Este es solo un resumen: Si desea más información sobre la cobertura y los precios, llame al número gratuito

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1 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Duración de la póliza: 01/01/ /31/2019 Secure Choice: PPO Plus Cobertura para: Individuo, Individuo + 1, y Familia Tipo de plan: PPO Este es solo un resumen: Si desea más información sobre la cobertura y los precios, llame al número gratuito Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: Qué es el deducible general? Hay servicios cubiertos antes de pagar su deducible? Hay otros deducibles para servicios específicos? Cuál es el límite de gastos del bolsillo para este plan? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Pagará menos si usa un proveedor de la red? Proveedor dentro de la red $1,500 por individuo $3,000 individual + 1 $3,000 por familia Sí. Consulte Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas. Proveedor fuera de la red $4,000 por individuo $8,000 individual + 1 $8,000 por familia No hay otros deducibles para servicios específicos. Para proveedores dentro de la red $6,600 por individuo/$13,200 por familia; para proveedores fuera de la red $12,700 por individuo/$25,400 por familia Las primas, los cargos por saldo de facturación y la atención médica que este plan no cubre. Sí. Para obtener una lista de proveedores preferidos, consulte o llame al número gratuito Usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta el monto del deducible, antes de que este plan comience a pagar los servicios cubiertos. Consulte su póliza o los documentos del plan para ver cuándo comienza el deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Este plan tiene un deducible incorporado. El plan comienza a pagar beneficios que requieren costos compartidos para el primer miembro de la familia que cumple con el deducible por persona. El deducible familiar debe entonces ser alcanzado por uno o más de los miembros restantes de la familia y luego el plan paga beneficios para todos los miembros de la familia cubiertos. Este plan cubre algunos elementos y servicios incluso si usted todavía no ha pagado el monto del deducible. Pero un copago o coseguro puede que aplique. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 3 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite de gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted podría pagar en un año del plan por los servicios cubiertos. Si hay otros miembros de la familia cubiertos por el plan, ellos deben pagar sus propios límites de gastos del bolsillo hasta alcanzar el límite de gastos del bolsillo familiar general. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. Si usted se atiende con médicos y proveedores de atención médica dentro de la red, el plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo les paga este plan a sus distintos proveedores. 1 de 5

2 Necesito un referido para ver a un especialista? Hay algún servicio que el plan no cubra? No. Sí. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza. OMB Control Numbers , , and Released on April 6, de 7

3 Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use proveedores pertenecientes a la red cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Atención preventiva/evaluaciones/ vacunas Proveedor de la red (usted pagará la cantidad mínima) $25 de copago por visita. No se aplica el deducible. $35 de copago por visita. No se aplica el deducible. Cobertura al 100% en servicios preventivos elegibles que el médico determine como preventivos. Para obtener más información, consulte la Descripción resumida del plan (SPD). Lo que pagará Proveedor fuera de la red (usted pagará la cantidad máxima) 40% de coseguro 40% de coseguro 40% de coseguro Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) 20% de coseguro 40% de coseguro Imágenes (CT/PET scan, MRI) 20% de coseguro 40% de coseguro Limitaciones, excepciones y otra información importante 3 de 7

