Fiebre y bacteriemia oculta en niños

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1 Fiebre y bacteriemia oculta en niños Juan Gonzalo Mejía Pavony* Catalina Forero Ronderos** Margarita Pedraza Galvis** María Angélica Saavedra Gómez** RESUMEN La enfermedad febril es la causa más frecuente de ingresos a los servicios de urgencias pediátricas y es el 80% de los motivos de consulta. Su aproximación diagnóstica y terapéutica, especialmente en los niños menores de tres años, constituye un gran reto dado sus síntomas inespecíficos y posibles implicaciones. En esta revisión se pretende dar una guía acerca del enfoque y tratamiento iniciales de los niños con fiebre sin foco evidente y bacteriemia oculta. Palabras clave: bacteriemia oculta, fiebre sin foco aparente, fiebre de origen desconocido, lactantes. ABSTRACT Fever is the most frequent cause of pediatric emergency visits. Its approach constitutes a big challenge in diagnosis and treatment, especially in children under 3 years old due to the unspecificity of its symptoms and its possible consequences. The objective of this review paper is to give a guide for diagnosis and initial treatment of children with fever of uncertain origin and occult bacteremia. Key words: ocult bacteremia, fever without focus, fever of unknown origin, infants.

2 FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE Y BACTERIEMIA OCULTA INTRODUCCIÓN La fiebre en cualquiera de sus modalidades de presentación se ha constituido como la causa más frecuente de ingresos a los servicios de urgencias pediátricas y representa hasta el 80% de los motivos de consulta y continúa siendo un motivo de seria preocupación para los padres o responsables de la salud de los niños en tanto que genera gran ansiedad debido a la dificultad para establecer rápidamente la causa y la incapacidad que existe en anticipar los desenlaces para evitar daños irreversibles en los niños. La fiebre es una respuesta adaptativa utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune y los padres la han tomado más como una enfermedad a la que hay que combatir de inmediato, que como un signo de alarma susceptible de interpretar si se cuenta con la información correcta. A continuación queremos exponer los elementos que faciliten su interpretación y las verdaderas implicaciones clínicas. DEFINICIONES Fiebre: es el aumento de la temperatura corporal como respuesta a un estímulo externo, bien organizado y con mediación del sistema nervioso central. Se considera como tal una temperatura rectal mayor o igual a 38ºC (100, 4ºF) en niños. Fiebre sin foco evidente: es una enfermedad febril aguda en la cual la etiología no es identificable después de una historia clínica y un examen físico cuidadoso. Su duración es menor a una semana. Fiebre de origen desconocido: es una enfermedad febril comprobada por personal sanitario y en la cual no es posible identificar la causa después de tres semanas de observación ambulatoria o después de una semana de estudio intrahospitalario. Fiebre prolongada: es una enfermedad febril cuya duración es de más de 7 a 10 días. Bacteriemia oculta: es una condición en la cual se identifican hemocultivos positivos sin evidencia clínica de sepsis. Una definición conveniente de bacteriemia oculta es obtener un hemocultivo positivo en un niño que se ve bastante bien para ser tratado ambulatoriamente y que no tiene una infección de las que suelen acompañarse de bacteriemia como son las neumonías por neumococo o las pielonefritis.

