NDM-1 y KPC Estamos preparados en Chile para diagnosticarla?

Transcripción

1 XI Curso Microbiología Clínica Mayo 2012 NDM-1 y KPC Estamos preparados en Chile para diagnosticarla? Dra. Pamela Rojas S. Hospital Padre Hurtado Hospital Dipreca

2 Superbugs Organismos ESKAPE Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp

3 Mecanismos de resistencia a carbapenémicos en Enterobacteriaceae Hiperproducción BLEE y AmpC Pérdida porinas Carbapenemasas adquiridas

4 Qué son las carbapenemasas? Son β lactamasas capaces de hidrolizar carbapenémicos. Además pueden hidrolizar casi todos los betalactámicos. Se clasifican en 3 tipos moleculares: A, B y D Carbapenemasas: Metaloenzimas: IMP, VIM y NDM KPC OXA Otras (muy raras): SME, IMI, SPM

5 Clasificación carbapenemasas

6 Clasificación general de carbapenemasas Clase molecular Enzimas representat Inhibidas por Aztreona m Microorganismos Localización genética (Grupo funcional) CLA EDTA A (2f) IMI, SME, NmcA +/- - R Serratia marcescens Enterobacter cloacae Cromosomal KPC + - R Enterobacterias Plasmidial GES + - R Enterobacterias Plasmidial Pseudomonas aeruginosa B (3) IMP, SPM, SIM, GIM, VIM, NDM - + S Enterobacterias Pseudomonas spp BGNNF Plasm (crom) D (2df) OXA (OXA- 48) +/- - S A baumannii P aeruginosa Enterobacterias Crom, plasm SEIMC. Procedimientos en Microbiología,2011

7 Epidemiología Distribución geográfica de K pneumoniae productora KPC B) distribución en EEUU; C) distribución en Europa; D) distribución en China. Emerging Infectious Diseases 2011; 17(10)

8 Distribución geográfica mundial (A) y Europea (B) de Enterobacterias productoras de metalo-β-lactamasa codificada integron Verona (VIM) y IMP Emerging Infectious Diseases 2011; 17(10)

9 Distribución geográfica de productores de New Delhi metallo-βlactamasa-1, 15 Julio Tamaño estrella indica número de casos reportados. Estrellas rojas indican infecciones trazadas hasta India, Pakistan, o Bangladesh; estrellas verdes indican infecciones trazadas hasta los países de los Balcanes o del Medio Oriente; y estrellas negras indican contaminaciones de origen desconocido. Emerging Infectious Diseases 2011; 17(10)

10 KPC (carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae) Amplia diseminación en EEUU, desde primer reporte en En 2010 alcanzaba ya a 36 estados. La más común es KPC-2. Principalmente diseminación clonal, cepa predominante ST258. Beta lactamasa clase A de Ambler Hay 9 enzimas (KPC-2 a KPC-10) Plasmidial Hidroliza carbapenémicos, penicilinas, cefalosporinas, aztreonam Usualmente sensibles a colistín y tigeciclina

11 KPC (carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae) Factores de riesgo para adquisición o infección: Hospitalización prolongada Uso antimicrobianos (carbapenémicos, cefalosporinas, fluoroquinolonas y vancomicina) Transplantados Ventilación mecánica

12 NDM-1 Metalo beta-lactamasa New Delhi 1 Descubierta en 2008, en una cepa de Klebsiella pneumoniae de paciente sueco procedente de New Delhi, India Codifica múltiples genes de resistencia. Hidroliza todos los betalactámicos excepto Aztreonam. Inicialmente aislada de Klebsiella pneumoniae y E coli Posteriormente en otras bacterias: Enterobacter cloacae, Citrobacter spp, Morganella morganii. Incluso A. baumannii

13 Epidemiología: NDM-1 India: presente en bacterias de origen intrahospitalario y comunitario. Reportado en otros países como India, Pakistán, Bangladesh, Reino Unido, Israel, Turquía, China, Australia, Francia, Japón, Singapur, Taiwán, Austria, Bélgica, Alemania, Kenya, países nórdicos, Omán, USA, Canadá, países de los Balcanes. N Eng J Med Moellering R Dec 2010 Animicrob t Agentes Chemoter Jan 2011

14 Elemento genético de gran tamaño 180 Kb Plasmidio Altamente transmisible Demuestra diseminación muy rápida y no clonal en distintas especies de enterobacterias Moellering R. N Engl J Med Dec 2010; 363; 25

15 Serinocarbapenemasa Tipo A KPC En USA desde Prevalente en Grecia, Israel. Brotes en Europa. Presente en países de Latinoamérica Diseminación plasmidial (ppalmente en K. pneumoniae, pero también a otras enterobacterias. También diseminación clonal Inhibida por ácido borónico Hidroliza carbapenémicos, penicilinas, cefalosporinas, aztreonam Pacientes viajes/hospitalización/diálisis en India y Pakistan Diseminación plasmidial (entre géneros y especies) es más importante que la clonal metalo-β-lactamasa Tipo B NDM-1 Inhibida por EDTA Hidroliza todos β-lactámicos excepto aztreonam