4 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento para tratar su enfermedad o afección. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados, visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos (Nivel 1) Receta de 90 días: Medicamentos genéricos (Nivel 1) Medicamentos de marca preferidos (Nivel 2) Receta de 90 días: Medicamentos de marca preferidos (Nivel 2) Medicamentos de marca no preferidos (Nivel 3) Receta de 90 días: Medicamentos de marca no preferidos (Nivel 3) Medicamentos de especialidad (Nivel 4) Proveedor de la red (usted pagará la cantidad mínima) Lo que pagará Proveedor fuera de la red (usted pagará la cantidad máxima) Copago de $10 para medicamentos recetados de venta minorista. No se aplica el deducible. $25 Mayor de copago de $40 o del 20% hasta un máximo de $80. No se aplica el deducible. Mayor de copago de $100 o del 20% hasta un máximo de $200. No se aplica el deducible. Mayor de copago de $60 o del 50% hasta un máximo de $120. No se aplica el deducible. Mayor de copago de $150 o del 50% hasta un máximo de $300. No se aplica el deducible. Mayor de copago de $75 o del 20% hasta un máximo de $150. No se aplica el deducible. Arancel del centro (clínica) 20% de coseguro 40% de coseguro Arancel del médico/cirujano 20% de coseguro 40% de coseguro Atención en la sala de emergencia Traslado por emergencia médica Atención urgente 20% de coseguro 20% de coseguro $25 de copago por visita. No se aplica el 40% de coseguro deducible. Limitaciones, excepciones y otra información importante Cubre hasta un suministro de 30 días (suscripción para venta minorista); sin cobertura de medicamentos de farmacia por pedido por correo de proveedores fuera de la red. Cubre hasta un suministro de 30 días (suscripción para venta minorista); sin cobertura de medicamentos de farmacia por pedido por correo de proveedores fuera de la red. Cubre hasta un suministro de 30 días (suscripción para venta minorista); sin cobertura de medicamentos de farmacia por pedido por correo de proveedores fuera de la red. Cubre hasta un suministro de 30 días (suscripción para venta minorista); sin cobertura de medicamentos de farmacia por pedido por correo de proveedores fuera de la red. Si lo admiten al Arancel del hospital (habitación) 20% de coseguro 40% de coseguro 4 de 7

5 Lo que pagará Eventos Los servicios que podría Proveedor fuera de la Proveedor de la red Limitaciones, excepciones y otra red médicos comunes necesitar (usted pagará la información importante (usted pagará la cantidad mínima) cantidad máxima) hospital Arancel del médico/cirujano 20% de coseguro 40% de coseguro Si necesita servicios por problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Servicios para pacientes ambulatorios Servicios para pacientes internados Cuidados prenatales y posparto Parto y todos los servicios de internación 20% de coseguro 40% de coseguro 20% de coseguro 40% de coseguro 20% de coseguro para servicios no preventivos, 0% de coseguro para preventivos 40% de coseguro 20% de coseguro 40% de coseguro Cuidado de la salud en el hogar 20% de coseguro 40% de coseguro Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades $25 de copago por visitas al consultorio, visitas de terapia. No se aplica el deducible. $25 de copago por visitas al consultorio, visitas de terapia. No se aplica el deducible. 40% de coseguro 40% de coseguro *Los servicios de asesoramiento para matrimonios/parejas no están cubiertos. Rige un máximo de 100 visitas para todas las redes. Cuidado de enfermería especializado 20% de coseguro 40% de coseguro Equipo médico duradero 20% de coseguro Cuidado de hospicio 20% de coseguro 40% de coseguro Examen de la vista para niños menores de 6 años Cobertura al 100% 40% de coseguro Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura No cubre los servicios. Consulta dental para niños Sin cobertura Sin cobertura No cubre los servicios. Rige un máximo de 90 días para todas las redes. 5 de 7

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos). Cirugía estética Atención a largo plazo Atención de la vista de rutina (adultos) Atención dental Programas de pérdida de peso Cuidado de los pies de rutina Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su documento del plan para conocer otros servicios cubiertos, limitaciones y sus precios). Acupuntura (sujeto a las limitaciones de la Cuidado quiropráctico cobertura) Audífonos (externos únicamente y sujetos a las Tratamiento de infertilidad Cirugía bariátrica limitaciones de la cobertura) Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes estatales y federales pueden brindar la protección que le permita mantener la cobertura del seguro médico siempre que pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, tales como si: Usted comete fraude La aseguradora deja de ofrecer los servicios en el estado Usted se muda fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al número gratuito Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted, incluida la cobertura individual de seguro adquirida a través de un mercado de seguro médico. Para obtener más información acerca del mercado, visite o llame al Su derecho a presentar una queja o una apelación: existen agencias que pueden ayudarle si tiene una queja en contra de su plan por una denegación de una reclamación. A esta reclamación se la conoce como queja o apelación. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o si necesita ayuda, comuníquese con: El administrador de reclamaciones llamando al número gratuito Proporciona este plan cobertura esencial mínima? Sí. Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, deberá efectuar un pago cuando presente su declaración de impuestos a menos que reúna los requisitos para una exención del requisito de que usted tiene cobertura de salud durante ese mes. Este plan alcanza los estándares de valor mínimo? Sí. Si su plan no alcanza los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal en la prima a fin de ayudarle a pagar un plan a través del mercado. Servicios de acceso al idioma: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la sección siguiente. 6 de 7