3 FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE Diversos mediadores como agentes infecciosos, toxinas, agentes inflamatorios y respuestas inmunitarias inducen la producción por parte de macrófagos, células endoteliales y linfocitos de pirógenos endógenos como son la interleucina 1β, la interleucina 6, el factor de necrosis tumoral α, el interferón β y el interferón γ. Estas citocinas estimulan directamente el hipotálamo produciendo así prostaglandina E 2, la cual reajusta el punto de referencia de la temperatura elevándolo, lo que desencadena respuestas tanto periféricas como centrales con el fin de generar y conservar calor, entre las cuales están la contracción muscular, la vasoconstricción periférica y los cambios conductuales todo con el fin de elevar la temperatura corporal central. FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE Epidemiología Durante los dos primeros años de vida, un niño tendrá entre 4 y 6 episodios febriles al año por lo que se considera esta patología altamente prevalente en la infancia. Corresponde entre 19% a 30% de las consultas pediátricas de urgencias, de las cuales en un 20% no se identifica la causa[6]. Se considera que un pediatra en su práctica clínica atiende un paciente entre 3 y 36 meses de edad con fiebre sin foco evidente cada cuatro a cinco días. En la mayoría de los casos la fiebre sin foco aparente tiene etiología viral, en la cual el tratamiento es básicamente sintomático; sin embargo, en algunos casos ésta puede ser la manifestación inicial de patologías bacterianas que requieren diagnóstico y manejo antibiótico oportuno. En el estudio de la fiebre sin foco evidente es útil la división en grupos de edad dadas las graves implicaciones que puede tener en niños menores en los cuales por inmadurez de la respuesta inmunológica se pueden desarrollar cuadros sépticos y, por ende, mayores secuelas. Lactantes menores de tres meses En este grupo de edad se debe tener un alto índice de sospecha de enfermedad bacteriana grave. Sin embargo, 70% de los casos corresponde a enfermedades virales; los microorganismos más frecuentemente identificados son el virus sincitial respiratorio (70% de los casos) y el virus influenza tipo A. Las enfermedades bacterianas se presentan en 10% a 15%, las cuales principalmente corresponden a meningitis, infección de vías urinarias, gastroenteritis, osteomielitis y artritis séptica. Cabe aclarar que 5% de estos niños tendrán bacteriemia aislada, cuyos agentes etiológicos son Listeria monocytogenes, estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Neisseria meningitidis y Staphylococcus aureus[12].

4 Al iniciar el estudio, uno de los factores más importantes es el estado clínico del paciente, incluso algunos autores recomiendan la hospitalización de todo niño en mal estado general incluso si los exámenes paraclínicos realizados son normales. Se considera que el riesgo de bacteriemia en niños con apariencia tóxica es de 10% mientras que en aquéllos sin apariencia tóxica es de 2%, mientras que el riesgo de meningitis disminuye de 4% a 1% según la apariencia clínica (evidencia Grado A)[4]. Criterios de apariencia tóxica Pobre contacto visual No reconocimiento de los padres Mala perfusión distal Cianosis Irritabilidad EVALUACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO Niños de 0 a 28 días TODOS LOS NEONATOS DEBEN SER HOSPITALIZADOS. Se debe realizar historia clínica y examen físico completo, solicitar cuadro hemático, parcial de orina con muestra estéril (recomendación C)[4], punción lumbar, dos hemocultivos, radiografía de tórax, urocultivo y recolección de muestra materia fecal para sangre oculta y cultivo en aquellos niños con antecedente de deposiciones diarreicas. Todo niño menor de 29 días debe recibir antibioticoterapia empírica con ampicilina asociada con cefotaxime o gentamicina, que se deben continuar hasta obtener el reporte de hemocultivo negativo a las 48 horas. Niños de 29 a 60 días En este grupo de edad, el estudio inicialmente es igual que al de los neonatos; sin embargo, no se recomienda la hospitalización en todos los casos. Se deben clasificar los pacientes en grupos de bajo y alto riesgo y dependiendo de esto se define la conducta.

5 Criterios de bajo riesgo Apariencia no tóxica Sin foco infeccioso en el examen físico Sin antecedentes de inmunodeficiencia Leucocitos< Relación bandas/neutrófilos<0,2 Parcial de orina normal (leucocitos<8, tinción de Gram, negativa) Radiografía de tórax, normal Punción lumbar normal (leucocitos<8, tinción de Gram negativa; glucosa y proteínas, normales). Aquellos niños que no cumplan con los criterios anteriormente descritos se consideran de alto riesgo y deben ser tratados empíricamente con ampicilina más cefotaxima o gentamicina, hasta obtener resultados negativos de los hemocultivos. En los pacientes de bajo riesgo, algunos autores sugieren iniciar manejo con ceftriaxona y repetir evaluación a las 24 a 48 horas, mientras que otros recomiendan no iniciar manejo antibiótico empírico y repetir la evaluación en 24 horas. Dosis recomendada de antibióticos Antibiótico Menores de 1 semana Mayores de 1 semana Ampicilina 100 mg/kg/día cada 12 horas 200 mg/kg/día cada 6 horas Cefotaxime 100 mg/kg/día cada 12 horas 150 mg/kg/día cada 8 horas Gentamicina 5 mg/kg/día cada 12 horas 7,5 mg/kg/día cada 8 horas Ceftriaxona No 50 mg/kg, dosis única, IM

