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José Antonio de la Cruz Sandoval
hace 5 años
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1 Página 1. Cuaderno de recogida de datos. DATOS DEMOGRAFICOS BASICOS EDAD años SEXO Hombre Mujer ECOG (ver apéndice) FECHA DIAGNOSTICO L.A.L. / / ANTECEDENTES CLINICOS QUE CONSIDERE RELEVANTES (infección por VIH, VHB o VHC, diabetes, cardiopatia con manifestación clínica, etc)

2 Página 2. Cuaderno de recogida de datos. DATOS AL DIAGNOSTICO EXPLORACION FISICA Hepatomegalia > 2 cm No Sí Esplenomegalia > 2 cm No Sí Adenopatías voluminosas (> 2 cm) No Sí Masa mediastínica No Sí Infiltración testicular No Sí Infiltración SNC No Sí Otros infiltrados No Sí Especificar: Infección inicial No Sí Tipo: ANALÍTICA BÁSICA Hb g/l Leucocitos x10 9 /L Blastos x10 9 /L Granulocitos x10 9 /L Plaquetas x10 9 /L Creatinina > 2 x límite máximo normalidad No Sí Transaminasas > 2 x límite máximo normalidad No Sí Bilirrubina > 2 x límite máximo normalidad No Sí Uratos > 2 x límite máximo normalidad No Sí LDH U/L Albúmina. g/l

3 Página 3. Cuaderno de recogida de datos. MEDULA OSEA Blastos % Morfologia LAL 1 LAL 2 Fenotipo (ver apéndice para clasificación precisa) B Inamadura (TdT pos, CD34 pos, CD10 neg, Cµ neg, Sig neg) Común (TdT pos, CD34 +/-, CD10 pos, Cµ neg, Sig neg) Pre-B (TdT pos, CD34 neg, CD10 pos, Cµ pos, Sig +/-) B no especificada anotar datos disponibles: T Pro-T (citcd3 pos, CD5 neg, CD1a neg, CD4-CD8 neg-neg) Pre-T (citcd3 pos, CD5 pos, CD1a neg, CD4-CD8 simult) Tímica cortical (citcd3 pos, CD5 pos, CD1a pos, CD4-CD8 no simult) Tímica madura (citcd3 pos, CD5 pos, CD1a neg, CD4-CD8 no simult) T no especificada anotar datos disponibles: LAL con marcadores mieloides aberrantes No Sí Citogenética Nº metafases evaluadas FISH / PCR Normal No Sí Patológica No Sí Fórmula: bcr/abl no si no estudiado t(1;19) no si no estudiado t(4;11) no si no estudiado Otros (especificar):

4 Página 4. Cuaderno de recogida de datos. TRATAMIENTO DE INDUCCION Fecha inicio prefase Fecha inicio inducción / / / / Fase I Incidencias no si especificar Blastos MO día +14 % Fase II Incidencias no si especificar Blastos MO día +35 % Fecha reevaluación / / Resultado Remisión completa Remisión parcial Sigue tratamiento no si Resistencia absoluta Sigue tratamiento no si Muerte en inducción Causa: toxicidad infección progresión TOXICIDAD - Neutropenia (< 0,5x10 9 /L): Días - Trombocitopenia (<20x10 9 /L): Dias - Extrahematológica no Sí En caso afirmativo cumplimentar hoja 8.

5 Página 5. Cuaderno de recogida de datos. CONSOLIDACIONES Fecha consolidación 1 (MTX L-ASA) Fecha consolidación 2 (ARAC) Fecha consolidación 3 (MTX L-ASA) Fecha consolidación 4 (ARAC) Fecha consolidación 5 (MTX L-ASA) Fecha consolidación 6 (ARAC) / / / / / / / / / / / / Incidencias no si Número de ciclo Especificar Reevaluación tras consolidaciones Resultado Remisión completa Recaída Muerte en consolidación Causa: toxicidad infección recaída TOXICIDAD - Neutropenia (< 0,5x10 9 /L): Días - Trombocitopenia (<20x10 9 /L): Dias - Extrahematológica no Sí En caso afirmativo cumplimentar hoja 8.

6 Página 6. Cuaderno de recogida de datos. MANTENIMIENTO Fecha inicio // Fecha finalización / / Incidencias no si Fecha / / Especificar Fecha / / Especificar Fecha / / Especificar Reevaluación tras fin mantenimiento Resultado Remisión completa Recaída Muerte en mantenimiento Causa: toxicidad infección recaída TOXICIDAD - Neutropenia (< 0,5x10 9 /L): Días - Trombocitopenia (<20x10 9 /L): Dias - Extrahematológica: no Sí En caso afirmativo cumplimentar hoja 8.

7 Página 7. Cuaderno de recogida de datos. Seguimiento Fecha del último control // Primera remisión completa Recaída Fecha de recaída // Vivo en remisión completa Vivo en recidiva Muerto Especificar en progresión en RC sucesiva en tratamiento rescate Especificar causa Toxicidad / infección Progresión LAL No relacionada

8 Página 8. Cuaderno de recogida de datos. Toxicidad extrahematológica Cumplimentar una copia de esta hoja para cada ciclo en el que exista toxicidad extrahematológica. Ciclo Inducción I Inducción II Consolidación Ciclo (1-6) Mantenimiento Toxicidad (indicar en la casilla el grado según escala de la OMS) (anexo 8) Infección especificar: Mucositis/digestiva Hepática Renal Neurológica Cardiaca Otra (especificar grado y tipo):

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Código de identificación del paciente: Página 1. Cuaderno de recogida de datos. DATOS DEMOGRAFICOS BASICOS EDAD años SEXO Hombre Mujer ECOG (ver apéndice II) 0 1 2 3 4 FECHA DIAGNOSTICO L.A.L. / / ANTECEDENTES CLINICOS QUE CONSIDERE RELEVANTES