7 Sobre los ejemplos de cobertura: Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos sobre cómo cubriría este plan los servicios médicos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y otros factores. Enfóquese en los montos del costo compartido (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos del plan. Utilice esta información para comparar la parte de los costos que podría pagar con diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura están basados en cobertura por miembro solamente. Peg está por tener un bebé (9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital) Deducible general del plan $1,500 Copago al especialista $35 Coseguro del centro hospitalario 20% Otro coseguro 20% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio de un especialista (cuidado prenatal) Servicios profesionales de parto y alumbramiento Servicios en centros para parto y alumbramiento Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia) Costo total del ejemplo $12,800 En este ejemplo, Peg pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $1,500 Copagos $700 Coseguro $2,000 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $60 El total que Peg pagaría es de $4,260 Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red de la enfermedad) Deducible general del plan $1,500 Copago al especialista $35 Coseguro del centro hospitalario 20% Otro coseguro 20% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluida la educación sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos recetados Equipo médico duradero (medidor de glucosa) Costo total del ejemplo $7,400 En este ejemplo, Joe pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $1,500 Copagos $1,100 Coseguro $370 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $55 El total que Joe pagaría es de $3,025 Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red) Deducible general del plan $1,500 Copago al especialista $35 Coseguro del centro hospitalario 20% Otro coseguro 20% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Atención en la sala de emergencia (incluidos los suministros médicos) Exámenes de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física) Costo total del ejemplo $1,900 En este ejemplo, Mia pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $1,150 Copagos $250 Coseguro $300 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Mia pagaría es de $1,700 Nota: estos números suponen que el paciente no participa en el programa de bienestar del plan. Si participa en el programa de bienestar del plan, es posible que pueda reducir sus costos. Para obtener más información acerca del programa de bienestar, comuníquese con HRConnect llamando al o enviando un mensaje de correo electrónico a HRConnect@taylorcorp.com. El plan sería responsable de otros costos de estos servicios cubiertos que sirven como EJEMPLO. 7 de 7

8 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Duración de la póliza: 01/01/ /31/2019 Secure Choice: PPO Cobertura para: Individuo, Individuo + 1, y Familia Tipo de plan: PPO Este es solo un resumen: Si desea más información sobre la cobertura y los precios, llame al número gratuito Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: Qué es el deducible general? Hay servicios cubiertos antes de pagar su deducible? Hay otros deducibles para servicios específicos? Cuál es el límite de gastos del bolsillo para este plan? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Pagará menos si usa un proveedor de la red? Proveedor dentro de la red $2,500 por individuo $5,000 individual + 1 $5,000 por familia Sí. Consulte Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas. Proveedor fuera de la red $5,000 individual $10,000 individual + 1 $10,000 por familia No hay otros deducibles para servicios cubiertos. Para proveedores dentro de la red $6,600 por individuo/$13,200 por familia; para proveedores fuera de la red $12,700 por individuo/$25,400 por familia Las primas, los cargos por saldo de facturación y la atención médica que este plan no cubre. Sí. Para obtener una lista de proveedores preferidos, consulte o llame al número gratuito Usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta el monto del deducible, antes de que este plan comience a pagar los servicios cubiertos. Consulte su póliza o los documentos del plan para ver cuándo comienza el deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Este plan tiene un deducible incorporado. El plan comienza a pagar beneficios que requieren costos compartidos para el primer miembro de la familia que cumple con el deducible por persona. El deducible familiar debe entonces ser alcanzado por uno o más de los miembros restantes de la familia y luego el plan paga beneficios para todos los miembros de la familia cubiertos. Este plan cubre algunos elementos y servicios incluso si usted todavía no ha pagado el monto del deducible. Pero un copago o coseguro puede que aplique. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 3 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite de gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted podría pagar en un año del plan por los servicios cubiertos. Si hay otros miembros de la familia cubiertos por el plan, ellos deben pagar sus propios límites de gastos del bolsillo hasta alcanzar el límite de gastos del bolsillo familiar general. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. Si usted se atiende con médicos y proveedores de atención médica dentro de la red, el plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo les paga este plan a sus distintos proveedores. 1 de 5