6 Niños de 3 meses a 3 años El manejo de estos pacientes depende básicamente del estado clínico y de la temperatura. En aquellos con temperatura menor de 39ºC y sin aspecto tóxico, se recomienda la observación ambulatoria mientras que aquellos en los cuales se documente fiebre mayor a 39ºC y aspecto tóxico deben ser estudiados dado el alto riesgo de infección bacteriana severa (10%). La prevalencia de infección urinaria se estima en 5% (evidencia Grado E)[4]. Existen dos modalidades de tratamiento dependiendo del criterio médico: hospitalizar, obtener dos hemocultivos, urocultivo y punción lumbar e iniciar tratamiento antimicrobiano empírico con ceftriaxona a 50 mg/kg, intramuscular, y repetir la evaluación a las 24 a 48 horas. La segunda modalidad es solicitar cuadro hemático y en caso de recuento leucocitario mayor o igual a obtener hemocultivo e iniciar antibiótico empírico. Si el recuento es menor de , se sugiere observación ambulatoria. Enfermedades graves en 996 niños febriles menores de 36 meses Diagnóstico Número % Meningitis bacteriana 9 0,9 Meningitis aséptica 12 1,2 Neumonía 30 0,3 Bacteriemia 10 1,0 Infección de tejidos blandos 10 1,0 Infección urinaria 8 0,8 Alteraciones electrolíticas y de gases arteriales 9 0,9 Total 89 8,9 Pl McCarthy, Occult bacteremia in infants and young children, Pediatric infectious diseases: principles and practice; Fiebre de origen desconocido Se considera la forma de presentación atípica de enfermedades habituales. Entre las causas principales se encuentran principalmente las infecciones por Salmonella, tuberculosis, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa e histoplasmosis y, en niños mayores de 6 años, enfermedades reumatológicas como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide juvenil y procesos neoplásicos, principalmente la leucemia y linfomas. Siempre se debe descartar fiebre por fármacos la cual se

7 caracteriza por temperaturas elevadas, constantes, sin síntomas asociados y con resolución 72 horas posterior a la suspensión del fármaco. Etiología de fiebre de origen desconocido en 100 niños Menores de 6 años Mayores de 6 años Viral 14 Viral 4 Bacteriana 20 Bacteriana1 4 AR juvenil 3 AR juvenil 7 P. Henoch-Schönlein 1 Lupus 3 Otras 6 Leucemia 3 Leucemia 1 Sarcoma 1 Linfosarcoma 1 Alteración SNC 2 Síndrome de Behçet 1 Deshidratación 1 Hepatitis 1 Otras 4 Apéndice perforada 1 No diagnosticada 3 9 Pl. McCarthy, Fever of unknown origin, Pediatrics infectious disease, Para el estudio de la fiebre de origen desconocido, uno de los puntos más importantes es una historia clínica y un examen físico minucioso; el interrogatorio debe incluir antecedente de viajes, inmunizaciones, contactos epidemiológicos y comorbilidad. Se considera que parte de los fracasos en el estudio y manejo oportuno de esta patología son fallas en este punto. A todos los pacientes se les debe solicitar cuadro hemático con recuento diferencial, recuento de plaquetas, VSG (indicativo de proceso inflamatorio), parcial de orina, hemocultivo, urocultivo, radiografía de tórax, tuberculina, pruebas de función renal y hepática, prueba VIH y, según el caso, considerar punción lumbar. Posteriormente, se debe realizar una evaluación secundaria en aquellos niños en los cuales la evaluación inicial no arroje resultados. Comprende aspirado de médula ósea, anticuerpos antinucleares y fracción C3 del complemento, pruebas que, incluso, algunos autores recomiendan como parte de la evaluación inicial dada la posibilidad de enfermedades reumatológicas y neoplásicas. Asimismo, se deben realizar niveles de proteínas séricas, antígenos de hepatitis, estudio con medios de contraste de vías digestivas y tránsito intestinal, muestras de materia fecal para cultivo y, si es necesario, imágenes diagnósticas como tomografía computadorizada y estudios de medicina nuclear. El tratamiento es específico según la etiología encontrada.