16 Y Y en Chile qué ha pasado?

17 Red de Vigilancia Grupo Colaborativo de resistencia antimicrobiana Susceptibilidad a Ertapenem muy variada entre los centros, con rango entre % UPC y 64-99% NO UPC Rev. Chil Infect 2011; 28

18 Red de Vigilancia Grupo Colaborativo de resistencia antimicrobiana Susceptibilidad in vitro Escherichia coli año 2009, población adulta. Urocultivos ambulatorios (N: ) % S Urocultivos hospitalizados (N: 4588) % S Hemocultivos (N: 465) % S Ertapenem ,9 100 Imipenem Meropenem Rev. Chil Infect 2011; 28

19 Red de Vigilancia Grupo Colaborativo de resistencia antimicrobiana Rev. Chil Infect 2011; 28

20 Confirmación de Carbapenemasas en Enterobacterias Aislamientos estudiados en Laboratorio Referencia ISP Región Año 2011 Enero-Abril 2012 XV I II IV Región Metropolitana V VI VII VIII IX XIV X Total Aislamientos Al 30 de Abril de 2012, el Laboratorio de Referencia ISP ha confirmado 6 aislamientos bla KPC correspondientes a 5 casos

21 Instituto de Salud Pública Confirmación de Enterobacterias portadoras de KPC en Chile 14 de Marzo de 2012 Caso importado de Europa Klebsiella pneumoniae KPC-2 ST de Abril de º Caso Autóctono en Chile Klebsiella pneumoniae KPC-2 E. coli KPC-2 Otros Casos Confirmados: 19 de Abril de 2012 Klebsiella pneumoniae KPC 26 de Abril de 2012 Klebsiella pneumoniae KPC 26 de Abril de 2012 Klebsiella pneumoniae KPC

22 Primer reporte en Chile de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa KPC (bla KPC ) Paciente procedente de Italia. Antecedente Linfoma no Hodgkin en tto, I.renal en HD, múltiples hospitalizaciones. Ingresa a un centro asistencial en Stgo en febrero Se aisla K. pneumoniae en urocultivo: R= aminoglicósidos, quinolonas, cefalosporinas y CBP S sólo colistín y tigeciclina El test de Hodge modificado del aislado fue positivo al igual que el test de ácido borónico. Rev Chil Infect 2012, 29.

23 Rev Chil Infect 2012, 29.

24 Primer reporte en Chile de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa KPC (bla KPC ) El estudio molecular por RCP demostró la presencia de BLEE tipo TEM y SHV y carbapenemasa KPC-2/KPC-3. No se detectó la presencia de otras serinocarbapenemasas de clase A o de metalobetalactamasas. Rev Chil Infect 2012, 29.

25 Reporte de primer caso autóctono de Enterobacterias productoras de carbapenemasas Abril 2012 Paciente de sexo masculino, 68 años, procedente de un centro asistencial privado de la R. Metropolitana, con diagnóstico de cáncer vesicular avanzado, colangitis a repetición, portador de prótesis de vía biliar. Con antecedente de hospitalizaciones múltiples previas en otro centro asistencial de Santiago y de tratamiento repetidos con antibióticos carbapenémicos. Sin antecedente de viaje al extranjero De muestra proveniente de prótesis de vía biliar se aíslan: Klebsiella pneumoniae, BLEE (Betalactamasas de espectro expandido) positivo, con diagnóstico presuntivo de presencia de carbapenemasas. Escherichia coli BLEE positivo, con diagnóstico presuntivo de presencia de carbapenemasas. ISP.

26 Reporte de primer caso autóctono de Enterobacterias productoras de carbapenemasas 1. Estudio fenotípico: a. Identificación: Klebsiella pneumoniae ANTIBIOGRAMA Método de CIM (ug/ ml / Interpretación) CAZ Cefotaxima Cefepime Imipenem Meropene m Ertapenem Tigeciclina Colistín 8 >128 >32 >16 >16 > R R R R R R R S **Las carbapenemasas son interpretadas con los puntos de corte para carbapenemes, vigentes. *** No hay puntos de corte CLSI. Interpretación de acuerdo a EUCAST 2012 Estudio fenotípico para carbapenemasas: Test de Hodge: positivo y A. borónico: negativo ISP.

27 Reporte de primer caso autóctono de Enterobacterias productoras de carbapenemasas 1. Estudio fenotípico: b. Identificación: Escherichia coli ANTIBIOGRAMA Método de CIM (ug/ ml / Interpretación) CAZ Cefotaxima Cefepime Imipenem Meropene m Ertapenem Tigeciclina Colistín 128 >128 > ,5 1 R R R R R R S S **Las carbapenemasas son interpretadas con los puntos de corte para carbapenemes, vigentes. *** No hay puntos de corte CLSI. Interpretación de acuerdo a EUCAST 2012 Estudio fenotípico para carbapenemasas: Test de Hodge: positivo y A. borónico: positivo ISP.