9 Necesito un referido para ver a un especialista? Hay algún servicio que el plan no cubra? No. Sí. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza. OMB Control Numbers , , and Released on April 6, de 7

10 Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use proveedores pertenecientes a la red cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Atención preventiva/evaluaciones/ vacunas Lo que pagará Proveedor de la red mínima) Atención primaria: $40 de copago por visita. No se aplica el deducible. $60 de copago por visita. No se aplica el deducible. Cobertura al 100% en servicios preventivos elegibles que el médico determine como preventivos. Para obtener más información, consulte la Descripción resumida del plan (SPD). Proveedor fuera de la red máxima) Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) 20% de coseguro 40% de coseguro Imágenes (CT/PET scan, MRI) 20% de coseguro 40% de coseguro 40% de coseguro 40% de coseguro 40% de coseguro Limitaciones, excepciones y otra información importante 3 de 7

11 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento para tratar su enfermedad o afección. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados, visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si lo admiten al hospital Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos (Nivel 1) Receta de 90 días: Medicamentos genéricos (Nivel 1) Medicamentos de marca preferidos (Nivel 2) Receta de 90 días: Medicamentos de marca preferidos (Nivel 2) Medicamentos de marca no preferidos (Nivel 3) Receta de 90 días: Medicamentos de marca no preferidos (Nivel 3) Medicamentos de especialidad (Nivel 4) Proveedor de la red mínima) Lo que pagará Proveedor fuera de la red máxima) Copago de $10 para medicamentos recetados de venta minorista. No se aplica el deducible. $25 Mayor de copago de $40 o del 20% hasta un máximo de $80. No se aplica el deducible. Mayor de copago de $100 o del 20% hasta un máximo de $200. No se aplica el deducible. Mayor de copago de $60 o del 50% hasta un máximo de $120. No se aplica el deducible. Mayor de copago de $150 o del 50% hasta un máximo de $300. No se aplica el deducible. Mayor de copago de $75 o del 20% hasta un máximo de $150. No se aplica el deducible. Arancel del centro (clínica) 20% de coseguro 40% de coseguro Arancel del médico/cirujano 20% de coseguro 40% de coseguro Atención en la sala de emergencia Traslado por emergencia médica Atención urgente 20% de coseguro 20% de coseguro $40 de copago por visita. No 40% de coseguro se aplica el deducible. Limitaciones, excepciones y otra información importante Cubre hasta un suministro de 30 días (suscripción para venta minorista); sin cobertura de medicamentos de farmacia por pedido por correo de proveedores fuera de la red. Cubre hasta un suministro de 30 días (suscripción para venta minorista); sin cobertura de medicamentos de farmacia por pedido por correo de proveedores fuera de la red. Cubre hasta un suministro de 30 días (suscripción para venta minorista); sin cobertura de medicamentos de farmacia por pedido por correo de proveedores fuera de la red. Cubre hasta un suministro de 30 días (suscripción para venta minorista); sin cobertura de medicamentos de farmacia por pedido por correo de proveedores fuera de la red. Arancel del hospital (habitación) 20% de coseguro 40% de coseguro Arancel del médico/cirujano 20% de coseguro 40% de coseguro 4 de 7

12 Eventos médicos comunes Si necesita servicios por problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Servicios para pacientes ambulatorios Servicios para pacientes internados Cuidados prenatales y posparto Parto y todos los servicios de internación Proveedor de la red mínima) Lo que pagará Proveedor fuera de la red máxima) 20% de coseguro 40% de coseguro 20% de coseguro 40% de coseguro 20% de coseguro para servicios no preventivos, 0% de coseguro para preventivos 40% de coseguro 20% de coseguro 40% de coseguro Cuidado de la salud en el hogar 20% de coseguro 40% de coseguro Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado $40 de copago por visitas al consultorio, visitas de terapia. No se aplica el deducible. $40 de copago por visitas al consultorio, visitas de terapia. No se aplica el deducible. 40% de coseguro 40% de coseguro 20% de coseguro 40% de coseguro Limitaciones, excepciones y otra información importante *Los servicios de asesoramiento para matrimonios/parejas no están cubiertos. Rige un máximo de 100 visitas para todas las redes. Equipo médico duradero 20% de coseguro Rige un máximo de 90 días para todas las redes. Cuidado de hospicio 20% de coseguro 40% de coseguro Examen de la vista para niños menores de 6 años Cobertura al 100% 40% de coseguro Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura No cubre los servicios. Consulta dental para niños Sin cobertura Sin cobertura No cubre los servicios. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos). Cirugía estética Atención a largo plazo Atención de la vista de rutina (adultos) Atención dental Programas de pérdida de peso Cuidado de los pies de rutina 5 de 7