8 BACTERIEMIA OCULTA Recuento histórico En los años sesenta se reportaron algunos casos de bacteriemia oculta en niños en los cuales se observaba un patrón común: fiebre, enfermedad no detectada clínicamente y leucocitosis; en estos tiempos, se aisló Streptococcus pneumoniae de los hemocultivos de estos pacientes. La primera publicación reportada de niños febriles con enfermedad criptogénica causada por neumococo aparece en 1967 y, en 1970, Torpy y Ray introdujeron el término bacteriemia oculta en un estudio de 12 pacientes con igual clínica. En la época de los setenta se recopiló más información con relación a las bacteriemias por neumococo así como de otros patógenos tales como Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Para finales de los años setenta, la bacteriemia constituía un dilema clínico; en los años ochenta se realizaron múltiples trabajos con la finalidad de definir mejor este problema, determinar la población de riesgo y desarrollar guías para el apropiado manejo y evaluación de estos pacientes[11]. La bacteriemia oculta es una entidad clínica que, a pesar de haber sido descrita por primera vez hace tan sólo unas décadas atrás, se ha convertido en un tema de gran controversia en el ámbito pediátrico. Su enfoque y tratamiento constituyen un reto para el personal de salud, que debe tener como principal objetivo una intervención oportuna que permita una disminución importante en la morbimortalidad de nuestra población infantil. Definición Se define como bacteriemia oculta la condición en la cual existen microorganismos en la sangre de un niño febril, identificados por hemocultivo positivo, que no presentan foco infeccioso identificable ni evidencia clínica de sepsis y, por tanto, podría ser manejado ambulatoriamente en la mayoría de los casos. El término de bacteriemia oculta se aplica en niños que tienen edades comprendidas entre los 3 y 36 meses, quienes se encuentran previamente sanos y en los cuales se han descartado las principales patologías que afectan este grupo de edad[7]. Epidemiología La prevalencia de esta entidad se encuentra hasta en 4% de los niños que consultan por cuadro febril con temperatura mayor a 38ºC, sin signos focalizados de infección y con buena apariencia clínica. En general, esta condición clínica tiene resolución espontánea y no presenta complicaciones[11].

9 Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los casos de bacteriemia oculta son debidos al neumococo, y que la introducción de la vacuna contra H. influenzae ha tenido como consecuencia una disminución importante en su participación como agente etiológico de esta entidad. Dependiendo de las características clínicas y paraclínicas del paciente se puede clasificar según el riesgo que tiene de cursar con bacteriemia oculta. Dentro de los factores que incrementan el riesgo se encuentran: edades entre 18 y 24 meses, temperatura mayor de 40 o C, leucocitosis mayor o igual a /mm 3, granulaciones tóxicas o vacuolización de leucocitos en frotis de sangre periférica, trastorno crónico preexistente, contacto con neumococo o meningococo, cambios del estado de conciencia[10]. El riesgo de bacteriemia oculta se incrementa si más de uno de los factores de riesgo están presentes (evidencia grado: A, C)[4]. Etiología Los principales agentes etiológicos de la bacteriemia oculta son organismos encapsulados. Esta susceptibilidad se debe a la inmadurez del sistema inmune, en especial la respuesta humoral que constituye la primera línea de defensa contra los antígenos polisacáridos de la cápsula de estas bacterias. Los principales microorganismos responsables de bacteriemia oculta son: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza tipo B Neisseria meningitidis Especies de Salmonella Otros: Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus. Como principales mecanismos de contagio, se encuentran la vía respiratoria y el contacto directo con secreciones. Posterior a la infección, se pueden encontrar tres desenlaces: 1) que la mucosa contaminada sea eliminada; 2) que la infección sea localizada y el individuo se convierta en portador asintomático, y 3) que se presente una infección sistémica por alteración del sistema inmune del huésped o por la virulencia del organismo infectante[11].

10 HISTORIA NATURAL Streptococcus pneumoniae Es un diplococo Gram positivo, encapsulado, considerado como huésped usual de las vías aéreas altas, pero se presenta como patógeno según la virulencia de la cepa infectante. Su forma de contagio es por vía respiratoria[12]. La prevalencia es aproximadamente de 2,4% a 2,5%. Es responsable de 60% a 85% de los casos de bacteriemia oculta, con predominio en menores de 2 años que tengan el antecedente de asistir a guarderías y suele presentarse con una distribución bimodal con picos entre los meses de septiembre a febrero y de abril a mayo. La mayoría de bacteriemias causadas por este patógeno no presentan complicaciones, pero cuando suceden suelen comprometer gravemente al paciente y corresponden principalmente a: neumonía, 19%; meningitis, 14%; celulitis, 6%, y osteomielitis, 3%. En relación con la vacuna neumocócica polivalente, no existe literatura suficiente en relación con la bacteriemia oculta y se discute su utilidad en la disminución de la prevalencia de esta entidad[7], figuras 1, 2 y 3.

