED 5 QL, MED 5 QL, MED QL, MED QL, MED Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

14 track Morphine Sulfate ER Nucynta ER Opana ER Tramadol HCl ER Acetaminophen/Codeine Butorphanol Tartrate Butorphanol Tartrate Codeine Sulfate Duramorph Hydrocodone/Acetaminophen Hydrocodone/Ibuprofen 1 Última actualización: 1 de mayo de 2017 HCl Methadone HCl (10mg/ml 5 Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 200mg tableta de liberación prolongada, QL, MED 0mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Nucynta ER (tableta de liberación QL, MED prolongada 12 horas) Opana ER (tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo QL, MED del abuso de sustancias) Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 2 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 2 horas) QL, MED (Ultram ER genérico), (00mg tableta de liberación prolongada 2 horas) (Ryzolt genérico) Analgésicos opiáceos, acción corta Abstral (tableta sublingual) 5 PA, QL Acetaminophen/ Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 2 QL, MED 00mg-15mg tableta, 00mg-0mg tableta, 00mg-60mg Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución QL, MED nasal) Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml Codeine Sulfate QL, MED Duramorph Endocet QL, MED Bitartrate/Acetaminophen Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen QL, MED (7.5mg-25mg/15ml solución oral) Hydrocodone/ Acetaminophen (10mg-25mg tableta, 2.5mg-25mg tableta, QL, MED 5mg-25mg tableta, 7.5mg-25mg Hydrocodone/ Ibuprofen QL, MED (7.5mg-200mg Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 1

15 track Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl Morphine Sulfate Morphine Sulfate Morphine Sulfate Nalbuphine HCl Oxycodone HCl Oxycodone HCl Oxycodone HCl Oxycodone/Acetaminophen Última actualización: 1 de mayo de HCl Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/5ml Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) QL, MED Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, mg tableta de 2 QL, MED liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata) Hydromorphone HCl (2mg/ml Lorcet QL, MED HD Lorcet HD QL, MED Plus Lorcet Plus QL, MED Lortab (10mg-25mg tableta, 5mg-25mg tableta, 7.5mg-25mg QL, MED Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml QL, MED solución oral, 20mg/ 5ml solución oral) Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, mg/ml inyección, 8mg/ml Sulfate Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata) Morphine Sulfate (2mg/ml Nalbuphine HCl Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Oxycodone HCl (5mg/ 5ml solución oral) Oxycodone/ Acetaminophen (10mg-25mg tableta, 2.5mg-25mg tableta, 5mg-25mg tableta, 7.5mg-25mg QL, MED QL, MED 2 QL, MED QL, MED QL, MED Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

16 5tRACK Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Ibuprofen Tramadol HCl Tramadol HCl/Acetaminophen Lidocaine Lidocaine HCl Lidocaine/Prilocaine Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Naloxone HCl Bupropion HCl SR Chantix Starting Month Pak 5 16 Última actualización: 1 de mayo de 2017 Oxycodone/Acetaminophen Acetaminophen (25mg/5ml-5mg/5ml solución oral) QL, MED Oxycodone/Aspirin QL, MED Oxycodone/Ibuprofen QL, MED Tramadol HCl (tableta de liberación 2 QL, MED inmediata) Tramadol HCl/ Acetaminophen 2 QL, MED Trezix (cápsula) QL, MED Anestésicos Anestésicos locales Lidocaine (5% ungüento) Lidocaine (5% parche) PA, QL HCl Lidocaine HCl (0.5% inyección, 2% B/D, PA Lidocaine HCl (% solución externa) HCl Lidocaine HCl (gel) Viscous Lidocaine Viscous (solución) Lidocaine/Prilocaine (2.5%-2.5% crema) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias Ansiolíticos/disuasivos del alcohol Calcium DR Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada) Disulfiram HCl Naltrexone HCl Vivitrol 5 PA Tratamientos para la dependencia de los opiáceos Buprenorphine HCl (0.mg/ml Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg QL tableta sublingual) Buprenorphine HCl/ Naloxone HCl (tableta QL sublingual) Naloxone HCl Narcan (líquido) Suboxone (película) QL Agentes para dejar de fumar Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas) Chantix Continuing Month Pak Chantix Continuing Month Pak Chantix Starting Month Pak Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 16