13 Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su documento del plan para conocer otros servicios cubiertos, limitaciones y sus precios). Acupuntura (sujeto a las limitaciones de la Cuidado quiropráctico cobertura) Audífonos (externos únicamente y sujetos a las Tratamiento de infertilidad Cirugía bariátrica limitaciones de la cobertura) Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes estatales y federales pueden brindar la protección que le permita mantener la cobertura del seguro médico siempre que pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, tales como si: Usted comete fraude La aseguradora deja de ofrecer los servicios en el estado Usted se muda fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al número gratuito Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted, incluida la cobertura individual de seguro adquirida a través de un mercado de seguro médico. Para obtener más información acerca del mercado, visite o llame al Su derecho a presentar una queja o una apelación: existen agencias que pueden ayudarle si tiene una queja en contra de su plan por una denegación de una reclamación. A esta reclamación se la conoce como queja o apelación. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o si necesita ayuda, comuníquese con: El administrador de reclamaciones llamando al número gratuito Proporciona este plan cobertura esencial mínima? Sí. Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, deberá efectuar un pago cuando presente su declaración de impuestos a menos que reúna los requisitos para una exención del requisito de que usted tiene cobertura de salud durante ese mes. Este plan alcanza los estándares de valor mínimo? Sí. Si su plan no alcanza los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal en la prima a fin de ayudarle a pagar un plan a través del mercado. Servicios de acceso al idioma: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la sección siguiente. 6 de 7

14 Sobre los ejemplos de cobertura: Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos sobre cómo cubriría este plan los servicios médicos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y otros factores. Enfóquese en los montos del costo compartido (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos del plan. Utilice esta información para comparar la parte de los costos que podría pagar con diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura están basados en cobertura por miembro solamente. Peg está por tener un bebé (9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital) Deducible general del plan $2,500 Copago al especialista $60 Coseguro del centro hospitalario 20% Otro coseguro 20% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio de un especialista (cuidado prenatal) Servicios profesionales de parto y alumbramiento Servicios en centros para parto y alumbramiento Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia) Costo total del ejemplo $12,840 En este ejemplo, Peg pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $2,500 Copagos $1,140 Coseguro $2,000 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $60 El total que Peg pagaría es de $5,700 Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red de la enfermedad) Deducible general del plan $2,500 Copago al especialista $60 Coseguro del centro hospitalario 20% Otro coseguro 20% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluida la educación sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos recetados Equipo médico duradero (medidor de glucosa) Costo total del ejemplo $7,400 En este ejemplo, Joe pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $1,500 Copagos $1,300 Coseguro $400 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $55 El total que Joe pagaría es de $3,255 Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red) Deducible general del plan $2,500 Copago al especialista $60 Coseguro del centro hospitalario 20% Otro coseguro 20% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Atención en la sala de emergencia (incluidos los suministros médicos) Exámenes de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física) Costo total del ejemplo $1,900 En este ejemplo, Mia pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $1,150 Copagos $420 Coseguro $300 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Mia pagaría es de $1,870 Nota: estos números suponen que el paciente no participa en el programa de bienestar del plan. Si participa en el programa de bienestar del plan, es posible que pueda reducir sus costos. Para obtener más información acerca del programa de bienestar, comuníquese con HRConnect llamando al o enviando un mensaje de correo electrónico a HRConnect@taylorcorp.com. El plan sería responsable de otros costos de estos servicios cubiertos que sirven como EJEMPLO. 7 de 7