11 Figuras 1, 2 y 3: niña de 3 meses con cuadro de bacteriemia oculta por neumococo quien finalmente presentó compromiso distal de extremidades de púrpura fulminans.

12 Haemophilus influenza tipo B Es un cocobacilo Gram negativo, polimorfo, que se encuentra dentro de la flora normal respiratoria y se contagia principalmente por gotitas respiratorias[12]. Este microorganismo se encontraba dentro de los principales agentes etiológicos de la bacteriemia oculta; sin embargo, esta condición se modificó desde la era posvacunal, a partir de la cual se presentó una disminución muy importante de su participación en esta entidad. En la actualidad, la población más susceptible a ser infectada por este microorganismo son los pacientes no vacunados, inmunosuprimidos y con antecedentes de no haber recibido lactancia materna[7]. Neisseria meningitidis Es un diplococo Gram negativo, comensal frecuente de la nasofaringe, que tiene una prevalencia de 0,025% y es responsable de aproximadamente 25% de los casos de bacteriemia oculta. El grupo de edad más afectado son los menores de 2 años; se presenta durante todas las épocas del año con picos esporádicos. Los datos en cuanto a su curso natural son limitados, pero se conoce que cuando ocurre bacteriemia por meningococo, la respuesta inflamatoria aguda cursa frecuentemente con vasculitis, púrpura y coagulación intravascular diseminada. La principal complicación es la meningitis en 42%; además, puede presentar necrosis de extremidades, neumonía y síndromes convulsivos[7], figuras 4 y 5. Figura 4.

13 Figura 5. niña de 3 años con cuadro de meningitis por meningococo quien posteriormente desarrolló lesiones purpúricas vasculíticas en piel. Salmonella sp. La salmonela es un bacilo Gram negativo, no encapsulado. Tiene una prevalencia de 0,1% a 0,2%. Se presenta generalmente como una enfermedad diarreica aguda en menores de 1 año, que se resuelve espontáneamente. Su principal vía de transmisión son los alimentos de origen animal como carne, leche no pasteurizada y vía orofecal[12]. La bacteriemia causada por salmonela no tifoidea no suele tener complicaciones; sin embargo, algunos de los pacientes pueden presentar meningitis, sepsis y muerte; estas condiciones están asociadas con factores de riesgo como enfermedad por VIH, tratamiento con quimioterapia y trasplante de órganos[7]. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO La historia clínica y los hallazgos durante el examen físico serán la clave para identificar un caso con alta sospecha clínica de bacteriemia oculta y, por tanto, los elementos que guíen el enfoque diagnóstico y terapéutico del médico tratante.