28 Reporte cepas autóctona. Estudio molecular: PCR Gen Bla KPC E.coli Kpn C (+) C (-) Klebsiella pneumoniae Estudio molecular carbapenemasas bla KPC positivo bla VIM negativo blaimp negativo bla SME negativo Estudio molecular para BLEE: blactx-m negativo blatem positivo bla ISHV positivo bla PER negativo bla oxa positivo Escherichia coli Estudio molecular para carbapenemasas: blakpc positivo blavim negativo blasme negativo blaimp negativo Estudio molecular para BLEE: blactx-m positivo blatem negativo blaishv negativo blaper negativo ISP. bla oxa negativo.

29 Diagnóstico de laboratorio Detección fenotípica Diferenciación fenotípica Confirmación molecular

30 Diagnóstico de laboratorio Estudio molecular Identificación de productores de NDM-1 KPC Detección espectrofotométrica Micro array PCR Secuenciamiento. J Clin Microbiol Nordman Feb 2011 J Clin Microbiol Mochon Feb 2011

31 Criterios de interpretación para carbapenémicos CLSI 2012 Diámetro halo CIM mm µg/ml S I R S I R Ertapenem Imipenem Meropenem

32 Diagnóstico de laboratorio Enterobacterias con carbapenemasas pueden tener pequeña reducción en susceptibilidad a CBP. Los laboratorios deben tener alta sospecha en cepas con sensibilidad borderline. Sospechar en cepas multirresistentes.

33 Rango de CIM de carbapenémicos para Enterobacterias productoras de distintos tipos de carbapenemasas Imipenem Meropenem Ertapenem µg/ml KPC > > >64 Metalo- β lactamasa * > > >64 Tipo Oxa > > >64 * Incluye NDM-1 Emerging Infectious Diseases 2011; 17(10)

34 Estudio fenotípico Test de Hodge modificado Cepa E. coli ATCC Discos de CBP (meropenem 10 µg, ertapenem 10 µg) Control (+): K.pneumoniae ATCC BAA-1705 Control (-): K.pneumoniae ATCC BAA-1706

35 Test de Hodge modificado CLSI con cepas EEUU reporta alta sensibilidad (> 90%) y especificidad (>90%) para detección de KPC. La S y E para detección de bajo nivel de MBL no se conoce Falsos positivos En algunos estudios se ha reportado hasta 25% falsos (+) Producción BLEE (CTXM) y pérdida de porinas Hiperproducción AmpC Falsos negativos

36 Diferenciación fenotípica Test de sinergia Acido borónico: KPC EDTA /ácido dipicolínico/ácido mercaptopropiónico: metalo βlactamasa Aproximación de discos Discos combinados con CBP y sustrato inhibidor E-test

37 Test de ácido borónico Detección de KPC y otras serinocarbepenemasas IMI+AB v/s IMI solo Disminución CIM de 3 diluciones (8 veces) Aumento del halo inhibición de 4 mm entre sensidisco IMI/AB versus IMI solo

38 Test de ácido borónico Ac. borónico también es también buen inhibidor de AmpC. Acido fenilborónico tiene > capacidad inhibitoria Sustrato recomendado meropenem o imipenem,ya que ertapenem puede dar falsos (+) cuando el microorganismo produce AmpC

39 Test de sinergia con EDTA

40 Estudio fenotípico Test de sinergia con EDTA

41

42 Diferenciación fenotípica de Enterobacterias productoras de carbapenemasas 2 1 SEIMC. Procedimientos en Microbiología,2011

43 Rev Panam Salud Publica, Dic 2011

44 Cómo se comportan los equipos automatizados? Woodlford N et al J Clin Microbiol Aug 2010

45 Woodlford N et al J Clin Microbiol Aug 2010

46 Laboratorio de Referencia IIH, Instituto de Salud Pública: Confirmación de Carbapenemasas en Enterobacterias 1. Detección de Carbapemasas por PCR: bla KPC E.coli K. p C (+) C (-) bla SME (831 pb) bla IMP (587 pb) bla VIM (261 pb) bla KPC (331 pb) Yigit et al AAC. 45 :

47 2. Determinación tipo bla KPC por amplificación y secuenciación 3. Determinación de linaje genético por Secuenciación de Multilocus (MLST), según protocolo y base de datos internacional Instituto Pasteur, Francia. ST: Tipo de Secuencia Diancourt L, J Clin Microbiol. 2005, Aug;43(8): Instituto de Salud Pública

48 Screening de portadores: Chromo ID ESBL: ( BM) para detección BLEE con Cefpodoxima CHROMagar KPC : Carbapenem J Clin Microbiol Nordman Feb 2011

49 Finalmente Transmisión y patogénesis de Enterobacterias productoras de carbapenemasas similar a las sensibles, pero las infecciones son más difíciles de tratar. Por esto es importante prevenir su diseminación. Optimizar y revisar las capacidades diagnósticas en los laboratorios de rutina: Capacitación Capacidad de Detección Derivación ante la sospecha