15 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Duración de la póliza: 01/01/ /31/2019 Secure Choice: HSA Plan Cobertura para: Individuo, Individuo + 1, y Familia Tipo de plan: PPO Este es solo un resumen: Si desea más información sobre la cobertura y los precios, llame al número gratuito Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: Qué es el deducible general? Hay servicios cubiertos antes de pagar su deducible? Hay otros deducibles para servicios específicos? Cuál es el límite de gastos del bolsillo para este plan? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Pagará menos si usa un proveedor de la red? Proveedor dentro de la red $6,600 por individuo $13,200 individual + 1 $13,200 por familia Sí. Consulte Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas. No hay otros deducibles para servicios específicos. Proveedor fuera de la red $12,700 por individuo $25,400 individual + 1 $25,400 por familia Para proveedores dentro de la red $6,600 por individuo/$13,200 por familia; para proveedores fuera de la red $12,700 por individuo/$25,400 por familia Las primas, los cargos por saldo de facturación y la atención médica que este plan no cubre. Sí. Para obtener una lista de proveedores preferidos, consulte o llame al número gratuito Usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta el monto del deducible, antes de que este plan comience a pagar los servicios cubiertos. Consulte su póliza o los documentos del plan para ver cuándo comienza el deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Este plan tiene un deducible incorporado. El plan comienza a pagar beneficios que requieren costos compartidos para el primer miembro de la familia que cumple con el deducible por persona. El deducible familiar debe entonces ser alcanzado por uno o más de los miembros restantes de la familia y luego el plan paga beneficios para todos los miembros de la familia cubiertos. Este plan cubre algunos elementos y servicios incluso si usted todavía no ha pagado el monto del deducible. Pero un copago o coseguro puede que aplique. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 3 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite de gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted podría pagar en un año del plan por los servicios cubiertos. Si hay otros miembros de la familia cubiertos por el plan, ellos deben pagar sus propios límites de gastos del bolsillo hasta alcanzar el límite de gastos del bolsillo familiar general. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. Si usted se atiende con médicos y proveedores de atención médica dentro de la red, el plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo les paga este plan a sus distintos proveedores. 1 de 5

16 Necesito un referido para ver a un especialista? Hay algún servicio que el plan no cubra? No. Sí. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza. OMB Control Numbers , , and Released on April 6, de 7

17 Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use proveedores pertenecientes a la red cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Proveedor de la red mínima) Lo que pagará Proveedor fuera de la red máxima) Limitaciones, excepciones y otra información importante Consulta con un especialista Cobertura al 100% en servicios preventivos elegibles que el Atención médico determine como preventivos. Para obtener más preventiva/evaluaciones/ información, consulte la Descripción resumida del plan (SPD). vacunas Si tiene que hacerse un examen Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) 3 de 7

18 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento para tratar su enfermedad o afección. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados, visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si lo admiten al hospital Los servicios que podría necesitar Venta minorista: Medicamentos genéricos (Nivel 1) Receta de 90 días: Medicamentos genéricos (Nivel 1) Venta minorista: Medicamentos de marca preferidos (Nivel 2) Receta de 90 días: Medicamentos de marca preferidos (Nivel 2) Venta minorista: Medicamentos de marca no preferidos (Nivel 3) Receta de 90 días: Medicamentos de marca no preferidos (Nivel 3) Medicamentos de especialidad (Nivel 4) Proveedor de la red mínima) Lo que pagará Proveedor fuera de la red máxima) Los participantes abonan el precio completo por ventas minoristas para recetas hasta el monto del deducible. Los participantes abonan el precio completo por ventas minoristas para recetas hasta el monto del deducible. Los participantes abonan el precio completo por ventas minoristas para recetas hasta el monto del deducible. Cobertura al 100% después del deducible Sin cobertura Arancel del centro (clínica) Arancel del médico/cirujano Atención en la sala de emergencia Traslado por emergencia médica Atención urgente Arancel del hospital (habitación) Limitaciones, excepciones y otra información importante Sin cobertura de medicamentos de farmacia por pedido por correo de proveedores fuera de la red. Arancel del médico/cirujano 4 de 7