14 La anamnesis suele referir un paciente que se encontraba previamente sano, con aparición de fiebre y sin antecedentes que indiquen posible focalización del proceso infeccioso. Debe hacerse énfasis en la naturaleza y evolución de los síntomas, antecedentes de contacto con personas enfermas, esquema de inmunización, enfermedades crónicas, integridad del sistema inmune, consultas previas al servicio de urgencias y tratamientos recibidos. Los niños con edades entre 6 y 24 meses tienen un riesgo aumentado para bacteriemia oculta, con una prevalencia de 10%[11]. Apariencia clínica: estos niños suelen presentar buen aspecto general, con aparente examen físico dentro de parámetros adecuados para la edad. Temperatura: la historia médica reportará temperaturas mayores a 38 o C, generalmente de 48 horas de evolución, por lo menos, en ocasiones intermitente, con regular respuesta a antipiréticos o medidas físicas. Se conocen reportes que sugieren que la detección de temperaturas elevadas al tacto tienen una sensibilidad de 84% y una especificidad de 76% (evidencia grado C)[4]. Sin embargo, es importante complementar la información con la temperatura rectal tomada en el centro de atención por personal entrenado. Es importante tener en cuenta que a mayor temperatura se incrementa proporcionalmente el riesgo de bacteriemia oculta y que la respuesta a los antipiréticos no es un buen factor predictivo de gravedad (evidencia grado: S, E)[4]. LABORATORIOS Se ha generado gran controversia en cuanto a cuáles son las pruebas que deben solicitarse dentro del estudio de pacientes pediátricos febriles en quienes se sospecha bacteriemia oculta, pues a pesar de la realización de varios estudios no se ha logrado determinar un factor predictor absoluto, con la sensibilidad y especificidad esperadas. En líneas generales, se acepta un recuento total de leucocitos mayor o igual a como indicador de riesgo elevado de bacteriemia oculta; en la práctica, es la prueba solicitada con mayor frecuencia. El rango de sensibilidad es variable (36%- 96%); se ha descrito en casos de bacteriemia por neumococo una sensibilidad de 80% y una especificidad de 69%. Hay estudios que han comparado el conteo de leucocitos con el recuento de neutrófilos absolutos y bandas como predictores de enfermedad bacteriana en niños hospitalizados. El estudio de Todd demostró que aunque los leucocitos y los neutrófilos absolutos se encontraban elevados, el porcentaje de bandas fue similar en niños con infecciones bacterianas y virales, lo que indica que el conteo de bandas por sí solo no constituye

15 un buen predictor y puede considerarse más como un indicador inflamatorio inespecífico. Este y otros estudios encontraron que el recuento total de leucocitos tiene una alta tasa de falsos positivos, lo cual sugiere que un tratamiento antibiótico empírico en niños febriles de 3 a 36 meses con leucocitos mayores a como único indicador, llevaría a tratamientos innecesarios en el 85% de los casos. La comparación de los tres parámetros en bacteriemia oculta por neumococo, en el estudio de Kuppermann encontró que un recuento de neutrófilos absolutos mayor o igual a es un mejor discriminador de bacteriemia oculta que el recuento total de leucocitos, con una mayor sensibilidad (82%), especificidad (74%) y con un valor predictivo negativo de 93%[7]. El riesgo de bacteriemia oculta llega a 8%-10% con un recuento de neutrófilos mayor o igual a (evidencia grado A, C)[4]. Se reportó en otro estudio que el conteo de neutrófilos absolutos combinado con valores elevados de interleucina 6 constituía el mejor predictor de bacteriemia oculta; en este caso se discute el criterio de costo-efectividad de la prueba y las posibilidades de realización de la misma dentro de la práctica clínica[3]. Sin embargo, otro estudio postuló los leucocitos y neutrófilos absolutos como predictores equivalentes de bacteriemia oculta en niños febriles[6]. La proteína C reactiva (PCR), reactante de fase aguda que puede encontrarse elevada en diversos procesos inflamatorios, también ha sido estudiada en comparación con los leucocitos y los neutrófilos absolutos; un estudio[11] encontró que la PCR tenía mayor especificidad (91%) con un punto de corte de 7 mg/dl, punto en el cual se maximizaba sensibilidad y especificidad. Sin embargo, no necesariamente significa que éste sea el valor clínicamente más útil si se considera la importancia de sobretratamiento versus subtratamiento[13]. Las granulaciones tóxicas y la vacuolización de los leucocitos que eventualmente se pueden encontrar en el frotis de sangre periférica representan cambios morfológicos degenerativos celulares, correlacionados con fiebre y leucocitosis, pero no directamente con bacteriemia[11]. El hemocultivo es el patrón de oro en la identificación de la bacteriemia. Tiene gran utilidad en la prevención y tratamiento temprano de complicaciones significativas de bacteriemia oculta. Se ha reportado sensibilidad de 80%, especificidad de 95% a 99% con un hemocultivo, con una importante reducción de falsos negativos con tres hemocultivos que pasa de 20% a 0,8%. Dentro de la evaluación de la bacteriemia oculta en un paciente febril de 3 a 36 meses, sin apariencia tóxica, se recomienda no solicitar cuadro hemático en pacientes de 2 a 3 años con temperatura menor a 39,5ºC ya que la prevalencia de bacteriemia