17 6tRACK Amikacin Sulfate Bethkis Gentak Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate Paromomycin Sulfate Streptomycin Sulfate TOBI TOBI Podhaler Tobramycin Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate Tobrex Bacitracin Bactroban Nasal Chloramphenicol Sodium Succinate Clindamycin HCl Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Phosphate 6 Última actualización: 1 de mayo de Inhaler Nicotrol Inhaler Antibacterianos Aminoglucósidos Amikacin Sulfate Bethkis (solución para nebulizador) Gentak (ungüento oftálmico) Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.% ungüento oftálmico, 0.% solución oftálmica) Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 0mg/ml Gentamicin Sulfate/ 0.9% Sodium Chloride Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate Paromomycin Sulfate (cápsula) Streptomycin Sulfate TOBI (solución para nebulizador) TOBI Podhaler (cápsula) 5 B/D, PA, QL 5 B/D, PA, QL 5 PA, QL Tobradex (ungüento oftálmico) Tobramycin (solución para nebulizador) 5 B/D, PA, QL Tobramycin Sulfate (0.% solución oftálmica) Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml Tobrex (0.% ungüento oftálmica) Antibacterianos, otros BACiiM Bacitracin (50000 unidades Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico) Bactroban Nasal (ungüento) PA Chloramphenicol Sodium Succinate Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata) Clindamycin Palmitate HCl (solución oral) Clindamycin Phosphate (2% crema) Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

18 7tRACK Clindamycin Phosphate in D5W Colistimethate Sodium Lincomycin HCl Linezolid Linezolid Linezolid Methenamine Hippurate Metronidazole Metronidazole Metronidazole Vaginal Neomycin/Polymyxin B Sulfates Nitrofurantoin Nitrofurantoin Macrocrystals Nitrofurantoin Monohydrate Polymyxin B Sulfate Primsol Sulfamylon 7 18 Última actualización: 1 de mayo de 2017 Phosphate Clindamycin Phosphate (00mg/ 2ml inyección, 600mg/ ml inyección, 900mg/ 6ml Clindamycin Phosphate in D5W Colistimethate Sodium Cubicin 5 Dalvance 5 PA Daptomycin Lincomycin HCl Linezolid (100mg/5ml suspensión) Linezolid (600mg Linezolid (600mg/ 00ml Methenamine Hippurate Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción) Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) 5 5 PA 5 PA, QL PA in NaCl 0.79% Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole Vaginal (gel) Mupirocin (2% crema) Mupirocin (2% ungüento) Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación) Nitrofurantoin (suspensión) Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico) Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico) Polymyxin B Sulfate Primsol (solución oral) Sulfamylon (85mg/ gm crema) Synercid 5 Tinidazole Trimethoprim Tygacil 5 HCl Vancocin HCl (cápsula) 5 PA Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 18

19 8tRACK Vancomycin HCl Cefaclor Cefadroxil Cefazolin Sodium Cefdinir Cefpodoxime Proxetil Cefprozil Ceftazidime Ceftriaxone Sodium Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium Cephalexin 8 Última actualización: 1 de mayo de HCl Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg Vancomycin HCl (125mg cápsula, 5 PA 250mg cápsula) Vandazole (gel) Xifaxan 5 PA Beta-lactámicos, cefalosporinas Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata) Cefadroxil (250mg/ 5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula) Cefazolin Sodium Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 00mg cápsula) Cefepime Cefixime (suspensión) Sodium Cefotaxime Sodium Cefotetan Sodium Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión) Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg Ceftazidime Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium Cephalexin (125mg/ 5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula) Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