19 Eventos médicos comunes Si necesita servicios por problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Servicios para pacientes ambulatorios Servicios para pacientes internados Proveedor de la red mínima) Lo que pagará Proveedor fuera de la red máxima) Limitaciones, excepciones y otra información importante *Los servicios de asesoramiento para matrimonios/parejas no están cubiertos. Cuidados prenatales y posparto Parto y todos los servicios de internación Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Examen de la vista para niños menores de 6 años Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura No cubre los servicios. Consulta dental para niños Sin cobertura Sin cobertura No cubre los servicios. Rige un máximo de 100 visitas para todas las redes. Rige un máximo de 90 días para todas las redes. 5 de 7

20 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos). Cirugía estética Atención a largo plazo Atención de la vista de rutina (adultos) Atención dental Programas de pérdida de peso Cuidado de los pies de rutina Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su documento del plan para conocer otros servicios cubiertos, limitaciones y sus precios). Acupuntura (sujeto a las limitaciones de la Cuidado quiropráctico cobertura) Audífonos (externos únicamente y sujetos a las Tratamiento de infertilidad Cirugía bariátrica limitaciones de la cobertura) Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes estatales y federales pueden brindar la protección que le permita mantener la cobertura del seguro médico siempre que pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, tales como si: Usted comete fraude La aseguradora deja de ofrecer los servicios en el estado Usted se muda fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al número gratuito Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted, incluida la cobertura individual de seguro adquirida a través de un mercado de seguro médico. Para obtener más información acerca del mercado, visite o llame al Su derecho a presentar una queja o una apelación: existen agencias que pueden ayudarle si tiene una queja en contra de su plan por una denegación de una reclamación. A esta reclamación se la conoce como queja o apelación. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o si necesita ayuda, comuníquese con: El administrador de reclamaciones llamando al número gratuito Proporciona este plan cobertura esencial mínima? Sí. Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, deberá efectuar un pago cuando presente su declaración de impuestos a menos que reúna los requisitos para una exención del requisito de que usted tiene cobertura de salud durante ese mes. Este plan alcanza los estándares de valor mínimo? Sí. Si su plan no alcanza los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal en la prima a fin de ayudarle a pagar un plan a través del mercado. Servicios de acceso al idioma: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la sección siguiente. 6 de 7

21 Sobre los ejemplos de cobertura: Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos sobre cómo cubriría este plan los servicios médicos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y otros factores. Enfóquese en los montos del costo compartido (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos del plan. Utilice esta información para comparar la parte de los costos que podría pagar con diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura están basados en cobertura por miembro solamente. Peg está por tener un bebé (9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital) Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red de la enfermedad) Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red) Deducible general del plan $6,600 Copago al especialista $0 Coseguro del centro hospitalario 0% Otro coseguro 0% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio de un especialista (cuidado prenatal) Servicios profesionales de parto y alumbramiento Servicios en centros para parto y alumbramiento Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia) Costo total del ejemplo $12,800 En este ejemplo, Peg pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $6,600 Copagos $0 Coseguro $0 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $60 El total que Peg pagaría es de $6,660 Deducible general del plan $6,600 Copago al especialista $0 Coseguro del centro hospitalario 0% Otro coseguro 0% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluida la educación sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos recetados Equipo médico duradero (medidor de glucosa) Costo total del ejemplo $7,400 En este ejemplo, Joe pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $6,600 Copagos $0 Coseguro $0 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $55 El total que Joe pagaría es de $6,655 El plan sería responsable de otros costos de estos servicios cubiertos que sirven como EJEMPLO. Deducible general del plan $6,600 Copago al especialista $0 Coseguro del centro hospitalario 0% Otro coseguro 0% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Atención en la sala de emergencia (incluidos los suministros médicos) Exámenes de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física) Costo total del ejemplo $1,900 En este ejemplo, Mia pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $1,900 Copagos $0 Coseguro $0 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Mia pagaría es de $1,900 Nota: estos números suponen que el paciente no participa en el programa de bienestar del plan. Si participa en el programa de bienestar del plan, es posible que pueda reducir sus costos. Para obtener más información acerca del programa de bienestar, comuníquese con HRConnect llamando al o enviando un mensaje de correo electrónico a HRConnect@taylorcorp.com. 7 de 7