16 por neumococo en este caso es menor de 1%, mientras que sí se debe obtener cuadro hemático si la temperatura es igual o mayor a 39,5ºC en niños de 2 a 3 años, o de 39ºC o más en niños de 3 a 24 meses, pues tienen riesgo de bacteriemia por neumococo de un 2,6%. TRATAMIENTO La decisión de instaurar el manejo antibiótico empírico en pacientes pediátricos febriles con riesgo de bacteriemia oculta también constituye un área de gran discusión. Un estudio reportó riesgo de meningitis de 0,3% para pacientes con tratamiento antibiótico, comparado con 8% a 10% en pacientes no tratados. Sin embargo, los resultados del tratamiento antibiótico empírico varían dependiendo del agente etiológico de la bacteriemia, debido a que el riesgo de progresión de bacteriemia oculta a meningitis es patógeno dependiente. En cuanto a pacientes con bacteriemia oculta por neumococo es claro que el tratamiento antibiótico empírico reduce el riesgo de complicaciones significativas. Un estudio longitudinal demostró que los pacientes tratados son menos susceptibles a desarrollar complicaciones focales (4%) que los no tratados (10%); asimismo, se reduce la fiebre persistente (de 73% a 24%) y la bacteriemia persistente (de 17% a 1%). Los estudios sugieren que la prevención de complicaciones focales se da en pacientes con bacteriemia por neumococo documentada y no en pacientes en riesgo, casos en los cuales se discute la medida de costo efectividad del tratamiento antibiótico. La complicación más severa de la bacteriemia oculta por neumococo es la meningitis, aunque es relativamente infrecuente. Un metanálisis demostró la reducción del riesgo de meningitis en estos pacientes con el manejo antibiótico a 0,4%, comparada con 5,8% en los niños no tratados. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre la administración oral o parenteral del antibiótico cuando el germen aislado es neumococo[7]. Se recomienda que el medicamento de elección inicial sea la amoxicilina o la ceftriaxona, o la combinación de éstos. No se han demostrado diferencias en la eficacia entre estas alternativas (evidencia grado A)[4]. Es importante resaltar que el 80% de los pacientes con bacteriemia oculta por neumococo presentan fiebre de mínimo 24 horas de duración y la mitad de estos pacientes han tenido consulta previa durante la enfermedad actual, lo que implica una oportunidad de intervención temprana en una gran proporción de pacientes.

17 Se ha sugerido como conducta razonable obtener hemocultivos y administrar antibióticos empíricos en niños con recuento de neutrófilos absolutos de o más, quienes tienen riesgo de 8,2% de bacteriemia oculta por neumococo. La bacteriemia por salmonela no tifoidea ha sido esporádicamente detectada en estudios prospectivos de bacteriemia oculta. En cuanto a pacientes en riesgo de bacteriemia oculta por salmonela es claro que no se ha demostrado beneficio de la antibioticoterapia en el manejo de gastroenteritis no complicada. En estos casos, se ha encontrado que el manejo antibiótico por vía oral no reduce la presentación de bacteriemia persistente o complicaciones focales. La bacteriemia por meningococo, a pesar de ser la menos común, es la que con mayor frecuencia produce complicaciones graves e, incluso, la muerte. El tratamiento antibiótico empírico es clínicamente eficaz en niños en riesgo de bacteriemia oculta por meningococo solamente en situaciones de alta probabilidad de bacteriemia por este germen, las cuales incluyen pacientes con un contacto conocido de enfermedad por meningococo, signos sugestivos de meningitis y pacientes con fiebre asociada con petequias[6]. BIBLIOGRAFÍA 1. Baker MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatric Clinics of North America 1999; 46: Baraff LJ, Bass JW. Guidelines for the management of fever in young children. Pediatrics 1993; 92: Canadian Pediatric Society. Management of the febrile one to 36 month-old child with no focus of infection. Pediatrics and Child Health 1996; 1: Cincinnati Children s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline of fever of uncertain source. Outpatient evaluation and management for children 2 months to 36 months of age. February Finkelstein J, Christiansen C, Platt R. Fever in pediatric care: occurence, management and outcomes. Pediatrics 2000; 105: Isaacman D. Predictors of bacteremia in febrile children 3 to 36 months of age. Pediatrics 2000; 106: Kupperman N. Occult bacteremia in young febrile children. Pediatric Clinics of North America 1999; 46: Kuppermann N. The evaluation of young febrile children for occult bacteriemia. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:

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