20 9tRACK Suprax Azactam in Iso-Osmotic Dextrose Amoxicillin Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER Ampicillin 9 20 Última actualización: 1 de mayo de 2017 Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable) Suprax (00mg cápsula, 500mg/5ml suspensión) Tazicef Zerbaxa 5 PA Beta-lactámicos, otros Azactam in Iso- Osmotic Dextrose Aztreonam Doribax Imipenem/Cilastatin Invanz Meropenem Beta-lactámicos, penicilinas Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/ 5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 00mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg 1 Amoxicillin/Clavulanate Potassium Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 00mg-57mg tableta masticable, 200mg/ 5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml-62.5mg/5ml suspensión, 00mg/ 5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/ 5ml-2.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico) Amoxicillin/ Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Ampicillin (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 20

21 10 track Ampicillin-Sulbactam Bactocill in Dextrose Bicillin C-R Bicillin L-A Dicloxacillin Sodium Nafcillin Sodium Nafcillin Sodium Oxacillin Sodium Oxacillin Sodium Penicillin G Potassium Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium Piperacillin/Tazobactam Azasite Azithromycin Azithromycin Clarithromycin Clarithromycin Clarithromycin ER Ery-Tab 10 Última actualización: 1 de mayo de Sodium Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm Bactocill in Dextrose Bicillin C-R Bicillin L-A Dicloxacillin Sodium (cápsula) Nafcillin Sodium (10gm Nafcillin Sodium (1gm Oxacillin Sodium (10gm Oxacillin Sodium (2gm Penicillin G Potassium Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium V Potassium Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg Piperacillin/ Tazobactam Macrólidos Azasite (solución oftálmica) Azithromycin (100mg/ 5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg 1 tableta, 500mg tableta, 600mg Azithromycin (500mg Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión) Clarithromycin (250mg tableta, 500mg Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Dificid 5 PA Granules E.E.S. Granules (suspensión) Ery-Tab (tableta de liberación retardada) Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

22 11 track EryPed 00 Erythrocin Lactobionate Erythromycin Erythromycin Erythromycin Base Erythromycin Ethylsuccinate Ilotycin Avelox Besivance Ciloxan Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin I.V. in D5W Gatifloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin in D5W Última actualización: 1 de mayo de EryPed 200 (suspensión) EryPed 00 (suspensión) 5 Erythrocin Lactobionate Erythromycin (250mg cápsula de partículas de liberación retardada) Erythromycin (5mg/ gm ungüento oftálmico) Erythromycin Base Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 00mg Ilotycin (ungüento oftálmico) Zmax (suspensión) Quinolonas Avelox (00mg/ 250ml-0.8% Besivance (suspensión) Ciloxan (0.% ungüento) Ciprofloxacin (250mg/ 5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 00mg/ 0ml Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Ciprofloxacin HCl (0.% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata) Ciprofloxacin I.V. in D5W Gatifloxacin (solución oftálmica) Levofloxacin (0.5% solución oftálmica) Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg Levofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral) Levofloxacin in D5W 1 Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 22

23 12 track Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl Ofloxacin Ofloxacin Vigamox Silver Sulfadiazine Sodium Sulfacetamide Sulfamethoxazole/Trimethoprim Demeclocycline HCl Doxycycline Hyclate Doxycycline Monohydrate Minocycline HCl 12 Última actualización: 1 de mayo de Moxeza (solución oftálmica) Moxifloxacin HCl (00mg Moxifloxacin HCl (00mg/250ml Ofloxacin (0.% solución oftálmica) Ofloxacin (0.% solución ótica, 00mg tableta, 00mg Vigamox (solución oftálmica) Sulfonamidas Silver Sulfadiazine (crema) Sodium Sulfacetamide (10% solución oftálmica) SSD (crema) Sodium Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica) Sulfadiazine Sulfamethoxazole/Trimethoprim Trimethoprim (200mg-0mg/5ml suspensión, 00mg-80mg Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (00mg-80mg/5ml Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS Trimethoprim DS Tetraciclinas Demeclocycline HCl 100 Doxy 100 Doxycycline (25mg/ 5ml suspensión) Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata) Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

24 1 track Tetracycline HCl Vibramycin BRIVIACT BRIVIACT Fycompa Levetiracetam Levetiracetam Levetiracetam ER 1 2 Última actualización: 1 de mayo de 2017 HCl Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata) Tetracycline HCl (cápsula) Vibramycin (50mg/ 5ml jarabe) Antiepiléticos Antiepiléticos, otros BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral) BRIVIACT (50mg/5ml Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tabletat, mg tabletat, 6mg tableta, 8mg 5 QL QL Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral) Levetiracetam (1000mg/100ml inyección, 1500mg/ 100ml inyección, 500mg/100ml Levetiracetam (500mg/5ml Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Potiga 5 QL Roweepra Spritam (tableta desintegrante soluble) Modificadores del canal de calcio Celontin (cápsula) Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 2

25 1 track Gabapentin Gabapentin Gabitril Onfi Onfi Phenobarbital Valproic Acid Felbamate Felbamate Felbatol Lamotrigine Lamotrigine 1 Última actualización: 1 de mayo de Zonisamide (cápsula) Intensificadores del ácido gammaaminobutírico (GABA) AcuDial Diastat AcuDial (gel) Pediatric Diastat Pediatric (gel) Diazepam (10mg gel, 2.5mg gel, 20mg gel) Gabapentin (100mg cápsula, 00mg cápsula, 00mg cápsula, 600mg tableta, 800mg Gabapentin (250mg/ 5ml solución oral) Gabitril (12mg tableta, 16mg QL Onfi (10mg tableta, 20mg 5 QL Onfi (2.5mg/ml suspensión) 5 Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 0mg tableta, 2.mg tableta, 60mg tableta, 6.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/ 5ml tónico) Primidone Sabril (500mg paquete, 500mg 5 PA, QL, LA HCl Tiagabine HCl Sodium Valproate Sodium (100mg/ml Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Reductores del glutamato Felbamate (00mg tableta, 600mg Felbamate (600mg/ 5ml suspensión) 5 Felbatol (600mg/5ml suspensión) 5 Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata) Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable) Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

26 15 track Aptiom Aptiom Banzel Carbamazepine Oxcarbazepine Oxcarbazepine Última actualización: 1 de mayo de 2017 Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata) Agentes del canal de sodio Aptiom (200mg QL Aptiom (00mg tableta, 600mg tableta, 800mg 5 QL Banzel (200mg tableta, 00mg tableta, 0mg/ml 5 suspensión) Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/ 5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata) ER Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 00mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 00mg tableta de liberación prolongada 12 horas) Dilantin (cápsula) INFATABS Dilantin INFATABS (tableta masticable) Epitol Sodium Fosphenytoin Sodium Oxcarbazepine (150mg tableta, 00mg tableta, 600mg Oxcarbazepine (00mg/5ml suspensión) Peganone Phenytek (cápsula) Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 26

27 16 track Phenytoin Sodium Extended Vimpat Vimpat Donepezil HCl Donepezil HCl ODT Galantamine HBr Galantamine HBr ER Rivastigmine Tartrate Rivastigmine Transdermal System Memantine HCl Titration Pak Namenda XR Namenda XR Titration Pack Bupropion HCl Bupropion HCl SR Bupropion HCl XL Mirtazapine 16 Última actualización: 1 de mayo de Sodium Phenytoin Sodium Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, QL 10mg/ml solución oral) Vimpat (200mg/20ml PA Antidemenciales Inhibidores de la colinesterasa Donepezil HCl (tableta de liberación 1 QL inmediata) Donepezil HCl ODT (tableta dispersable) 2 QL Galantamine HBr (12mg tableta, mg tableta, 8mg tableta, QL mg/ml solución oral) Galantamine HBr ER (cápsula de liberación QL prolongada 2 horas) Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación QL inmediata) Rivastigmine Transdermal System QL, ST (parche 2 horas) Antagonistas de los receptores de N-metil- D-aspartato (NMDA) HCl Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml solución oral) Memantine HCl Titration Pak Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 2 horas) Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 2 horas) Antidepresivos Antidepresivos, otros Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata) Bupropion HCl SR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas) Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 2 horas) Mirtazapine (tableta de liberación inmediata) PA, QL PA PA, QL PA, QL Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

28 17 track Emsam Tranylcypromine Sulfate Citalopram HBr Citalopram HBr Escitalopram Oxalate Escitalopram Oxalate Fetzima Fluoxetine DR Fluoxetine HCl Fluvoxamine Maleate Maprotiline HCl Nefazodone HCl Paroxetine HCl Paxil Pristiq Sertraline HCl Última actualización: 1 de mayo de 2017 ODT Mirtazapine ODT (tableta dispersable) Inhibidores de la monoaminooxidasa Emsam (parche 2 horas) 5 QL Marplan Sulfate Phenelzine Sulfate Tranylcypromine Sulfate Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI) Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 1 0mg Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral) Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg 1 tableta, 5mg Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral) Fetzima (cápsula de liberación prolongada QL, ST 2 horas) Titration Pack Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 2 horas, paquete de tratamiento) Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada) Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 0mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral) Fluvoxamine Maleate Maprotiline HCl Nefazodone HCl Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata) Paxil (10mg/5ml suspensión) Pristiq (tableta de liberación prolongada 2 horas) Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg ST QL 1 Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 28

29 18 track Trazodone HCl Venlafaxine HCl ER Amitriptyline HCl Desipramine HCl Imipramine HCl Imipramine Pamoate Nortriptyline HCl Protriptyline HCl Trimipramine Maleate 18 Última actualización: 1 de mayo de HCl Sertraline HCl (20mg/ ml concentrado) Trazodone HCl 1 Trintellix QL HCl Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata) Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, 7.5mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 2 horas) Viibryd QL Starter Pack Viibryd Starter Pack (paquete) QL Tricíclicos Amitriptyline HCl Amoxapine HCl Clomipramine HCl (cápsula) Desipramine HCl HCl Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado) Imipramine HCl Imipramine Pamoate (cápsula) Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral) Protriptyline HCl Trimipramine Maleate (cápsula) Antieméticos Antieméticos, otros Akynzeo (cápsula) B/D, PA Compro (supositorio) Pamoate Hydroxyzine Pamoate (cápsula) HCl Meclizine HCl HCl Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg 1 Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

30 19 track Metoclopramide HCl Prochlorperazine Edisylate Prochlorperazine Maleate Transderm-Scop Aprepitant Emend Granisetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron ODT Amphotericin B Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Olamine 19 0 Última actualización: 1 de mayo de 2017 HCl Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral) Metoclopramide HCl (5mg/ml Perphenazine Prochlorperazine (supositorio) Prochlorperazine Edisylate Prochlorperazine Maleate Transderm-Scop (parche 72 horas) Adyuvantes para terapia emetogénica Aloxi 5 Anzemet (100mg tableta, 50mg 5 B/D, PA Aprepitant (paquete de tratamiento, 125mg cápsula, 0mg PA cápsula, 80mg cápsula) Cesamet (cápsula) 5 PA Dronabinol (cápsula) PA, QL Emend (150mg Emend (paquete de tratamiento, 125mg cápsula, 0mg cápsula, 80mg PA cápsula, 125mg suspensión) HCl Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección, mg/ml Granisetron HCl (1mg B/D, PA, QL Ondansetron HCl (2mg tableta, mg 2 B/D, PA tableta, 8mg Ondansetron HCl (mg/2ml Ondansetron HCl (mg/5ml solución B/D, PA oral) Ondansetron ODT (tableta dispersable) 2 B/D, PA Sancuso (parche) 5 Antimicóticos Antimicóticos Abelcet 5 B/D, PA AmBisome Amphotericin B Cancidas 5 Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú) Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa) Ciclopirox Olamine (crema) 5 B/D, PA B/D, PA Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 0